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DISTÚRBIOS
OBSTRUTIVOS
DISTÚRBIOS OBSTRUTIVOS PED
ÍNDICE
Asma na Pediatria 4
- Fisiopatologia 4
- Etiopatogenia 6
- Fatores de Risco 7
- Quadro Clínico 8
- Diagnóstico 9
- Tratamento 12
- Crise Asmática 19
Fibrose Cística 32
- Fisiopatologia 32
- Quadro Clínico 35
- Diagnóstico 40
- Tratamento 42
- Epidemiologia 46
- Etiopatogenia 47
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- Fisiopatologia 47
- Quadro Clínico 49
- Diagnóstico 51
- Tratamento 54
- Profilaxia 62
Bibliografia 64
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Asma na Pediatria
Introdução
E aí galera, vocês já viram ou ouviram alguma criança chiar? As mães
costumam comparar esse barulho com o miado de gato. Esse chiado
nada mais é do que o sibilo. Isso pode acontecer em algumas situações e
doenças que vamos ver neste capítulo.
As doenças obstrutivas, de um modo geral, podem cursar com sibilos.
Dentre elas podemos citar a asma, bronquiolite e até a fibrose cística em
alguns estágios da doença. Então vamos falar da asma primeiro?
Ela é uma doença heterogênea, definida como uma obstrução
reversível das vias aéreas inferiores (espontaneamente ou após o uso de
medicamentos).
Se manifesta como doença episódica podendo apresentar dispneia,
tosse, desconforto torácico e sibilos. Tem grande heterogeneidade,
justamente porque existem diversos fenótipos da doença.
A prevalência varia muito, mais altas em países mais desenvolvidos, sendo
a doença crônica mais comum na infância, nesses países. Antes do início
da puberdade, os meninos têm uma prevalência mais elevada do que as
meninas e isso se inverte na adolescência.
Fisiopatologia
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crise.
Na figura 2, temos um brônquio normal, um brônquio de um asmático e
brônquio na crise, no qual podemos ver edema, hipersecreção de muco e
piora da contração da musculatura lisa, que geram a obstrução das vias
aéreas inferiores.
Etiopatogenia
1. Asma alérgica.
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Fatores de Risco
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Tabela 1.
Quadro Clínico
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Temos ainda, um dos mais importantes: a sibilância. Que é mais
conhecida como “chiado” ou “miado de gato”. Outro sintoma
característico é tosse noturna, além da “falta de ar” após atividade
física.
Para fecharmos o raciocínio: o mais importante é ter em mente que
na maioria das vezes não temos todos esses sintomas ao mesmo
tempo e que eles são flutuantes (eles aparecem e somem).
Diagnóstico
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A figura 4 nos ajuda a organizar o raciocínio clínico e laboratorial.
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Tratamento
Vamos lá, não vamos desanimar agora. Essa parte aparece muito na
nossa prova! Para tratar a asma devemos atingir e manter o
controle da mesma, prevenir exacerbações, instabilidade da
doença, perda acelerada da função pulmonar e efeitos adversos do
tratamento.
Para isso, devemos ter bom vínculo com mãe e criança e sempre
escrever o plano de ação por escrito. E não esquecer que uma das
coisas mais importantes é o treinamento do uso do dispositivo
inalatório e a revisão da técnica inalatória a cada consulta.
Sabendo tudo isso, devemos conhecer as etapas (ou steps) do
tratamento. Segundo o GINA 2020, eles variam de acordo com a
faixa etária: menores de 6 anos, 6 a 11 anos e maiores de 11 anos.
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De 6 a 11 anos:
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Beleza, mas agora nós podemos nos questionar: e se após o início
do tratamento a doença se classificar como não controlada ou
parcialmente controlada, o que fazer?
A primeira medida, antes de ajustar qualquer medicação, é avaliar
se a técnica inalatória do paciente está adequada, já que isso pode
influenciar no curso da doença. Além disso, precisamos olhar se a
aderência ao tratamento está adequada e sempre reforçá-la.
Supondo que nós já fizemos tudo isso e está tudo certo, é hora de
fazer algo a mais e então subir uma etapa no tratamento, de acordo
com cada fluxograma acima e faixa etária adequada, combinado?
Para isso usamos a classificação de controle. Ela compreende o
domínio das limitações clínicas atuais, podendo ser controlada,
parcialmente controlada e não controlada.
Temos que responder a 4 perguntas, referentes às últimas 4
semanas prévias (para os maiores de 5 anos):
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Crise Asmática
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Prestem atenção, pois não existe um número definido de critérios
para estimar a gravidade. Assim a presença de alguns deles já é o
suficiente, não sendo obrigatória a presença de todos, por exemplo,
da crise grave. Depois de classificada, devemos tratá-la.
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Vamos lá então! Independente da idade, a terapia inicial vai ser
basicamente a administração de beta agonista de curta duração
de forma repetida - normalmente fazendo o ciclo de 4-10 puffs a
cada 20 minutos na primeira hora. Associamos corticoide
sistêmico e, quando necessário, a suplementação de O2 de forma
controlada. Dessa forma nós atacamos rapidamente e em 3 frentes,
visando aliviar a obstrução do fluxo aéreo e a hipoxemia, além de
tratar a inflamação subjacente e prevenir a recidiva da crise.
Bom, para as crises leves a moderadas, normalmente há uma boa
resposta ao ciclo de 3 inalações na primeira hora. Assim, podemos
manter o beta agonista de curta duração em uma dose entre 4-10
puffs de 3/3, de 4/4 ou de 6/6 horas, dependendo da resposta
apresentada pelo paciente. Recomenda-se manter o uso do B2 de
curta duração por pelo menos 5-7 dias.
Em relação ao O2 suplementar, o objetivo é manter um fluxo
controlado visando uma saturação periférica de O2 entre 94-98%
para crianças até 11 anos e de 93-95% para maiores de 11 anos.
E para atacar a fisiopatologia da doença que é justamente a
inflamação, nós usamos os corticoides sistêmicos. Assim que a
criança chegar, se ela tiver condições de deglutir já vamos oferecer
a prednisolona via oral, 1-2mg/kg até a dose máxima de 40mg/dia.
Mas se na chegada ao pronto-socorro a criança não conseguir
engolir pelo desconforto respiratório podemos optar pela
metilprednisolona IV em dose semelhante de 1-2mg/kg/dia em 4
tomadas.
Essa base vai ser suficiente para a maioria das exacerbações de
asma. No entanto, quando nos vemos diante de pacientes mais
graves ou com uma resposta abaixo do esperado para a terapia
inicial, existem ainda algumas alternativas.
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Para fechar o raciocínio e amarrar todos os conceitos, que tal
olharmos para a questão e o fluxograma a seguir (figura 8). Assim,
concluímos a primeira doença dentro dos distúrbios obstrutivos.
Vamos juntos para mais um desafio: a fibrose cística.
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QUESTÃO
Menino, 7 anos de idade, apresenta episódios recorrentes de tosse seca, chiado e falta de ar
nos últimos 3 meses, com uso frequente de broncodilatador. Refere, ainda, falta de ar e
chiado no peito ao correr ou subir escadas. Nega crises graves ou internação. Para o
controle da asma deste paciente é indicado:
A. Uso diário de corticoide inalatório em dose alta e broncodilatador de longa ação nas
crises.
B. Uso de corticoide inalatório em dose alta com broncodilatador de longa ação,
diariamente e nas crises.
C. Uso diário de antileucotrieno e broncodilatador de longa ação nas crises.
D. Uso diário de corticoide inalatório em dose baixa e broncodilatador de curta ação nas
crises.
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GABARITO
Comentário Medway
Moçada, questãozinha de asma para começarmos a parte de pediatria. Asma CAI DEMAIS,
especialmente pelas atualizações anuais do consenso GINA, que embasa tratamento e
manejo da comorbidade.
Para começar a questão, precisávamos entender o diagnóstico da criança. Temos um
escolar, com sintomas intermitentes e recorrentes, caracterizados por tosse seca, sibilância
(“chiado”), dispneia - sintomas que pioram aos esforços - e que já está em uso de
broncodilatador. Idealmente, realizaríamos algum exame complementar, como uma
espirometria, para documentar a reversibilidade com o uso do broncodilatador, mas não
vamos brigar com a questão.
Apesar de a questão não entrar nos 4 critérios definidores de controle da asma (lembra?
Uso de beta-2 > 2x/semana, sintomas diurnos > 2x/semana, despertar noturno e limitação
das atividades), fica claro que o paciente está com uma sintomatologia considerável e que
deve receber uma terapia INTERCRISES, ou contínua. Segundo o GINA, a terapia INICIAL
para asma se divide de acordo com os sintomas apresentados pela criança de 6 a 11 anos:
• Sintomas < 2 vezes ao mês, infrequentes: CI toda vez que beta-2 agonista de curta
duração for utilizado (step 1).
• Sintomas por mais de 2 vezes ao mês, mas não diariamente: CI em doses baixas. (step
2).
• Sintomas durante a maioria dos dias ou despertar noturno por mais de uma vez na
semana: corticoide inalatório + LABA OU corticoide inalatório em doses moderadas
ou terapia de manutenção + alívio com corticoide inalatório + formoterol (step 3).
• Sintomas significativos na maioria dos dias ou acorda à noite ≥ 1x/semana e função
pulmonar diminuída: corticoide inalatório + beta-2 agonista de longa duração (LABA)
OU terapia de manutenção + alívio com corticoide inalatório + formoterol. Nesses
casos, um ciclo curto de corticoides via oral pode ser necessário com pacientes com
asma grave não controlada. Esse é o step 4.
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Fibrose Cística
Introdução
Vamos para o nosso segundo tema dentro das síndrome
obstrutivas. A fibrose cística, que já foi conhecida como
mucoviscidose, é uma doença monogênica, autossômica recessiva
que pode acometer vários sistemas. Existem várias mutações no
gene que codifica a proteína CFTR (Cystic Fibrosis
Transmembrane Conductance Regulator) que é expressa pelo gene
com mesmo nome (gene CFTR), presente na região 7q3.11 que
funciona na regulação da permeabilidade do íon cloro em células
epiteliais (transporte iônico transmembrana).
Existe uma variabilidade clínica grande e ela depende das
mutações genéticas presentes. A fibrose cística pode acometer
predominantemente o sistema pulmonar, ele e o sistema digestivo
ou ainda eles e outros sistemas. Normalmente, os sintomas já estão
presentes na infância, mas podem aparecer em qualquer
momento da vida (em torno de 5% se iniciam em adolescentes ou
adultos). A incidência varia com a etnia e o país estudado. É mais
comum na população branca e estima-se, no Brasil, 1 caso a cada
9.000 a 9.500 nascidos vivos.
Fisiopatologia
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Quadro Clínico
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QUESTÃO
Menina, 9 anos de idade, vem para sua primeira consulta de acompanhamento. A mãe
afirma que sempre apresentou infecções respiratórias frequentes, com uso de antibióticos
em múltiplos tratamentos desde 1 ano de idade. Refere ter tosse com produção de
secreção, diariamente, e falta de ar na atividade física da escola. A mãe também está
preocupada com o seu baixo crescimento e baixo ganho de peso. Ao exame clínico está
abaixo do percentil 5 na altura e também no peso para sua idade. À ausculta apresenta
estertores grossos difusos e baqueteamento de dedos. Qual é a principal hipótese
diagnóstica para o quadro?
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GABARITO
Comentário Medway
A fibrose cística, que já foi conhecida como mucoviscidose, é uma doença monogênica,
autossômica recessiva que pode acometer vários sistemas. Existe uma variabilidade clínica
grande e ela depende das mutações genéticas presentes. A fibrose cística pode acometer
predominantemente o sistema pulmonar, ele e o sistema digestivo ou ainda eles e outros
sistemas. Já fica uma dica aí, certo?
Desde 2015, todos os estados do Brasil, pelo esquema do Sistema Único de Saúde (SUS),
realizam a triagem neonatal (teste do pezinho) para rastreio da fibrose cística. Antes, em
torno de 80% dos pacientes tinham sintomas sugestivos no 1º ano de vida e 50% faziam
diagnóstico após 3 anos de idade. Vamos falar dele mais à frente.
Muitas manifestações clínicas estão presentes em outras doenças (mais comuns), assim
precisamos estar atentos para possibilidade de fibrose cística em algumas situações como
antecedente familiar com óbitos por doença respiratória crônica, íleo meconial, doença
pulmonar crônica, diarreia crônica, desnutrição, déficit de crescimento, distúrbios
hidroeletrolíticos.
Vamos olhar as alternativas?
A - Incorreta. Asma cursaria com episódios de chiado alternados com normalidade. Além
disso, normalmente não cursa com alterações no desenvolvimento das crianças.
B - Incorreta. Aqui teríamos episódios de tosse concomitante ou logo após a ingesta de
líquidos e alimentação.
C - Correta. Quadro clínico compatível com a fibrose cística. Chama a atenção essa
expectoração, as infecções respiratórias frequentes e o déficit de crescimento.
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D - Incorreta. Na tuberculose teríamos uma história de febre arrastada, perda de peso nas
últimas semanas, sudorese noturna.
Visão do Aprovado: Galera, é muito característica essa associação em prova: infecção
respiratória crônica, baixo ganho pôndero-estatural e baqueteamento digital. Na pediatria
precisamos pensar em fibrose cística, beleza?
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Diagnóstico
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Tratamento
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Introdução
Eu já adiantei que vamos iniciar mais um tema dentro de distúrbios
obstrutivos e que ele é MUITO importante. Estamos falando da
BRONQUIOLITE.
Mas uma das coisas que precisamos nos atentar é no NOME da
doença. Frequentemente, falamos apenas “bronquiolite”, mas se
acostumem a falar o nome todo - bronquiolite viral aguda. Afinal
de contas, “bronquiolite” por si só se refere a uma “ite” (inflamação)
das vias aéreas pulmonares mais distais (bronquíolos). Existem
diversas causas de bronquiolites, inclusive crônicas. Quando
pensamos no nome todo, já presumimos que estamos diante de
um quadro AGUDO e de etiologia VIRAL.
Tem início com sintomas de infecção de via aérea superior (coriza,
obstrução nasal) e evolui com acometimento das vias aéreas
inferiores, aparecendo sibilos e estertores.
Normalmente, chamamos de bronquiolite o primeiro episódio de
sibilância nos menores de dois anos.
Epidemiologia
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Etiopatogenia
Fisiopatologia
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Quadro Clínico
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As principais complicações da fase aguda são insuficiência
respiratória, atelectasia e pneumotórax. A letalidade gira em torno
de 1%. Os poucos casos que cronificam, podem evoluir com
bronquiolite obliterante (que vamos comentar mais adiante dela) e
geralmente são causados pelo adenovírus.
Diagnóstico
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Radiografia de tórax de um lactente com sinais de hiperinsuflação pulmonar.
O principal diagnóstico diferencial é a asma. A infecção pelo VSR
é a principal responsável pelos episódios de sibilância nos três
primeiros anos de vida e pode causar uma broncoreatividade que
pode facilitar a asma em um futuro. Assim, ainda não é confirmado
se a bronquiolite leva a asma ou se a alteração genética da asma
facilita os episódios de sibilância, mas sabemos que cerca de 60%
dos lactentes sibilantes não apresentarão mais quadros após os 6
anos de idade.
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Tratamento
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• Desidratação
• Episódios de apneia
• Prematuridade
O tratamento dos casos leves são feitos em domicílio e o pilar é a
lavagem nasal com soro fisiológico 0,9%. Deve-se orientar os sinais
de alarme e deixar bem claro aos pais quando solicitar ajuda
médica.
Já o tratamento hospitalar se baseia em:
• Precaução de contato
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QUESTÃO
Lactente masculino, 2 meses de idade, nascido de termo, parto vaginal, sem intercorrências
até o momento, está sendo reavaliado na retaguarda de um Pronto- Socorro. Há 4 dias
iniciou quadro de coriza hialina e tosse, e há um dia evoluiu com desconforto respiratório.
Apresentou febre de até 38,6°C apenas no primeiro dia de história do quadro atual. O
paciente deu entrada há cerca de 10 horas e está com a seguinte prescrição: Peso 4,8 kg; No
momento da sua reavaliação, o paciente está em regular estado geral, hidratado, pálido,
com ausculta pulmonar com sibilos e crepitações difusas, tiragens subdiafragmática,
intercostal e de fúrcula, batimento de asas nasais. FR: 88 ipm, saturação de oxigênio 90%
com oferta de O2, FC: 180bpm, PA: 78/40mmHg. Sem alterações das propedêuticas
cardíaca e abdominal. Tempo de enchimento capilar de 2 segundos, pulsos normais, sem
edema. Radiografia de tórax realizada há 15 minutos: Qual é a conduta imediata para
estabilizar o paciente?
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GABARITO
Comentário Medway
Vamos lá! essa criança tá com quadro de bronquilolite viral aguda. Veja: lactente jovem,
com pródromos virais, febre, sibilos à ausculta e piora clínica entre o 3º e o 5º dia, no
momento com saturação de oxigênio a 90% já com oferta de O2, porém estável do ponto
de vista hemodinâmico (embora taquicárdico, não está hipotenso – lembra que pra
crianças menores de 1 ano, a pressão arterial sistólica deve ser menor que 70 mmHg pra
considerar hipotensão!).
Beleza, o que vamos fazer então? Ora, devemos modificar a estratégia ventilatória!
Podemos usar um suporte com pressão positiva, que vai ser até importante pra combater
atelectasias que essa criança possa vir a apresentar!
Veja que nesta radiografia temos uma opacidade triangular no campo superior do pulmão
direito, sugestivo de atelectasia de lobo superior! Portanto, a resposta correta é a alternativa
C: escalonar suporte ventilatório invasivo ou não invasivo.
Vamos avaliar rapidamente as outras alternativas:
A – Incorreta. O paciente não apresenta derrame pleural ou pneumotórax que indique
drenagem, e sim atelectasia, que melhora com ventilação adequada e fisioterapia
respiratória!
B – Incorreta. O quadro é típico de bronquiolite viral aguda, não estando indicado o uso de
ATB. A expansão volêmica pode ser considerada (com cautela) nesses pacientes; no
entanto, não há indicação rotineira.
C – Correta. Como já explicamos.
D – Incorreta. O paciente não apresenta descompensação hemodinâmica ou sinais de
falência miocárdica, não havendo indicação de DVA no momento.
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Visão do Aprovado: Galera, bronquilolite viral aguda pode levar a atelectasias
(principalmente nos lactentes jovens) e necessitar de suporte ventilatório com pressão
positiva!
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Profilaxia
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Bibliografia
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NOSSA MISSÃO
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