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Sncope em crianas e adolescentes - Diretrizes para o diagnstico

TE-5
REMESSA DE documentos de CAIXA, EXTRA-CAIXA E CONTABILIDADE PARA MICROFILMAGEM
DIBAN/DPSAG - Depto. de Processos e Suporte s Agncias

OBJETIVO - POPULAO ALVO

Orientar a avaliao inicial do paciente peditrico com sncope, auxiliar na sua classificao
etiolgica e identificar fatores de risco para doenas potencialmente fatais, destacando sinais de
alerta para etiologia cardaca.

POPULAO ALVO
Crianas e adolescentes com idade inferior a 16 anos atendidos nas unidades de primeiro
atendimento.
INTRODUO
DEFINIO
Perda sbita e transitria da conscincia e do tnus postural decorrentes da hipoperfuso cerebral
com recuperao completa e espontnea.1,2,3,4
CENRIO CLNICO
Cerca de 15 a 20% das crianas tero um episdio de sncope at a segunda dcada de vida.2,5,6
Ocorre principalmente em adolescentes entre 15 e 19 anos e no sexo feminino, correspondendo a
cerca de 1 a 3% das consultas em pronto atendimento peditrico.7
O principal desafio na avaliao inicial da sncope em crianas e adolescentes identificar os
pacientes que tm risco de morte elevado,8 ou seja, aqueles que manifestam a sncope como
sintoma de doena cardaca, na maioria das vezes silenciosa.
ETIOLOGIA

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A principal causa de sncope em crianas e adolescentes a neurocardiognica, de etiologia

autonmica ou reflexa, neuromediada.1,6,9 tambm chamada de desmaio comum, sncope
vasovagal ou vasodepressora. Geralmente precedida por um perodo de sintomas premonitrios
com durao de 10 a 20 segundos, chamado de prdromo.
A sncope de etiologia cardaca porm a mais preocupante pois est associada a alta
mortalidade.3,8,10
Etiologias da Sncope
Reflexa ou neuromediada

Cardaca

Neurocardiognica ou Vasovagal
Sncope do lactente (choro com perda de flego)
Hipotenso postural
Sndrome da taquicardia ortosttica postural
Sncope situacional
Disautonmica (Sd de Riley-Day)
Intoxicao com depresso cardiovascular
Doena cardaca estrutural
Cardiomiopatia hipertrfica
Displasia arritmognica de ventrculo direito
Arritmia cardaca (congnita ou adquirida)
Obstruo ao fluxo de ventrculo esquerdo (estenose artica)
Miocardiopatia dilatada
Miocardite aguda
Anomalia coronarianas
Hipertenso Pulmonar

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Quando no h perda de conscincia ou a perda de conscincia no est relacionada hipoperfuso
cerebral, pode-se afastar o diagnstico de sncope.1
Diagnsticos Diferenciais da Sncope

Neurolgica

Convulso
Trauma
Meningite

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Enxaqueca
Sncope em crianas eadolescentes
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AVC
Histeria/converso
Pseudo-sncope Psicognica
Depresso
Sndrome do pnico
Perda de flego
Drogas
Intoxicao
Substncias de abuso
Monxido de Carbono

Outras

Hipoglicemia
Hipocalcemia
Anemia aguda
Hipxia
Doena respiratria obstrutiva
Anafilaxia
Gestao e causa associadas

AVALIA
O
INICIAL

Baseiase
em
anamnese completa, exame fsico detalhado e na realizao de eletrocardiograma de 12
derivaes.1,2,3,4,7,8,11

ANAMNESE
a) Caractersticas da sncope: tempo de durao, atividade motora durante a sncope, liberao de
esfncteres, palidez, cianose ou hiperemia da vasodilatao. Pode haver movimentos mioclnicos de
membros, mas diferentemente do que ocorre na convulso, os movimentos ocorrem depois que h
perda da conscincia. Leso da lngua e liberao de esfncter anal so incomuns e sugerem
convulso. necessrio interrogar pessoas que testemunharam o episdio.
b) Prdromo: sintomas premonitrios como tontura, cabea leve, fraqueza, alteraes visuais, cefaleia,
zumbido, salivao, nusea, vmitos, palidez, sudorese, hiperventilao, bradicardia e/ou hipotenso
so comuns na sncope neurocardiognica. Ausncia de prdromo ou durao menor que 5
segundos podem sugerir arritmia. Palpitaes antes da sncope em si sugerem doena cardaca
subjacente.
c) Sinais e Sintomas ps-sncope: fraqueza, fadiga, palpitaes, dor torcica. Pode ocorrer
incontinncia urinria. Confuso mental sugere convulso.
d) Posio e atividade no momento da sncope: ortosttica, sentado, em repouso. Sncope em
posio supina ou durante esforo fsico so sinais de alerta para sncope de origem
cardaca. Sncope reflexa geralmente ocorre aps mudana de posio ou aps exerccio fsico.
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e) Desencadeante:7 ingesto de bebida gelada, tosse, esforo para evacuar, esforo para urinar,
vmito, banho quente ou de banheira, choro com perda de flego, altitudes elevadas, espirro,
levantamento de peso so desencadeantes de sncope situacional. Emoo forte ou medo (puno
venosa, vacinao), odor desagradvel podem desencadear sncope de origem central ou
psiquitrica.
f) Passado mdico: cardiopatia congnita corrigida ou no, episdio prvio de sncope, uso de
medicaes (anti-hipertensivo, beta-bloqueador, diurtico, antiarrtimico, medicaes que prolongam
o intervalo Q-T), dieta rigorosa. Doena neurolgica ou metablica conhecida.
g) Histria familiar: morte sbita em familiares (principalmente <30 anos, incluindo sndrome da
morte sbita em lactentes) sugere doena cardaca hereditria.
ETIOLOGIA
Reflexa ou Neuromediada

Hipotenso Postural

Dados da Anamnese

Prdromo
Aps som ou cheiro desagradvel ou dor
Nusea e vmito
Durante ou logo aps a refeio
Com movimento da cabea ou presso cervical
Aps exerccio
Choro intenso com perda de flego
Aps se levantar
Relao com introduo de nova medicao ou mudana na
dose
Aps estar sentado por muito tempo e/ou em lugares
lotados e abafados
Presena de neuropatia autonmica
Aps exerccio
Desencadeante (vide acima)

Doena cardaca estrutural

Durante exerccio
Posio supina
Precedida de palpitaes
Histria familiar de morte sbita

Situacional
Cardaca

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a) Geral: palpao de pulso nos quatro membros, sopro cardaco, frequncia cardaca em posio
supina e ortosttica (aps 3-5 minutos), ritmo de bulhas, bulhas cardacas acessrias, dispnia.
Fraqueza muscular e alteraes neurolgicas sugerem doena neurolgica ou disautonomia.
b) PRESSO ARTERIAL: aferir a presso arterial (PA) nos quatro membros, principalmente se
houver alterao na palpao dos pulsos. Gradiente 20 mmHg na PA sistlica entre membros
inferiores e superiores sugere coarctao de aorta. Aferir PA em posio supina e aps 3 minutos
na posio ortosttica. Queda de presso arterial sistlica 20 mmHg ou da presso arterial
diastlica de 10 mmHg (considerar queda 20% em crianas menores) caracteriza hipotenso
postural.
ELETROCARDIOGRAMA
O padro ouro para diagnstico de sncope decorrente de arritmia cardaca a documentao
eletrocardiogrfica da alterao do ritmo no momento da sncope, o que raro. No entanto,
alteraes no ECG podem sugerir etiologias especficas para sncope. Analisar onda P, conduo
trio-ventricular, freqncia cardaca (RR), intervalo PR, complexo QRS, intervalo QT
corrigido (QTc), segmento ST e sinais de sobrecarga atrial e ventricular.1,2,7,8
ECG

ARRITMIA

RR aumentado

Intervalo PR alargado
QRS alargado
Alterao da conduo trio-venticular
RR curto
P presente ou ausente

RR curto
QRS alargado

Intervalo PR encurtado
Onda delta (empastamento da poro inicial do
complexo QRS)

Bradicardia sinusal
o

BAV 2 grau Mobitz tipo 2 ou BAV 3 grau

TSV paroxstica
TV
Sd Wolff-Parkinson-White
(pr-excitao ventricular)

Intervalo QTc* >0,45 s

Torsade de pointes

Sd do QT longo

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(congnita ou adquirida**)

Intervalo QTc 0,30 s

Padro de bloqueio de ramo direito

Elevao de segmento ST de V1 a V3

Sd do QT curto
Sd de Brugada
(ou induzida por drogas***)

Onda T invertida nas derivaes precordiais

ondas psilon (entalhe no final do complexo QRS)
Potencial ventricular tardio
Alteraes no segmento ST
Inverso de onda T
Onda Q presente e onda R diminuda ou ausente nas
derivaes laterais
Bloqueio bifascicular

Complexo QRS alargado 0,12 s

Intervalo PR alargado

Bradicardia sinusal assintomtica

Pausa sinusal 3 s sem uso de medicao

Displasia Arritmognica de Ventrculo Direito

Cardiomiopatia Hipertrfica

Risco para BAV 3 grau

Alteraes no sistema de conduo AV
o

BAV 2 grau Mobitz tipo 1

Doena do N Sinusal

BAV=bloqueio trio-ventricular/ TSV=taquisupraventricular/ TV=taquicardia ventricular

*QTc=QT corrigido=QT(ms)/RR(ms)/ **Drogas que causam Sd. do QT longo: ondansentron, domperidona, claritromicina vide
www.qtdrugs.org/ ***Drogas que geram alteraes de ECG semelhantes s da Sd. de Brugada: bloqueadores de canal de sdio e de
clcio, nitratos, -bloqueadores, fluoxetina, antidepressivos tricclicos, dimenidrato, intoxicao por lcool e cocana

AVALIAES COMPLEMENTARES
Quando a avaliao inicial normal (ausncia de sinais de alerta, exame fsico normal, ECG nl) no
h necessidade de exames de complementares.1,8,11
Exames como glicemia, dosagem de hemoglobina, gasometria, dosagem do -HCG, eletrlitos,
exame toxicolgico, dosagem de carboxiemoglobina, radiografia de trax, funo renal, etc. podem
ser solicitados de acordo com a suspeita diagnstica, podendo auxiliar o diagnstico diferencial da
sncope (ex: hipoglicemia, anemia, hiperventilao da pseudo-sncope psicognica, doena
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pulmonar, intoxicao) ou identificar fatores predisponentes sncope (ex: gravidez, distrbio

eletroltico precipitando arritmia, etc).7,12
No entanto, quando h sinais de alerta e suspeita de sncope de etiologia cardaca, sugere-se
avaliao pelo cardiologista para investigao complementar devido ao elevado risco de morte.
Dependendo de cada caso indica-se ecodopplercardiograma, Holter 24h, Tilt test (teste da mesa
inclinvel), gravador de ritmo (externo ou implantvel) e at mesmo o estudo eletrofisiolgico.1,3,8
A avaliao por neurologista ou psiquiatra pode ser necessria em casos de difcil distino entre
sncope verdadeira e situaes que simulam sncope como convulses atpicas ou episdios de
origem psicognica.

TRATAMENTO
O tratamento deve ser especfico, ou seja, direcionado para a causa da sncope. No caso da sncope
vasovagal, o tratamento baseia-se em medidas educacionais, mudana de hbitos, como ingerir
lquidos e alimentos com sal especialmente durante atividade fsica e exposio ao calor, movimentar
as pernas quando estiver sentado ou em p por muito tempo e evitar mudanas sbitas de
posio.2,4,6,13
Os tratamentos especficos so institudos por especialistas e incluem desde medicaes at
ablao, implante de marcapasso ou desfibrilador automtico.1,2,3,8

PONTOS DE DESTAQUE

Eletrocardiograma essencial na avaliao inicial

Ateno para uso de medicaes e associaes prolongamento do intervalo QT
Avaliao do especialista se SINAIS DE ALERTA (doena cardaca estrutural, durante
exerccio ou na posio supina, precedida de palpitaes, histria familiar de morte sbita)
Sncope neurocardiognica abrange a maioria dos casos

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CONCLUSO
Mesmo com uma avaliao inicial cuidadosa e posterior investigao, dados de literatura indicam
que em cerca de 25 a 40% dos casos no se encontra a etiologia da sncope.2,8,11
Portanto o paciente peditrico que trazido ao pronto atendimento com suspeita de sncope deve ser
cuidadosamente examinado e avaliado.
Em casos de suspeita de sncope de etiologia cardaca ou na presena de sinais de alerta, o
paciente deve ser internado para investigao e/ou tratamento por equipe especializada.
A seguir encontra-se a proposta de um fluxograma para auxiliar o pediatra em sua atividade no
pronto atendimento.

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REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1.
Brignole M, Alboni P, Benditt D et al. (The Task Force on Syncope, European Society of Cardiology).
Guidelines on Management (Diagnosis and Treatment) of Syncope Update 2004. Europace 2004;6(6):467537
2.
Angaran P, Klein GJ, Yee R et al. Syncope. Neurol Clin 2011;29:903-25.
3.
Habib RG, Andalaft RB, Moreira AR et al. Sncope em Crianas e Adolescentes. Rev Soc Cardiol
Estado de So Paulo 2003;5:681-92.
4.
Lewis DA, Dhala A. Syncope in the pediatric patient. The cardiologists perspective. Pediatr Clin North
Am 1999;46(2):20519.
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Simon Jr H, Mattar AP, Barboza GC. Sncope no paciente peditrico. Recomendaes: Atualizao de
Condutas em pediatria n57 2011 Junho. P2-7.
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Sapin SO. Classification, Pathophysiology, Diagnosis, and Management. Clin Pediatr 2004;43:17-23.
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Fischer JW, Cho CS. Pediatric syncope: cases from the emergency department. Emerg Med Clin North
Am. 2010 Aug;28(3):501-16.
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Strickberger SD, Benson DW, Biaggioni I, et al. AHA/ ACCF Scientific Statement on the Evaluation of
Syncope. Circulation 2006;113:316-27.
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Massin MM, Bourguignont A, Coremans C, et al. Syncope in pediatric patients presenting to an
emergency department. J Pediatr 2004;145(2):2238.
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Ozme S, Alehan D, Yalaz K et al. Causes of Syncope in Children: a Prospective Study. Int J Cardiol
1993;40(2):111-4.
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Steinberg LA, Knilans TK. Syncope in children: diagnostic tests have a high cost and low yield. J Pediatr
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Prodinger RJ, Reisdorff EJ. Syncope in Children. Emerg Med Clin North Am 1998;16(3):617-626.
13.
Scarabelli CC, Scarabelli TM. Neurocardiogenic syncope. BMJ 2004;329:336-41.

RESUMO
Protocolo de avaliao inicial do paciente peditrico com sncope, auxiliar na sua classificao
etiolgica e identificar fatores de risco para doenas potencialmente fatais, destacando sinais de
alerta para etiologia cardaca.

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RESPONSABILIDADES
Responsveis pela elaborao:
Grupo de Protocolos de Pediatria das Unidades de Pronto Atendimento (Elda Maria Stafuzza Gonalves Pires,
Cristina Quagio Grassioto, Ariel Levy, Edwin Adolfo Silva Tito, Flvio Rocha Brito Marques), Daniela Akashi e
Thomaz Bittencourt Couto.
Sandra Cristina P. L. Shiramizo (03/04/2013 07:53:08 AM) - Protocolo auxilia na diagnstico da
criana com sncope
teste

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