ASMA

É uma doença pulmonar caracterizada por obstrução reversível das vias aéreas, inflamação das vias aéreas e
responsividade aumentada das vias aéreas a vários estímulos.

 Fisiopatologia
o A obstrução das vias aéreas na asma é devida à uma combinação de fatores que incluem
espasmos da musculatura lisa das vias aéreas; edema da mucosa das vias aéreas; aumento da
secreção de muco; infiltrado celular (especialmente eosinofílico e linfocítico) das paredes das vias
aéreas e lesão e descamação do epitélio das vias aéreas.
 Exame físico 
o Durante uma crise asmática aguda, o paciente apresenta vários graus de desconforto respiratório,
dependendo da gravidade e duração do episódio. Taquipneia, taquicardia estão presentes.
o O paciente prefere sentar-se ereto ou mesmo se inclinar para frente, utiliza os músculos
acessórios da respiração, fica ansioso e parece lutar para respirar. O exame torácico mostra uma
fase expiratória prolongada e sibilos relativamente acentuados durante a inspiração e,
principalmente, na expiração.
o O tórax pode parecer bastante hiper inflado devido ao aprisionamento de ar. Embora roncos
grossos possam acompanhar os sibilos, não se ouve estertores “úmidos”, exceto se estiverem
presentes também pneumonia, atelectasia ou descompensação cardíaca.
o Durante episódios mais graves, o paciente pode ser incapaz de dizer mais do que umas poucas
palavras sem parar para respirar. A fadiga e o desconforto grave são evidentes nos movimentos
respiratórios rápidos, superficiais e ineficazes. A cianose torna-se óbvia quando o ataque piora.
Confusão e letargia podem indicar início de insuficiência respiratória progressiva, com narcose por
CO2. Em tais indivíduos, podem-se ouvir menos sibilos na ausculta, pois, o tamponamento mucoso
extenso e a fadiga do paciente resultam numa redução marcante do fluxo aéreo e da troca
gasosa. Um tórax sem ruídos, durante um ataque de asma, é um alarme de que o paciente pode
ter um problema respiratório grave que pode, rapidamente, tornar-se uma ameaça à vida.

o Os sinais mais confiáveis de uma crise grave são a dispneia em repouso, cianose, dificuldade em
falar, pulso paradoxal (> 20 a 30mmHg) e a utilização dos músculos acessórios de respiração. A
gravidade de uma crise pode ser mais precisamente testada pelos níveis dos gases sanguíneos
arteriais.

o Entre as crises agudas, os ruídos respiratórios podem ser normais durante a respiração calma.
Entretanto, estertores finos ou sibilos podem ser ouvidos durante expiração forçada ou após o
exercício. Podem-se ouvir sibilos leves a moderados a qualquer hora, em alguns pacientes, mesmo
quando estes dizem estar completamente assintomáticos. Com asma grave de longa duração,
especialmente se desde a infância, a hiperinflação crônica pode afetar a parede torácica por
exemplo, tórax “em barril”, arqueamento do esterno e diafragma deprimido.

 Raio X de tórax – Os achados variam de normal à hiperinsuflação. As marcas pulmonares geralmente

estão aumentadas, particularmente na asma crônica. As atelectasias, afetando com maior frequência o
lobo médio direito, é comum em crianças e podem recorrer. Pequenas áreas de atelectasias segmentares,
frequentemente observadas durante as exacerbações, podem ser erroneamente interpretadas como
pneumonite, mas seu rápido clareamento sugere atelectasias.

 Contagem de eosinófilos – A eosinofilia (> 250 a 400 células/μL) é comum mesmo que tenha sido
demonstrado que fatores alérgicos tenham contribuído. Em muitos asmáticos, o grau de eosinofilia
 correlaciona-se com a gravidade da asma. A supressão da eosinofilia através de corticosteroides
sistêmicos têm sido usadas como um índice da adequação da dosagem.

INTERPRETAR ESPIROMETRIA (42) COMO INTERPRETAR UMA ESPIROMETRIA [Respiratório 07] - YouTube

 IVAS por vírus envolvendo a epiglote, glote e subglote, geralmente causa sinais e sintomas de crupe
(estridor inspiratório, tosse em tons agudos e rouquidão) distintos dos sinais e sintomas de vias aéreas da
asma. Quando se suspeita de epiglotite, o exame direto da epiglote deve ser feito com muito cuidado e
disponibilidade para a intubação imediata para o caso de ocorrer obstrução aguda durante o exame.

 Nas crianças, as viroses, particularmente o vírus sincicial respiratório (RSV) pode

causar bronquiolite com quadro clínico virtualmente idêntico ao da asma. A bronquiolite, particularmente
a devida ao vírus sincicial respiratório, pode ser um sinal de asma subsequente. Mostram alterações de
função pulmonar e resposta brônquica anormais a testes de estímulo com histamina e metacolina durante
o esforço. Entretanto, é raro para um lactente ou uma criança menor ter mais de um a dois episódios de
infecção por RSV e uma história de episódios recorrentes da doença obstrutiva de vias aéreas, sintomas
precipitados por infecções respiratórias virais sugere fortemente o diagnóstico de asma.

 Como a bronquite crônica é rara em crianças, outros distúrbios de base (por exemplo, fibrose cística,
imunodeficiência e síndrome de discinesia ciliar) devem ser sempre considerados na criança com tosse
crônica e secreção de escarro.

Tratamento

 Controle ambiental – Os fatores ambientais que podem precipitar a asma incluem escaras de animais,
ácaros da poeira doméstica, baratas, fungos e pólens trazidos pelo ar.

Drogas 

 Agentes β-agonistas (β-adrenérgicos) relaxam a musculatura lisa brônquica e modulam a liberação de

mediadores, pelo menos em parte, pela estimulação do sistema adenilato-ciclase-AMPc. Eles também
protegem contra o estímulo com várias substâncias broncoconstritoras e também podem inibir o escape
microvascular dentro das vias aéreas e aumentam o “clearence” mucociliar.
 o Estas drogas incluem epinefrina, isoproterenol (atualmente usado raramente) e alguns agentes
β2-agonistas mais seletivos (efeitos β2-broncodilatador relativamente maior e menos efeito β1-
cardioestimulatório).

o Os agentes β2-agonista (de curta duração) incluem albuterol, terbutalina, pirbuterol,

metaproterenol, bitolterol e isoetarina.

o O β2-agonista inalado é a droga de escolha para o alívio da broncoconstrição aguda e para a

prevenção da broncoconstrição exercício-induzida. Em geral, adrenalina s.c. e um dos agentes β2-
agonistas inalados são os mais úteis para tratar o ataque agudo. Após a inalação, os agentes β2-
agonistas têm rápido início de ação (dentro de minutos) mas são ativos apenas 4 a 6h, no
máximo. O salmeterol, um β2-agonista de ação prolongada (até 12h), ajuda a controlar os
sintomas noturnos. Sua combinação com um corticosteroide inalatório é eficaz na terapia de
manutenção. 

o O salmeterol não deve ser utilizado no tratamento dos sintomas agudos; têm sido reportados
óbitos neste quadro. Os efeitos adversos são relacionados à dose e mais comuns após a
administração oral do que em aerossol, porque as doses orais necessárias são muitas vezes
maiores (mg versus μg). Formulações orais de ação prolongada ajudam a evitar a asma noturna.

 Teofilina (uma metilxantina) relaxa a musculatura lisa brônquica e tem uma modesta atividade anti-
inflamatória. Seu mecanismo de ação não está esclarecido, mas a teofilina parece inibir a liberação
intracelular de Ca, para diminuir o extravasamento da micro vasculatura para dentro da mucosa das vias
aéreas e para inibir a resposta tardia a alérgenos. A teofilina diminui a infiltração de eosinófilos para
dentro da mucosa brônquica e dos linfócitos T para o epitélio. Ela aumenta a contratilidade miocárdica e
diafragmática. A teofilina não é mais administrada IV, rotineiramente, para as exacerbações agudas da
asma. Contudo, para o controle a longo prazo, ela é uma auxiliar valiosa dos β-agonistas. A teofilina de
liberação prolongada é muito útil no tratamento da asma noturna.

o Devido ao seu estreito índice terapêutico e por causar reações adversas graves, o clínico deve
estar familiarizado com sua farmacologia clínica, particularmente com suas interações
medicamentosas e outros fatores (por exemplo, febre) que inibe seu metabolismo e diminui sua
taxa de eliminação. Os níveis séricos de teofilina devem ser monitorados periodicamente e o nível
mantido entre 10 e 15μg/mL (56 e 83μmol/L).

 Agentes anticolinérgicos (por exemplo, atropina e brometo de ipratrópio)

o Bloqueiam as vias colinérgicas que provocam a obstrução das vias aéreas por inibição competitiva
dos receptores colinérgicos muscarínicos. Se estes agentes potencializam o efeito broncodilatador
dos β2-agonistas inalatórios para a asma aguda, é controverso. Os anticolinérgicos também
bloqueiam o reflexo de broncoconstrição devida a irritantes ou à esofagite de refluxo. A função dos
anticolinérgicos no tratamento do dia-a-dia não está definido. Os efeitos adversos incluem a boca
seca e, se espirrada nos olhos, visão embaçada.

 Corticosteroides

o Inibem a atração de células inflamatórias para o local de uma reação alérgica, e inibem sua
ativação, revertem a regulação descendente, bloqueiam a síntese de leucotrienos e inibem a
produção de citocinas e a ativação da proteína de ligação, estimulam a síntese de β2-receptores.

o Os corticosteróides, particularmente quando administrados por aerossol, bloqueiam a resposta

tardia (mas não a inicial) a alérgenos inalados e bloqueiam a hiper responsividade brônquica
subsequente. Com a terapia a longo prazo, a hiper responsividade brônquica também diminui
gradualmente.

o O uso precoce de corticosteróides sistêmicos durante uma exacerbação, frequentemente

interrompe-a, diminui a necessidade de hospitalização, previne a recaída e acelera a recuperação.
Embora os corticosteróides sistêmicos sejam excepcionalmente eficazes, eles são reservados para
episódios mais difíceis, por causa de seus potenciais efeitos adversos. O uso a curto prazo em
altas doses (por exemplo, durante 5 a 7 dias) para interromper uma crise não está associado a
efeitos adversos significativos. Os esteróides inalatórios estão indicados na terapia de prevenção
dos sintomas a longo prazo e a supressão, controle e reversão da inflamação. Eles reduzem
substancialmente a necessidade de corticosteróides orais na terapia de manutenção, exceto nos
casos mais graves, mas não devem ser utilizados na asma aguda.
 o Os efeitos adversos locais dos corticosteróides inalados incluem a disfonia e a candidíase oral, que
podem ser prevenidas com o uso de espaçador ou gargarejos com água após a inalação do
corticosteroide. Os efeitos sistêmicos são, todos, dose-relacionados e ocorrem principalmente com
doses acima de 2.000μg ao dia. Eles incluem a supressão do eixo pituitário-adrenal, do
crescimento em crianças, osteosporose nas mulheres menopáusicas, afinamento da pele e fácil
formação de hematomas. Nos asmáticos, a TB quiescente, raramente é reativada pelo uso
sistêmico dos corticosteróides.

o Cromolina sódica e nedocromil, usados profilaticamente por inalação, parecem inibir a liberação

de mediadores das células inflamatórias, reduzir a hiperreatividade das vias aéreas e bloquear as
respostas precoce e tardia aos alérgenos. Eles são úteis em crianças e alguns adultos somente
para terapia de manutenção e não têm lugar no tratamento da crise aguda. São as mais seguras
das drogas usadas para tratar a asma. O nedocromil tem sabor desagradável.

Terapia de manutenção

 Os pacientes com asma intermitente leve não necessitam medicação diária. Um β2-agonista de ação curta
(por exemplo, duas inalações de albuterol) é suficiente para o alívio dos sintomas agudos. O uso desta
droga mais que duas vezes na semana pode indicar a necessidade de uma terapia de controle a longo
prazo. A despeito da gravidade da asma, a necessidade frequente de β2-agonistas indica que a asma não
está sendo bem controlada.

 Para os pacientes com asma leve persistente, a terapia anti-inflamatória – como os corticosteróides
inalatórios ou a cromolina ou o nedocromil – é indicada. Frequentemente a cromolina é experimentada
antes dos corticosteróides inalatórios, principalmente nas crianças. Como alternativa, a teofilina de
liberação lenta pode ser administrada numa dose suficiente para produzir um nível sérico de 10 a 15μg/mL
(56 a 83μmol/L); as doses variam de acordo com a idade e peso (geralmente 300mg VO 2 vezes ao dia,
para os adultos). Montelucaste 5mg (para os pacientes de 6 a 14 anos) ou 10mg para os adultos),
diariamente à noite, ou zafirlucaste 20mg, 2 vezes ao dia 1h antes ou 2h após as refeições ou zileuton
600mg ao dia fracionadas em 4 doses ao dia (para os pacientes > 12 anos), devem ser considerados. Para
o alívio dos sintomas agudos, pode ser usado um β2-agonista de ação curta (por exemplo, duas inalações
de albuterol). A necessidade crescente de β2-agonistas inalatórios sugere que a terapia anti-inflamatória
deve ser aumentada.

 Os pacientes com asma moderada persistente devem ser tratados com corticosteróides inalatórios, numa
dose ajustada de acordo com suas respostas. A adição de um β2-agonista inalatório (salmeterol) é útil
para os pacientes com asma noturna e, frequentemente permitem a diminuição da dose do corticosteroide
inalatório. Um β2-agonista de liberação lenta em formulação oral ou a teofilina de liberação lenta podem
ser substituídos por um β2-agonista de ação prolongada, mas cada um deles está associado a maiores
efeitos colaterais, especialmente no caso dos idosos.

 Uma minoria dos asmáticos apresenta asma grave persistente; eles frequentemente necessitam de várias
drogas, em altas dosagens. Estes pacientes devem receber um tratamento anti-inflamatório com altas
doses de corticosteróides (usando sempre um espaçador), um β2-agonista inalatório de ação prolongada
ou um β2-agonista de liberação lenta em comprimidos e teofilina de liberação lenta ou um modificador de
leucotrienos. Os pacientes gravemente afetados podem requerer corticosteróides sistêmicos; o regime de
dias alternados ajuda a minimizar os efeitos adversos associados ao regime diário. Uma vez que o
corticosteroide inalatório tenha controlado totalmente a asma, sua dose deve ser reduzida para a mínima
necessária para manter o controle. O β2-agonista, de ação curta, é necessário para o alívio dos sintomas
agudos.

Tratamento da crise aguda

As crises agudas de asma podem ser leves (Estágio I), moderadas (Estágio II), graves (Estágio III), ou
insuficiência respiratória (Estágio IV).

 Nos Estágios I e II, os pacientes, geralmente, podem ser tratados com um aerossol broncodilatador (por
exemplo, Salbutamol 0,5% ou 5mg/mL) utilizando ar comprimido.

o Em adultos com asma aguda, o salbutamol em spray com espaçador seria tão eficaz quanto o
aerossol gerado pelo compressor. Alternativamente, pode-se dar epinefrina subcutaneamente, e
se necessário, repetida uma ou duas vezes em 20 a 30min. A terbutalina administrada
subcutaneamente é preferível à epinefrina em adultos devido ao menor efeito cardiovascular e
maior tempo de ação. Se não houver resposta após 3 tratamentos com aerossol adrenérgico e/ou
injeções de epinefrina, deve ser dada teofilina (ou aminofilina), IV. Embora alguns estudos
 indiquem que, em um setor de emergência, a aminofilina IV administrada em pacientes que já
estão recebendo um tratamento com dose ideal com um β2-agonista (tratamentos a cada 20min
por 3 vezes) não acrescenta nada a não ser efeitos colaterais, muitos clínicos experientes
acreditam que a aminofilina ainda está indicada. Se o paciente não apresenta uma resposta ótima
a β2-agonistas por inalação e necessita de hospitalização, o uso de aminofilina IV seria
recomendado pela maioria dos clínicos experientes embora isso também tenha se tornado
questionável.

o São usados diferentes esquemas para administrar aminofilina porque há variação individual na
suscetibilidade aos seus efeitos benéficos ou adversos. A manutenção dos níveis séricos em 10 a
20mg/mL de teofilina é eficaz, para crianças ou adultos. A maioria dos regimes começa com uma
dose de ataque IV de 6mg/kg de aminofilina (25mg/mL, diluída em 1:1 com fluidos IV),
administrados em tempo superior a 20min; então inicia-se uma infusão contínua de 0,45mg/kg/h
em adultos e 0,8 a 1,0mg/kg/h em crianças < 12 anos. As concentrações séricas devem ser
monitoradas depois de 1, 12 e 24h; os níveis séricos de 10 a 15mg/mL (56 a 83mmol/L) são
eficazes e seguros. Se a infusão contínua for inexequível, dá-se então aminofilina 4 a 6mg/kg IV
em 20min a cada 6h, uma alternativa aceitável.

o A nebulização com uma solução de brometo de ipratrópio (0,25mg/mL) pode ser utilizada com o
salbutamol para os pacientes que não respondem otimamente ao salbutamol. Para os adultos, a
dose é de 0,5mg a cada 30min. Por três tratamentos e então a cada 2 a 4h, se necessário. As
crianças recebem 0,25mg a cada 20min. Por três tratamentos e então a cada 2 a 4h.

o Para os pacientes adultos no Estágio II de um ataque é administrado um corticosteróide

(prednisona, prednisolona ou metilprednisolona) 120 a 180mg ao dia, dividido em 3 ou 4 doses VO
por 48h. A dose pode, então, ser reduzida para 60 a 80mg ao dia até que o pico de fluxo
expiratório (PFE) alcance 70% do ideal pessoal ou do previsto. Para as crianças, é administrada
1mg/kg ao dia a cada 6h por 48h e então 1 a 2mg/kg/dia (num máximo de 60mg ao dia) dividida
em 2 doses até que o PFE seja de 70% do ideal pessoal ou do previsto. Para o paciente
ambulatorial, uma “dose de ataque” de 40 a 60mg, em dose única ou dividida em 2 dose, para os
adultos ou de 1 a 2mg/kg ao dia (máximo de 60mg ao dia), para as crianças são administrados
durante 3 a 10 dias. A administração de corticosteróides IV não é necessária, mas se já houver
uma via IV aberta, a metilprednisolona, normalmente é conveniente. As recomendações
posológicas anteriores, ainda não foram rigorosamente estudadas; um guia de conduta é
administrar os corticosteróides precocemente e em doses adequadas (como anteriormente).

o Deve-se obter gasometria arterial, especialmente se não houver um sinal de uma resposta pronta
ao β2-agonista inalatório (dentro de aproximadamente 30min), se o paciente apresentar
desconforto grave ou piora, ou se não houver certeza sobre o estágio em que está o paciente.

 No Estágio III, deve ser obtida imediatamente uma determinação da medida dos gases sanguíneos
arteriais. Inicia-se a nebulização contínua de uma solução de albuterol (5mg/mL), via máscara; a dose é
de 10 a 15mg/h para os adultos e 0,5mg/kg/h (máximo de 15mg/h) para as crianças. Se o paciente
continuar com desconforto grave, inicia-se uma infusão contínua de aminofilina. A dose pode ser elevada
ao limite de 1mg/kg/h em jovens ou adultos de meia-idade e 1,25mg/kg/h em crianças. É essencial a
monitoração das concentrações de teofilina sérica. É necessária grande precaução e doses menores (de
um terço a metade) devem ser utilizadas nos pacientes que apresentam insuficiência cardíaca ou doença
hepática ou naqueles que são idosos. Pacientes que usam drogas que reconhecidamente reduzem o
“clearance” de teofilina sérica (por exemplo, cimetidina, eritromicina, ciprofloxacina) devem ter a dose
reduzida em 25 a 50% e as concentrações séricas devem ser monitoradas cuidadosamente. Deve ser
administrado O2 a fluxo inspirado (FIO2) apropriado para corrigir a hipoxemia, por cânula nasal ou
máscara.

o Os corticosteróides são administrados como para os pacientes no Estágio II, mas a

metilprednisolona IV é administrada com maior frequência.

o O critério para a hospitalização varia, mas as indicações definidas são ausências de melhora, piora
da fadiga, ou recidiva após terapia adrenérgica repetida e aminofilina e diminuição significante da
PaO2 (< 50mmHg) ou aumento da PaCO2 (> 50mmHg), indicando progressão para insuficiência
respiratória. É excessivamente comum enviar pacientes com crises asmáticas graves, em salas de
emergência de hospital, para casa.

o Qualquer paciente que se apresentar no/ou em vias de atingir o Estágio IV deve receber
imediatamente metilprednisolona 1 a 2mg/kg IV cada 4 ou 6h, em adição ao β-agonista e à
teofilina.