ANAMNESE FACIAL

D ATA:

NOME:
ENDEREÇO:

CEP: CIDADE: BAIRRO:

FONE RES.: FONE CEL.: E-MAIL:

IDADE: SEXO: F M NASCIMENTO: NACIONALIDADE:

PROFISSÃO: ESTADO CIVIL:

INDICADA POR:

ANÁLISE DA PELE
Comedão Pústula
☐ ☐
☐ Queratose Actínica
☐ Mílium ☐ Microcisto
☐ Telangiectasia
Pápula Nódulo
☐ ☐
☐ Outros

BIÓTIPO CUTÂNEO
Pele Mista Pele Lipídica Pele Alípica
☐ Pele Normal (Eudérmica) ☐ ☐ ☐

DESEQUILÍBRIOS
☐ Pele Desidratada ☐ Pele com Acne ☐ Pele com Manchas
☐ Pele Sensível ☐ Acne Inflamatória ☐ Manchas Espalhadas
☐ Pele Reativa ☐ Acne Não Inflamatória ☐ Melasma

PRESENÇA DE RUGAS INTENSIDADE DAS RUGAS

☐ Rugas de Expressão (30+) - Periorbitais / Glabela ☐ Suave
☐ Rugas Estáticas (40+) - Sulco Nasolabial / Bolsas Oculares ☐ Moderada
☐ Rugas Gravitacionais (50+) - Labiais / Contorno Mandibular ☐ Avançada
☐ Rugas Compostas (60+) - Generalizadas / Perda
Volumétrica ☐ Severa

FOTOTIPO – REATIVIDADE À LUZ ULTRA VIOLETA (Escala Fitzpatrick)

☐ I – Branco / Loiro – nunca bronzeia ☐ IV – Moreno Moderado – bronzeia facilmente
☐ II – Branco – dificilmente bronzeia ☐ V – Moreno Escuro – bronzeia intensamente
☐ III – Moreno Claro – bronzeia moderadamente ☐ VI – Negro – não se queima
 PROCEDIMENTOS MÉDICOS RECENTES
Peeling com Ácidos Aplicação de Laser
Preenchimento ESPECIFICAR:
Cirurgia Plástica ESPECIFICAR:

Outros ESPECIFICAR:

ANTECEDENTES PESSOAIS
Hipertensão Diabetes
☐ Sensibilidade alérgica ☐ ☐

Tratamentos estéticos anteriores

☐ Uso prolongado de medicamentos ☐

INFORMAÇÕES ADICIONAIS:

COSMÉTICOS DE USO HABITUAL

☐ Sabonete/Peelings ☐ Hidratante com FPS
☐ Leite/Loção de Limpeza
☐ Produto p/ Região dos Olhos ☐ Máscara de Beleza
☐ Nutritivo

MOTIVO DA PROCURA POR TRATAMENTO

Hidratação
☐ Limpeza de Pele ☐ Tratamento da Acne ☐

Clareamento de Melasma
☐ Rejuvenescimento ☐ Clareamento de Manchas ☐

☐ Outros Estrias

TRATAMENTO ESTÉTICO INDICADO E NÚMERO DE SESSÕES

TERMO DE CONSENTIMENTO
As informações acima são expressão da verdade, não cabendo ao profissional nenhuma responsabilidade por fatos omitidos ou falsos.
DATA CLIENTE: PROFISSIONAL:

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SESSÕES DATA CONTROLE DOS PROCEDIMENTOS EXECUTADOS RETORNO

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PRESCRIÇÃO COSMÉTICA - PRODUTOS RECOMENDADOS PARA A

HIGIENIZAÇÃO / PREPARAÇÃO HIDRATAÇÃO / PROTEÇÃO FPS

NUTRIÇÃ ESPECÍFICOS

CUIDADO