RINITE ALÉRGICA

Caracteriza-se por espirros; rinorreia; obstrução das vias nasais; prurido em conjuntiva ocular, nariz e faringe; e
lacrimejamento, todos ocorrendo com relação temporal com a exposição ao alérgeno. Normalmente sazonal e
desencadeada por pólen no ar; pode ser perene em resposta a alérgenos presentes ao longo de todo o ano, como
ácaros no pó doméstico e pelos de animais.

TRATAMENTO

•Anti-histamínicos mais antigos (p. ex., clorfeniramina, difenidramina) são eficazes, mas causam sedação e alteração
psicomotora, como redução da coordenação mão-olho e comprometimento da habilidade de dirigir automóvel. Anti-
histamínicos mais recentes (p. ex., fexofenadina, loratadina, desloratadina, cetirizina, levocetirizina, bilastina e
azelastina) são igualmente eficazes, porém menos sedativos e mais H1-específicos.

•Simpaticomiméticos orais, por exemplo, pseudoefedrina, podem agravar a hipertensão; preparações combinadas de
anti-histamínicos/descongestionantes podem equilibrar os efeitos colaterais.

•Vasoconstritores tópicos devem ter uso restrito, em razão da congestão de rebote e rinite crônica associada ao uso
prolongado.

•Glicocorticoides nasais tópicos – todos atingem até 70% de alívio dos sintomas.

•Outros agentes tópicos, por exemplo, ipratrópio

•Montelucaste está aprovado para rinite sazonal e perene.

•Terapia de hipossensibilização, se terapia mais conservadora falhar.

IVAS INESPECÍFICAS

As infecções das vias aéreas superiores (IVAS) estão entre as principais causas de ausências no trabalho e na escola.
A diferenciação entre pacientes com IVAS viral primária daqueles com IVAS bacteriana primária é difícil, pois os sinais
e sintomas são os mesmos. As bactérias são responsáveis por apenas 25% dos casos.

•Definição: as IVAS inespecíficas (“resfriado comum”) não têm um quadro localizador proeminente.

•Etiologia: uma ampla variedade de vírus (p. ex., rinovírus, coronavírus, vírus parainfluenza, vírus influenza,
adenovírus) pode causar IVAS inespecíficas.

•Manifestações clínicas: síndrome catarral aguda, leve e autolimitada em geral caracterizada por rinorreia, congestão
nasal, tosse e dor de garganta.

–Rouquidão, mal-estar, espirros e febre são mais variáveis.

–A duração média dos sintomas é de aproximadamente 1 semana (variação de 2 a 10 dias). A tosse secundária a
inflamação do trato respiratório superior pode durar de 2 a 3 semanas e não necessariamente indica o uso de
antibióticos.

–As infecções bacterianas secundárias complicam 0,5 a 2% dos resfriados e estão associadas com um curso
prolongado e/ou aumento na gravidade da doença, em geral com sinais e sintomas localizadores. Secreções purulentas
no nariz e na garganta são preditores fracos para infecção bacteriana.

•Tratamento: é necessário o tratamento apenas com base nos sintomas (p. ex., descongestionantes, AINEs).

HISTAMINA

A histamina é um mensageiro químico gerado principalmente nos mastócitos. Por meio de sistemas receptores
múltiplos, ela medeia uma ampla quantidade de respostas celulares, incluindo as reações alérgicas e inflamatórias, a
secreção de ácido gástrico e a neurotransmissão em algumas regiões do cérebro. A histamina não possui aplicações
clínicas, mas os fármacos que interferem na sua ação (anti-histamínicos ou bloqueadores do receptor da histamina)
têm importantes aplicações terapêuticas.

A) Localização, síntese e liberação da histamina

1. Localização: A histamina está presente em praticamente todos os tecidos, com quantidades significativas nos
pulmões, na pele, nos vasos sanguíneos e no trato gastrintestinal. É encontrada em altas concentrações nos mastócitos
e basófilos. No cérebro, a histamina funciona como neurotransmissor. Ela também ocorre como componente de
venenos e nas secreções de picadas de insetos.
2. Síntese: A histamina é uma amina formada pela descarboxilação do aminoácido histidina pela histidina-
descarboxilase, que está presente nas células de todo o organismo, inclusive nos neurônios, nas células parietais
gástricas e nos mastócitos e basófilos. Nos mastócitos, a histamina é armazenada em grânulos. Se a histamina não é
armazenada, ela é rapidamente inativada pela diaminoxidase.
3. Liberação: Na maioria das vezes, a histamina é apenas um de vários mediadores químicos liberados em
resposta ao estímulo. O estímulo para liberação de histamina nos tecidos pode incluir a destruição das células como
resultado de frio, de toxinas de organismos, de venenos de insetos e aranhas e de traumas. As alergias e anafilaxias
também podem desencadear a liberação significativa de histamina.

B) Mecanismo de ação
A histamina liberada em resposta a certos estímulos exerce seus efeitos ligando-se a vários tipos de receptores
específicos (H1, H2, H3 e H4). Os receptores H1 e H2 são amplamente expressos e são alvos de fármacos com
utilidade clínica. A histamina tem um amplo espectro de efeitos farmacológicos mediados pelos receptores H1 e H2.
Por exemplo, os receptores H1 são importantes na produção de contração da musculatura lisa e no aumento da
permeabilidade dos capilares. A histamina promove vasodilatação dos pequenos vasos sanguíneos devido à liberação
de óxido nítrico pelo endotélio vascular. Além disso, a histamina pode aumentar a secreção de citocinas pró-
inflamatórias em vários tipos de células e em tecidos locais. Os receptores H1 medeiam vários processos patológicos,
incluindo rinite alérgica, dermatite atópica, conjuntivite, urticária, broncoconstrição, asma e anafilaxia. A histamina ainda
estimula as células parietais do estômago, causando aumento na secreção ácida pela ativação de receptores H2.

C) O papel na alergia e na anafilaxia

Os sintomas resultantes da injeção intravenosa (IV) de histamina são semelhantes àqueles associados ao choque
anafilático e às reações alérgicas. Estes incluem a contração da musculatura lisa das vias aéreas, o estímulo das
secreções, a dilatação e o aumento da permeabilidade dos capilares e o estímulo das terminações nervosas sensitivas.
Os sintomas associados à alergia e ao choque anafilático resultam da liberação de certos mediadores dos seus locais
de armazenamento. Tais mediadores incluem histamina, serotonina, leucotrienos e o fator quimiotático dos eosinófilos
da anafilaxia. Em alguns casos, esses mediadores provocam uma reação alérgica localizada, produzindo, por exemplo,
reações na pele e no trato respiratório. Em outras condições, podem causar uma resposta anafilática generalizada.
Acredita-se que a diferença entre essas duas situações resulte dos diferentes locais dos quais os mediadores são
liberados e da velocidade da liberação. Por exemplo, se a liberação de histamina é lenta o suficiente para permitir sua
inativação antes que penetre na corrente sanguínea, o resultado é uma reação alérgica localizada. No entanto, se a
liberação de histamina é rápida demais para a inativação ser eficiente, ocorre uma reação anafilática generalizada.

Fonte:

Whalen, Karen, et al. Farmacologia Ilustrada. Disponível em: Minha Biblioteca, (6th edição). Grupo A, 2016.

Jameson, J., L. et al. Manual de medicina de Harrison. Disponível em: Minha Biblioteca, (20th edição). Grupo A, 2021.
 TOSSE

A tosse aguda, a qual é definida como duração < 21 dias, costuma estar relacionada com infecção respiratória,
aspiração ou inalação de substâncias irritantes do sistema respiratório. A tosse subaguda (presente por 3 a 8 semanas)
está geralmente relacionada com inflamação persistente por um episódio de traqueobronquite. A tosse crônica (> 8
semanas de duração) pode ser causada por muitas doenças pulmonares e cardíacas. A bronquite crônica relacionada
com o tabagismo é uma causa comum. Se a radiografia de tórax e o exame físico forem normais, outras causas comuns
de tosse crônica incluem variante tussígena da asma, doença do refluxo gastresofágico (DRGE), gotejamento pós-
nasal relacionado com doença sinusal e medicamentos, incluindo inibidores da ECA.

Uma ampla variedade de vírus (p. ex., rinovírus, coronavírus, vírus parainfluenza, vírus influenza, adenovírus) pode
causar IVAS inespecíficas. Manifestações clínicas: síndrome catarral aguda, leve e autolimitada em geral caracterizada
por rinorreia, congestão nasal, tosse e dor de garganta. Rouquidão, mal-estar, espirros e febre são mais variáveis.

As infecções bacterianas secundárias complicam 0,5 a 2% dos resfriados e estão associadas com um curso prolongado
e/ou aumento na gravidade da doença, em geral com sinais e sintomas localizadores. É necessário o tratamento
apenas com base nos sintomas.

A tosse é um mecanismo de defesa importante do sistema respiratório contra os irritantes. A tosse incoercível tem
diversas etiologias, como resfriado comum, sinusite e/ou doença respiratória crônica subjacente. Em alguns casos, a
tosse pode ser um reflexo de defesa eficaz contra uma infecção bacteriana subjacente e não deve ser suprimida. Antes
de combater a tosse, é importante identificar suas causas para assegurar que o tratamento antitussígeno é apropriado.
A prioridade sempre é tratar a causa subjacente, quando possível.

OUTRAS CAUSAS DE TOSSE

Câncer de pulmão

Usuário de drogas IV: Cerca de 50% dos casos de endocardite associados ao uso de drogas IV estão limitados à valva
tricúspide e apresentam-se como febre, sopro suave ou ausente, êmbolos pulmonares sépticos.

Infecções pneumocócicas: As manifestações clínicas da doença pneumocócica dependem do local da infecção e da

duração da doença. A pneumonia pneumocócica – a síndrome pneumocócica grave mais comum. Os pacientes
costumam apresentar febre, tosse e dispneia de início abrupto e produção de escarro.

Síndrome de Loeffler por migração de Ascaris, ancilostomídeos, Strongyloides: pode ocorrer tosse, infiltrados
transitórios, eosinofilia, devido migração dos helmintos.
Mecanismo da tosse

Há dois tipos de tosse: a tosse seca e a tosse produtiva. É a presença ou não de muco que estabelece a diferença. Na
tosse produtiva a secreção se movimenta e é eliminada; na seca, esse catarro parece não existir. É importante avaliar
se a tosse é, realmente, seca ou se a secreção não flui por desidratação ou tratamento incorreto.

A tosse é referida como "produtiva” quando acompanhada por expectoração (expulsão de secreção), podendo ser
considerada “eficaz” (secreções facilmente expelidas) ou “ineficaz” (secreções presentes, mas difíceis de expulsar). A
tosse produtiva é basicamente benéfica, uma vez que ao eliminar secreções, impede a obstrução do trato respiratório.
Como regra geral, não deve ser feita nenhuma tentativa de suprimi-la. Cabe ressaltar que o estímulo do reflexo de
vômito também pode ser provocado pela expectoração.

A tosse produtiva aguda é geralmente autolimitada, de origem viral ou bacteriana e tipicamente associada à febre. Por
outro lado, a tosse produtiva crônica geralmente está relacionada a doenças mais graves, como a bronquite crônica ou
enfisema pulmonar.

A tosse seca, ou não produtiva, é desencadeada por estímulos irritantes e não é acompanhada de secreção. Causas
possíveis das crises de tosse seca incluem asma, insuficiência cardíaca, broncoespasmo, enfisema pulmonar, edema
pulmonar em fase inicial, câncer de pulmão, bem como adenopatias

Para manejo da tosse podem utilizados medicamentos mucolíticos ou expectorantes (acetilcisteína, carbocisteína,
ambroxol, bromexina, guaifenesina, Hedera helix), antitussígenos (dextrometorfano, dropropizina, cloperastina,
clobutinol) ou anti-histamínicos (dexclorfeniramina, fexofenadina).

Fonte:

Jameson, J., L. et al. Manual de medicina de Harrison. Disponível em: Minha Biblioteca, (20th edição). Grupo A, 2021.

J Bras Pneumol. 2006;32(Supl 6):S 403-S 446

Guia de prática clínica: sinais e sintomas respiratórios: tosse / Conselho Federal de Farmácia. – Brasília: Conselho
Federal de Farmácia, 2021.
 ASMA

A asma é uma síndrome caracterizada por obstrução do fluxo de ar. A inflamação crônica das vias aéreas causa hiper-
responsividade dessas vias a ampla variedade de agentes desencadeantes (gatilhos), resultando em obstrução do
fluxo de ar e sintomas respiratórios que consistem em dispneia e sibilos. Normalmente, os asmáticos possuem períodos
de função pulmonar normal com obstrução intermitente ao fluxo de ar, porém um subgrupo de pacientes desenvolve
obstrução crônica ao fluxo de ar.

Os sintomas respiratórios comuns na asma consistem em sibilos, dispneia e tosse. Com frequência, esses sintomas
variam bastante em determinado indivíduo, podendo modificar-se espontaneamente seja com a idade, a época do ano
e o tratamento. Os sintomas podem piorar à noite, constituindo os despertares noturnos um indicador de controle
inadequado da asma.

Asma crônica

Se um agente desencadeante específico dos sintomas asmáticos puder ser identificado e eliminado, esta será uma
parte ideal do tratamento. Na maioria dos casos, será necessário recorrer à terapia farmacológica. As duas principais
classes de fármacos são os agentes broncodilatadores, que proporcionam alívio sintomático rápido graças ao
relaxamento do músculo liso das vias aéreas, e os controladores, que limitam o processo inflamatório das vias aéreas.

BRONCODILATADORES

A classe de broncodilatadores mais usada é representada pelos agonistas β2-adrenérgicos, que relaxam o músculo
liso das vias aéreas por ativarem os receptores β2-adrenérgicos. Dois tipos de agonistas β2 inalatórios são muito
usados no tratamento da asma: de ação curta (BAAC) e de ação longa (BAAL).

Os BAAC, que incluem o salbutamol, exibem um início de ação rápido, e sua duração é de até 6 h; são medicações de
“resgate” efetivas, porém sua utilização excessiva indica um controle inadequado da asma. Os BAAC poderão prevenir
a asma induzida pelo exercício se forem administrados antes da realização desse exercício.

Os BAAL, que incluem salmeterol e formoterol, possuem um início de ação mais lento, porém tal ação dura mais de 12
h. Os BAAL substituíram os BAAC com horário fixo, mas eles não controlam a inflamação das vias aéreas e não devem
ser usados sem corticosteroides inalatórios (CI). As combinações de BAAL com CI reduzem as exacerbações
asmáticas e proporcionam excelente opção de tratamento a longo prazo para a gravidade da asma de grau persistente
moderado ou maior.

Os efeitos colaterais comuns dos agonistas β2-adrenérgicos consistem em tremores musculares e palpitações. Esses
efeitos colaterais são mais prominentes nas formulações orais, que em geral não devem ser usadas. Há uma constante
preocupação quanto aos riscos de mortalidade associados aos agonistas β2-adrenérgicos, ainda não eliminada
completamente. Os BAAL usados sem tratamento concomitante com esteroides inalatórios podem aumentar esse
risco.

Outras medicações broncodilatadoras disponíveis são os anticolinérgicos. Os anticolinérgicos, disponíveis nas

formulações inaladas de ação curta e prolongada, em geral são usados na DPOC. Parecem ser menos efetivos que
os agonistas β2-adrenérgicos e costumam ser considerados como opção de tratamento adicional somente quando as
outras medicações para asma não proporcionam um controle adequado da afecção.

TERAPIAS DE CONTROLE

Os CI são os tratamentos controladores mais efetivos para a asma. Os CI costumam ser administrados duas vezes ao
dia; há uma variedade de CI disponíveis. Apesar de não proporcionarem alívio sintomático imediato, com bastante
frequência os sintomas respiratórios e a função pulmonar começam a melhorar alguns dias após o início do tratamento.
Os CI reduzem os sintomas induzidos pelo exercício, os sintomas noturnos e as exacerbações agudas. O tratamento
com CI costuma levar a uma redução na hiper-responsividade das vias aéreas.

Os efeitos colaterais dos CI são rouquidão e candidíase oral, os quais podem ser minimizados pelo uso de um
dispositivo espaçador e enxaguando a boca após sua aplicação.

Outra terapia de controle disponível para a asma são os corticosteroides sistêmicos. Apesar de bastante úteis no
controle das exacerbações agudas da asma, o uso dos esteroides sistêmicos deve ser evitado, se isso for possível no
controle crônico da asma, em razão dos múltiplos efeitos colaterais potenciais.

Os antileucotrienos, como o montelucaste, podem ser bastante benéficos em alguns pacientes.

O omalizumabe (Xolair®) é um anticorpo bloqueador que neutraliza a IgE; com a injeção subcutânea a cada 2 a 4
semanas, parece reduzir a frequência das exacerbações agudas da asma nos asmáticos com doença grave.
Entretanto, trata-se de um produto caro, só devendo ser considerado em pacientes altamente selecionados com níveis
séricos totais de IgE elevados e sintomas asmáticos refratários apesar de terapia máxima com broncodilatadores
inalatórios e CI.

Anticorpos que bloqueiam a IL-5 (mepolizumabe - Nucala®, reslizumabe - Cinqair®) ou seu receptor (benralizumabe -
Fasenra®) reduzem marcadamente a eosinofilia tecidual e sanguínea e reduzem as exacerbações em pacientes que
apresentam eosinófilos no escarro persistentemente aumentados apesar de terapia máxima com CI.

ABORDAGEM GERAL AO TRATAMENTO

Além de limitarem a exposição aos seus desencadeantes ambientais para a asma, os pacientes devem receber uma
terapia por etapas apropriada à gravidade da sua doença (Fig. 131-1). Os asmáticos com sintomas intermitentes leves
são controlados de modo adequado com BAAC quando necessário. O uso de BAAC mais de 2×/semana sugere que
se tornou necessária a terapia de controle com um CI 2×/dia. Se os sintomas não forem adequadamente controlados
com um CI, pode-se recorrer ao acréscimo de BAAL. Não sendo os sintomas ainda adequadamente controlados,
devem ser consideradas doses mais altas de um CI e/ou terapias de controle alternativas. Em pacientes altamente
selecionados não controlados por outras terapias, a termoplastia pode ser considerada.

EXACERBAÇÕES DA ASMA

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

As exacerbações da asma consistem em períodos de piora aguda dos sintomas que podem representar uma ameaça
à vida. As exacerbações são desencadeadas comumente por ITRS virais, embora outros desencadeantes também
possam estar envolvidos.

A base do tratamento nas exacerbações da asma são as altas doses de BAAC e os corticosteroides sistêmicos. Os
BAAC podem ser administrados por nebulizador ou inalador com dosímetro junto com um espaçador; dosagens muito
frequentes (a cada 1 h ou menos) podem ser necessárias no início. Broncodilatadores anticolinérgicos inalatórios
podem ser acrescentados aos BAAC. Podem ser usados corticosteroides injetáveis, como metilprednisolona (p. ex.,
80 mg IV a cada 8 h), mas também corticosteroides orais (p. ex., prednisona 30 a 45 mg 1×/dia por 5 a 10 dias). O
oxigênio suplementar deve ser fornecido para manter uma saturação de oxigênio adequada (> 90%). Se ocorrer
insuficiência respiratória, deve ser instituída ventilação mecânica com o devido cuidado de minimizar as pressões nas
vias aéreas e auto-PEEP. Sabendo-se que as infecções bacterianas raramente induzem a exacerbações da asma, os
antibióticos não devem ser administrados como rotina, a menos que haja sinais de pneumonia.

Em um esforço para tratar as exacerbações da asma antes de se tornarem graves, os pacientes asmáticos devem
receber planos de ação por escrito com instruções para o autoinício do tratamento com base nos sintomas respiratórios.

Fonte:

Whalen, Karen, et al. Farmacologia Ilustrada. Disponível em: Minha Biblioteca, (6th edição). Grupo A, 2016.

Jameson, J., L. et al. Manual de medicina de Harrison. Disponível em: Minha Biblioteca, (20th edição). Grupo A, 2021.
 DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA

Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é uma síndrome caracterizada por obstrução crônica do fluxo de ar. A
DPOC inclui enfisema (destruição do parênquima pulmonar), bronquite crônica (tosse crônica e produção de muco) e
doença das pequenas vias aéreas (fibrose e destruição das pequenas vias aéreas) em combinações variadas em
pacientes diferentes. Ainda que os sintomas sejam similares aos da asma, a característica irreversível da obstrução ao
fluxo de ar da DPOC é uma das diferenças mais significativas entre as doenças.

O tabagismo é o principal fator de risco ambiental para a DPOC. Os indivíduos com hiper-responsividade das vias
aéreas e certas exposições ocupacionais (p. ex., minas de carvão, de ouro e tecelagem de algodão) também são
suscetíveis a maior risco para DPOC. O impacto de cigarros eletrônicos no desenvolvimento e progressão da DPOC é
incerto.

MANEJO AMBULATORIAL DA DPOC

Além da gravidade da obstrução do fluxo de ar, os sintomas respiratórios e a história de exacerbações são usadas
para individualizar o manejo dos pacientes com DPOC.

 Cessação do tabagismo
 Tratamento não farmacológico
 Vacinações antigripais, antipneumocócicas e contra pertussis.
 Oxigênio
 Opções cirúrgicas para a DPOC grave
 Fármacos:

Broncodilatadores

A inalação de broncodilatadores, incluindo os β2-agonistas adrenérgicos e os anticolinérgicos (ipratrópio e tiotrópio),

são a base do tratamento da DPOC. Embora não tenha sido comprovado que as medicações broncodilatadoras
inaladas aumentem a longevidade na DPOC, elas podem reduzir acentuadamente os sintomas respiratórios e
exacerbações. Podem ser usados os agonistas β-adrenérgicos de ação curta e prolongada, anticolinérgicos de ação
curta e prolongada. Medicamentos broncodilatadores inalatórios em geral apresentam menos efeitos colaterais do que
os orais.

Os fármacos de longa ação, BALAs (beta adrenérgico de longa ação) e tiotrópio, são o tratamento de primeira escolha
para todos os pacientes, exceto aqueles que estão sob risco baixo com menos sintomas. A associação de um
anticolinérgico e um β2-agonista pode ser útil em pacientes com respostas inadequadas a um broncodilatador simples
inalado.

Os pacientes com sintomas leves e exacerbações infrequentes geralmente podem ser controlados com um
anticolinérgico inalado de ação curta, como o ipratrópio ou um β-agonista de ação curta (BACA), como o salbutamol.
A terapia combinada com β-agonistas de ação prolongada e/ou os anticolinérgicos de longa ação deve ser
acrescentada nos pacientes com sintomas respiratórios significativos e/ou exacerbações frequentes.

Corticosteroides

O tratamento crônico com corticosteroides sistêmicos não é recomendado aos pacientes com DPOC por causa do risco
de múltiplas complicações. Embora os esteroides inalatórios não provaram reduzir a piora da doença, os medicamentos
esteroides inalatórios (tipicamente administrados em combinação com β-agonistas de longa ação e/ou anticolinérgicos
de longa ação) provavelmente reduzem a frequência das exacerbações da DPOC. Esteroides inalatórios foram
associados a um risco aumentado de pneumonia.

Inibidores de fosfodiesterase (PDE4)

O roflumilaste reduz a frequência de exacerbações em pacientes com DPOC grave, bronquite crônica e uma história
prévia de exacerbações; no entanto, efeitos colaterais incluindo náuseas muitas vezes limitam o seu uso.

Embora sua atividade não esteja bem definida na DPOC, teoriza-se que reduz a inflamação aumentando os níveis
intracelulares de monofosfato cíclico de adenosina (AMPc) nas células pulmonares.
Fonte:

Whalen, Karen, et al. Farmacologia Ilustrada. Disponível em: Minha Biblioteca, (6th edição). Grupo A, 2016.

Jameson, J., L. et al. Manual de medicina de Harrison. Disponível em: Minha Biblioteca, (20th edição). Grupo A, 2021.