CASO CLÍNICO

ANANMESE
Queixa Principal:
oAzia há 1 ano

HMA:
Paciente B.G.S.M de 35 anos de idade, sexo feminino, branca, refere há um ano
queimação retroesternal, que piora após as refeições e é mais intensa à noite com o
decúbito horizontal, dificultando o seu sono, acompanhado de episódios repetidos de
regurgitação. Refere piora dos sintomas após as refeições e principalmente ao
ingerir suco de laranja ou massas e também após episódios de estresse. Apresenta
melhora dos sintomas com uso de omeprazol porém, faz uso irregular.
HÁBITOS DE VIDA
- Faz uso de bebida alcóolica frequentemente
- Nega tabagismo
- Sedentária
 EXAME FÍSICO
Estado geral bom, hidratada, acianótica, anictérica, afebril
AR: MV +, sem ruídos adventícios
Abdome: semi-globoso (panículo adiposo). RHA normais.
Extremidades: bem perfundisas sem edemas
PESO: 80KG
Altura 1,64m
IMC 29,7 KG/m²
HIPÓTESE DIAGNÓSTICA?
- DRGE

DEFINIÇÃO DE DRGE?

COMO É A PATOGÊNESE?
QUAIS OS PRINCIPAIS SINAIS E SINTOMAS DA DRGE?
 A PACIENTE FOI SUBMETIDA A EDA
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA

oEsôfago: Calibre e relevo mucoso normais nos dois

terços proximais. Terço distal exibe duas erosões
lineares, desnudas, maiores que 5mm, não
confluentes. Transição esofagogátrica situada a
32 cm, coincidindo com o pinçamento
diafragmático.
oESTÔMAGO: Conformação anatômica habitual.
Lago mucoso claro. Mucosa de fundo, antro e
corpo íntegra. Piloro centrado circular e pérvio.
oDUODENO: Bulbo com mucosa normal, sem lesões
elevadas ou ulceradas. Segunda porção normal.
COMO DEVE SER FEITA A INVESTIGAÇÃO DE DRGE?
DIANÓSTICO

HISTÓRIA CLÍNICA E QUESTIONÁRIOS PARA DRGE S 70% E 67%

TESTE TERAPEUTICO COM IBP

- 69% dos pacientes com ESOFAGITE; 49% dos pacientes com DRGE não-
erosiva e 35% com EDA e phmetria normal ganham alivio sintomático com IBP.
- Menor taxa de resposta se sintomas atípicos
- O diagnostico através do uso de IBP é endossado pelas diretrizes.
DIAGNÓSTICO
EDA

Quando fazer?? Falha no tratamento com IBP, avaliar complicações , diagnóstico alternativo,
antes da cirurgia

Achados que Esofagite de alto grau (c/d), esôfago de barret (5-15% - 50% com
confirmam DRGE BAIXA SENSIBILIDADE
confirmação histológica) e estenose péptica
Apenas 30% dos pacientes virgens de tratamento com azia e em <10% quando já em uso de IBP
ESOFAGITE
(DRGE Não erosiva)
LA grau A – inespecífico - 5% a 7,5% dos assintomáticos
LA grau B – alta suspeição para DRGE -> Prosseguir com Ph metria pois a EDA depende do observador
INDICAÇÕES EDA...
 EDA E CLASSIFICAÇÃO DAS ESOFAGITES
Avaliação cuidadosa da laringe
Avaliação esofágica /JEG
Retrovisão: alargamento do hiato esofágico

Classificar a esofagite é útil para avaliar eficácia terapêutica e gravidade da doença

Como classificar?
LOS ANGELES

SAVARY-MILLER modificada
CLASSIFICAÇÃO DE LOS ANGELES

GRAU A

GRAU B
CLASSIFICAÇÃO DE LOS ANGELES

GRAU C

GRAU D
CLASSIFICAÇÃO DE SAVARY-MILLER
Sobre a doença do refluxo gastroesofágico (DRGE), marque a alternativa INCORRETA:
(A) Existe uma associação entre obesidade e DRGE, sendo esta mais prevalente e mais
frequentemente complicada nos indivíduos obesos.
(B) Relaxamentos transitórios do esfíncter inferior do esôfago constituem o principal mecanismo
fisiopatogênico da DRGE.
(C) Não há correlação entre intensidade da pirose e gravidade das lesões endoscópicas da DRGE.
(D) A presença de pirose e regurgitação ácida tem alta especificidade para o diagnóstico de DRGE.
(E) Todos os episódios de refluxo gastroesofágico são patológicos.
QUAL O EXAME PADRÃO-OURO PARA O
DIAGNÓSTICO?
MONITORIZAÇÃO AMBULATORIAL DO REFLUXO
PHMETRIA DE 24 HORAS: TEMPO DE EXPOSIÇÃO AO ACIDO (TEA)
IMPEDANCIOMETRIA DE 24 HORAS

Pode confirmar o diagnóstico em pacientes com EDA normal, sintomas atípicos ou avaliação antes da cirurgia.
Demonstra o tempo excessivo de conteúdo acido no esôfago e os episódios de refluxo. Não mostra o mecanismo.
QUAIS A MEDIDAS NÃO-FARMACOLÓGICAS PARA
DRGE?

QUAIS A MEDIDAS FARMACOLÓGICAS PARA

DRGE?
TRATAMENTO
Mudanças no Estilo de Vida

. A eliminação GLOBAL rotineira de alimentos que podem desencadear refluxo

(incluindo chocolate, cafeína, álcool, alimentos ácidos e / ou condimentados)
NÃO é recomendada no tratamento da DRGE.
TRATAMENTO
Medicamentoso
Um curso de 8 semanas de IBP é a terapia de escolha para alívio dos sintomas e cura da esofagite erosiva.

A terapia com IBP deve ser iniciada uma vez ao dia, antes da primeira refeição do dia.

Os IBPs tradicionais de liberação retardada devem ser administrados 30 a 60 minutos antes da refeição para
controle máximo do pH.

Não há grandes diferenças na eficácia entre os diferentes PPIs

Novos IBP´s podem oferecer flexibilidade de dosagem em relação ao tempo de refeição.

Para pacientes com resposta parcial à terapia única diária, a terapia personalizada com ajuste do tempo da
dose e / ou duas vezes ao dia deve ser considerada em pacientes com sintomas noturnos, horários
variáveis e / ou distúrbios do sono.
Terapia de Manutenção - pacientes com DRGE que continuam a ter sintomas após a interrupção do
IBP e em pacientes com complicações, incluindo esofagite erosiva e esôfago de Barrett.
menor dose efetiva, incluindo sob demanda ou terapia
intermitente.

Antagonistas dos receptores H2 (H2R) Cochrane: DRGE não-erosiva – IBP é superior ao H2RA/Procinetico (azia)
Opção no ttt de manutenção em pacientes sem doença erosiva se os pacientes
experimentarem alívio da azia)
Dose noturna - adicionada à terapia diurna com IBP em pacientes selecionados
com evidência objetiva de refluxo noturno

não deve ser usada sem avaliação diagnóstica.

TRATAMENTO CIRURGICO

Diversas técnicas cirúrgicas- Aumento entre 2004-2009

Cada vez menos realizadas.
EDA e Phmetria com manometria antes do procedimento
Menor resposta com sintomas atipicos ou extraesofagicos

Azia e regurgitação menos frequente

Muitos pacientes necessitam de medicação antirrefluxo após
a fundoplicatura cirúrgica
QUAIS SÃO AS COMPLICAÇÕES DA DRGE?
COMPLICAÇÕES

ESTENOSE PÉPTICA Fase final da esofagite crônica de refluxo.

90% das estenoses esofágicas benignas
PrevalÊncia de 7-23% dos pacientes com esofagite de refluxo
Infiltrado inflamatório -> FIBROSE -> CICATRIZAÇÃO
ESTREITAMENTO LUMINAL E ENCURTAMENTO DO ESÔFAGO
Diametro normal 30mm -> < 13mm (sintomas)
TTT: Dilatação endoscópica com dilatadores ou balões/ injeção de corticosteróide

ESOFAGO DE BARRET
Substituição do epitélio escamoso estratificado do esôfago pelo epitélio colunar com
células intestinais (metaplasia intestinal)
Prevalencia de 10-15% em indivíduos com sintomas crônicos de refluxo.
Risco de desenvolver adenoCA – 0,2% - 2,1% ao ano (sem displasia) // 30% em 5
anos se displasia.
UFAL 2018

Dadas as afirmativas, quanto à doença do refluxo gastroesofágico (DRGE),

I. Tosse crônica, pigarro e desgaste no esmalte dentário são considerados manifestações atípicas da
DRGE.

II. A obesidade é um fator de risco na DRGE.

III. A DRGE pode ser classificada em duas formas de apresentação, sendo a erosiva a forma mais
frequente de apresentação.

IV. Os inibidores da bomba de prótons (IBP) são considerados medicamentos de escolha no

tratamento da DRGE. Pacientes com manifestações atípicas têm indicação de iniciar tratamento com
dose plena de IBP por um período prolongado.

verifica-se que estão corretas

A) I e II, apenas. B) I e III, apenas. C) II e IV, apenas. D) III e IV, apenas. E) I, II, III e IV.
Cite pelo menos dois outros distúrbios motores do esôfago
ATÉ A PRÓXIMA SEMANA...