Resumo - Murilo Simplício

Exarcebação Aguda de Asma

1. INTRODUÇÃO Infecções virais é de longe a principal causa,
em crianças equivale a mais de 85% e em adultos se

Asma é uma doença inflamatória crônica e aproxima a 80%.

intermitente das vias aéreas, caracterizada por

2. DIAGNÓSTICO DE ASMA – JAMA 1995
exacerbações de tosse, sibilância, desconforto
torácico e dificuldade ao respirar. Normalmente é
reversível, mas pode ser severa, inclusive, fatal.
Exarcebação aguda de asma é uma crise de
asma requerendo tratamento de urgência ou
emergência.
Pelo menos 10% da população tem história
de ataque agudo de asma (broncoespasmo).

1.1.Epidemiologia:
No estudo acima podemos perceber a
presença ou ausência de algum sintoma e o quanto
aumenta ou diminui a hipótese diagnóstica
(likelihood ratio), bem como a sensibilidade e
especificidade.
Normalmente há uma tríade: dispneia +
sensação de opressão torácica + sibilância.
Tosse é bastante frequente, em mais de 90%
1.2.Fatores que Potencialmente Precipitam uma dos pacientes. Em geral, quando chega ao pronto
Crise de Asma:
socorro o paciente já tem o diagnóstico de asma, o
que facilita.
No estudo acima podemos perceber a
presença ou ausência de algum sintoma e o quanto
aumenta ou diminui a hipótese diagnóstica e a
sensibilidade e especificidade.

2.1.Outros Diagnósticos a se Considerar:

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comorbidades que aumentem o risco de doença
respiratória ou qualquer outra complicação.
Ao contrário da DPOC em que se altera a
conduta a cada, aproximadamente, 5 radiografias,
na asma altera-se a cada 50, 100 pacientes. É claro
que se faz em crises graves que está contemplando
intubação ou que está intubado até para controle
porque às vezes faz pneumomediastino pela
obstrução.

3.2.Outros Exames:
Atentar para disfunção de cordas vocais  Gasometria Arterial:
(quadro bastante psicogênico), porque é um dos que
Lança-se mão em pacientes mais graves com
mais confunde e causa iatrogenia.
VEF1 > 30 na entrada ou que está contemplando
3. QUAIS EXAMES SOLICITAR internação.

 Hemograma, Eletrólitos e Glicemia:

Em qualquer paciente que se considere

internação.

4. CLASSIFICAÇÃO DA EXARCEBAÇÅO
AGUDA DE ASMA

Se o paciente tem desconforto respiratório,

necessita-se de uma oximetria de pulso, precisa ver
se não está dessaturando, se não está hipoxêmico,
porque isso indica outro tipo de cuidado e atenção.
Além disso é indicado fazer espirometria ou
peak flow, mas não são muito usados no Brasil, até
mesmo em hospitais particulares, privados e com
muito recurso, mas é determinado por diretrizes.
É importante num departamento de
3.1.Radiografia de Tórax: emergência classificar a exarcebação aguda da
Na maior parte das vezes não é necessário, asma, porque isso até muda o local que o paciente
já que se tratam de casos virais. Pede-se se febre ficará monitorado.
persistente (indicativo de infecção bacteriana), dor
torácica associada, leucocitose, hipoxemia e/ou Pacientes leve a moderado consegue-se
manejar no local de inalação, reavaliando depois.

Pacientes graves precisam ir para uma sala
de emergência.
Fora esses dois tipos de pacientes, há os
pacientes com risco iminente de PCR, os quais estão
com sonolência, confusão mental e tórax silente.
Esses pacientes vão para entubação.
5. MANEJO
5.1.Oxigênio:
Se for um paciente que já tenha alguma
hipoxemia, algum remodelamento de via área, até
deixa com um alvo menor, 88 a 92%. Bem como tiver
92% de oxigênio poderia não dar oxigênio para o
paciente, apenas se ele estiver muito
desconfortável.
Alguns autores falam em deixar de 93 a 95%
porque menos de 93 pode ter isquemia mesentérica,
mas a maior parte das doenças 90 a 95% é
suficiente.
5.2.Beta-2 Agonistas Inalatórios:
É obrigatório em todos os pacientes, só não
faz de cara no paciente que está contemplando
entubar, mas em todos os outros vai fazer.
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Pode-se usar tanto nebulização quanto
puffs, idealmente com espaçador. A pandemia do
COVID-19 prejudicou a questão da nebulização, pelo
risco de aerossóis, então idealmente é preferível os
puffs.
Se for usar nebulização pode-se lançar mão
de Fenoterol (associado a muitos eventos cardíacos
adversos) ou Salbutamol (este preferível), 10 a 20
gotas em SF (não vale a pena deixar em água
destilada porque induz broncoespasmo) 3 a 5mL.
Se for usar os puffs faz de 4 a 8 (há estudos
com Levabuterol que com metade da dose tem o
mesmo efeito do Salbutamol, mas não é tão
disponível).
Na 1a hora de tratamento pode inalar a
cada 20 minutos, ou seja, 3 vezes. Depois não dá
para inalar a cada 20 minutos pelos efeitos adversos
(taquicardia, arritmia e outras complicações). Se não
melhorar é um paciente que vai precisar
provavelmente de VNI ou entubação.
Estudou-se nebulização contínua e
intermitente após as inalações e não tem uma
vantagem nem desvantagem, então dependendo da
conveniência do departamento de emergência pode
escolher ou não usar a nebulização contínua.
5.3.Anticolinérgicos:
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Anticolinérgicos podem ser associados e Há um estudo mostrando que dobrar a dose

ajudarem um pouco na crise de asma. Os estudos
compararam primeiro anticolinérgicos apenas de
Atropina (curta ação) e não funcionou, mas o
Ipatrópio (Atrovent®) diminuiu taxas de admissão
hospitalar em asma moderada à grave
(principalmente VEF1 < 50).
Lembrar que dose única associada a beta-2-
agonista não teve benefício, por isso tem que
associar em todas as inalações.
do CI no departamento de emergência não
funcionou, mas o estudo acima do New England
mostrou que pacientes em auto-manejo em casa, e
começava a piorar a crise, ele quadruplicava a dose
do CI e conseguiu abortar melhor a exarcebação do
que o grupo que não quadriplicou a dose.

5.4.Corticosteroides:

Apresentam muitos benefícios, diminuindo

complicações e internações.
Na verdade, o benefício de introduzir CI no
A dose é de aproximadamente 40 a 60mg de
departamento de emergência é a aderência e
Prednisona ou equivalente apropriada para a
orientação do paciente usar depois e não ter outras
maioria dos casos. Fazer por 5 a 7 dias.
crises.
OBS.: lembrar que até 21 dias de glicocorticoides
pode-se tirar de uma vez sem desmame. 5.5.Teofilina (Metilxantinas):
CI é algo que segura muito as crises de asma
mas na exarcebação não tem um papel bem
definido, então considerar apenas na alta hospitalar.
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É algo que muitos médicos fazem EV, mas
aumenta muito os efeitos colaterais. Em crises muito
graves de asma pode ser que ajude, bem como
atrapalhe.
Se tem alguma evidência que após 4h no
departamento de emergência o paciente que ainda
não melhorou, principalmente criança, ao se dar
Teofilina diminui um pouco a internação, mas não se
deve fazer como rotina. A Epinefrina SC tem um efeito
broncodilatador bom que comparavelmente pode
5.6.Sulfato de Magnésio:
ser até um pouco maior que o beta-2-agonista
inalatório, mas aumenta muito efeito adverso.
Mantém para quem tem anafilaxia ou estridor que
poderia ser um angioedema ou algo do tipo
associado.
Beta-2-agonista parenteral (Terbutalina)
pode ser usada eventualmente, por exemplo em pré
parada, mas a chance de atrapalhar com efeitos
adversos é maior do que os benefícios.

Sulfato de Magnésio já tem benefício, é útil

6. CONDUTA
na crise grave com VEF1 < 30% na entrada ou VEF1 <
60% após 1 hora de tratamento. 6.1.Avaliação Inicial:
A dose é 2g EV em 20 minutos. Pega 2
ampolas de Sulfato de Magnésio 10% dilui em SF e
corre em 20-30 minutos.
Uso inalatório não mostrou muitas
evidências, então não fazer de rotina.

5.7.Outras Medicações:

6.2.Tratamento Inicial e Reavaliação:

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Esses pacientes vão para a UTI.

6.3.Exarcebação Leve a Moderada:
6.7.Resposta Satisfatória:

6.4.Exarcebação Grave:

Esse paciente recebe alta.

Prescreve CI + beta-2-agonista de longa de
demanda para casa conforme sentir sintomas (4
puffs se falta de ar ou nebulização 10 a 20 gotas).

6.8.Resumo:

6.5.Resposta Incompleta:

6.6.Paciente Deteriorando:
6.9.Indicações de Hospitalização:
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Idealmente peak flow > 60, mas pode ser >

40.
6.10. Intubação Orotraqueal: Algo para substituir pelo peak flow é colocar
o paciente para andar e ver como ele se comporta.

7. ASMA GRAVE/REFRATÁRIA

A definição de asma refratária não é muito

bem definida na literatura, mas é considerada
quando mesmo com os melhores condutas

6.11. Ventilação no Asmático: recomendadas pela literatura, a asma continue sem

VNI é contraditório, mas pode considerar
30min a 60min se estiver considerando entubação.
controle adequado.
Assim estas definições são basicamente as
mesmas da asma grave, que são:
- Tratamento da asma conforme diretrizes
conforme os passos 4-5 do GINA (glicocorticoide
inalatório em altas doses e agonista beta de longa
ação [LABA] ou modificador de leucotrienos/
teofilina) no ano anterior
- Tratamento com glicocorticoide sistêmico
por ≥50% do ano.

6.12. Asma Quase Fatal: 7.1.Fatores:

A resistência aos glicocorticoesteróides

6.13. Critérios para Alta: (GC) representa um espectro contínuo é definida

como asma grave que respondem pouco a altas
doses de GC. Um subconjunto maior de pacientes
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com asma que é mal controlado, apesar do 60% dos pacientes apresentam a positividade do
tratamento ideal ou que experimentam piora no autoanticorpo ..
controle da asma durante a retirada do
gliccocorticóide, tem asma grave e é considerado
relativamente pouco responsiva a glicorticóides.
Altas doses de glicocorticóides geralmente indicam
uma dose diária de 1000 µg ou mais de propionato
de fluticasona inalado ou 2000 µg ou mais de
Paciente apresenta provavelmente o
triancinolona, ou equivalente
diagnóstico de Churg-Strauss, mas não podemos
7.2.Diagnóstico Diferencial: afirmar ainda pois não se preeencheu os critérios

Paciente apresentando quadro de diagnósticos para tal.

sintomas asmatiformes, refratários ao tratamento,

com história importante de piora com uso de
antagonista de leucotrienos e eosinofilia importante
já sugeririam por si só a suspeita diagnóstica de
síndrome de Granulomatose eosinofílica ou
Síndrome de Churg-Strauss.
Na literatura é relatado o aparecimento de
casos diagnosticados de Churg-Strauss com o uso
dos antagonistas dos leucotrienos, mas a maior
A presença de 4 ou mais critérios é
parte da literatura acredita que este é um fenômeno
diagnóstica com sensibilidade de 85% e
mais associado a um diagnóstico errôneo de asma
especificidade tendendo a 100%.
em pacientes que apresentavam Churg-Strauss
O paciente apresentou nas semanas
desde o início.
seguintes quadro de parestesias em território de
O uso de glicocorticóides pode controlar os
nervo fibular á esquerda, a biópsia mostrou
sintomas de pacientes com Churg-Strauss e a troca
infiltrado eosinofílico, confirmando o diagnóstico de
deste pelos antagonistas de leucotrienos leva ao
Churg-Strauss.
aparecimento dos sintomas da síndrome.
Paciente sem apresentar no momento
O paciente ainda apresenta infiltrados
manifestações graves da doença, assim
esparsos bilaterais e sem sintomas de pneumonia.
glicocorticóides em dose de 1 mg/Kg de peso por 6 a
Os pacientes com Churg-Strauss podem ter
12 semanas no mínimo, caso sem resposta pode-se
infiltrados bilaterais, que podem aparecer e
tentar outros imunossupressores como
desaparecer rapidamente em diferentes locais.
ciclofosfamida e metotrexate. Em pacientes
Os pacientes com Churg-Strauss apresentam
refratários o uso de rituximab e associação de
anticorpos contra citoplasma de neutrófilos ou os
ciclofosfamida intravenosa ou oral, pode ser
ANCA, estes pacientes apresentam principalmente
considerado.
anticorpos contra mieloperoxidase ou ANCA-c e 40-
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