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Trauma Esplnico
INTRODUO Bao:75-200gr 350l sangue/dia rgo mais lesado no trauma abdominal contuso ( 30% ) Presente freqentemente em leses toracoabdominais
Trauma Esplnico
Funo esplnica: Saneamento de hemceas Imunocompetncia: - Fagocitose - Opsonizao + Ig - Sequestro Ags celulares Hematopoiese
Trauma Esplnico
DIAGNSTICO Histria Trauma abd lembrar do bao!! Exame Fsico - Inespecfico - Seriado - Hipovolemia = taquicardia + hipotenso postural - Irritao peritoneal pensar outras leses associadas
Trauma Esplnico
Exames Complementares
Raio - X
- elevao diafragma Esq - atelectasia lobo inf esq - fraturas arcos costais - deslocamento bulha gstrica - lquido abdominal
Trauma Esplnico
LPD - presena/ausncia hemoperitnio - inespecfico USG - lquido livre na cavidade - identifica apenas leses graves
Trauma Esplnico
TAC - lquido livre na cavidade - hematomas intra-esplnicos - hematomas subcapsulares - cogulos - leses de outros rgos parenquimatosos (fgado, rim)
Classificao tomogrfica leso esplnica I- Hem - <10% subcapsular, sem expanso Lac - < 1cm, sem sangramento ativo II- Hem 10-50% subcapsular, sem sangramento ativo ou intraparenquimatoso < 5cm Lac 1 a 3 cm, sem sangramento ativo III- Hem Intraparenquimatoso > 5cm ou subcapsular >50% ou em expanso Lac Ruptura do parnquima > 3cm ou com sangramento
Trauma Esplnico
Trauma Esplnico
IV- Laceraode vasos hilares ou segmentares com desvascularizao > 25 % V- Lac- destruio completa do bao Vasc- Leso vascular hilar com desvascularizao total
Trauma Esplnico
Trauma Esplnico
Videolaparoscopia?? - Tratamento no operatrio de rgos parenquimatosos cuja evoluo sugere leso de vscera oca - Qdo TC revela lquido na cavidade sem leso de vscera parenquimatosa. Possibilidades teraputicas: aspirao hemoperitnio, sutura de delgado, bexiga e diafragma.
Trauma Esplnico
TRATAMENTO X Instabilidade - PAS < 90mmHg - FC >120bpm Estvel UTI Equipe disponvel
Trauma Esplnico
TRATAMENTO CIRURGICO Laparotomia Exploradora: - Inciso mediana/subcostal esquerda - Identificar fonte de leso - Mobilizao do bao por trao e contratrao (sentido dorsal-medial) - Exposio e seco dos ligamentos - Exposio esplnica:
Trauma Esplnico
Esplenectomia Indicao: - Doente instvel - Leses associadas que requerem tratamento imediato - Bao muito lesado com sangramento ativo - Leso hilar
Trauma Esplnico
Esplenectomia Tcnica - Seco Ligamento gastroesplnico com ligadura dos vasos curtos. - Ligadura artria esplnica
Trauma Esplnico
Esplenectomia- Tcnica Liberao ligamento esplenorrenal aps trao para direita/baixo
Liberao do fundo gstrico Exposio do pedculo esplnico com ligadura dos vasos do pedculo
Exposio do pedculo
Trauma Esplnico
Complicaes... - Sepse, pneumonia grave, abscesso subfrnico, TVP Preveno: * AAS + heparina se pqt >700.000 * Vacinao (hemfilos/pnemococo)
Trauma Esplnico
Procedimentos para preservao do bao Resseco: * Esplenectomia parcial (leses polares maioresII a IV)
Trauma Esplnico
Sutura * Esplenorrafia simples ou apoiada em omento vascularizado
Trauma Esplnico
* Sutura em massa com cauterizao
Trauma Esplnico
Hemostasia superficial Leses capsulares I e II (cautrio, celulose oxidada, esponja de gelatina absorvvel) Tamponamento Tela, epplon ou compresso Autotransplante Tentativa de reintegrar rgo extirpado
Trauma Esplnico
TRATAMENTO NO CIRRGICO Observao UTI + cirurgio. Se sinal de instabilidade, interveno cirrgica. - 70 a 90% sucesso em crianas - 40 a 50% sucesso em adultos - Menor morbidade a longo prazo
Obrigada!!!!
Trauma Esplnico
Bibliografia: Trauma- Doena do Sculo 2001 Sabinston Tratado de Cirurgia 17ed Tecnica Cirurgica Goffi 4 ed Tem lugar a videolaparoscopia no trauma abdominal fechado?-Silvia C. Sold Atualizao em cirurgia geral, emergncia e trauma abril/2007 E-medicine.com -Spleen Trauma out 2002 Diagnstico por imagem no trauma abdominal-Simpsio TraumaII cap III
TRAUMA UROLGICO
Trauma Urolgico
INTRODUO Presente em 10% pacientes que chegam a emergncia Leses renais so as mais comuns, associadas principalmente a traumas contusos (80-85%) Leses ureterais so raras. Ocorrem principalmente por iatrogenia.
Trauma urolgico
Leso de bexiga- 90% associados a fratura plvica. 15% das fraturas de bacia tem leso na bexiga. Leso uretra- tambm associado a fraturas de bacia e queda a cavaleiro.
Trauma Urolgico
AVALIAO Histria/ Exame fsico - trauma abdominal contuso, flanco ou dorso. - trauma por desascelerao - fratura plvica - queda a cavaleiro
Trauma urolgico
Exames especficos
* Cateterizao - S realizada se ausncia de sangue em meato uretral. - Hematria- melhor indicador de leso traumtica genito-urinria.
Trauma Urolgico
Urografia excretora (UE) - o exame de triagem - Injeo de contraste EV (2ml/kg) assim que iniciada a ressucitao volmica e posterior realizao de R-x abdominal ( 10 min ) - Presena/ausncia de ambos os rins - Define contornos renais e bordos corticais - Demarca sistemas coletores e ureter
Trauma Urolgico
* Cistografia retrgrada -Enchimento da bexiga com contraste (300ml) e realizao R-x com o rgo repleto e aps esvaziamento * Uretrografia - Introduo cateter (12F) no meato uretral com injeo 20ml contraste hidrossolvel.
Trauma Urolgico
* Arteriografia - Define leses de parnquima renal e reala a vascularizao renal
* Tomografia (TC) - Solicitada se UE ineficiente e/ou alterada - Define: - lacerao de parnquima - extravazamento - hematoma perirrenal - tecido renal invivel.
Trauma urolgico
*Cistoscopia/Urografia retrgrada - Raramente necessrios * USG - No acrescenta informaes substancias durante avaliao inicial do traumatismo abdominal grave.
Trauma Urolgico
LESO RENAL
Trauma Urolgico
Trauma Urolgico
ACHADOS CLNICOS Dor abdominal e em flancos. Disteno abd, leo, nuseas e vmitos (sangramento retroperitoneal) Taquicardia, hipotenso Equimose em flanco Fratura de costelas HEMATRIA
Trauma Urolgico
EXAMES RADIOLGICOS Mostra a extenso as leso e auxilia na escolha teraputica
UE TC Arteriografia
Hematoma Subcapsular no expansivo Hematoma Confinado ao retroperitnio Lacerao III IV Lacerao Lacerao <1cm, sem extravasamento de urina >1cm, sem extravasamento de urina Lacerao do parnquima extendendo pelo crtex, medula e sistema coletor Leso de artria ou veia principal com hemorragia contida Lacerao completa do rim Avulso do hilo/desvasculariz.
Vascular
Lacerao Vascular
Grau II: lacerao do parnquima menor que 1cm sem extravasamento de urina
Grau III: lacerao maior que 1cm, sem ruptura do sistema coletor ou extravasamento de urina
Grau III: lacerao maior que 1cm, sem ruptura do sistema coletor ou extravasamento de urina
Grau IV: mltiplas laceraes se estendendo atravs do crtex, medula e sistema coletor
Grau IV: leso de artria ou veia principal sem evidncia de desvascularizao renal
??
Arteriografia
Trauma Urolgico
TRATAMENTO 85% das leses renais se caracterizam por pequenas leses contusas - TRATAMENTO CONSERVADOR
Trauma Urolgico
Absolutas: - Sangramento renal persistente - Hematoma perinefrtico em expanso - Leses penetrantes Relativas: - Extravasamento de urina - Tecido no vivel - Leso de artria segmentar - Estadiamento incompleto
Trauma Urolgico
Explorao Cirrgica - Acesso transabdominal com esplorao precoce do hilo renal e vasculatura antes do retroperitnio.
Trauma Urolgico
Explorao cirrgica Desbridamento de todo o tecido no vivel Ligadura dos vasos do parnquima com pontos em X de categut cromado 4-0 Sutura do sistema coletor com categut cromado 4-0 ou 5-0 ou Vicryl Leses com extensa fragmentao do rim ou pcte instvel com leso do pedculo com rim contralateral normal: NEFRECTOMIA
Trauma Urolgico
Explorao cirrgica Leses venosas: sutura direta Leso de veia renal esquerda prxima VCI ligadura. Drenagem pela veia gonadal esquerda Ligadura dos vasos separadamente fstula A-V Sutura da cpsula renal: vicryl 3-0 ptos separados As leses arteriais podem requerer desbridamento e enxerto.
Trauma Urolgico
Explorao cirrgica Preservao da cpsula renal para a cobertura da leso evitando aderncia com a musculatura lombar Leso extensa da cpsula renal: omento ou gordura retroperitonial
Trauma Urolgico
LESO URETERAL
Identificao durante cirurgia Ps operatrio com febre, dor em flanco e quadrante inferior abd, leo paraltico.
Trauma Urolgico
Diagnstico UE USG
Trauma Urolgico
Tratamento 1/3 inferor - Reimplante na bexiga + descolamento do psoas - Ureteroureterostomia (qdo ureter for ligado sem secao) -Transureterostomia (presena de urinoma ou infeco prvia)
Trauma Urolgico
1/3 mdio -Ureteroureterostomia - Transureterostomia 1/3 superior - Ureteroureterostomai primria - Transposio intestinal - Autotransplante renal
Trauma Urolgico
LESO DE BEXIGA Trauma abdominal com dificuldade para urinar Hematria macroscpica Fratura de bacia
Trauma Urolgico
Diagnstico Cistografia Evdncia de ruptura de bexiga * A cistoscopia no indicada, pois o sangramento e a coagulao dificultam o diagnstico.
Ruptura extraperito nial boa evoluo apenas com cateterismo e drenagem vesical pelo prazo de 14 dias.
Trauma Urolgico
Tratamento Ruptura extraperitoneal - Reparo intravesical (fio absorvvel) + cateterizao + derivao suprapbica - Cateterismo vesical
Ruptura intraperitoneal - Abordagem transperitoneal com sutura em duas camadas + drenagem suprapbica.
Trauma Urolgico
TRAUMA URETERAL Mais freqente nos homens Associado a fratura de bacia ou queda a cavaleiro Diviso anatmica: POSTERIOR ANTERIOR *prosttica *bulbar *membranosa *pendular
Trauma Urolgico
Mais comumente, a leso uretral se encontra na sua poro membranosa, imediatamente proximal ao diafragma urogenital. Nesses casos, a prstata deslocada cranialmente pelo hematoma em desenvolvimento nos espaos periprottico e perivesical.
Trauma urolgico
Achados clnicos
Dor abd inferior e incapacidade de urinar Sangue no meato uretral Deslocamento cranial da prstata
Trauma Urolgico
Diagnstico
Trauma Urolgico
Tratamento Cistostomia suprapbica + abertura medial da bexiga para investigao de possveis leses. * Lacerao incompleta Cicatrizao espontnea com retirada da cistostomia em 3 meses
Trauma Urolgico
* Reconstruo uretral -Dever ser realizada dentro de 3 meses, aps cistograma e uretrograma combinados a fim de analisar a extenso exata da estenose resultante. Exciso completa da rea estenosada e anatomose da uretra bulbar diretamente ao pice da prstata.
Trauma Urolgico
*Realinhamento uretral imediato: A reconstruo por sutura direta da ruptura prostatomembranosa na leso aguda extremamente difcil. H uma maior incidncia de estenose, impotncia e incontinncia se comparado com a reconstruo tardia
Obrigado!!!!
Trauma urolgico
Bibliografia: Trauma- Doena do Sculo 2001 Sabinston Tratado de Cirurgia 17ed Urologia Geral, Smith 13ed Emedicine.com Renal TraumaJunho 2006 Diagnstico por imagem no trauma abdominal-Simpsio TraumaII cap III