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I – Identificação:
Nome:______________________________________________________________________________________________
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Idade:____________ Data de nascimento:______________________________
Sexo: ___________________________
Nome da escola e série:_______________________________________________________________________________
( ) Pública ( ) Particular
Pai: ________________________________________________________________________________________________
Profissão: ___________________________________________________________________________________________
Idade:______________________________________________________________________________________________
Mãe: ______________________________________________________________________________________________
Profissão:___________________________________________________________________________________________
Idade: ______________________________________________________________________________________________
Eventos importantes:
Separações, mudanças de casa/cidade, troca de escola, morte de pessoas próximas:
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Situações traumáticas:
A criança já presenciou, se deparou ou viveu algum evento estressante/traumático em algum momento da sua vida?
( ) Sim ( ) Não
1. ( ) assalto
2. ( ) agressão física
3. ( ) crime violento
4. ( ) sequestro
5. ( ) assassinato
6. ( ) mutilação
7. ( ) suicídio de alguém próximo
8. ( ) terrorismo
9. ( ) acidentes automobilísticos
10. ( ) acidentes aéreos e/ou aquáticos
11. ( ) desabamentos
12. ( ) incêndios
13. ( ) enchentes
14. ( ) ataques de animais
15. ( ) terremoto
16. ( ) furacão
Descreva:
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Histórico de maus-tratos: abuso físico, emocional, testemunho de violência doméstica, negligência, abuso sexual
1. ( ) Abuso físico (infligir ferimentos em uma criança/adolescente por meios não acidentais)
2. ( ) Abuso sexual (qualquer contato ou interação sexual entre uma criança e outro indivíduo em estágio de
desenvolvimento psicossexual mais avançado)
3. ( ) Abuso psicológico (frustração extrema e persistente de necessidades emocionais)
4. ( ) Negligência (falha para fornecer cuidados mínimos e a falta de supervisão)
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