Distú rbios pulmonares

Apneia obstrutiva do sono:

O que é’

A apneia obstrutiva do sono consiste em

episódios de fechamento parcial ou completo
das vias aéreas superiores durante o sono e leva
à interrupção da respiração (definida como um
período de apneia >10 segundos).

O tratamento inicial da apneia obstrutiva do sono inclui qual

das opções a seguir?

controle dos fatores de risco. O tratamento inicial visa o controle ótimo de fatores de
risco modificáveis da apneia obstrutiva do sono, incluindo obesidade, uso de álcool e
sedativos, hipotireoidismo, acromegalia e outras doenças crônicas.

Sintomas:

pode incluir sonolência diurna excessiva, inquietação, ronco, despertar

recorrente e cefaleia matinal.

Diagnostico:

O diagnóstico baseia-se na história do sono e em polissonografia. O

tratamento se faz com pressão positiva contínua das vias respiratórias por via
nasal, aparelhos orais e, nos casos refratários, cirurgia.

Pacientes não tratados têm risco de: hipertensão, fibrilação atrial e outras
arritmias, insuficiência cardíaca e lesão e morte por acidentes automobilísticos
e outros acidentes resultantes de sonolência excessiva.
Sinais e sintomas da apneia obstrutiva do sono
(AOS)
Embora ronco intenso e perturbador seja relatado por 85% dos
pacientes com apneia obstrutiva do sono, a maioria dos indivíduos
que roncam não tem AOS. Outros sintomas da AOS (1, 2) podem
incluir
 Engasgos, respiração ofegante ou roncos durante o sono
 Sono inquieto e sem repouso
 Dificuldade de manter o sono

Diagnóstico da apneia obstrutiva do sono (AOS)

 Suspeita-se por avaliação clínica
 Confirmação por estudos do sono

Suspeita-se do diagnóstico da apneia obstrutiva do sono em

pacientes com fatores de risco e/ou sintomas identificáveis.

Os pacientes em risco que podem precisar de uma avaliação mais

detalhada são aqueles que

 Têm cerca de 65 anos ou mais

 Relatem fadiga diurna, sonolência, insônia ou dificuldade de

continuar dormindo

 Estão acima do peso

 Têm hipertensão não controlada (que pode ser causada ou

agravada pela AOS), fibrilação atrial ou outras
arritmias, insuficiência cardíaca (que pode causar ou coexistir
com a AOS [ 1]), acidente vascular encefálico ou diabetes

Estudos de sono

Os estudos do sono são

  Polissonografia tradicional feita em um laboratório do sono
 Ferramentas de diagnóstico portáteis que podem ser utilizadas
pelos pacientes em casa na sua própria cama

Registros de polissonografia ajudam a classificar os estágios do

sono e a ocorrência e duração dos períodos de apneia e hipopneia. É
ideal para confirmar o diagnóstico de AOS e quantificar a gravidade
da AOS. Contudo, requer pernoite em um laboratório do sono e,
portanto, é complicada e cara. Em geral, a polissonografia consiste
em
 Medição contínua da arquitetura do sono por EEG
(eletroencefalograma)

 Eletromiografia do queixo para detectar hipotonia

 Eletro-oculografia para avaliar a ocorrência de movimentos

rápidos dos olhos.

 Sensores de fluxo de ar no nariz e na boca para detectar

apneias e hipopneias

 Sensores torácicos e/ou abdominais para detectar esforço

respiratório

 Saturação de oxigênio por oximetria de pulso

 Monitoramento por ECG para detectar arritmias associadas a

episódios de apneia

Tratamento da apneia obstrutiva do sono (AOS)

 Controle dos fatores de risco como obesidade, hipertensão
arterial, consumo de álcool e uso de sedativos
 Pressão positiva contínua das vias respiratórias (CPAP) ou
aparelhos orais
 Às vezes, cirurgia ou estimulação nervosa
 Os objetivos do tratamento (1) são:

 Reduzir os episódios de hipóxia e fragmentação do sono

 Restaurar a continuidade e arquitetura do sono

 Evitar a asfixia episódica

Aparelhos orais

Cirurgia

Estimulação das vias respiratórias superiores

Tratamentos adjuntivos

Suporte e orientação ao paciente

Medicamentos:

-modafinil pode ser usado para a sonolência residual na apneia obstrutiva do sono em
pacientes que estiverem usando pressão positiva contínua nas vias respiratórias de
maneira eficaz.
-o oxigênio suplementar aumenta a oxigenação do sangue, mas um efeito clínico
benéfico é impossível de predizer. Além disso, o oxigênio pode provocar acidose
respiratória e cefaleia matinal em alguns pacientes.

-devem ser considerados procedimentos cirúrgicos para a correção de fatores

anatômicos tais como amídalas aumentadas e pólipos nasais que contribuam para a
obstrução das vias respiratórias superiores. A uvulopalatofaringoplastia (para alargar a
via aérea superior) é o procedimento mais comumente usado.

Asbestose:
O que é?
A asbestose é uma forma de fibrose intersticial pulmonar causada pela
exposição ao amianto.

A asbestose pode causar dispneia progressiva ao esforço, tosse sem

expectoração e fadiga.

Diagnostico:

O diagnóstico baseia-se em história ou radiografia de tórax. O tratamento é de

suporte.

Patologia:

Macrófagos alveolares, que tentam englobar as fibras inaladas, liberam citocinas e

fatores de crescimento, que estimulam a inflamação, a deposição de colágeno e,
finalmente, a fibrose. As fibras de amianto também podem ser diretamente tóxicas ao
tecido pulmonar.

Qual das seguintes populações apresenta maior

risco de asbestose devido à exposição ao
amianto?
Construtores navais. Os construtores navais, assim como os trabalhadores de
construção civil, reformadores de casas e mineiros de amianto, correm o maior risco
de asbestose devido à exposição.

O diagnóstico de asbestose se baseia no histórico de

exposição ao amianto e no exame físico. Estudos médicos e
exames também são utilizados para diagnosticar asbestose.
Dentre estes estudos, qual dos seguintes é superior na
identificação de anormalidades pleurais?
 TC de alta resolução do tórax. Este estudo é superior à radiografia de tórax
R:.
(opção A) na identificação de anormalidades pleurais.

Sinais e sintomas da asbestose

A apresentação clínica mais comum é dispneia gradual e progressiva
aos esforços, tosse não produtiva e fadiga.

Em geral, a asbestose progride lentamente ao longo de muitos anos

e pode continuar progredindo depois de interrompida a exposição.

Diagnóstico da asbestose
 Radiografia de tórax ou, preferencialmente, TC torácica de alta
resolução
 Às vezes, lavado broncoalveolar ou biópsia do pulmão

O diagnóstico da asbestose baseia-se na história de exposição ao

amianto e na radiografia ou TC de alta resolução do tórax. A história
deve incluir início, duração, tipo e intensidade da exposição do
paciente.

Tratamento da asbestose
 Cuidados de suporte

Não existe tratamento específico. Os pacientes devem evitar mais exposição ao

amianto.

Pacientes com doença avançada podem ser elegíveis para transplante de pulmão .
A vacinação contra influenza, covid-19, e pneumonia é importante em pacientes com
asbestose.

Prognóstico da asbestose
O prognóstico varia; a asbestose normalmente progride lentamente
ao longo de muitos anos. Muitos pacientes evoluem bem, sem
qualquer sintoma ou com sintomas leves, ao passo que outros
desenvolvem dispneia progressiva e poucos
desenvolvem insuficiência respiratória, insuficiência ventricular
direita.
Pacientes com asbestose têm um risco significativamente aumentado
de câncer de pulmão (geralmente carcinoma de pulmão de células
não pequenas). Além disso amianto e tabagismo têm efeito sinérgico
no risco de câncer pulmonar. Todas as formas de amianto inalado
foram associadas a um risco elevado de câncer de pulmão.

Atelectasia
O que é?

A atelectasia é o colapso do tecido pulmonar com perda de volume

Os pacientes podem ter dispneia ou insuficiência respiratória se a atelectasia
for extensa. Eles também podem desenvolver pneumonia.

A atelectasia costuma ser assintomática, mas hipoxemia e dor torácica

pleurítica podem estar presentes em certos casos.

Os fatores mais comuns que causam a atelectasia incluem:

 Obstrução intrínseca das vias respiratórias (p. ex., por corpo

estranho, tumor, tampão mucoso)

 Compressão extrínseca das vias respiratórias (p. ex., por

tumor, linfadenopatia)
 Supressão da respiração ou tosse (p. ex., anestesia geral,
sedação excessiva, dor)

 Posicionamento em decúbito dorsal, particularmente em

pacientes obesos e naqueles com cardiomegalia

 Compressão ou colapso do parênquima pulmonar (p. ex., por

um grande derrame pleural pneumotórax)

Cirurgias torácicas e abdominais são causas muito comuns, porque

envolvem anestesia geral, consumo de opiáceos (com possível
depressão respiratória secundária) e, muitas vezes, dor à respiração.
Um tubo endotraqueal mal posicionado pode causar atelectasia ao
ocluir um brônquio-fonte.

Sinais e sintomas da atelectasia

A atelectasia em si é assintomática, a menos que se desenvolva
hipoxemia ou pneumonia. Os sintomas da hipoxemia tendem a estar
relacionados com a acuidade e a extensão da atelectasia. Na
atelectasia rápida e extensa, podem se desenvolver dispneia ou até
mesmo insuficiência respiratória. Na atelectasia de desenvolvimento
mais lento e menos extensa, os sintomas podem ser leves ou
ausentes.
A pneumonia pode causar tosse, dispneia e dor pleurítica. A dor
pleurítica também pode ocorrer em razão da doença que causou a
atelectasia (p. ex., trauma ou cirurgia torácicos).

Muitas vezes há ausência de sinais. Se a área da atelectasia for

grande, detectam-se sons respiratórios diminuídos na região da
atelectasia e, possivelmente, macicez à percussão e diminuição da
expansibilidade torácica. Muitas vezes, é descoberta apenas em
exames de imagem do tórax (p. ex., radiografia ou TC).

Diagnóstico da atelectasia
 Radiografia de tórax

Deve-se suspeitar de atelectasia em pacientes que têm quaisquer

sintomas respiratórios inexplicáveis e que têm fatores de risco,
particularmente uma cirurgia de grande porte recente. A atelectasia
que é clinicamente significativa (p. ex., que provoca sintomas,
aumenta o risco de complicações ou afeta significativamente a
função pulmonar) geralmente é visível na radiografia do tórax; os
achados podem incluir opacificação pulmonar e/ou perda do volume
pulmonar.

Atelectasia e colapso do pulmão esquerdo

(radiografia)

Se a causa da atelectasia não for clinicamente

aparente (p. ex., se não houve cirurgia recente
nem foi identificada pneumonia na radiografia do
tórax) ou houver suspeita de outra doença (p.
ex., embolia pulmonar, tumor), outros testes, como uma
broncoscopia ou TC de tórax, podem ser necessários.

Qual das opções seguintes é a causa mais

comum de atelectasia?
Supressão da respiração. Quando a supressão da respiração ou tosse ocorre devido
à anestesia geral, supersedação ou dor, a atelectasia muito provavelmente ocorre.

Muitas vezes, a atelectasia é assintomática e os sinais estão frequentemente

ausentes. Em pacientes com sintomas respiratórios inexplicados e com fatores
de risco para o quadro clínico, deve-se suspeitar de atelectasia e solicitar
estudos de imagem. Dentre esses estudos de imagem, qual das seguintes é a
etapa inicial mais adequada do diagnóstico da atelectasia?

Radiografia de tórax. Atelectasia clinicamente significativa é geralmente visível como

R:.

opacificação pulmonar e/ou perda de volume pulmonar na radiografia torácica. Caso a

radiografia torácica não confirme o diagnóstico ou se houver suspeita de outro
distúrbio, as opções A e C podem ser necessárias.

Tratamento da atelectasia
 Maximizar a tosse cinética e a respiração profunda
 Se houver suspeita de obstrução por tumor ou corpo estranho,
broncoscopia

As evidências de eficácia da maior parte dos tratamentos para a

atelectasia são fracas ou ausentes. Contudo, as medidas comumente
recomendadas incluem:
- fisioterapia pulmonar para ajudar a manter a ventilação e remover
as secreções, e incentivo das técnicas de expansão pulmonar como
a tosse direcionada,

-exercícios de respiração profunda - Em pacientes que deambulam,

os exercícios (p. ex., caminhada) são uma forma adequada de
promover a respiração profunda.

- uso de um espirômetro de incentivo.

Prevenção de atelectasias
  Fumantes podem diminuir o risco de atelectasia pós-
operatória parando de fumar, idealmente pelo menos 6 a 8
semanas antes da cirurgia.

 O tratamento farmacológico para pacientes com doenças pulmonares crônicas

(p. ex., DPOC) deve ser otimizado antes da cirurgia.

 Depois da cirurgia, a deambulação precoce e técnicas de expansão pulmonar (p.

ex., tosse, exercícios de respiração profunda, espirometria de incentivo) também
podem diminuir o risco.

SÍNTESE:
 O diagnóstico é feito por radiografia de tórax; se a causa não for
clinicamente aparente, pode ser necessária uma broncoscopia ou
TC do tórax.

 O tratamento envolve a maximização da tosse, respiração profunda

e, sempre que possível, caminhadas.

Derrame pleural
Algumas causas de derrame pleural *
Causa Comentários

Transudato

Derrame bilateral, 81%; lado direito, 12%; lado

esquerdo, 7%†
Insuficiência cardíaca Na insuficiência ventricular esquerda, há um
aumento da pressão intersticial, que atravessa a
pleura visceral e entra no espaço pleural

Derrame do lado direito, 70%; lado esquerdo,

15%; bilateral, 15% ‡
Cirrose com ascite O líquido ascítico migra para a cavidade pleural
(hidrotórax hepático) através de orifícios diafragmáticos
Derrame ocorre em 5% dos pacientes com ascite
clinicamente aparente

Incomum
Derrame bilateral em mais de 90%
Hipoalbuminemia Diminuição na pressão oncótica intravascular,
que leva a derrames pleurais
Associado a anasarca ou edema em outro local

Derrame geralmente bilateral; comumente

subpulmonar
Síndrome nefrótica A diminuição da pressão oncótica intravascular
associada à hipervolemia provoca transudação
para a cavidade pleural

A urina disseca o retroperitônio, alcançando o

Hidronefrose
espaço pleural e provocando urinotórax

Aumento da pressão hidrostática IV nos lados

direito e esquerdo
Pericardite constritiva Em alguns pacientes, acompanhado por anasarca
maciça e ascite por um mecanismo semelhante
ao do hidrotórax hepático

Atelectasia Aumento da pressão intrapleural negativa

Mecanismo semelhante ao hidrotórax hepático

Diálise peritoneal Líquido pleural tem características semelhantes
às do líquido dialisado

O encarceramento com tecido fibroso aumenta a

Pulmão encarcerado pressão intrapleural negativa
Pode ser exsudativo ou limítrofe
Causa Comentários

Síndrome do
Rara
extravasamento capilar
Evolui com anasarca e derrame pericárdico
sistêmico

Derrame ocorre em cerca de 5%

Em geral, é transudato se houver também
Mixedema no
derrame pericárdico, devido a pressões
(hipotireoidismo)
hidrostáticas elevadas; transudato ou exsudato se
for derrame pleural isolado

Exsudato

Pode ser não complicada (não francamente

infectada), ou complicada com loculações ou
septações, ou purulenta (empiema)
Pneumonia (derrame
É necessária toracentese para a diferenciação
parapneumônico)
A química do líquido pleural geralmente mostra
LDH muito alto (p. ex., > 900 U/L [15 microkat/L])
e baixa glicose

Pulmão, linfoma e mama são as neoplasias mais

comuns, mas pode haver derrame com qualquer
Câncer
tumor metastático para a pleura
A dor torácica é tipicamente difusa e constante

Derrame em cerca de 30% dos casos:

Quase sempre exsudativo; sanguinolento em
Embolia pulmonar mais de 50%
Presume-se embolia pulmonar quando a dispneia
for desproporcional ao tamanho do derrame

Derrame geralmente pequeno, com ou sem

infiltrado parenquimatoso
Infecção viral
Predominam sintomas sistêmicos em vez de
pulmonares

Cirurgia de Maior ou somente do lado esquerdo: 73%;

revascularização bilateral e igual: 20%; maior ou somente do lado
coronariana direito: 7%
> 25% do hemitórax preenchido com líquido no
30° dia de pós-operatório em 10% dos pacientes
Derrames sanguinolentos relacionados à
sangramento pós-operatório provavelmente se
resolvem
Derrames não sanguinolentos têm probabilidade
de recorrer; etiologia desconhecida, mas
Causa Comentários

provavelmente de causa imunológica

Derrame geralmente unilateral ou ipsilateral aos

infiltrados parenquimatosos, se presentes
Derrame decorrente de reação de
hipersensibilidade à proteína da tuberculose
Tuberculose (TB) Culturas positivas do líquido pleural para
tuberculose acima de 20%
Em geral, baixos níveis de glicose no líquido
pleural (no intervalo inferior quase normal) em
comparação com a glicemia

Derrame em 1–2%
Pacientes têm sarcoide parenquimatoso extenso
e, com frequência, sarcoide extratorácico
Sarcoidose
Granulomas pleurais em muitos pacientes sem
derrame
Líquido pleural é predominantemente linfocítico

Derrame em cerca de 3%
Mais de 50% têm sintomas secundários ao
Uremia derrame: mais comumente febre (50%), dor
torácica (30%), tosse (35%) e dispneia (20%)
Diagnóstico por exclusão

Causa derrame subpulmonar “simpático”

Abscesso
Neutrófilos predominam no líquido pleural
infradiafragmático
pH e dextrose normais

Derrame com múltiplos fatores etiológicos:

pneumonias (parapneumônico), incluindo
Infecção pelo HIV pneumonia por Pneumocystis jirovecii, outras
infecções oportunistas, tuberculose e sarcoma de
Kaposi pulmonar

O paciente é tipicamente um homem idoso com

nódulos reumatoides e artrite deformante
Artrite reumatoide Deve-se diferenciar do derrame parapneumônico
(ambos caracterizados por baixo nível de glicose
e pH e LDH alta)

O derrame pode ser a primeira manifestação do

LES
Lúpus eritematoso
Comum no LES induzido por fármaco
sistêmico (LES)
Diagnóstico estabelecido por provas sorológicas
do sangue e não do líquido pleural
Causa Comentários

Muitos fármacos, principalmente a bromocriptina,

dantroleno, nitrofurantoína, interleucina-2 (para o
Medicamentos tratamento de câncer de células renais e
melanoma), inibidores de tirosina quinase (p. ex.,
dasatinibe), amiodarona e metisergida

Síndrome que ocorre como uma complicação da

indução da ovulação com gonadotropina coriônica
Síndrome de
humana (hCG) e, ocasionalmente, clomifeno
hiperestimulação
Derrame desenvolve-se 7–14 dias após a injeção
ovariana
de hCG
52% no lado direito; 27%, bilateral

Aguda: derrame ocorre em cerca de 50%:

bilateral, 77%; do lado esquerdo, 16%; do lado
direito, 8%
O derrame decorre da passagem de líquido
inflamatório exsudativo do diafragma e inflamação
diafragmática
Pancreatite Crônica: derrame decorre de trato sinusal do
pseudocisto pancreático através do diafragma até
a cavidade pleural
Predomínio dos sintomas torácicos em vez de
abdominais
Pacientes com caquexia que se assemelha à do
câncer

Derrame geralmente causado por obstrução do

Síndrome da veia cava fluxo linfático intratorácico venoso por câncer ou
superior trombose em um catéter central
Pode ser um exsudado ou um quilotórax

Pacientes em estado grave

Emergência médica
Ruptura esofágica
Morbidade e mortalidade decorrentes de infecção
do mediastino e da cavidade pleural

Derrame ocorre em menos de 30 anos após a

exposição inicial
Derrame pleural benigno Frequentemente assintomático
da amiantose Tende a regredir e reincidir
Diagnóstico de exclusão; deve-se
excluir mesotelioma

Tumor ovariano benigno Mecanismo semelhante ao hidrotórax hepático

(síndrome de Meigs) Cirurgia às vezes indicada para pacientes com
 Causa Comentários

massa ovariana, ascite e derrame pleural

O diagnóstico requer o desaparecimento da
ascite e do derrame no pós-operatório

Tríade de derrame pleural, linfedema e unhas

amarelas algumas vezes surgem depois de
décadas
Síndrome das unhas
Líquido pleural tem teor relativamente elevado de
amarelas
proteína e baixo de desidrogenase láctica
Derrame tende a recorrer
Ausência de dor torácica pleurítica

O que é?
 Os derrames pleurais são acúmulos de líquido dentro do espaço pleural.

 Eles têm múltiplas causas e normalmente, são classificados como

transudatos ou exsudatos.

 A detecção é feita por exame físico, radiografia de tórax e

ultrassonografia torácica à beira do leito. A toracentese e a análise do
líquido pleural costumam ser necessárias para determinar a causa.

 Transudatos bilaterais assintomáticos não requerem tratamento.

 Transudatos sintomáticos e a maioria dos exsudatos requerem

toracentese, drenagem torácica e tratamento pleural definitivo (catéter
pleural de demora, pleurodese com talco, cirurgia torácica, ou uma
combinação destes).

Os derrames transudativos são provocados por alguma

combinação de aumento da pressão hidrostática e diminuição
da pressão oncótica na circulação pulmonar ou sistêmica.
A insuficiência cardíaca é a causa mais comum, seguida
pela cirrose com ascite por hipoalbuminemia, geralmente em
decorrência da síndrome nefrótica.
 Os derrames exsudativos são provocados por processos
locais, causando aumento da permeabilidade capilar e
resultando em exsudação de líquido, proteína, células e outros
constituintes séricos. As causas são diversas, mas as mais
comuns são pneumonia, doença maligna, embolia pulmonar,
infecções virais e tuberculose.

Sinais e sintomas do derrame pleural

Alguns derrames pleurais são assintomáticos e descobertos por
acidente no exame físico ou na radiografia de tórax.

Muitos derrames causam dispneia, dor torácica pleurítica, ou ambos

Dor torácica pleurítica, desconforto vago ou dor aguda, que piora
com a inspiração, indica inflamação da pleura parietal. A dor é
habitualmente sentida sobre o ponto inflamado, mas as porções
posterior e periférica da pleura diafragmática são supridas pelos seis
nervos intercostais inferiores.

Diagnóstico do derrame pleural

 Radiografia de tórax
 Ultrassonografia torácica
 Análise do líquido pleural
 Às vezes, TC com contraste venoso, angiografia por TC ou
outros exames
Presença de derrame

Derrames pleurais — pequenos

A radiografia de tórax é o primeiro exame a ser

realizado para confirmar a existência de líquido.
Deve-se obter radiografia de tórax com incidência
lateral e em posição ortostática quando houver
presunção de derrame pleural.
Causa do derrame

Deve-se realizar toracentese em quase todos os pacientes com

líquido pleural e espessura ≥ 10 mm nas incidências laterais de
ultrassonografia ou radiografia, que seja de desenvolvimento recente
ou de etiologia incerta.