Enfisema

Pulmonar

Acadêmicos: Alessandra Torrezan Scudiero, Daniel Jun Funatsu Brambilla, Guilherme Moacir Flores Da Silva, Henrique Luiz Weber, João
Felipe Mahfus, Luís Gustavo Haefliger, Luís Gustavo Rizzolli e Natália Buffon
 Sumário
1 2 3
Introdução e Fisiopatologia da Estresse oxidativo
epidemiologia doença: no enfisema
mecanismo, pulmonar
espirometria e
relação V/Q

4 5 6
Relação do Equilíbrio Tratamento
enfisema com a ácido-base
poluição do ar
2
 1
Introdução e Epidemiologia

3
 Definição Geral
- O enfisema pulmonar, é causado devido à
destruição de um grande número de septos
alveolares;
- é uma forma de Doença Pulmonar Obstrutiva
Crônica;
- definida como uma enfermidade comum,
prevenível e tratável;
- caracterizada por uma limitação crônica ao fluxo
aéreo e que não é totalmente reversível;
- associada a uma resposta inflamatória anormal
dos pulmões à inalação de partículas ou gases
nocivos; é associada majoritariamente ao
tabagismo.

Emphysema; Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482217/#:~:text=The%20prevalence%20of%20emphysema%20in,female%20smokers%20and%20African%20Americans 4

KAMINSKY, David A.; The Netter Collection of Medical Illustrations; 2nd Ed; Elsevier;
 Causas e Sintomas
Causas:
- Tabagismo (maior fator de risco
ambiental);

- Poluição do ar intra e
extradomiciliar;

- Vapores químicos e poeira.

Emphysema; Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482217/#:~:text=The%20prevalence%20of%20emphysema%20in,female%20smokers%20and%20African%20Americans

KAMINSKY, David A.; The Netter Collection of Medical Illustrations; 2nd Ed; Elsevier;
5
Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica: uma revisão; Disponível em: http://www.scielo.mec.pt/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0873-21592009000600008
 Causas e Sintomas
Sintomas:
- Dispneia, especialmente após
esforço físico;
- Tosse com escarro claro, mucoso e
em pouca quantidade;
- Infecções respiratórias frequentes;
- Perda de massa corporal;
- Fraqueza muscular, especialmente
nos membros inferiores;
- Sibilos.

KAMINSKY, David A.; The Netter Collection of Medical Illustrations; 2nd Ed; Elsevier;
MCPHEE, Stephen J., PAPADAKIS, Maxine A.; RABOW, Michael W.; CURRENT MEDICINA: Diagnóstico e Tratamento; 51 ed; Porto Alegre:
6
Artmed, 2013
 Epidemiologia
No Mundo:
- O mundo vive uma epidemia
global de DPOC;
- Cerca de 300 milhões de
pessoas possuem DPOC no
planeta;
- A doença é a terceira causa de
morte globalmente;
- Prevalente em nações de baixa
e de média renda;
- Os números de indivíduos
afetados estão aumentando
devido ao aumento do
tabagismo e da poluição
ambiental;
Global, regional, and national deaths, prevalence, disability, adjusted life years, and years lived with disability for chronic obstructive pulmonary disease and asthma, 1990-2015: a systematic analysis for the Global
Burden of Disease Study 2015 (2017); Disponível em: https://www.thelancet.com/journals/lanres/article/PIIS2213-2600(17)30293-X/fulltext; 7
Panorama da Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (2013); Disponível em: http://revista.hupe.uerj.br/WebRoot/pdf/389_pt.pdf
 Epidemiologia
No Brasil:
- Há 20 milhões de tabagistas (9,8% da
população) no Brasil, segundo dados do
INCA;
- As taxas de mortalidade diminuíram no
início do século XXI, porém voltaram a
aumentar ao fim da última década;
- As DPOC causam custos indiretos e
diretos à sociedade;
- As políticas públicas de saúde para a
cessação do tabagismo são essenciais e
devem ser estimuladas e ampliadas.

Epidemiology and burden of chronic respiratory diseases in Brazil from 1990 to 2017: analysis for the Global Burden of Disease 2017; Disponível em: https://scielosp.org/article/rbepid/2020.v23/e200031/

Trends in morbidity and mortality from COPD in Brazil, 2000 to 2016; Disponível em: https://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1806-37132019000600208&lang=pt
8
Dados e números da prevalência do tabagismo; Disponível em: https://www.inca.gov.br/observatorio-da-politica-nacional-de-controle-do-tabaco/dados-e-numeros-prevalencia-tabagismo
 2
Fisiopatologia da doença:
mecanismo, espirometria e relação
V/Q

9
Fisiopatologia da doença: mecanismo

Enfisema pulmonar=Desequilíbrio=Destruição do parênquima pulmonar

Fatores de Risco:
Tabagismo;
Poluição do ar;
Doença genética: deficiência de Alfa-1 antitripsina.

Além do mecanismo de desequilíbrio, o enfisema pulmonar pode estar associado ao estresse oxidativo.
10
Petta, Antonio. (2010). Pathogenesis of pulmonary emphysema – cellular and molecular events. Einstein. 8. 10.1590/S1679-4S2ELG5082010RB1480.
Fisiopatologia da doença: espirometria

Volume expiratório forçado em um segundo (VEF1);

Capacidade vital forçada (CVF);

VEF1/CVF (Índice de Tiffneau):define se há obstrução ou não; padrão

de VEF1/CVF < 0,7 em DPOC;

A gravidade da obstrução é determinada pela magnitude da redução

no VEF1;

A obstrução no fluxo de ar é causada por enfisema, ao diminuir a

elasticidade do pulmão.

Senior RM, MD, Silverman EK, MD, PhD. Chronic obstructive pulmonary disease. ACP Medicine. 2011. 11
Fisiopatologia da doença: relação V/Q
Mede a funcionalidade do sistema respiratório;

Normal: 0,8 a 1,2;

Enfisema pulmonar: V elevado=espaço morto respiratório/alveolar: alvéolos

ventilados, porém sem perfusão;

Anormalidade na relação V/Q está associada à destruição alveolar;

A resistência ao fluxo de ar aumenta acentuadamente;

Hiperinsuflação;

Dispneia.

Senior RM, MD, Silverman EK, MD, PhD. Chronic obstructive pulmonary disease. ACP Medicine. 2011. 12
 3
Estresse oxidativo no
enfisema pulmonar

13
 Introdução
Espécies reativas de oxigênio são, continuamente,
produzidas, em situações fisiológicas, por organismos
aeróbicos.

As vias aéreas estão continuamente em contato com

agentes oxidantes inalados.

Estresse oxidativo = espécies oxidantes X proteínas antioxidantes

A Boutten, D Goven, J Boczkowski & M Bonay (2010) Oxidative stress targets in pulmonary emphysema: focus on the Nrf2 pathway,
Expert Opinion on Therapeutic Targets, 14:3, 329-346. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20148719/
14
Imagem retirada do Google 15
Disponível em ; https://www.researchgate.net/figure/Cellular-damage-induced-by-oxidative-stress_fig1_313141746
 Provas do estresse oxidativo no enfisema

Por conta do dano do estresse ao pulmão, há um aumento de

substâncias como:

4-hydroxy-2-nonenal, isoprostano, etano e ácido

tiobarbitúrico - decorrente da peroxidação dos lipídios.

Peroxinitrito - decorrente da atividade da NO sintase (iNOS).

A Boutten, D Goven, J Boczkowski & M Bonay (2010) Oxidative stress targets in pulmonary emphysema: focus on the Nrf2 pathway,
Expert Opinion on Therapeutic Targets, 14:3, 329-346. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20148719/
16
 Agentes oxidantes
O estresse oxidativo pode resultar tanto de agentes exógenos
quanto de endógenos:

Agentes exógenos, como a fumaça do cigarro, contém grande

número de radicais livres. Outros exemplos desses agentes
seriam poluentes do ar e combustíveis de biomassa.

Os agentes endógenos, como macrófagos e neutrófilos, são

ativados devidos a ação dos exógenos, produzindo uma
resposta inflamatória do corpo.

A Boutten, D Goven, J Boczkowski & M Bonay (2010) Oxidative stress targets in pulmonary emphysema: focus on the Nrf2 pathway, Expert Opinion on Therapeutic Targets,
14:3, 329-346. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20148719/ 17
 Agentes oxidantes

A Boutten, D Goven, J Boczkowski & M Bonay (2010) Oxidative stress targets in pulmonary emphysema: focus on the Nrf2 pathway, 18
Expert Opinion on Therapeutic Targets, 14:3, 329-346. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20148719/
 Consequências

Amplificação da inflamação: através da ativação

de vias pró-inflamatórias levando a dano
pulmonar crônico.

A Boutten, D Goven, J Boczkowski & M Bonay (2010) Oxidative stress targets in pulmonary emphysema: focus on the Nrf2 pathway,
Expert Opinion on Therapeutic Targets, 14:3, 329-346. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20148719/
19
 Consequências

A Boutten, D Goven, J Boczkowski & M Bonay (2010) Oxidative stress targets in pulmonary emphysema: focus on the
Nrf2 pathway, Expert Opinion on Therapeutic Targets, 14:3, 329-346. Disponível em: 20
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20148719/
 Consequências

Resistência a corticoesteroides: devido a

inativação da enzima HDAC2 pelo estresse
oxidativo.

A Boutten, D Goven, J Boczkowski & M Bonay (2010) Oxidative stress targets in pulmonary emphysema: focus on the Nrf2 pathway,
Expert Opinion on Therapeutic Targets, 14:3, 329-346. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20148719/
21
 Consequências

A Boutten, D Goven, J Boczkowski & M Bonay (2010) Oxidative stress targets in pulmonary emphysema: focus on the Nrf2 pathway,
Expert Opinion on Therapeutic Targets, 14:3, 329-346. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20148719/ 22
 Defesas antioxidantes via Nrf2

Nrf2 = nuclear factor erythroid-2-related factor 2

O fator de transcrição Nrf2 é de suma importância

para a proteção contra: lesões oxidativas,
inflamações anormais, respostas imunes, apoptose
e carcinogênese.

A ativação dessa via ainda não está bem elucidada,

mas sabe-se que envolve o estresse oxidativo.

A Boutten, D Goven, J Boczkowski & M Bonay (2010) Oxidative stress targets in pulmonary emphysema: focus on the Nrf2 pathway,
Expert Opinion on Therapeutic Targets, 14:3, 329-346. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20148719/
23
 Defesas antioxidantes via Nrf2

O Nrf2 tem um papel essencial na proteção

dos pulmões contra doenças oxidativas da via
respiratória, através da ativação de genes
regulados por elementos de resposta
antioxidante (ARE- regulated genes).

A Boutten, D Goven, J Boczkowski & M Bonay (2010) Oxidative stress targets in pulmonary emphysema: focus on the Nrf2 pathway,
Expert Opinion on Therapeutic Targets, 14:3, 329-346. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20148719/
24
 Defesas antioxidantes via Nrf2

A Boutten, D Goven, J Boczkowski & M Bonay (2010) Oxidative stress targets in pulmonary emphysema:
focus on the Nrf2 pathway, Expert Opinion on Therapeutic Targets, 14:3, 329-346. Disponível em:
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20148719/ 25
A Boutten, D Goven, J Boczkowski & M Bonay (2010) Oxidative stress targets in pulmonary emphysema: focus on the Nrf2 pathway,
Expert Opinion on Therapeutic Targets, 14:3, 329-346. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20148719/
26
 Relações entre Nrf2 e enfisema

Um polimorfismo no gene promotor do Nrf2

está associado com um aumento no risco de
lesão pulmonar aguda.

Pacientes com enfisema relacionado ao fumo

apresentaram macrófagos alveolares com
menos proteínas antioxidantes como HO-1,
GPx2 e NQO1.

A Boutten, D Goven, J Boczkowski & M Bonay (2010) Oxidative stress targets in pulmonary emphysema: focus on the Nrf2 pathway,
Expert Opinion on Therapeutic Targets, 14:3, 329-346. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20148719/
27
A Boutten, D Goven, J Boczkowski & M Bonay (2010) Oxidative stress targets in pulmonary emphysema: focus on the Nrf2 pathway,
Expert Opinion on Therapeutic Targets, 14:3, 329-346. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20148719/
28
 Relações entre Nrf2 e enfisema
A falta de Nrf2 está relacionada à toxicidade
exacerbada causada por múltiplos danos
oxidativos, incluindo os causados por hiperóxia,
ventilação mecânica, fumaça de cigarro e
poluição.

A fumaça do cigarro induz mudanças na

proteína estabilizadora DJ-1, causando
degradação do Nrf2.

A Boutten, D Goven, J Boczkowski & M Bonay (2010) Oxidative stress targets in pulmonary emphysema: focus on the Nrf2 pathway,
Expert Opinion on Therapeutic Targets, 14:3, 329-346. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20148719/
29
A Boutten, D Goven, J Boczkowski & M Bonay (2010) Oxidative stress targets in pulmonary emphysema: focus on the Nrf2 pathway, 30
Expert Opinion on Therapeutic Targets, 14:3, 329-346. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20148719/
 4
Relação do enfisema com a
poluição do ar

31
 Introdução - Estudo 1

A maioria dos casos de enfisema é

causado pelo fumo do tabaco,
entretanto cerca de ¼ dos pacientes
diagnosticados com a doença nunca
fumaram.

32
Air pollution associated with worsening emphysema - https://www.nih.gov/news-events/nih-research-matters/air-pollution-associated-worsening-emphysema.
 Introdução - Estudo 1

Exposição prolongada aos

poluentes do ar estaria
significativamente associada à
progressão da doença e à piora da
função pulmonar.

33
Air pollution associated with worsening emphysema - https://www.nih.gov/news-events/nih-research-matters/air-pollution-associated-worsening-emphysema.
 Resultados - Estudo 1

Durante estes 10 anos os

pacientes tiveram uma redução
média de 309 mL no volume
expiratório forçado e de 331 mL
na capacidade vital forçada.

34
Air pollution associated with emphysema, worsening lung function - https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31764054/.
 Resultados - Estudo 1

Autores observaram que a

exposição prolongada a altos
níveis de poluição teria efeitos
semelhantes a fumar durante 30
anos.

35
Air pollution associated with emphysema, worsening lung function - https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31764054/.
 Resultados - Estudo 1

Autores apontam que os níveis de

poluição do ar externo não refletem
necessariamente em doses
individuais de poluição do ar, pois os
níveis externos não explicam todas as
variações nas concentrações
internas.
36
Air pollution associated with emphysema, worsening lung function - https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31764054/.
 Introdução - Estudo 2
Embora os poluentes atmosféricos
tenham sido associados a doenças
cardiovasculares e respiratórias, não
se sabe se a exposição à
concentrações elevadas de poluentes
atmosféricos está associada à
progressão do enfisema.

37
Association between long-term exposure to ambient air pollution and change in quantitatively assessed emphysema and lung function - https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31408135/.
 Resultados - Estudo 2

Exposição de longo prazo aos

poluentes do ar ambiente,
especialmente ozônio (O3) , foi
associada ao aumento do enfisema
avaliado quantitativamente por meio de
imagens de TC.

38
Association between long-term exposure to ambient air pollution and change in quantitatively assessed emphysema and lung function - https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31408135/.
 Resultados - Estudo 2

Em um modelo com camundongos, a

exposição, por 6 semanas, induziu
um processo inflamatório crônico.
Aumentando a expressão de
protease, apoptose epitelial e a
destruição alveolar.

39
Association between long-term exposure to ambient air pollution and change in quantitatively assessed emphysema and lung function - https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31408135/.
 Resultados - Estudo 2

É um poderoso agente oxidante,

estudos toxicológicos demonstram
que o O3 causa inflamação
pulmonar persistente e alterações
estruturais em todo o pulmão.

40
Association between long-term exposure to ambient air pollution and change in quantitatively assessed emphysema and lung function - https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31408135/.
 Conclusões
1. Ambos os estudos relataram que elevados
índices de poluição atmosférica causaram
piora no quadro da doença, não sendo
responsáveis pelo início da mesma.

2. O principal causador da piora na progressão

da doença seria o ozônio (O3).

3. Poluição externa não reflete, necessariamente,

os níveis de poluição interna.

41
 5
Equilíbrio ácido-base

42
O enfisema causa uma perda do parênquima pulmonar
e capacidade expiratória e consigo acarreta em
prejuízos não só na captação de oxigênio, mas também
na eliminação do gás carbônico.

43
 Mecanismos Compensatórios:

Sistema tampão: É um mecanismo de atuação imediata sobre as variações de

pH. O tampão do bicarbonato atua doando ou recebendo íons H+ minimizando
as alterações de pH.

Componente Pulmonar: É um sistema de atuação rápida (alguns minutos);

elimina gás carbônico e está intimamente ligado ao sistema tampão.

Componente Renal: É um mecanismo de ação lenta (horas ou dias). O sistema

detém a capacidade de formar uma urina ácida ou básica através da
reabsorção do bicarbonato filtrado eliminando H+ e na eliminação de H+ junto
com a amônia(NH3) na forma de amônio(NH4+).

HALL, J., 2020. GUYTON & HALL PHYSIOLOGY REVIEW. [Place of

44
publication not identified]: ELSEVIER - HEALTH Science.
Equilíbrio do ácido carbônico:

O ácido carbônico é um ácido fraco(Ka=4,45.10ˆ-7); em conjunto

com a função renal de reabsorção de bicarbonato em detrimento
de H+, o sistema torna-se um ótimo tampão.

Diante de um aumento em
metabólitos ácidos notamos
um aumento na fração de
ácido carbônico em
detrimento do bicarbonato Já diante de uma má eliminação de CO2 pelo pulmão
(acidose respiratória) percebemos um incremento na
fração de bicarbonato.

45
Atkins, P. and Jones, L., 2012. Princípios De Química. Porto Alegre: Bookman.
 Considerações finais:

● Com perda de partes funcionais do tecido pulmonar, perde-se

também eficiência da capacidade de eliminação de co2 excessivo
na corrente sanguínea.

● Logo, em situações de repouso, pacientes com enfisema leve

podem viver normalmente, mas diante de um esforço físico, por
exemplo uma corrida, os metabólitos ácidos liberados pelo corpo,
tanto o gás carbônico como o lactato, alteram o ph.

● O pulmão de uma pessoa com enfisema não apresenta a mesma

capacidade de livrar-se desse excesso de acidez com a mesma
velocidade; impactando, assim, no rendimento físico.

FURONI, Renato Marinho; NETO, Sinval Malheiros Pinto; GIORGI, Rafael Buck; GUERRA, Enio Marcio
Maia. Distúrbios do equilíbrio ácido-base. Revista faculdade de Ciências Médicas de Sorocaba . Vol 12,
n.1, p.5-12, 2010. Disponível em: https://revistas.pucsp.br/index.php/RFCMS/article/download/2407/pdf 46
 6
Tratamento

47
 Tratamento com medicamentos

“ ➢ A via inalatória deve ser a preferida para a administração de

broncodilatadores e corticosteróides em longo prazo, sendo
fundamental a instrução do paciente para o uso correto dos
dispositivos inalatórios;
➢ Broncodilatadores de curta ação (salbutamol, fenoterol):
tratamento dos sintomas decorrentes da obstrução ao fluxo
aéreo, preferido para alívio da dispnéia;
➢ Broncodilatador anticolinérgico (brometo de ipratrópio): o
bloqueia os receptores muscarínicos da árvore brônquica,
estando o efeito broncodilatador relacionado ao bloqueio
M3.

Fonte do slide: Doença pulmonar obstrutiva crônica.

48
https://portalarquivos2.saude.gov.br/images/pdf/2014/abril/02/pcdt-doenca-pulmonar-obs-cronica-livro-2013.pdf
 ➢ Broncodilatadores de longa ação (salmeterol, formoterol):

“
Broncodilatação dura até 12 horas;
➢ Corticosteroides inalatórios (budesonida,
beclometasona): propiciou pequena redução das
exacerbações;
➢ Corticosteroides sistêmicos não inalatórios (prednisona,
prednisolona, hidrocortisona): Usados para o controle das
exacerbações moderadas a graves. A via oral deve ser
usada preferencialmente;
➢ Oxigenoterapia domiciliar: Duração diária mínima de 15
horas, deve-se estabelecer o fluxo de oxigênio necessário
para manter PaO2 superior a 60 mmHg e SpO2 superior
a 90%, por meio de teste com cateter nasal por pelo
menos 30 minutos.

Fonte do slide: Doença pulmonar obstrutiva crônica. 49

https://portalarquivos2.saude.gov.br/images/pdf/2014/abril/02/pcdt-doenca-pulmonar-obs-cronica-livro-2013.pdf
 Cirurgia de Redução de Volume Pulmonar

● Nova alternativa na melhora do enfisema

pulmonar;
● Terapia paliativa em doentes com enfisema
pulmonar grave, principalmente o refratário a
terapia medicamentosa;
● Pode ser aplicada unilateralmente ou
bilateralmente;
● Esta técnica tem como princípio a eliminação
das áreas hiperinsufladas e desfuncionalizadas
permitindo a expansão do parênquima normal e
funcionante.

BERNARDO, Wanderley M.; NOBRE, Moacir C.; JATENE, Fábio B.. A cirurgia redutora de volume pulmonar é um tratamento efetivo para pacientes com enfisema severo?. Rev. Assoc.
Med. Bras., São Paulo , v. 50, n. 1, p. 9, 2004 . Disponível em <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-42302004000100015&lng=en&nrm=iso>. Acesso 50
em 25 de novembro de 2020.
 Bases Fisiológicas da Cirurgia
1. Restaurar a tração radial sobre os bronquíolos;
2. Proporcionar maior elevação do diafragma devido a redução de volume pulmonar;
3. Diminuir as dimensões da caixa torácica;
4. Expandir o parênquima funcional;

ANTUNES, M. Cirurgia de redução de volume no enfisema pulmonar. Revista Portuguesa de Pneumologia, v. 5, n.4, p.405-40. Coimbra, 10 de ago. de 1999. Disponível em:
<http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0873215915309934>. Acesso em: 20 de novembro de 2020.
ANDRÉ, S; CORREIA, J. M.; CRUZ, J.; ABREU, M. C. Enfisema pulmonar e cirurgia de redução de volume– a propósito de um caso clínico. Revista Portuguesa de Pneumologia, v.10,
51
n.2, p.155-164. Lisboa,12 de jan. de 2004. Disponível em: < http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0873215915305699>. Acesso em: 20 de novembro de 2020.
 Indicações:
● Pacientes com enfisema de distribuição heterogênea; Ex: enfisema centrolobular superior.
● Ter mais de 20% do parênquima normal ou pouco envolvido no processo patológico;
● Volume Expirado Máximo em um Segundo (VEMS) inferior a 35%;
● Indivíduos jovens-adultos, estado nutricional razoável, sem outros problemas crônicos;
● Pacientes que já tenham abandonado os hábitos tabágicos.

SARDENBERG, R. A. S.; YOUNES, R. N.; DEHEIZELIN, D. Cirurgia redutora de volume pulmonar: uma visão geral. Rev. Assoc. Med. Bras. ,
São Paulo, v. 56, n. 6, pág. 719-723, 2010. Disponível em
<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-42302010000600025&lng=en&nrm=iso>. Acesso em 25 de
novembro de 2020.
FIGUEROA, P. A. U.; MARTINEZ-SILVEIRA, M. S.; PONTE, E.; CAMELIER, A.; SILVA, J. L. P. Perfil radiológico do candidato ideal à cirurgia redutora de volume pulmonar no enfisema:
uma revisão sistemática. J. bras. pneumol., São Paulo , v. 31, n. 3, p. 197-204, June 2005 . Disponível em:
<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1806-37132005000300004&lng=en&nrm=iso>. Acesso em: 20 de novembro de 2020. 52
 Técnica Cirúrgica
● Realização de toracotomia ou esternotomia mediana
● Remoção da metade ou de 2/3 do lobo mais envolvido
● Mortalidade hospitalar é de 3%
● Tempo de internação curto – em média 15 dias.

Complicações do pós-operatórias:

● Empiema
● Fístula Broncopleural
● Pneumotórax
LEAO, LEV. Cirurgia do enfisema pulmonar: aguardando evidências. Rev.
Assoc. Med. Bras. , São Paulo, v. 44, n. 1, pág. 1-3, março de 1998.
Disponível em
<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-423019
98000100001&lng=en&nrm=iso>. Acesso em 25 de novembro de 2020.
53
 Resultados
● Capacidade funcional do pulmão é restabelecida e relativamente duradoura;
● Há um aumento de até 50% do Volume Expirado Máximo em um Segundo (VEMS) no pós-operatório
imediato e os ganhos continuam a ser observados pelo menos durante os primeiros 12 meses de
acompanhamento;
● Observa-se uma redução na hiperinsuflação por 5
anos;
● Aumento de até 20% da capacidade vital;
● A sobrevida dos doentes é melhorada e é
acompanhada por uma melhora na qualidade de vida;

WAN, I.; TOMA, T.; GEDDES, D.; SNELL, G.; WILLIAMS, T.; VENUTA, F.; YIM, A Redução de volume
pulmonar broncoscópico no enfisema em estádio terminal. Resultados dos primeiros 98 doentes.
Revista Portuguesa de Pneumologia, v. 13, n.4, p.625-627. 2007. Disponível em: <
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S087321591530369X> Acesso em: 20 de
novembro de 2020.
WEDER, W.; TUTIC, M.; LARDINOIS, D.; HILINGER, S.; RUSSI, E. W.; BLOCH, K. R. Persistent Benefit From Lung Volume Reduction Surgery in Patients With Homogeneous
Emphysema. The Annals of Thoracic Surgery, v. 87, n. 1, p.229-237. January, 2009.
54
 FEV1 = volume expiratório forçado em 1 segundo; IVC= capacidade vital inspiratória; RV = volume residual;
TLC = capacidade pulmonar total.
WAN, I.; TOMA, T.; GEDDES, D.; SNELL, G.; WILLIAMS, T.; VENUTA, F.; YIM, A Redução de volume pulmonar broncoscópico no enfisema em estádio terminal. Resultados dos primeiros 98
doentes. Revista Portuguesa de Pneumologia, v. 13, n.4, p.625-627. 2007. Disponível em: < http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S087321591530369X> Acesso em: 55
20 de novembro de 2020.
 Aplicação terapêutica da ventilação colateral no enfisema
pulmonar difuso: apresentação de um protocolo

➢ Técnica operatória:
○ 1) Anestesia local no sexto espaço intercostal (extensão de 2 cm),
realiza-se uma drenagem de tórax convencional no hemitórax
escolhido;
○ 2) Realiza-se uma incisão de 4 ou 5 cm no hemitórax escolhido, no
terceiro espaço intercostal;
○ 3)Dissecção por planos até atingir a cavidade pleural;
○ 4)Abertura do parênquima pulmonar;
○ 5) Abertura do pulmão para colocar o dreno

Fonte do slide: Junior, Roberto Saad. Aplicação terapêutica da ventilação colateral no enfisema pulmonar difuso: apresentação de um protocolo.
56
Disponível no site da scielo
 Considerações Finais

➢ O ar circulante entre os sacos alveolares provoca hiperinsuflação pulmonar e

permanece aprisionado no parênquima, pois encontra dificuldade para alcançar o
meio exterior;
➢ Ventilação colateral sendo usada para expelir o ar aprisionado no pulmão: gera
benefícios;
➢ Justificativas para utilizar o método:
○ 1) São doentes graves que já foram submetidos a outros procedimentos e
continuam com insuficiência respiratória;
○ 2) São pacientes indicados a cirurgia;
○ 3) Drenagem do parênquima é uma opção viável e irá melhorar a mecânica
respiratória;
○ 4) Drenagem do parênquima pulmonar é um procedimento muito seguro;

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Disponível no site da scielo
57
 Aplicação terapêutica da ventilação colateral no enfisema
pulmonar difuso:relato dos três primeiros casos

Fonte do slide: Junior, Roberto Saad. Aplicação terapêutica da ventilação colateral com drenagem pulmonar no tratamento do enfisema 58
pulmonar difuso: relato dos três primeiros casos. Disponível no site da scielo
 Pacientes

➢ Paciente 1: sexo masculino, 47 anos, diagnosticado com

DPOC grave, com indicação de transplante pulmonar.
➢ Apresentava várias crises de dispnéia;
➢ Estava em tratamento clínico máximo;
➢ Após a cirurgia, foi acompanhado no pós- operatório por
um ano:
○ Sem complicações graves;
○ Relatou apenas dor, por 3 meses, no lugar do dreno

Fonte do slide: Junior, Roberto Saad. Aplicação terapêutica da ventilação colateral com drenagem pulmonar no tratamento do enfisema pulmonar 59
difuso: relato dos três primeiros casos. Disponível no site da scielo
 ➢ Paciente 2: sexo masculino, 62 anos, diagnosticado com DPOC
grave, com indicação para transplante pulmonar;
➢ Relata que tarefas domésticas eram difícies de serem realizadas;
➢ Realiza oxigenoterapia por 18 h ao dia, inclusive durante a noite;
➢ Em tratamento clínico máximo;
➢ Após a cirurgia foi acompanhado por aproximadamente um ano:
○ Sem complicações graves;
○ Independente nas suas tarefas;
○ Complicação menor: aparecimento de hematoma na parede
torácica;

Fonte do slide: Junior, Roberto Saad. Aplicação terapêutica da ventilação colateral com drenagem pulmonar no tratamento do enfisema
pulmonar difuso: relato dos três primeiros casos. Disponível no site da scielo
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 ➢ Paciente 3: sexo feminino, 53 anos, diagnosticada com DPOC
grave, com indicação de transplante pulmonar;
➢ Fazia uso de oxigênio por 15 h ao dia: 3 h pela manhã, 3 h à tarde e
9 h à noite;
➢ Relata falta de ar extrema nas atividades mais simples, como subir
escadas e tomar banho;
➢ Estava em tratamento clínico máximo;
➢ Após a cirurgia:
○ Sem complicações graves;
○ Melhora da disposição, dormindo durante a noite sem o uso de
oxigênio;
○ Complicação menor: presença de enfisema cervical, que
regrediu em uma semana após a cirurgia.

Fonte do slide: Junior, Roberto Saad. Aplicação terapêutica da ventilação colateral com drenagem pulmonar no tratamento do enfisema pulmonar
61
difuso: relato dos três primeiros casos. Disponível no site da scielo
 Conclusão
➢ Devido à presença da ventilação colateral no pulmão
enfisematoso, a direta comunicação entre o parênquima
pulmonar e o meio ambiente melhorou a mecânica
respiratória e, consequentemente, a ventilação;

➢ Portanto, os resultados obtidos no pós-operatório,

empregando a drenagem do parênquima pulmonar
nestes três pacientes com doença pulmonar difusa
grave, são os primeiros relatos da aplicação terapêutica
da ventilação colateral em seres humanos.

Fonte do slide: Junior, Roberto Saad. Aplicação terapêutica da ventilação colateral com drenagem pulmonar no tratamento do enfisema pulmonar 62
difuso: relato dos três primeiros casos. Disponível no site da scielo
Referências:
Introdução e epidemiologia:
MCPHEE, Stephen J., PAPADAKIS, Maxine A.; RABOW, Michael W.; CURRENT MEDICINA: Diagnóstico e Tratamento; 51 ed; Porto Alegre: Artmed,
2013
KAMINSKY, David A.; The Netter Collection of Medical Illustrations; 2nd Ed; Elsevier
MARTINS, Milton de Arruda; CARRILHO, Flair José; ALVES, Venâncio Avancini Ferreira; DE CASTILHO, Euclides Aires; CERRI, Giovanni Guido; WEN,
Chao Lung; CLÍNICA MÉDICA VOL 2: Doenças Cardiovasculares, Doenças Respiratórias, Emergências e Terapia Intensiva; 1 ed; Editora Manole, São
Paulo, 2009
Epidemiology and burden of chronic respiratory diseases in Brazil from 1990 to 2017: analysis for the Global Burden of Disease 2017;
https://scielosp.org/article/rbepid/2020.v23/e200031/

Trends in morbidity and mortality from COPD in Brazil, 2000 to 2016;

https://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1806-37132019000600208&lang=pt;

Dados e números da prevalência do tabagismo;

https://www.inca.gov.br/observatorio-da-politica-nacional-de-controle-do-tabaco/dados-e-numeros-prevalencia-tabagismo;

Emphysema;
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482217/#:~:text=The%20prevalence%20of%20emphysema%20in,female%20smokers%20and%20Africa
n%20Americans
Global, regional, and national deaths, prevalence, disability, adjusted life years, and years lived with disability for chronic obstructive pulmonary
disease and asthma: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015 (2017);
https://www.thelancet.com/journals/lanres/article/PIIS2213-2600(17)30293-X/fulltext;
Panorama da Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (2013); http://revista.hupe.uerj.br/WebRoot/pdf/389_pt.pdf;
Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica: uma revisão; http://www.scielo.mec.pt/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0873-21592009000600008 63
Referências:
Fisiopatologia da doença:
Petta, Antonio. (2010). Pathogenesis of pulmonary emphysema – cellular and molecular events. Elgstein.
8. 10.1590/S1679-4S2ELG5082010RB1480.
Papel das proteases na dpoc - https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fphar.2017.00512/full
Senior RM, MD, Silverman EK, MD, PhD. Chronic obstructive pulmonary disease. ACP Medicine. 2011.

Relação com a poluição do ar:

Air pollution associated with emphysema, worsening lung function -
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31764054/.
Association between long-term exposure to ambient air pollution and change in quantitatively assessed
emphysema and lung function - https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31408135/.
Air pollution associated with worsening emphysema -
https://www.nih.gov/news-events/nih-research-matters/air-pollution-associated-worsening-emphysema.

Estresse oxidativo:
A Boutten, D Goven, J Boczkowski & M Bonay (2010) Oxidative stress targets in pulmonary emphysema:
focus on the Nrf2 pathway, Expert Opinion on Therapeutic Targets, 14:3, 329-346. DOI:
10.1517/14728221003629750.
Cui W, Zhang Z, Zhang P, et al. Nrf2 attenuates inflammatory response in COPD/emphysema: Crosstalk
with Wnt3a/b-catenin and AMPK pathways. J Cell Mol Med. 2018;00:1–12. 64
https://doi.org/10.1111/jcmm.13628
Referências:
Desequilíbrio ácido - base:
Atkins, P. and Jones, L., 2012. Princípios De Química. Porto Alegre: Bookman. (Velocidades das reações
químicas e constante de equilibrio / lei de henry)
HALL, J., 2020. GUYTON & HALL PHYSIOLOGY REVIEW. [Place of publication not identified]: ELSEVIER -
HEALTH Science.
FURONI, Renato Marinho; NETO, Sinval Malheiros Pinto; GIORGI, Rafael Buck; GUERRA, Enio Marcio Maia.
Distúrbios do equilíbrio ácido-base. Revista faculdade de Ciências Médicas de Sorocaba . Vol 12, n.1, p.5-12,
2010. Disponível em: https://revistas.pucsp.br/index.php/RFCMS/article/download/2407/pdf

Tratamento:
Junior, Roberto Saad. Aplicação terapêutica da ventilação colateral no enfisema pulmonar difuso:
apresentação de um protocolo. Acesso em 27 de outubro de 2020. Disponível no site da Scielo.
https://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1806-37132008000600015&script=sci_arttext&tlng=pt

Junior, Roberto Saad. Aplicação terapêutica da ventilação colateral com drenagem pulmonar no tratamento
do enfisema colateral difuso: relato dos três primeiros casos. Acesso em 27 de outubro de 2020. Disponível
no site da Scielo: https://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1806-37132009000100003

Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica. Disponível em:

https://portalarquivos2.saude.gov.br/images/pdf/2014/abril/02/pcdt-doenca-pulmonar-obs-cronica-livro-
2013.pdf. Acesso em 20 de novembro de 2020.
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Muito Obrigado!

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