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Como avaliar o estado nutricional de crianas.

A OMS imodificou o referencial a ser utilizado em em crianas desde 2006, mas para os maiores de 5 anos.
Assim, em 2007 a OMS props um referencial, que contempla
tabelas e grficos de estatura para idade, de peso para idade e IMC, obviamente referentes a ambos
os sexos. A limitao do referencial de peso apenas at os 10 anos foi uma deciso
adotada pelo comit de peritos responsvel pela sua realizao, principalmente em
decorrncia da grande variabilidade que o surto de desenvolvimento puberal exerce
sobre o peso a partir desta idade.
Na realidade, o referencial OMS 2007 pode ser considerado novo apenas por se tratar
de uma reconstruo de tabelas e grfi cos a partir dos dados do CDC/NCHS 2000,
realizada de maneira a atenuar algumas das restries anteriormente existentes ao do
CDC. Uma delas, por exemplo, a excluso dos dados de crianas e/ou adolescentes
da amostra original cujos parmetros antropomtricos eram excessivamente discrepantes
do conjunto de dados de seus pares, os denominados outliers. sobejamente
reconhecida a infl uncia que valores muito diferentes do conjunto da amostra exercem
sobre as estimativas realizadas a partir da mesma, distorcendo mdias, desvios padro,
valores mximos e mnimos e, portanto, a modelagem das curvas de crescimento, o
que pode distorcer o referencial como um todo.
Aps esse reprocessamento dos dados originais do CDC/NCHS, a OMS considerou
vlida a utilizao do referencial resultante na rotina, inclusive pelo fato de os novos
dados no apresentarem grande discrepncia no ponto de juno com o referencial
OMS 2006, aos 5 anos de idade. Alm disso, aos 19 anos os pontos de corte propostos
para a avaliao nutricional so prximos em valores absolutos (kg, cm etc.) aos propostos,
com a mesma fi nalidade, para a avaliao de adultos jovens, ou seja, para ser
utilizados a partir dos 20 anos.
A OMS permite baixar livremente tabelas e grfi cos do referencial OMS 2007 no
seguinte endereo eletrnico: http://www.who.int/growthref/en/. possvel baixar
tambm o software de clculo de percentil e escore z da organizao, o WHO AnthroPlus, com o respectivo manual.
A introduo desses referenciais, portanto de novos valores estimados como normais,
resulta obviamente numa reclassifi cao de todos os casos, particularmente dos que j
estavam prximos do limite da normalidade, seja superior, seja inferior. Isso implica numa
anlise muito cuidadosa dos resultados obtidos nestas fases iniciais de sua utilizao.
muito provvel que crianas consideradas de risco nutricional deixem de s-lo ou viceversa,
de maneira que nunca demais relembrar que o diagnstico de crescimento e/ou
nutricional de uma criana ou adolescente no deve nunca se basear apenas nos dados
antropomtricos. As medidas corpreas, na maioria das vezes, servem apenas para uma
triagem inicial ou ajudam na elaborao do diagnstico que, exceto nos casos muito
pronunciados, s pode ser confi rmado por uma avaliao clnica completa.
do peso, estatura, IMC e permetro ceflico, segundo idade e sexo. Em situaes de
doenas (neurolgicas e Sndrome de Down) h referenciais especfi cos disponveis.
Tais referenciais cuja utilizao atualmente recomendada, torna-se necessrio
entender quais so os pontos de corte considerados como limites da normalidade.
Para defini-los necessrio ter em mente que os referenciais foram elaborados com
base em amostras de crianas e adolescentes considerados normais e sadios, portanto
todos os valores neles representados so supostamente normais.
Operacionalmente, a defi nio de pontos de corte de normalidade/anormalidade
uma questo arbitrria que, apesar disso, pode ser baseada em conceitos estatsticos e
epidemiolgicos, decorrentes da frequncia com que determinados valores se apresentam
na populao normal pesquisada. Como descrito anteriormente neste captulo, mais
do que o limite da normalidade, o que se utiliza na prtica o conceito de maior risco
de anormalidade, que o que se observa pela distribuio de frequncias na curva de
Gauss nas proximidades de seus extremos.
No prximo captulo ndices antropomtricos propostos pelo Ministrio da Sade
e sua interpretao sero relatados os pontos de corte propostos pela Organizao
Mundial da Sade e preconizados pelo Ministrio da Sade e Departamento Cientfi co
de Nutrologia da Sociedade Brasileira de Pediatria para avaliao do estado nutricional
em crianas e adolescentes.

A Poltica Nacional de Alimentao e Nutrio, instituda pela Portaria n 710, de


10 de junho de 1999, ressalta a importncia do monitoramento da situao alimentar
e nutricional de toda a populao brasileira. Atualmente, o modelo de vigilncia epidemiolgica
da rea de alimentao e nutrio adotado pelo Ministrio da Sade est
centrado no Sistema de Vigilncia Alimentar e Nutricional (SISVAN). Esse um sistema
composto por uma srie de indicadores de consumo, antropomtricos e bioqumicos,
com o objetivo de investigar e monitorar o estado nutricional e alimentar da populao
brasileira em diversas fases da vida.
O Sistema de Vigilncia Alimentar e Nutricional um valioso instrumento de apoio
s aes de promoo da sade que o Ministrio da Sade recomenda seja adotado
pelos profi ssionais da rea e pelos gestores do Sistema nico de Sade (SUS), visando
ao aumento da qualidade da assistncia prestada populao. A valorizao da avaliao
do estado nutricional atitude essencial para o aperfeioamento da assistncia
sade e sua promoo.
No tarefa fcil propor a uniformizao das prticas para fi ns de vigilncia epidemiolgica
em um pas com tantas diversidades e contrastes, como o caso do Brasil.
No entanto, para que se tenha informao passvel de comparaes entre municpios,
estados, regies e tambm entre pases, imprescindvel a padronizao dos ndices
antropomtricos adotados em cada fase da vida e sua forma de interpretao.
2. ndices antropomtricos da infncia e da adolescncia
O acompanhamento sistemtico do crescimento e do desenvolvimento infantis
de grande importncia, pois corresponde ao monitoramento das condies de sade e
nutrio da criana e do adolescente assistidos. Os ndices antropomtricos so utilizados
como o principal critrio desse acompanhamento. Essa indicao baseia-se no
conhecimento de que o desequilbrio entre as necessidades fi siolgicas e a ingesto
de alimentos causa alteraes fsicas nos indivduos, as quais variam de quadros de
desnutrio at o sobrepeso e a obesidade.
O Ministrio da Sade adota as recomendaes da Organizao Mundial da Sade
(OMS) sobre o uso de curvas de referncia na avaliao do estado nutricional. Assim,
para crianas menores de 5 anos, recomenda-se a utilizao da referncia internacional
da OMS lanada em 2006, que j consta da Caderneta de Sade da Criana. Para crianas
de 5 anos ou mais e adolescentes, recomenda-se o uso da referncia internacional
da OMS lanada em 2007. Essa referncia j foi incorporada tambm recm-lanada
Caderneta de Sade do Adolescente.
As curvas publicadas pela OMS em 2006 relativas a crianas menores de 5 anos so
uma inovao no uso de curvas de referncia para avaliao do estado nutricional. Tais
curvas indicam o crescimento de crianas que vivem em ambientes socioeconmicos
adequados e foram submetidas a cuidados de sade e alimentao compatveis com
um desenvolvimento sadio. Dessa forma, elas pretendem descrever como deve crescer
uma criana sadia.
As curvas de avaliao do crescimento de crianas dos 5 aos 19 anos foram lanadas
recentemente pela OMS. Trata-se de uma reanlise dos dados do National Center for
Health Statistics (NCHS) de 1977 que contou com um alisamento das curvas no perodo
de transio entre os menores de 5 anos de idade, incorporando parte dos dados dos
indivduos avaliados no estudo-base de 2006.
Os ndices antropomtricos mais amplamente usados, recomendados pela OMS e
adotados pelo Ministrio da Sade na avaliao do estado nutricional de crianas e
adolescentes, so:
A avaliao do peso para idade expressa a relao existente entre a massa corporal
e a idade cronolgica da criana. o ndice utilizado na avaliao do estado nutricional,
contemplado na Caderneta de Sade da Criana, principalmente na avaliao do
baixo peso. muito adequada para o acompanhamento do ganho de peso e refl ete a
situao global da criana, mas no diferencia o comprometimento nutricional atual
(ou agudo) dos pregressos (ou crnicos). Por isso, importante complementar essa
avaliao com outro ndice antropomtrico.
O ndice de peso para estatura dispensa dados sobre a idade e expressa a harmonia
entre as dimenses de massa corporal e estatura. utilizado tanto para identifi car o
emagrecimento quanto o excesso de peso da criana.
J o ndice de massa corporal (IMC) para idade expressa a relao entre o
peso da criana e o quadrado da estatura. Utilizado principalmente para identifi car
o excesso de peso entre crianas e adolescentes, tem a vantagem de ser um ndice

empregado em outras fases da vida. O IMC para idade recomendado internacionalmente


no diagnstico individual e coletivo dos distrbios nutricionais, considerando-se
que incorpora a informao da idade do indivduo e foi validado como indicador de
gordura corporal total nos percentis superiores, alm de proporcionar continuidade
em relao ao indicador utilizado entre adultos.
A estatura para idade expressa o crescimento linear da criana. Na condio de
ndice que melhor aponta o efeito cumulativo de situaes adversas sobre o crescimento
da criana, considerado o indicador mais sensvel para aferir a qualidade de
vida de uma populao. Est presente na Caderneta de Sade da Criana e tambm
na Caderneta de Sade do Adolescente.
2. Diagnstico antropomtrico da infncia e da adolescncia
A seguir, so apresentados os pontos de corte para a avaliao do estado antropomtrico
de crianas e adolescentes segundo cada ndice. A nomenclatura adotada
para cada faixa de percentil ou escore z segue a recomendao da Organizao Mundial
da Sade.
Destaca-se a evidncia de que uma criana classifi cada entre os percentis 3 e
15 requer ateno especial do profi ssional de sade e dos prprios cuidadores.
Deve-se dar ateno evoluo do crescimento da criana. Se a linha de crescimento,
no grfi co, for descendente ao longo dos atendimentos, trata-se de um
sinal de alerta, j que a criana est prxima de uma situao de baixo peso para
idade ou de baixa estatura para idade. Logo, o intervalo entre os percentis 3 e
15 (isto , entre os escores z -2 e -1) considerado uma faixa importante de
vigilncia de baixo peso. Contudo, no se adota mais a classifi cao de risco nutricional,
como anteriormente.

III.5. Avaliao da composio corporal


A infncia um perodo de desenvolvimento e crescimento rpidos caracterizado por
grandes mudanas no que diz respeito composio corporal. Tendo em considerao
que a composio corporal se relaciona intimamente com o estado nutricional e de
sade, sua avaliao assume maior importncia nesse perodo da vida.
Atualmente existem inmeros e variados mtodos de avaliao. Eles tm por
base diferentes modelos corporais e princpios, permitindo caracterizar a composio
corporal de forma global ou especfi ca e diferenciando os vrios compartimentos do
corpo. Dessa forma, o profi ssional de sade tem sua disposio diferentes tcnicas
e instrumentos. No entanto, a escolha do mtodo a ser utilizado e sua interpretao
consistem na maior difi culdade desse profi ssional. A seguir, apresentamos alguns conceitos,
indicaes e limitaes de alguns mtodos de medio da composio corporal
CIRCUNFERNCIAS
No fornecem medidas especfi cas de composio corporal, mas so teis para quantifi
car diferenas interindividuais, permitindo identifi car, dentro de uma populao,
indivduos com maior risco de desnutrio ou obesidade e diferenas intraindividuais
durante o acompanhamento nutricional.
Circunferncia abdominal
A medida da circunferncia abdominal em adultos utilizada como ferramenta
importante para avaliao de risco de doenas cardiovasculares. No entanto, na infncia
e na adolescncia esse indicador pouco empregado, devido escassez de estudos
associados variao do crescimento fsico em cada faixa etria. A circunferncia
abdominal obtida atravs da medida da linha da cintura, no ponto mdio entre a
ltima costela e a crista ilaca.
Dois estudos propem pontos de corte da circunferncia abdominal isolada para
crianas e adolescentes:
Freedman et al. (1999), com dados provenientes do Bogalusa Heart Study, investigaram
a relao entre a medida da circunferncia abdominal e os valores sanguneos de
lipdeos e insulina em 2.996 indivduos com idade entre 5 e 17 anos. Ao fi nal,
levando-se em conta o risco de alteraes nas avaliaes laboratoriais estudadas,
produziram tabelas com pontos de corte baseados no percentil 90 da distribuio
encontrada (Anexo 6). As tabelas propostas por Freedman et al. so as recomendadas
pelo DC de Nutrologia da SBP.
Taylor et al. (2000) procuraram validar a medida da circunferncia abdominal de
580 crianas e adolescentes entre 3 e 19 anos como indicadora de adiposidade
central. Utilizaram como padro ouro de avaliao da adiposidade a absorciometria

por dupla emisso de raios X (DXA, de dual energy X-ray absorptiometry), produzindo
uma tabela com pontos de corte para a medida da circunferncia abdominal
baseados no percentil 80 (Anexo 26).
Almeida et al. (2007) investigaram comparativamente a sensibilidade e a especifi cidade
dessas duas tabelas na deteco de valores elevados de ndice de massa corporal (IMC),
colesterol total, insulinemia, leptinemia e homeostasis model assessment (HOMA).
Apesar de algumas limitaes em seu estudo, consideraram a referncia de Taylor et
al. melhor do ponto de vista de triagem, selecionando indivduos com maior probabilidade
de apresentar as alteraes estudadas. Por outro lado, a referncia de Freedman
et al. mostrou-se mais adequada para uso clnico, sendo possvel a sua utilizao para
substituir dosagens que possam no estar ao alcance do profi ssional. Props-se que essa
triagem, pela magnitude do problema da obesidade, seja realizada sempre, reforandose
a importncia da medida da circunferncia abdominal como parte obrigatria do
exame semiolgico peditrico.
Circunferncia do brao
A circunferncia do brao representa a soma das reas constitudas pelos tecidos
ser usada isoladamente como instrumento de triagem ou para diagnosticar o estado
nutricional da criana caso outro mtodo no possa ser utilizado (como quando no
possvel pesar o paciente, por ele estar acamado, ou quando o peso est superestimado,
como na presena de tumor, visceromegalia e edema localizado em face ou abdome).
Em condies de edema generalizado, a circunferncia do brao tem aplicabilidade
limitada.
Tem como vantagens a simplicidade do instrumento, a facilidade e rapidez da coleta
e da interpretao dos dados, a boa aceitabilidade, o baixo custo, a maior cobertura
populacional e a replicabilidade. A desvantagem que a medida de apenas um segmento
corporal limita a obteno de um diagnstico mais global.
A medida tomada preferencialmente no brao direito, que deve estar relaxado e
fl exionado em direo ao trax, formando um ngulo de 90. Marca-se o ponto mdio
entre o acrmio e o olecrano. Depois, o paciente estende o brao ao longo do corpo,
com a palma da mo voltada para a coxa. Com auxlio de uma fi ta mtrica inelstica
milimetrada, contorna-se o brao no ponto marcado, de forma ajustada, evitando compresso
da pele ou folga (Anexo 27).
Como referncia para classifi cao da circunferncia do brao utilizada a tabela
percentilar proposta por Frisancho (1990) (Anexo 28). Valores abaixo do P5 so indicadores
de risco de doenas e distrbios associados desnutrio e valores acima do
P95 representam risco de doenas relacionadas ao excesso de peso. A OMS disponibiliza
medidas de circunferncia do brao no seu site (http://www.who.int/childgrowth/standards/
en/), com tabelas e grfi cos, sob a forma de percentis e escore z, para crianas
de 3 meses a 5 anos de idade, estratifi cadas por sexo.
Circunferncia muscular do brao (CMB)
A circunferncia muscular do brao (CMB) uma medida derivada da circunferncia
do brao e da dobra cutnea tricipital (DCT). A CMB considerada um bom indicador
da reserva do tecido muscular, sem corrigir a rea ssea. Sua aplicao, suas vantagens
e desvantagens so iguais s da medida da circunferncia do brao.
Para referncia da classifi cao da CMB tambm utilizada a tabela percentilar
proposta por Frisancho (1990) (Anexo 29). Valores abaixo do P5 so indicadores de
risco de doenas e distrbios associados desnutrio. Diferentemente do que ocorre
com as outras medidas, valores acima do P95 no indicam excesso de gordura corporal,
visto que se trata da medida indireta do tecido muscular.
Frmula simplifi cada para determinao da CMB:
CMB (cm) = circunferncia do brao (cm) (0,314 x dobra cutnea tricipital)
DOBRAS CUTNEAS
As dobras cutneas so utilizadas para aferir a adiposidade, baseando-se em dois
princpios: a dobra mede as duas camadas de pele juntamente com a gordura subcutnea
de um ponto especfi co; aproximadamente metade do contedo de gordura
corporal localiza-se nos depsitos adiposos subcutneos, relacionando-se diretamente
com a gordura total.
As mais utilizadas para esse fi m em crianas e adolescentes so a tricipital e
a subescapular. Estas medidas possuem referncia em tabela percentilar isolada ou
na soma das duas dobras (Anexo 30). Tambm com as duas medidas possvel obter
a porcentagem de gordura corporal atravs de equaes de predio. A medida das
dobras cutneas deve ser feita com auxlio de um calibrador a uma presso constante

de 10 g/mm2, que denominado adipmetro, paqumetro ou plicmetro.


A avaliao das dobras cutneas deve ser feita com cuidado em razo da grande
variabilidade existente inter e intra-avaliadores. Essa fonte de erro pode ser minimizada
por meio da padronizao dos procedimentos e do treinamento nas tcnicas.
As medidas no so consistentes em estados de obesidade grave e edema. No entanto,
se seguidas as devidas orientaes, so mtodos de baixo custo.
So instrues gerais para a medida das dobras (Anexo 27):
Identifi car e marcar o local a ser medido.
Segurar a prega formada por pele e tecido adiposo com os dedos polegar e
indicador da mo esquerda a 1 cm do ponto marcado.
Pinar a prega com o calibrador exatamente no local marcado.
Manter a prega entre os dedos at o trmino da aferio.
A leitura deve ser realizada em cerca de 2 a 3 segundos.
Utilizar a mdia de trs medidas.
A classifi cao por percentis obedece regra de normalidade, representada por
valores entre 5 e 95. Os valores P5-15 e P85-95 devem ser acompanhados, pois so
faixas de risco desnutrio e obesidade, respectivamente. A OMS disponibiliza medidas
de dobras cutneas (tricipital e subescapular) no seu site (http://www.who.int/childgrowth/
standards/en/), com tabelas e grfi cos, sob a forma de percentis e escore z,
para crianas de 3 meses a 5 anos de idade, estratifi cadas por sexo.
Dobra cutnea tricipital (DCT)
No mesmo ponto mdio utilizado para realizar a medida da circunferncia do brao,
separar levemente a dobra cutnea (pele mais gordura subcutnea), desprendendo-a
do tecido muscular, e aplicar o calibrador formando um ngulo reto. O brao deve estar
relaxado e solto ao lado do corpo. Confrontar o resultado com os dados do Anexo 31.
Dobra cutnea subescapular (DCS)
Marcar o ponto imediatamente abaixo do ngulo inferior da escpula. A pele deve
ser levantada 1 cm abaixo do ngulo inferior da escpula, de tal forma que se possa
observar um ngulo de 45 entre esta e a coluna vertebral. O calibrador deve ser aplicado
estando o indivduo com braos e ombros relaxados. Confrontar o resultado com
Soma das dobras cutneas tricipital e subescapular
Com a soma dos valores das dobras cutneas tricipital e subescapular possvel obter
a porcentagem de gordura corporal. Utiliza-se a frmula de Slaughter et al. (1988) na
faixa etria de 8 a 18 anos (Anexo 33) e a distribuio em percentis da soma dessas
duas dobras em todas as faixas etrias (Anexo 30).
IMPEDNCIA BIOELTRICA
A anlise da impedncia bioeltrica (BIA na sigla em ingls) um mtodo muito
usado para estimar a composio corporal. simples, rpido, no invasivo, barato e o
equipamento utilizado fcil de transportar. Permite a determinao da massa livre de
gordura e da quantidade de gua corporal total em indivduos sem anomalias signifi cativas
de fl uidos e eletrlitos, tendo-se por base as diferentes propriedades condutoras
e dieltricas dos tecidos biolgicos para correntes de freqncias distintas.
liberada uma corrente eltrica (cerca de 800 A) a uma ou mais frequncias (de
1 a 800 kHz) entre dois eletrodos, o emissor e o detector. A impedncia representa a
oposio dos tecidos passagem dessa corrente. Em condutores biolgicos a oposio
pode ser de dois tipos: resistncia e reactncia.
A resistncia representa a oposio pura do condutor passagem da corrente. o
inverso da condutividade, que diretamente proporcional concentrao de eletrlitos
no condutor. Os tecidos livres de gordura, pela sua composio em gua e eletrlitos, so
altamente condutores e apresentam baixa resistncia passagem da corrente eltrica,
enquanto o tecido adiposo e o sseo so dieltricos ou muito resistentes. Assume-se
que o corpo um cilindro. Num cilindro uniforme de material condutor homogneo, a
resistncia proporcional ao comprimento da via e inversamente proporcional ao seu
dimetro. A resistncia no organismo humano depende da composio, nomeadamente
da concentrao de material condutor (eletrlitos), do comprimento e do dimetro da
via por onde passa a corrente eltrica.
A reactncia uma oposio adicional promovida pela capacitncia e inversamente
proporcional frequncia. A capacitncia representa o armazenamento de
energia num circuito por um capacitor, de que so exemplo as membranas celulares;
esse armazenamento ocorre quando regies de elevada condutividade (p. ex.
gua extracelular e intracelular) so separadas por regies de baixa condutividade
(p. ex. membrana celular).

A relao entre a resistncia e a reactncia representada pelo ngulo fase e refl ete
as diferentes propriedades eltricas dos tecidos, afetadas de diferentes formas pelo
estado nutricional, de doena e/ou de hidratao.
O exame de BIA deve ser feito com o paciente em decbito dorsal, membros
superiores e inferiores afastados e mos abertas. Os eletrodos devem ser colocados
no lado direito, no p (eletrodo distal na base do dedo mdio e proximal acima da
linha da articulao do tornozelo) e na mo (eletrodo distal na base do dedo mdio
e proximal acima da linha da articulao do punho), respeitando-se as condies de
preparo: jejum de quatro horas, evitar a ingesto de lcool durante 24 horas antes do
exame, no realizar atividade fsica nas quatro horas anteriores ao exame, no estar
em perodo pr-menstrual, fazer boa hidratao no dia anterior ao teste e no ser
portador de marca-passo.
Esse mtodo pode ser utilizado em todos os indivduos; sua principal limitao a
indisponibilidade de equaes calibradas e validadas para a populao que se pretende
estudar. A exatido das estimativas obtidas pela BIA depende da exatido e preciso
das medies que devem levar em conta variveis como posio do indivduo, temperatura
do local, ingesto de alimentos ou lquidos e exerccio fsico prvio , assim
como da exatido e preciso do registro de variveis adicionais como estatura e peso
e da seleo das equaes preditivas apropriadas.
Em crianas abaixo de 7 anos, o uso da bioimpedncia eltrica tem sido questionado
devido a fatores que se relacionam com a metodologia e a exatido dos resultados
obtidos e com a sua interpretao. Em crianas muito pequenas impossvel colocar
os eletrodos com a distncia recomendada para que no haja interaes entre os seus
campos eltricos, o que resulta na obteno de valores distorcidos.
A infncia caracterizada por rpidas mudanas e grande variabilidade interindividual
de fl uidos corporais. Tendo-se em considerao que fatores que afetam a distribuio
de fl uidos e a concentrao de eletrlitos livres entre os compartimentos intra
e extracelulares afetam a resistncia e, consequentemente, o valor da impedncia, e
que nesse mtodo se assume como constante a razo entre gua corporal total e massa
livre de gordura (hidratao), a estimativa da composio corporal nos primeiros anos
de vida pode no ser rigorosa.
ABSORCIOMETRIA POR DUPLA EMISSO DE RAIOS X (DXA)
Apesar de ter sido proposta para a mensurao do contedo mineral sseo, a tcnica
da absorciometria por dupla emisso de raios X (DXA, de dual energy X-ray absorptiometry)
permite a quantifi cao da massa muscular e da gordura corporal. O princpio
da absorciometria de duplo fton se baseia na atenuao exponencial dos raios X por
intermdio de duas energias quando passam atravs dos tecidos corporais. A atenuao
se d de formas diferentes atravs do osso, do tecido magro e da gordura, em razo das
diferenas de densidade e composio qumica.
A DXA um mtodo no invasivo com mnima dose de radiao (inferior a 10 Sv) e
tempo curto de execuo, podendo ser aplicada em indivduos de todas as idades, exceto
gestantes. considerada padro ouro de avaliao dos compartimentos corporais, por
realizar a medida direta da massa muscular, do tecido adiposo e da densidade ssea com
preciso e acurcia. Estudos que compararam a DXA com outras tcnicas de avaliao
da composio corporal, como a bioimpedncia eltrica, a pesagem hidrosttica e as
dobras cutneas, em diferentes populaes, faixas etrias e raas, mostraram de modo
geral que a DXA tem boa correlao com os mtodos avaliados.
Esse mtodo no diferencia a gordura subcutnea da visceral, porm, quando se
compara a gordura do tronco com a gordura mensurada por tomografi a computadorizada,
h correlao positiva em indivduos obesos. Lohman (2000) sugeriu que a gordura
abdominal medida por DXA, em combinao com a obtida por dobras cutneas, poderia
ser utilizada para estimar a quantidade de gordura intra-abdominal.
A mensurao por DXA pode fi car prejudicada nos indivduos com mais de 1,93 m
de altura, devido ao fato de parte do corpo permanecer fora da rea do scan. Alm
disso, em pessoas muito magras ou obesas a acurcia da composio corporal tambm
pode ser reduzida, pois os coefi cientes de atenuao em tecidos moles e massa ssea
dependem da espessura do indivduo.
Devido a sua baixa radiao, a DXA constitui-se em mtodo interessante de
avaliao das mudanas de composio corporal de crianas e adolescentes. Para a
anlise da avaliao utiliza-se um software apropriado para a faixa etria peditrica
(crianas acima de 7 anos de idade). A DXA permite medidas diretas de contedo

mineral sseo, tecido muscular e porcentagem de gordura, seja de corpo total, seja
de regies do corpo.
Apesar de a DXA ter se tornado mtodo de referncia aceitvel para estimar a composio
corporal, ainda faltam estudos que esclaream suas limitaes de acurcia e dados
de referncia indicativos de normalidade para uso em diferentes faixas etrias.
Os exames bioqumicos (biomarcadores) podem auxiliar na avaliao de risco, no
diagnstico e no acompanhamento nutricional de crianas e adolescentes. Outro papel
importante diz respeito identifi cao e seguimento de morbidades associadas ao
excesso de peso, como dislipidemias e alteraes do metabolismo glicdico.
importante ressaltar que a interpretao dos resultados dos exames laboratoriais
deve sempre levar em conta a condio clnica da criana, a condio nutricional prvia
e a presena de resposta infl amatria (Tabela 1) e equilbrio hdrico.
Tabela 1. Protenas que aumentam e diminuem
na fase aguda da resposta infl amatria
Protenas que aumentam
(fase aguda positiva)
Protenas que diminuem
(fase aguda negativa)
Protena C reativa Albumina
1-antitripsina Pr-albumina
Complemento C3 Protena transportadora do retinol
Ferritina Transferrina
Fibrinognio Globulina ligada tiroxina
Fonte: Koletzko, 2008.

A seguir explanaremos os exames mais frequentemente solicitados para complementar


a avaliao nutricional.
a. Protenas:
A avaliao do estoque de protenas pode ser realizada por meio da dosagem srica
de algumas protenas viscerais, como albumina, pr-albumina, protena transportadora
de retinol, entre outras. Alguns cuidados devem ser considerados em relao interpretao
dos valores obtidos:
Conhecer a meia-vida de cada uma das protenas para que seja possvel realizar
a interpretao correta dos resultados obtidos (produo degradao).
Identifi car se a criana est em fase aguda da resposta infl amatria, o que modifi ca
a interpretao dos resultados na avaliao da condio nutricional. Por exemplo:
independentemente do estado nutricional do indivduo (desnutrido ou obeso),
na fase aguda de um processo infl amatrio grave os nveis sricos de albumina
esto diminudos.
Dosagens sequenciais associadas mensurao de protenas de fase aguda so
mais esclarecedoras do que avaliaes isoladas.
investigar se h alteraes em relao distribuio hdrica e hidratao.
Albumina 18-20 dias Pr-termo: 2,5-4,5 g/dL
Termo: 2,5-5,0 g/dL
1-3 meses: 3,0-4,2 g/dL
3-12 meses: 2,7-5,0 g/dL
>1 ano: 3,2-5,0 g/dL
Resposta na fase aguda
(infeco, infl amao,
trauma)
Disfuno heptica, renal,
enteropatia perdedora de
protena
Alterada pela hidratao
Pr-albumina 2-3 dias 20-50 mg/dL Disfuno heptica,
fi brose cstica,
hipertireoidismo, infeco e
trauma
Transferrina 8-9 dias 180-260 mg/dL Infl amao, disfuno
heptica
Defi cincia de ferro
Alterada pela hidratao
Protena

transportadora
de retinol
12 horas 30-40 ug/mL Disfuno heptica,
defi cincia de zinco e
vitamina A, infeco
b. Vitaminas, oligoementos e minerais
As alteraes das dosagens bioqumicas de vitaminas e oligoelementos antecedem
o aparecimento dos sinais clnicos de carncia e excesso nas crianas e adolescentes.
Nesse sentido pertinente a avaliao, por exames bioqumicos, do possvel aparecimento
de distrbios em grupos de risco (com antecedentes familiares positivos ou
com anamnese nutricional sugestiva), como anemia (lactentes) e defi cincia de vitaminas
lipossolveis (p. ex. fi brose cstica), entre outros, para permitir a interveno
e o tratamento precoces, antes mesmo dos primeiros sinais clnicos (ou seja, na fase
de defi cincia subclnica). A resposta infl amatria e a m distribuio hdrica podem
interferir na interpretao dos resultados obtidos.