ANAMNESE

1. DADOS PESSOAIS DO PACIENTE:

Nome:

Sexo:

Data de Nascimento: Cidade e Estado em que nasceu:

Escola:

Ano: Período:

Endereço:

2. DADOS PESSOAIS DOS RESPONSÁVEIS

Nome Do Pai:

Estado Civil:

Data Nascimento: Estado Civil:

Escolaridade:

Ocupacao:

Telefone:

CPF:

Nome Da Mãe:

Estado Civil:

Data Nascimento: Estado Civil:

Escolaridade:

Ocupação:

Telefone:

CPF:
3. DIFICULDADES E OBJETIVOS

Por favor, liste resumidamente a(s) principal (ais) dificuldade (s) que o levaram a procurar
ajuda.

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Por favor, diga o que você quer conseguir com a terapia

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Recebeu algum encaminhamento ou diagnostico médico?

Qual?___________________________________________________________

Quando foi diagnosticado? ___________________________________________

Faz uso de alguma medicação? Escreva o(s) nome (s) e a posologia:

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4. SOBRE A GESTAÇÃO E PRIMEIRA INFÂNCIA:

Como foi a gravidez? (descreva se foi ou não planejada, se houve alguma situação de risco para
a mãe ou bebe, e outros dados que considerar importantes)

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Como foi o parto? (descreva se foi normal ou outro tipo de parto, se houve intercorrências de
saúde ou risco para mãe ou bebe; se foi necessário UTI, descreva o motivo e por quanto
tempo, e outros dados que considerar importantes)

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Foi amamentado no seio? (Ate q idade, se não foi por qual motivo, mamava bem, ganhava peso,
interagia com a mãe, olhava pra ela?) E como foi o desmame?

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Fez uso de mamadeira? (Ate que idade, quando parou, como foi largar a mamadeira, usava-a
para tomar sucos, água e se alimentar – quando já era capaz de usar o copo)

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Fez uso de chupeta? (Ate que idade, quando parou, em que momentos usava – só para dormir
ou durante o dia, e como foi largar a chupeta)

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Como era o sono? (descreva a partir de qual idade passou a dormir a noite toda, se dormia
sozinho ou com os pais, se o sono era tranquilo ou agitado, se precisava de algum ritual ou uma
naninha/bichinho de pelúcia, etc)

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Como foi a introdução alimentar (descreva a idade em que começou a comer pastoso e sólidos,
se aceitava bem novos alimentos, se demonstrava interesse em comer sozinho, se tinha
restrições ou aversões, e o que considerar importante)

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5. SOBRE O DESENVOLVIMENTO GERAL

Por favor, informe a idade em que:

Sustentou a cabeça e troco- _____________________________________

Sentou- ____________________________________________________

Engatinhou- _________________________________________________

Andou sem apoio- _____________________________________________

Falou- _____________________________________________________

De modo geral era um bebe ativo, curioso ou mais passivo?

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Costumava ficar doente com frequência? (qual motivo, se fez algum tratamento ou se precisou
de internação ou cirurgia, por qual motivo e a idade)

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caso seja um adolescente:

Teve atraso de puberdade ou puberdade precoce? (no sentido das alterações hormonais e
físicas próprias desse período)

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Teve alguma mudança comportamental significativa? (descreva as principais mudanças, em que

áreas da vida e em que momento ocorreram - podem ser positivas ou negativas)

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Se puder, descrevam a identificação de gênero, e como se relaciona com a sexualidade de
modo geral.

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6. SOBRE A ESCOLA

Como foi a escolarização? (qual idade foi para escola, como foi a adaptacao, como era a
interação com a professora e os colegas, se gostava de ir a escola e o que mais considerar
importante)

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Teve problemas ou dificuldade de alfabetização e aprendizagem? (escreva sobre essas

dificuldades e se puder, o que foi feito em relação a isso)

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Tem autonomia em fazer as tarefas, estudar, fazer trabalhos em grupo e se organizar?

(descreva o que mais julgar necessário)

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7. SOBRE A FAMÍLIA:

Os pais são:

( ) casados ( )divorciados ou separados

Caso sejam divorciados ou separados descreva ha quanto tempo ocorreu o divórcio ou a
separação, como foi vivido e sentido o processo, se algum dos pais tem outro relacionamento e
como é a relação com essa pessoa:

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Caso um dos pais seja falecido, qual a idade em que faleceu e qual a causa?

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Como foi vivido e sentido o processo, se algum dos pais tem outro relacionamento e como é a
relação com essa pessoa:

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Quantos irmãos tem? (se houver meios- irmãos, por favor descreva)

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Atualmente, com quem mora, quais as idades e grau de parentesco:

1.

2.

3.

4.

5.
Descreva como é a convivência entre essas pessoas; quando ha conflitos, qual (ais) costuma (m)
ser a(s) principal (ais) razão (ões), e o clima geral na sua casa.

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Houve alterações importantes, por exemplo, mudanças ou outro evento significativo, durante a
infância ou adolescência?

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Houve mais alguém que tenha sido importante durante a sua infância, (p.ex., avós, tias/tios, amigo
da família, etc.)? Em caso positivo, você poderia nos contar alguma coisa sobre ele (a)?

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Alguém na sua família já recebeu tratamento psiquiátrico?

( )Sim ( ) Não ( ) Não tenho certeza

Alguém na sua família tem história de transtornos psiquiátricos, álcool ou abuso de droga?

( ) Sim ( ) Não ( ) Não tenho certeza

Em caso positivo, descreva o membro da família e a condição (trasnt psiquiátrico, álcool ou

drogas)

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Algum membro de sua família já morreu por suicídio?

( )Sim ( )Não
 Em caso positivo, qual seu grau de parentesco com essa pessoa?

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8. CONSIDERAÇÕES E OBSERVAÇÕES

Por favor, escreva o que considerar importante ou necessário. Pode ser sobre algum evento do
passado ou do momento atual, ou alguma informação que não foi contemplada nas questões acima!)

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Obrigada pela colaboração!!