DRGE Refratária -

o que fazer?
Rimon Azzam

Rimon.Azzam@gmail.com
(11) 98453-4567
 Rimon Sobhi Azzam
USP
Faculdade de Medicina
Residência
Mestrado

HC-FMUSP
Médico Assistente da Gastroenterologia

SGSP
Presidente

Conflitos de Interesse
Não Rimon.Azzam@gmail.com
(11) 98453-4567
 DRGE Refratária
Conceito

Condição clínica que exibe

resposta sintomática parcial ou ausente
após 8 semanas de tratamento
com IBP administrado 2x/d

Richter J. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol. 2007

Dellon et al. Gastroenterology. 2010
Hershcovici et al. Gastroenterology. 2010
Fass R et al. Clin Gastr Hepatol. 2011
 Refratariedade
Clínica
Sintomas típicos (pirose, regurgitação)
Sintomas atípicos

Frequência
Intensidade

Endoscópica
Esofagite erosiva
25% dos refratários
IBP 1x/d
4% dos assintomáticos

pHmétrica
RGE patológico
Relação refluxo e sintoma
 DRGE Refratária ao IBP
Prevalência

Persistência total ou parcial dos sintomas

• 10 a 20% dos pacientes que usam IBP 2x/d

• 25 a 42% dos que usam IBP 1x/d

• DRNE > DRErosiva

Richter. 2007
Ahlawat et al. 2005
Dean et al. 2004
Fass et al. 2009
DRGE Refratária ao IBP

“Caminho da Mata”
Obra de Iberê Camargo
Abordagem inicial
O paciente está
seguindo o tratamento?
Checar aderência

O trat está adequado?

Dose e horário do IBP, medidas
comportamentais e dietéticas

Não melhora
O paciente tem DRGE?
Rever diagnóstico

Dellon et al, Gastroenterology 2010

Richter et al, Gastroenterology & Hepatology 2007
Gunaratnam et al, Aliment Pharmacol Ther 2006
 BAIXA ADERÊNCIA AO IBP

N = 240 pacientes com DRGE do HCFMUSP

114 (47,5%) baixa aderência ao tratamento com IBP

Causas de baixa aderência N %

Esquecimento de administração do IBP 129 53,8%
Administração do IBP fora do período ideal 124 51,7%
Abandono do IBP após melhora clínica 72 30,0%
Efeitos colaterais do IBP 17 7,1%

Dal-Paz et al., 2011

El-Serag. Am J Gastroenterol. 2009
 BAIXA ADERÊNCIA AO IBP
Tratamento

Identificar e corrigir as causas

Motivar o uso do IBP

Forma regular e diária

Relação médico-paciente
O que é DRGE
Explicar Cronicidade da doença
Importância da função do IBP
 POSOLOGIA INADEQUADA
EUA
70% dos médicos generalistas
20% dos gastroenterologistas
Barrison et al. Am J Med. 2001

BR
Receitas de IBP do HCFMUSP
70% prescrição incorreta: dose ou ao horário
Freire et al. 2010

Administração inadequada de IBP

39% tomam o IBP mais de 60 min antes das refeições
30% tomam após as refeições
28% tomam na hora de dormir
4% conforme necessário
Gunaratnam et al. Aliment Pharmacol Therapeut. 2006
 POSOLOGIA INADEQUADA
Tratamento

Orientar dose de cada IBP e posologia correta

• Administração 30 min antes do café da manhã e jantar

Verificar a qualidade do IBP, em relação ao

• Fabricante
• Tipo
- manipulado
- industrializado (genérico, similar ou de referência)

Duplicação da dose de IBP (melhora de 25% da resposta)

Substituição por outro IBP

Martinez et al. Aliment Pharmacol Ther, 2003

 PIROSE FUNCIONAL (PF)
Definição
Pirose na ausência de:
- Alterações estruturais EDA
- Distúrbios motores esofágicos Manometria
- DRGE como causa do sintoma pHmetria e IS
Teste terapêutico

Principal fator
Hipersensibilidade visceral
Estímulos mecânicos ou elétricos
Prevalência
58% da DRR
Fass et al, Current Opinion in Gastroenterology 2010
 PIROSE FUNCIONAL
Tratamento
Moduladores da sensibilidade visceral
Antidepressivos tricíclicos
Amitriptilina, clomipramina, nortriptilina
Trazodona
Inibidores seletivos da recaptação da serotonina
Fluoxetina, paroxetina

Agonistas dos receptores GABA(B) - em investigação

Baclofen e lesogaberan: diminuem os RTEIE

Psicoterapia - método alternativo

 REFLUXO ÁCIDO RESIDUAL (RAR)
Definição
É o RGE patológico remanescente, apesar do uso de IBP

Diagnóstico
pHmetria esofágica, realizada na vigência de IBP
Critério: tempo total de refluxo >1,6%
Kuo e Castell, 1996

Prevalência da RAR é baixa na DRR

IBP 2x/d => 4 a 16%
7% dos pacientes com pirose
1% dos pacientes com sintomas atípicos
IBP 1x/d => 31 a 36%
Bautista et al. 2005
Charbel et al. 2005
Karamanolis et al. 2008
 REFLUXO ÁCIDO RESIDUAL
Tratamento

Rever
Falta de Aderência
Posologia Inadequada

Aumentar IBP 2x/d

Trocar por outro IBP

Investigar outras causas

 ESCAPE ÁCIDO NOTURNO

Definição
pH gástrico <4
com duração maior de 60 minutos
no período noturno

Diagnóstico Esôfago
distal
pHmetria intragástrica
um sensor no esôfago distal
um sensor no estômago Estômago
 pHmetria intragástrica
em uso de IBP 2x/d

Esôfago

Estômago

Não é realizada de rotina

Falta de comprovação da correlação do EAN com
- Sintomas noturnos de DRGE
- Falha de resposta ao IBP
 ESCAPE ÁCIDO NOTURNO
Tratamento
Dose noturna de IBP

Dose noturna de BloqH2

Forma intermitente ou sob demanda
Evitar o fenômeno de taquifilaxia
Redução do efeito terapêutico decorrente do uso repetido

Cimetidina 400 mg
Ranitidina 150 mg
Famotidina 20 mg
Nizatidina 150 mg
REFLUXO NÃO-ÁCIDO (RNA)
10 a 30% dos episódios de RGE
- indivíduos normais
- pacientes com DRGE

pH<4 pH>4 pH>7

Sifrim et al., 2001

 O RGE continua apesar do IBP
Padrão refluxo ácido (RA) não-ácido (RNA)
Sintomas refratários Tutuian, 2006
 REFLUXO NÃO-ÁCIDO
Tratamento
As terapêuticas ainda estão em fase de investigação

Barreira mecânica
Cirurgia antirrefluxo
Alginato

Inibidores do RTEIE
Agonista do receptor GABA(B)
- Baclofen 5 a 10mg 3x/d, máx 20mg 3x/d
- Lesogaberan
Diminui o RNA e melhora sintomas refratários
Importantes efeitos colaterais
Sonolência, náuseas, vertigem, astenia e tremores

koek et al., 2003

METABOLIZAÇÃO RÁPIDA DO IBP

Metabolizado no fígado

Citocromo P450

Isoenzimas

CYP2C19

CYP3A4
 METABOLIZAÇÃO RÁPIDA DO IBP

Polimorfismo genético do CYP2C19

Classificação dos indivíduos
Metabolizadores
Rápidos ou extensos – alelos selvagens
Intermediários
Lentos ou pobres – alelos mutantes

Metabolizadores rápidos (MR)

Prevalência alta
28 a 42% nos asiáticos
60 a 70% nos caucasianos
Metabolizadores Rápidos
IBP

Metabolização rápida

Vida média reduzida

Nível plasmático baixo

Supressão ácida gástrica insuficiente

Sintomas persistentes - DRR

 METABOLISMO RÁPIDO

Diagnóstico
Genotipagem do CYP2C19
Teste genético sanguíneo
Método: PCR identifica alelos selvagens

Tratamento
IBP menos afetado pelo polimorfismo genético do CYP2C19

Rabeprazol
Também metabolizado por via não enzimática

Esomeprazol
Metabolizado de forma mais lenta que o omeprazol

Ishizaki e Horai, 1999

 ESVAZIAMENTO GÁSTRICO LENTO
Associado em até 40% dos casos de DRGE
20% DDR

Sintomas inespecíficos
Náuseas e vômitos
Saciedade precoce
Plenitude gástrica
Regurgitação
Epigastralgia

Exames complementares
EDA: descartar lesões orgânicas obstrutivas
Métodos não-invasivos
Diretos: Estudo radiológico contrastado
Ultrassonografia
Cintilografia do esvaziamento gástrico
Indiretos: Absorção do paracetamol
Teste respiratório com carbono 13 ou 14
ESVAZIAMENTO GÁSTRICO LENTO
Tratamento

Orientação dietética
direcionada à melhora do EGL

Prócinéticos
podem também melhorar os sintomas de DRGE

Terapia endoscópica
experimental
poucos casos
toxina botulínica
dilatação do piloro
 NÃO É DRGE
Diagnóstico Diferencial

Esofagite não-péptica Outras Causas

Eosinofílica (1% na DRR) Neoplasia
Esofágica / Gástrica
Medicamentosa
Distúrbios motores do esôfago
Infecciosa Acalásia
Candida, CMV, herpes Espasmo difuso

Por dças dermatológicas Gastroparesia

Epidermólise bolhosa
Pênfigo vulgar Síndrome de Zollinger-Elisson
Penfigóide cicatricial Dosagem de gastrina
Líquen plano

Cáustica

Actínica
Tratamento
Específico para cada causa
 Comentários Finais

DRGE Refratária ao IBP

Conceitos controversos
Alta prevalência

O que fazer?
Rever aderência e posologia
Métodos diagnósticos: é DRGE?
Investigar
- Múltiplas causas
- Diagnósticos diferenciais
Tratamento específico
 OBRIGADO !
Rimon Sobhi Azzam

Rimon.Azzam@gmail.com
(11) 98453-4567