Cirurgia Citorredutora com Quimioterapia

Intraperitoneal Hipertérmica

Dr. Evandro A. Pinheiro H9J Maio 2014

 Neoplasias Malignas Peritoneais
 Primárias
Carcinoma
Mesotelioma (epitelióide,cístico e
sarcomatóide)
 Implantes Tumorais
 TU Colorretal
 TU Estômago
 TU Apêndice
 TU Ovário
 Sarcomas e outros
 Disseminação Neoplásica Peritoneal
´´Fenômeno de Redistribuição``

 Grande Omento (“Omental Cake")

 Pelve
 Goteira parietocólica D e E
Intestino Delgado
 Hemidiafragma D e E ( peristaltismo )
 Espaço retro hepático
 Ligamento de Treitz
Bases da Citorredução com QtHIP

Citorredução
extensa

Quimioterapia
Hipertermia
regional
 Vantagens da QtHIP
 Aumenta o contato do quimioterápico com a superfície
peritoneal

 Permite remoção de células tumorais flutuantes e aumenta o

desprendimento de células aderidas à superfície

 Efeito citotóxico direto pela hipertermia

 Aumenta a permeabilidade das células tumorais aos

quimioterápicos e potencializa o efeito de alguns deles

 Evita hipotermia induzida pela QtHIP

 Indicação
 Pseudomixoma peritoneal
 Mesotelioma peritoneal
 Carcinoma do apêndice
 Carcinomatose por Ca colorretal
 Carcinomatose por Ca gástrico
 Carcinomatose por Ca de ovário
 Sarcomatose
 Outros tumores
Índice de Carcinomatose Peritoneal (PCI)

O tamanho da Lesão (LS) define a pontuação ( 0 a 3 ) para cada

uma das 13 regiões. O valor máximo é 39 ( traduzido a partir de
Jacquet e Sugarbacker – Boston: Kluwer Academic Publishers
1996:359-374)
 Classificação do Padrão de
Citorredução (IC)

 IC-0 Ausência de doença macroscópica

 IC-1 Doença residual < 2,5 mm
 IC-2 Nódulos residuais entre 2,5 mm e 25 mm
 IC-3 Nódulos residuais > 25mm ou confluentes

Citorredução ótima IC-0

Citorredução sub ótima IC-1
Citorredução incompleta IC-2 e IC-3
 Seleção para Citorredução
 Origem do TU primário, característica anatomopatológica e
modo de disseminação
 Doença restrita à cavidade abdominal
 Extensão da disseminação peritoneal (PCI ou IDP)
 Citorredução ótima ou sub-ótima (IC-0 / IC-1)
 Condição clínica do paciente ( KPS>70%), idade<75a
 Falta de alternativas terapêuticas
 Equipe médica multiprofissional experiente e estrutura
hospitalar adequada
 Contra-indicações
Absoluta Relativas

 Doença extra-abdominal  Tumores de alto grau

 Condições clinicas ( KPS<70%)  Carcinoma com células em anel

de sinete
 Idade > 75 anos
 Linfonodos metastáticos
 PCI > 20
 Meta hepática ressecável
 Citorredução incompleta
 PCI entre 13 e 20
 Metástases irressecáveis /
Grandes Ressecções
Cuidados Pré e Intra-operatório
 Preparo intestinal

 Cateter venoso central e PAM

 Posição e equipamento de proteção

 Antibióticos

 Durante a perfusão: controle metabólico e

hemodinâmico, reposição de plasma e/ou
albumina, coagulograma e temperatura
Aspectos Técnicos da Citorredução
 Aspectos Técnicos da Citorredução
 Ressecção do grande epíplon em monobloco com o folheto peritoneal
superior do mesocólon transverso, fáscia pancreato-lineal, baço e peritônio
subdiafragmático esquerdo.

 Ressecção do peritôneo subdiafragmático direito, vesícula biliar, peritonêo

do ligamento hepato-duodenal, pequeno omento e cápsula de Glisson.

 Ressecção do peritonêo anterior e lateral bilateralmente, peritonêo pélvico

em monobloco com o retossigmoidectomia no homem e com exenteração
pélvica posterior na mulher.
Aspectos Técnicos da Citorredução
 Para atingir citorredução CC0, outros órgãos podem ser ressecados
 estômago
 intestino grosso
 Intestino delgado
 linfadenectomia pélvica e retro peritoneal (ovário)
Aspectos Técnicos da Citorredução
QtHIP- Técnica Fechada
QtHIP - Técnica de Coliseu
Drenagem Abdominal e Torácica
Weber et al, 2012
 Complicações
 Perfuração, fístulas digestivas e abscesso
 Íleo prolongado, atonia gástrica
 Hemorragia e infecção pós-operatória
 Pancreatite
 TVP, embolia pulmonar, pneumotórax e derrame
pleural
 IRA, depressão medular
 Vômitos e diarréia
Morbidade de 0 a 39%
Mortalidade de 0 a 20%
Pseudomixoma Peritoneal
 Baixa invasão tecidual
 Disseminação peritoneal superficial
 Evolui com produção de muco,
esfoliação de células tumorais, com
redistribuição para cavidade peritoneal
 Sobrevida em 5 anos > 75% em
varias casuísticas
 Mesotelioma Peritoneal
 Doença localmente agressiva, sobrevida média de 9 meses

 Tendência de permanecer confinada à cavidade peritoneal

 Sobrevida media em 56m de 60% em várias casuísticas

Kuipers AM, Ann surg oncol. 2013,dec
Sobrevida Global com CCR/QtHIP x QT sistêmica para
Carcinomatose CA Colo-retal

Weber et al, 2012

Fatores de Prognóstico Desfavorável em
Tumores Invasivos

 Alto grau de malignidade histológica

 Tumores com células em anel de sinete

 IDP entre 13 e 20

 Citorredução incompleta

 Linfonodos metastáticos na peça operatória do TU primário

 Metástase hepática ressecável

 Considerações Finais
 Procedimento de alta complexidade

 Tratamento de padrão para Pseudomixoma peritoneal,

Mesotelioma peritoneal e carcinoma primário do
Apêndice de baixo grau.

 Apesar de resultados animadores em casos bem

selecionados de implantes peritoneais oriundos de TU
invasivos, ainda é investigacional.

 A aplicação de QtIHP adjuvante ainda é também

experimental
Obrigado