Ficha Anamnese Cuidador _____/______/______

Nome: _______________________________________ Nasc.: _____/_____ /_____ Sexo: _________

End. Res.: ____________________________________________________________________________

Profissão: __________________________________________Fone:____________________________

Histórico Clínico

Está em tratamento médico? ( ) Não ( ) Sim:__________________________________________

Está usando medicação? ( ) Não ( ) Sim:______________________________________________
Está usando medicação? ( ) Não ( )Sim:______________________________________________
Alergia: ( ) Não ( ) Sim:___________________________________________ ( ) Não sei
Diabetes ( ) Não ( ) Sim___________________________________________ ( ) Não sei
Epilepsia ( ) Não ( ) Sim___________________________________________ ( ) Não sei
Cicatrização ruim ( ) Não ( ) Sim_____________________________________ ( ) Não sei
Distúrbios Psico ( ) Não ( ) Sim______________________________________ ( ) Não sei
Problema Hepático ( ) Não ( ) Sim__________________________________ ( ) Não sei
Problema Renal ( ) Não ( ) Sim______________________________________ ( ) Não sei
Problema Cardíaco ( ) Não ( ) Sim__________________________________ ( ) Não sei
Tensão Arterial ( ) Não ( ) Sim______________________________________ ( ) Não sei
Cirurgia ( ) Não ( ) Sim_____________________________________________ ( ) Não sei
Tumor ( ) Não ( ) Sim_____________________________________________ ( ) Não sei
Febre Reumática ( ) Não ( ) Sim______________________________________ ( ) Não sei
Anemia ( ) Não ( ) Sim________________________________________________ ( ) Não sei
Hepatite ( ) Não ( ) Sim________________________________________________ ( ) Não sei
Sífilis ( ) Não ( ) Sim_________________________________________________ ( ) Não sei
HIV ( ) Não ( ) Sim___________________________________________________ ( ) Não sei
Tuberculose ( ) Não ( ) Sim___________________________________________ ( ) Não sei
Asma ( ) Não ( ) Sim___________________________________________________ ( ) Não sei
Fumante ( ) Não ( ) Sim_______________________________________________ ( ) Não sei
Hormônios ( ) Não ( ) Sim_______________________________________________ ( ) Não sei
Alcoolista ( ) Não ( ) Sim_______________________________________________ ( ) Não sei
Herpes/Aftas ( ) Não ( ) Sim_______________________________________________ ( ) Não sei
Gravidez ( ) Não ( ) Sim _______________________________________________( ) Não sei
Desmaios ( ) Não ( ) Sim________________________________________________ ( ) Não sei
Febre Reumática ( ) Não ( ) Sim_________________________________________ ( ) Não sei
Q
AFERIÇÕES

PA:_____________ 0X.:_____________ DEXTRO:___________