Tipos de Aleitamento e Crescimento no Primeiro Semestre de Vida

Feeding Patterns and Groth During the First Six Months of Age
Renato M. Yamamoto1, Priscille J.P. Sorbara2, Francisco Job Neto2, Luciana M. Paiva2, Maristella H. Mizukami2, Rosana Tumas2, Claudio Leone3. Setor de Pediatria do Centro de Sade Escola "Prof. Samuel B. Pessoa" - FMUSP Disciplina de Pediatria Preventiva e Social - Dep. Pediatria - FMUSP Unitermos: Aleitamento. Crescimento. Keywords: Feeding Patters. Growth.

RESUMO:

Com o objetivo de comparar o crescimento de lactentes de famlias de baixo nvel scioeconmico durante os 6 primeiros meses de vvida segundo o tipo de aleitamento recebido, a tendncia individual da evoluo ponderal nesta faixa etria foi estimada em 104 lactentes acompanhados no Centro de Sade Escola "Prof. Samuel B. Pessoa" da FMUSP, de acordo com o polinmio de segundo grau: peso = a+b.idade+c.idade2. A seguir estimou-se o peso mdio nas idades de 1,2,3,4,5 e 6 meses das mesmas, subdivididas em trs grupos: grupo de aleitamento materno exclusivo (MAT), n = 42, grupo de aleitamento misto (MIS), n = 28, e grupo de aleitamento artificial

(ART), n = 34. Em cada uma destas idades as mdias de cada grupo foram comparadas pelo teste t de "student". Alm disto, os valores do grupo MAT foram comparados com os valores medianos do NCHS e da classe IV de Santo Andr. O grupo MAT foi o que apresentou a melhor tendncia de evoluo ponderal, inclusive significativamente superior do grupo ART, enquanto o grupo MIS evidenciou um padro intermedirio entre os dois primeiros, no diferindo estatisticamente dos mesmos. O grupo MAT tambm evidenciou um padro de evoluo ponderal superior ao dos dois referenciais (NCHS e Santo Andr IV). Os resultados reforam a importncia do aleitamento materno como fator de proteo do crescimento nos primeiros seis meses de vida de crianas pertencentes a famlias de baixo nvel scioeconmico.
mica, enfatizando a importncia desta prtica principalmente nos pases em desenvolvimento, como o caso do Brasil. Como ao bsica de sade, o aleitamento materno proposto, junto com outras estratgias, a nvel mundial para a reduo da mortalidade infantil, como o Programa Ampliado de Imunizaes, a Monitorizao do Crescimento e do Desenvolvimento (C&D), a Terapia de Reidratao Oral e o Controle das Infeces Respiratrias Agudas. Por sua vez, embora a monitorizao do C&D seja importante em todas as faixas etrias peditricas como instrumento propedutico, torna-se

Introduo
O aleitamento materno, na alimentao das crianas menores de dois anos de idade, uma das aes de sade preconizadas pela Organizao Mundial da Sade (OMS) e pelo Fundo das Naes Unidas para a Infncia (UNICEF)1, como uma estratgia no combate mortalidade infantil e na reduo da prevalncia de desnutrio protico-energtica. Neste sentido, nos primeiros 4 a 6 meses de vida, recomenda-se a utilizao do leite materno como alimento nico para a criana, independentemente de sua situao scio-econ-

1 - Mdico assistente, Chefe do Setor de Pediatria do Centro de Sade Escola "Prof. Samuel B. Pessoa" da FMUSP, Mdico assistente do Instituto da Criana "Prof. pedro de Alcantara" 2 - Mdicos residentes, Departamento de Pediatria da FMUSP. 3 - Professor Associado, Disciplina de Pediatria Preventiva e Social do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.

ainda mais importante nos primeiros anos de vida, porque a existncia de qualquer agravo sade neste perodo de maior vulnerabilidade, pode ser detectada precocemente por seu intermedio. O processo do crescimento intenso no primeiro semestre de vida, observando-se um aumento percentual mdio do peso ao redor de 120% do peso do nascimento e aproximadamente 50% de aumento da altura. Para permitir este rpido crescimento da massa corprea, o crescimento requer at 50% do aporte calrico requerido pelo organismo nesta faixa etria. Conseqentemente, a alimentao infantil desempenha um importante papel como base do intenso processo de crescimento que ocorre at os seis meses de idade2. O aleitamento materno tem caractersticas protetoras comprovadas em relao ao crescimento sadio nos primeiros meses de vida. Entre suas propriedades importantes para esta proteo, ao crescimento, alm de sua adequao capacidade digestiva do lactente, esto a maior biodisponibilidade de ferro, que diminui o risco de anemia ferropriva, sua ao anti-infecciosa conferida pelos anticorpos e enzimas, que complementam esta atuao, e o equilbrio, qualitativo e quantitativo, na oferta de praticamente todos os nutrientes indispensveis alimentao do jovem lactente3'4. Por outro lado, o desmame precoce, prtica ainda freqentemente adotada, tambm em nosso meio, resulta na introduo de uma alimentao de maior custo e complexidade operacional para a famlia do jovem lactente, o que contribui para o aumento do risco de doena diarrica5 e de doenas respiratrias6, otite mdia aguda inclusive. Todos estes fatores relacionados ao desmame precoce, no seu conjunto, trazem como conseqncia, especialmente em populaes de baixo nvel scio-econmico, um alto risco de desnutrio protico-energtica7. Em funo da necessidade de uma grande variedade de alimentos para compor a dieta do desmame, ocorre uma maior variabilidade na ingesto de calorias, protenas e demais nutrientes, nem sempre oferecidas nesta dieta de forma equilibrada, podendo resultar em maiores riscos para o surgimento de carn-' cias nutricionais especficas, como a anemia ferropriva, a hipovitaminose A e o raquitismo. Apesar da existncia de estudos comprovado o crescimento adequado de crianas alimentadas exclusivamente com o leite materno no primeiro semestre de vida9'13, quando comparado com os padres de referncia internacionalmente utilizados, permanece algo controversa, a nvel populacional, a idade mais adequada para iniciar a suplementao com outros alimentos14.

Outra lacuna ainda existente refere-se normalidade ou no do crescimento neste perodo da vida de crianas em aleitamento artificial e em aleitamento misto, situao muito comum nos locais aonde a prtica do desmame precoce ainda vigente. A realidade que vivemos em nosso meio, apesar de todos os esforos para atingir, frente ao aleitamento materno, as recomendaes da OMS, ainda a coexistncia destes 3 tipos de alimentao, aleitamento artificial, aleitamento misto e aleitamento materno exclusivo, este em menor escala, o que provavelmente resulta em diferentes desempenhos de crescimento destas crianas. Deste modo, torna-se importante comparar, em nosso meio, a evoluo do crescimento de crianas provenientes de famlias de baixo nvel scio-econmico, ^ funo do tipo de alimentao recebida no primeiro j. mestre de vida.

Casustica e Mtodos
Foram selecionadas crianas matriculadas no Centro de Sade Escola "Prof. Samuel B. Pessoa" (CSE) da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo em 1991 e 1992. Todas as crianas iniciaram seu acompanhamento de puericultura antes dos 2 meses de idade e compareceram regularmente s consultas de rotina deste servio pelo menos at os seis meses. O CSE atende em sua maioria crianas provenientes de famlias de nvel scio-econmico baixo residentes no Subdistrito do Butant, no Municpio de So Paulo. Nesta populao, mesmo existindo incentivo prtica do aleitamento materno, inclusive vinculado s atividades docente-assistenciais desenvolvidas pelo Departamento de Pediatria da FMUSP, a mediana da durao do aleitamento materno exclusivo situa-se ao redor de 3 meses. Foram excludas do estudo as crianas com peso de nascimento menor do que 2600 gramas, maior do que 3800 gramas e aquelas sem informao quanto ao peso de nascimento. Para minimizar a influncia da variabilidade da idade sobre os resultados, somente foram estudadas as crianas com consulta entre l ms e 20 dias e 2 meses e 10 dias de idade (consulta dos dois meses) e que tambm tivessem sido consultadas entre 5 meses e 15 dias e 6 meses e 29 dias (consulta dos seis meses). As crianas foram distribudas em 3 grupos, de acordo com o tipo de aleitamento recebido no primeiro semestre de vida. O grupo denominado aleitamento materno (MAT) foi composto por 42 crianas aleitadas exclusivamente ao seio materno pelo menos por 4

meses e que continuaram recebendo leite materno at 6 meses de idade, no necessariamente de forma exclusiva; o grupo de aleitamento misto (MIS), com 28 crianas que comearam a receber leite de vaca antes dos 60 dias de idade mas que foram mantidas em aleitamento misto pelo menos at 4 meses de idade; e o grupo aleitamento de artificial (ART) incluiu 34 crianas que iniciaram o aleitamento artificia] exclusivo no mximo at os 60 dias de vida. Em cada grupo, as crianas foram pareadas por sexo. As crianas que no preenchessem uma das 3 condies acima foram excludas deste estudo. Devido a estes critrios de incluso e excluso, aps a anlise dos 400 pronturios das crianas matriculadas no perodo, 104 crianas foram finalmente escolhidas para compor o grupo de estudo. Nas idades estipuladas, foram coletadas informaes relativas idade e ao peso de cada criana. O peso foi escolhido como ndice do crescimento neste estudo pela intensidade de sua progresso neste perodo de vida, pela sua sensibilidade e conseqente alterao imediata em resposta a qualquer agravo sade da criana, inclusive aos nutricionais. No CSE, o peso de crianas menores de um ano de idade medido em uma balana at 15 quilos, por profissionais de sade treinados segundo as normas estabelecidas pela Secretaria da Sade do Estado e supervisionados pela enfermeira do setor. Os valores de peso observados nas diferentes

idades foram utilizados para determinar a equao de regresso que melhor descrevesse o crescimento de cada criana individualmente. Estas equaes, correspondentes a um polinomio de segundo grau do tipo: peso = a + b. idade + c. idade2, permitiram, recalcular a estimativa do peso nas idades exatas de O, 1,2, 3, 4,5 e 6 meses. Deste modo, controlou-se nos trs grupos a influncia, nas consultas estudadas, da variao das idade das crianas sobre os valores de peso levantados. Os valores das mdias de peso em cada idade (e desvios padro) foram calculados a seguir para os trs grupos: MAT, MIS "ART; comparando-se a tendncia do crescimento destes grupos pela aplicao do teste t de student para comparao de mdias, estabelecendo-se um a de 5% para o nvel de significancia. A anlise foi realizada em um computador tipo PC, atravs do software Foxbase e Epi Info, verso 6.02.

Resultados
Na tabela l, encontram-se os valores observados do O aos 6 meses de idade. Os valores ponderais do subgrupo MAT so superiores aos dos demais subgrupos em todas as idades. Por sua vez, o peso mdio do subgrupo MIS, que inferior aos dos demais subgrupos ao nascimento, supera o peso mdio do subgrupo ART aos 2 e 6 meses de idade.

A tabela 2 apresenta as mdias de peso, com respectivos desvios padro, recalculadas a partir dos valores estimados do peso de cada criana pelas equaes de regresso. Como se observa, apesar da homogeneidade dos pesos de nascimento, em todas as idades subseqentes os valores mdios sugerem um

melhor desempenho de crescimento para o grupo de aleitamento exclusivo (Grfico 1). Apesar disto, observou-se diferena estatisticamente significante, nestas idades, apenas entre o grupo materno exclusivo e o de aleitamento artificial.

Na tabela 3, observa-se que os valores ponderais do grupo de crianas em aleitamento materno exclusivo superpem-se, a partir dos 2 meses de idade, aos valores correspondentes ao sexo masculino, mais exigentes que os do sexo feminino, do percentil 50 do

padro de referncia internacionalmente utilizado, o NCHS15. Entre 4 e 6 meses de idade, os valores do grupo MAT so discretamente inferiores aos valores ponderais correspondentes ao percentil 50 do sexo masculino do padro Santo Andr Classe IV16.

Discusso
A meta da OMS de sade para todos depende tambm da adoo das estratgias recomendadas para o combate mortalidade infantil e, entre estas, tambm da monitorizao do crescimento e do desenvolvimento e do incentivo prtica do aleitamento materno. Em nosso meio, o aleitamento materno uma prtica freqentemente realizada por perodos de tempo diferentes dos recomendados, tanto em relao idade de incio do desmame, isto , da introduo de outros alimentos que no o leite materno, quanto ao trmino do processo de desmame, isto , a eliminao completa do leite materno da dieta da criana. Entre as famlias de melhor condio scio-econmica, relata-se um retorno prtica do aleitamento materno por perodos mais prolongados17. Se considerarmos as populaes de baixo nvel socio-econmico, observase, ainda hoje, que o incio do desmame se d antes dos trs meses, expondo precocemente estas crianas

a maiores riscos de distrofias, especialmente a desnutrio protico-energtica e a anemia ferropriva, e menor proteo anti-infecciosa, conseqentemente, maior risco de adoecer. O crescimento das crianas nos primeiros seis meses de idade segundo a alimentao recebida neste perodo tem sido estudado com alguma freqncia, mas com nfase apenas sobre aquelas em aleitamento materno exclusivo9'10'11'12'18. Este estudo procurou analisar a influncia do tipo de aleitamento recebido, materno, misto ou artificial, sobre o crescimento de crianas de baixo nvel scio-econmico residentes em uma rea urbana do municpio de So Paulo. A partir da evoluo ponderai estimada, observouse um melhor desempenho do crescimento no grupo das crianas com maior tempo de durao do aleitamento materno exclusivo e que continuaram a receber o leite materno, mesmo que em aleitamento misto, pelo menos at os seis meses de idade, especialmente quando comparado com o grupo de crianas que r-

ceberam aleitamento artificial j a partir dos 2 meses de idade. O crescimento do grupo de crianas em aleitamento misto no mostrou diferenas estatisticamente significantes quando comparado aos outros dois grupos. Entretanto, a tendncia do crescimento observado para estas crianas sugere um desempenho de crescimento intermedirio entre o aleitamento materno exclusivo e o aleitamento artificial. Tambm procedeu-se comparao do crescimento das crianas em aleitamento materno exclusivo pelo menos por 4 meses (grupo MAT), com os valores ponderais de 2 padres de referncia, um deles utilizado no Brasil, o denominado Santo Andr Classe IV, de Marques e col., e o segundo utilizado internacionalmente proposto pelo NCHS. importante destacar que, em ambos os casos, os padres de referncia foram construdos a partir de estudos que utilizaram populaes de maior nvel scio-econmico, logo, expostas a condies de vida protetoras ao crescimento sadio. Alm disto, as populaes utilizadas para a construo destes padres de referncia foram, em sua maioria, precocemente submetidas ao aleitamento artificial, o que, nesta condio socioeconmica, pode resultar em uma evoluo ponderai superior das crianas em aleitamento materno19. Mesmo assim, observou-se na casustica deste estudo, que os pesos mdios do grupo MAT, at os seis meses de idade, so no mnimo semelhantes aos valores dos referenciais, sugerindo que o leite materno propiciou para as crianas deste estudo, as condies necessrias para garantir um desempenho de crescimento adequado no primeiro semestre de vida.

Summary
Feeding Patterns and Growth During the First Six Months of Age Weight of l04 infants at 1, 2, 3, 4, 5 and 6 months of age was estimated aiming to compare their growth tendency during this period of life according to their feeding patterns. All children were of low socioeconomic families and were enrolled at the primary health care unit "Prof. Samuel B. Pessoa" of the Faculty of Medicine of the University of So Paulo, Brazil Individual weights at the fixed ages were estimated from the actually observed values of each children's follow up by means of the formula weight = a+b.age+c.age2. The infants were separated into three groups: breast feeding (BF), n=42 infants, formula feeding (FF), n = 34 and mixed (MX), breast and formula feeding, n = 28. Mean weight of BF group was significanthy higher tran the FF group one and the MX group showed an intermediary performance at all considered ages. BF group revealed also a higher mean weight than the median values of the NCHS and the brazilian growth standards. These results reinforce the importance of breast feeding as a growth protective factor for infants of low income urban families, at least during the first six months of life.

Referncias Bibliogrficas
1. ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE, "proteo, promoo e apoio ao aleitamento materno: o papel especial dos servios materno-infantis". Genebra, OMS, 1989. 2. BEATON, G. "Nutritional needs during the first year of life". Pediat Clinic of North America, 32(2): 275-288, 1985. 3. GIUGLIANI, E. "Amamentao: como e por que promover". J. Pediatra, Rio de Janeiro, 70 (3): 138-151, 1994. 4. TAREN, D e CHEN, J. "A positive association between extended breast-feeding and nutritional status in rural Hubei Province, People's Republic of China". AmJ. Clin. Nutr., 58 (6): 862-867, 1993.

Concluso
Os resultados permitem concluir que o leite materno, pelo menos enquanto alimento exclusivo do nascimento at os 4 meses de vida, resultou num melhor desempenho de crescimento que o leite artificial, indicando sua adequao, e at seu efeito protetor, ao intenso processo de crescimento que a criana apresenta nos primeiros seis meses de vida, mesmo numa populao de baixo nvel scio-econmico, residente em uma rea urbana do municpio de So Paulo.

5. FEACHEM, RG e KOBLINSKI, MA. "Interventions for the control of diarrhoeal diseases among young children: promotion of breast-feeding". Bulletin WHO, 62: 271-291, 1984. 6. FRANK, A.L. e cols. "Breast feeding and respiratory virus infection". Pediatrics, 70: 239-245, 1982. 7. FREITAS, C.L. e cols. "Breast feeding and malnutrition in rural areas of northeast of Brazil". Bulletin Panamerican Health Organization, 20: 139-146, 1986. 8. CARVALHO, A.B.R. e cols. "Crescimento de crianas alimentadas com leite materno exclusivo". J. pediatria, Rio de Janeiro, 68: 328-334, 1992. 9. MURAHOVSCHI, J. e cois. "Curvas e tabelas de crescimento de lactentes brasileiros de zero a seis meses de idade alimentados exclusivamente com leite materno". Jornal de Pediatria, Rio de Janeiro, 63(4): 153-175, 1987. 10. PIMENTEL, V.A.P.F. e cois. "El crecimiento de los nios alimentados exclusivamente com leche materna durante los seis primeiros meses de vida". Boi Of Sanit Panam, 110(4): 311-318, 1991. ll.AHN, C.H. e cols. "Growth of the exclusively breast-fed infant". Am. J. Clin. Nutr, 33: 183192, 1980. 12. JUEZ, G. e cols. "Growth pattern of selected urban Chilean infants during exclusive breast feeding". Am. J. Clin. Nutrition, 38: 462-468, 1983. 13. WHITEHEAD, R.G. e cols. "Weaning pratices in the United Kingdom and variations in anthropometric development". Acta Pediatr Scand, 323 (suppl): 14-23, 1986. 14. DEWEY, K. G. e cols. "Growth patterns of breastfed infants in affluent (United States) and poor (Peru) communities: implications for timing of complementary feedings". Am. J. Clin. Nutr, 56: 1012-1018, 1992.

15. ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD "Medicin del Cambio del estado Nutricional". Ginebra, OMS, 1983. 16. MARQUES, R.M. e cois. "Crescimento de Nios Brasileos: Peso y Altura en relacin con la Edad y el Sexo y la Influncia de Factores Socioeconmicos". Publicacin Cientfica nQ 309, Washington,, OPS/OMS, 1975. 17. ISSLER, H. e cois. Durao do aleitamento materno em urna rea urbana de So Paulo, Brasil. Bol Of Sanit Panam, 106 (6): 513-522, 1989. 18. RICCO, R.G. "Crescimento, segundo o tipo de aleitamento, de crianas de um a seis meses de idade, atendidas no Centro Mdico Social Comunitrio de Vila Lobato". Tese de Livre Docncia, Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da USP, 1987. 19. BERGMANN, R.L. e BERGGMAN, K.E. "Nutrition and Growth in Infancy". In: FALKNER, F. e TANNER, J.M. Eds., Human Growth, a comprehensive treatise, vol. 3 New York, Plenum press, 1986.

Recebido para publicao: 11/05/1995 Aceito para publicao: 15/05/1995

Endereo para correspondncia:

Prof. Claudio Leone Inst. da Criana - Hospital das Clnicas - FMUSP Av. Dr. Enas de Carvalho Aguiar, 647 CEP 05403-000 - So Paulo - SP