Joatã, Michelle, Nathao, Rafa F.

, Pfinha

Refluxo Gastroesofágico (RGE)

● Lactente do sexo feminino, com 2 meses de vida, há 1 mês apresenta regurgitações em todas as
mamadas, está com bom ganho de peso e sem manifestações associadas. Está em aleitamento
materno exclusivo. Ao exame físico o lactente está em bom estado geral, sem demonstrar
desconforto ou outra alteração. Pais muito ansiosos, preocupados com o quadro da criança.

Introdução:
● RGE é caracterizado pelo retorno do conteúdo gástrico para o esôfago
● Algumas vezes atinge faringe, boca e vias aéreas superiores.
● Em geral é um processo fisiológico normal que ocorre várias vezes ao dia em pessoas saudáveis,
independente da idade.
● Afeta até 60% de todos os lactentes
● Inicia-se antes de 8 semanas de vida
● A frequência das regurgitações é variável
● As regurgitações aumentam em número e volume entre dois e quatro meses e posteriormente
diminuem
● Diferenciação entre regurgitação do lactente e Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE) devem
ser feita por história e exame físico minuciosos
● Determinar a necessidade ou não de intervenção terapêutica e investigação laboratorial,
radiológica e/ou endoscópica

Grupos de risco para DRGE

● Doenças neurológicas
● Prematuridade
● Obesidade
● Pneumopatias - fibrose cística
● Antecedentes familiares de DRGE
● Malformações congênitas do trato gastrointestinal alto (hérnia hiatal, hernia diafragmática, atresia
esofágica, fístula traqueoesofágica)
● Quimioterapia

Etiopatogenia
● Multifatorial
● Mecanismos intrínsecos ou não
● Fatores que prejudicam a competência dos mecanismos anti-RGE, favorecem a ocorrência de
relaxamento transitório do esfíncter esofagiano inferior (RTEEI)
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Avaliação diagnóstica:
● Suspeita é fundamentalmente clínica
● Sem exames para confirmação diagnóstica em casos que não apresentem sinais de gravidade
● O exame ideal deverá documentar a ocorrência de RGE, detectar suas complicações, estabelecer
relação entre RGE e sintomas
● Nenhum teste isolado preenche todas essas características ao mesmo tempo
● Endoscopia: identifica esofagites
● pHmetria: mede RGE ácido
● Impedanciometria intraluminal: detecta todos os tipos de RGE, independente do pH
● Rx EED: detectar anormalidades estruturais anatômicas ( hérnias, estenose e volvo), avaliação do
esvaziamento gástrico
● Us abdominal: baixa sensibilidade e especificidade , útil para estenose hipertrófica de piloro e
má-rotação intestinal.
● Cintilografia: avalia esvaziamento gástrico, aspiração pulmonar

→ pHMETRIA ESOFÁGICA DE 24 HORAS

- Registro contínuo de pH intra-esofágico
- Frequência e duração dos episódios de RGE
- Tempo total de exposição ácida do esôfago
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- Indicações: avaliação de sintomas atípicos ou extra-esofagianos, resposta ao tratamento,

análise pré e pós cirúrgica
- Limitações: detecta apenas refluxo ácido, não observa refluxos fracamente ácidos ou alcalino.
→ REGURGITAÇÃO DO LACTENTE (refluxo gastroesofágico fisiológico)
- Ocorre nos primeiros meses de vida e em geral finda antes do primeiro ano.
→ RGEF
- Roma IV: ocorrência obrigatória das duas características em um lactente saudável com idade
entre 3 semanas e 12 meses
- 1 – dois ou mais episódios diários de regurgitação por pelo menos 3 semanas
- 2 – ausência de náuseas, hematêmese, aspiração, apneia, déficit de ganho ponderal, dificuldade
para alimentação ou deglutição, postura anormal.
- Não determinam desaceleração no ganho ponderal
- Não determinam índices de choro elevados
- Não necessita investigação complementar
- Desaparecem espontaneamente
- Orientação e apoio aos familiares são princípios fundamentais do tratamento
- Pode estar associada à cólica do lactente que se caracteriza com choro por tempo excessivo

Doença do RGE no latente

● Regurgitações frequentes
● Vômitos propulsivos
● Recusa da alimentação
● Irritabilidade
● Baixo ganho ponderal
● Arqueamento do tronco
● Cianose / apneia
● Alteração do sono
● Ponderar o diagnóstico diferencial com outras doenças que cursam com vômitos

DRGE em crianças e adolescentes

● Dor abdominal de localização epigástrica
● Azia e pirose retroesternal
● Náuseas
● Sensação de plenitude pós-prandial
● Manifestações respiratórias e otorrinolaringológicas
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Tratamento da regurgitação no lactente

● Tendem a decrescer a partir dos seis meses com resolução espontânea ao final do primeiro ano
● Orientação e apoio aos familiares
● Coibir exposição passiva ao fumo, nicotina diminui a pressão no EEI
● O lactente deve ser mantido em posição vertical pelo período de 20-30 minutos após as mamadas
● Durante o sono permanecer em decúbito dorsal
● Elevação da cabeceira entre 30-40 graus
● Lactentes em aleitamento materno, mantém livre demanda e corrigir erros na técnica de
amamentação
● Espessamento de fórmulas (fórmulas AR) com carboidratos digeríveis ou não digeríveis – reduz o
número de episódios de refluxo e volume, porém não tem efeito importante nos índices de refluxos
ácidos
● Fracionamento da dieta
● Primeira medida – exclusão da proteína do leite de vaca na dieta alimentar
● Quando em aleitamento materno retirar leite de vaca da dieta materna por 2 a 4 semanas
● Comumente sintomas de alergia alimentar se sobrepõe aos da DRGE, difícil distinguir clinicamente
as duas situações
● Antiácidos ou procinéticos reservados para situações graves após avaliação criteriosa
● Nos primeiros meses de vida , os eventos predominantemente relacionados aos sintomas são de
refluxos fracamente ácidos, para os quais não há tratamento eficaz
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Medicamentos:
● Procinéticos:
- Capacidade de aumentar o tônus do EEI
- Melhorar o clearance esofágico
- Aceleração do esvaziamento gástrico
- À pHmetria não se comprova ação consistente na redução do número e duração dos refluxos
ácidos
● Metoclopramida/Bromoprida:
- Acelera o esvaziamento gástrico
- Aumenta a pressão no EEI
- Diminui regurgitação e vômitos
- Melhora nos parâmetros na pHmetria
- Elevada frequência de efeitos colaterais – irritabilidade, sonolência excessiva, liberação
extrapiramidal
- Dose tóxica muito próxima da terapêutica
- Metoclopramida foi retirada do mercado brasileiro pelo fabricante
● Domperidona:
- Efeito procinético moderado
- Ação não significante quanto ao número e duração dos refluxos ácidos
- Efeitos colaterais: cólicas e irritabilidade excessiva, prolongamento do intervalo QT no ECG de
4,2% das crianças em uso da domperidona.
● Antagonistas do receptor de histamina H2:
- Cimetidina, famotidina e ranitidina
- Ranitidina foi largamente utilizada em lactentes
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- Produz efeito antiácido razoável nas primeiras semanas, porém comumente, há perda da ação
com o passar do tempo (taquifilaxia)
- ANVISA suspendeu a comercialização desde agosto/2020 devido risco de contaminação pela
substância NITROSAMINA, impureza que tem potencial carcinogênico
● Inibidores da bomba de prótons:
- Indicados na esofagite erosiva, estenose péptica do esôfago ou esôfago de Barrett, (condições
incomuns em lactentes).
- Pacientes neurológicos ou com doença respiratória crônica associada à DRGE
- Bloqueio da secreção ácida mantém o pH acima de 4, efeito adicional de diminuição do volume
do conteúdo gástrico e material refluído
- Reações adversas: cefaleia, constipação, diarreia, cólicas abdominais e náuseas
- Hipergastrinemia pode gerar pólipos gástricos
- Hipocloridria predispõe à pneumonia, gastroenterite, candidíase e enterite necrosante no
prematuro
● Sucralfato:
- Citoprotetor
- Tentativa de proteger a mucosa gástrica e melhorar os sintomas
- Pouco efeito colateral
- Não há estudos suficientes em pediatria

Tratamento do RGE na criança e no adolescente:

● Medidas não farmacológicas :
- Redução do peso em obesos
- Elevação do decúbito durante o sono noturno
- Evitar refeições antes de deitar
- Diminuir ingestão de chocolates, alimentos apimentados, refrigerantes, bebidas cafeinadas,
frituras ou alimentos muito gordurosos
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- Para adolescentes evitar o hábito de fumar e de consumir bebidas alcóolicas

● Farmacológico:
- Procinéticos
- Inibidores do receptor H2
- Inibidores de bomba de prótons
● Indicação cirúrgica:
- Relacionada a causa básica determinante da doença
- Refratariedade ao tratamento medicamentoso
- Tratamento longo necessário para controle clínico
- Dependência de tratamento contínuo por diversos anos
- Mais comumente usada em pacientes com encefalopatia crônica/ neuropatas
- Fundoplicatura de Nissen laparoscópica tem sido a técnica mais utilizada

Considerações finais:
● RGEF é comum e o pediatra deve estar atento aos sinais que possam indicar DRGE
● Crianças maiores e adolescentes verbalizam com mais clareza os sintomas
● Os exames subsidiários são complementares e sua solicitação está na dependência de qual
aspecto da DRGE o pediatra quer avaliar
● Medidas gerais como postura, correção de erros alimentares e estilo de vida devem ser sempre
instituídas
● Em lactentes incluir a possibilidade de alergia alimentar no diagnóstico diferencial
● Em lactentes, o tratamento só deve ser instituído após comprovação mais clara da DRGE
● Pode ser iniciado o tratamento empírico para DRGE em crianças maiores e adolescentes que
apresentam sintomatologia moderada sem sinais agravantes ou de complicações
 Joatã, Michelle, Nathao, Rafa F., Pfinha

Anotações da Aula:
→ Qualquer pessoa pode apresentar refluxo e não significa que necessita de tratamento
→ Quando pensar em RGE no bebe? inicio com 2 meses de idade sendo ele o refluxo fisiológico, já os
com sintomas mais tardios, devemos pensar em algo patológico
→ Bebe antes 2 meses já tem vômito, conforme vai crescendo vai aumentando o número de mamadas,
e com isso, aumenta o número de vômitos. Até o 4 me é ascendente, e após vai diminuídos episódios de
refluxo, melhorando até 1 ano
→ Devemos diferenciar regurgitação do lactente (fisiológico) X RGE (patológico) : usar exame físico e
história
→ quando pensar em criança em grupo de risco? Paciente com paralisia cerebral, obesos, prematuro,
flebopatias, genética má formação no TGI. Avaliar se a criança tem comorbidade que deve pensar na
doença. Criança a termo, a chance de ser patológico diminui
→ Etiopatogenia é multifatorial, sendo eles extrínsecos e intrínsecos. Criança com paralisia tem
dificuldade na deglutição e incoordenação motora, medicações que agem no esfíncter esofágico,
alimentação
→ Alterações anatômicas são comuns, como hérnia de hiato
→ Para o diagnóstico deve ser levado em conta a história do paciente + avaliar sinal de gravidade para
observar a necessidade de solicitação de imagem
→ hoje não há exame padrão ouro, todos os exames têm alguma deficiência em algum momento.
Devemos primeiro saber o que queremos procurar de alterado para assim, solicitar o exame ideal
→ endoscopia avalia o que acontece no momento do exame, pesquisa alterações no TGI
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→ Ph metria, avalia em 24h os refluxos ácidos

→ impedanciometria, avalia todo os episódios de refluxos (independente de serem ácidos ou não)
→ RX é um exame fácil, indicado para anormalidades anatômicas
→ USG de abdome, não tem indicação exceto estenose de piloro (paciente vomita desde cedo, e com
volume alto, com vômitos em jato)
→ cintilografia tem baixa indicação
→ pHmetria de 24h, é indicada para crianças com tosse e não responde a medicamento, otite de
repetição, asma incurável → esses pcs podem ter RGE não diagnosticado, indicar pHmetria para
avaliação + associar com impedanciometria
***** RGE fisiológico: começa antes dos 2 meses de vida até 1 ano. em crianças maiores, pensar em
patologia. Avaliar pelo critérios de ROMAIV avalia as crianças que além de vômitos, não tem mais
nenhum sintoma (tem BEG), já crianças com MEG pensar em patologia
→ não tem necessidade de exames complementares para casos de RGEF
→ bebe de 2 meses com vômito + cólica + choro → as cólicas são cíclicas
→ doença do RGE: necessita de tto, os vômitos são com alto volumes
→ DRGE em adolescentes: mais fácil diagnósticos, eles apontam o local que doi, apresenta dor e
queimação
→ inúmeros DX
→ tratamento regurgitação do lactente: falar para a mãe sobre medidas posturais, depois da mamada,
deve-se segurar o bebe em pé de 20 a 30min, orientar a posição ideal que é a de barriguinha para
cima, elevar cabeceira inclinada
→ orientação + alimentação, se irá alterar ou não, se em uso de fórmula
→ criança que vomita, está só em leite materno: medidas. E se não melhora? indicar a mae para retirar
o uso de leite de vaca (pois o bebe pode estar com alergia)
→ quando quebra as proteínas: as chances de desenvolver alergia é bem pequena. Quanto menor as
proteínas, melhor.
→ APLV
→ Medicamentos:
1. procinéticos
- bromoprida: muitos efeitos colaterais
- domperidona: aumenta muito a cólica nos bebes <3 meses
2. ranitidina
3. IBP: mais comumente usados, age nos refluxos ácidos
4. Sucralfato: protege mucosa gástrica e melhora os sintomas, nao tem muito estudo sobre esse
medicamento
→ no lactente com regurgitação: fluxograma → não melhora as medidas, pensar me APLV e remover
leite de vaca + recomendar uso de sucralfato = se os exames persistem, pensar em outro diagnóstico
→ exposição ácida anormal + correlação de sintomas de esof eosinofílica = usar IBP + encaminhar para
especialista
→ criança maior + febre → nao pensar em refluxo, pensar em outro quadro clínico. Quando tem sinal de
ALERTA, devemos descartar refluxo. Pensar em tumor, infecção
→ Tratamento de RGE em adolescente → redução de peso, melhora na alimentação e outras medidas.
Pode usar medidas farmacológicas, como procinéticos, IBP (omeprazol), às vezes tem indicação
cirúrgica (pc com paralisia cerebral geralmente indica-se cirurgia, gastrostomia)

AULA PRÁTICA
1. necessidade hídrica basal: como calcular?
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● 0 até 10kgs, usa-se 100mL/kg/dia

● 11 a 20 kgs, usa-se 50mL/kg/dia (somado ao valor que passou de 10)
● acima dos 20 kgs, usa-se 20 mL/kg/dia

2. Dipirona gota:
- 500mg/mL → em 1 mL tem 20 gotas → 25 mg/gota
- usa-se de 10 a 12mg/kg/dose
- solução → 50 mg/mL
- sempre lembrar de dose máxima em medicações. Dose máxima do dipirona → 4 mg (xarope)
3. amoxicilina → pc com 20 kgs e quero usar 50mg/kg/dia → se ela pesa 20 vou usar quanto?
1000mg/dia → vai usar 500mg/dose:
- 400mg em 5ml, quantos mL em 500 mg? Dose de 6,5 mL de manhã e 6,5 mL a noite
4. desidratada → SF → como calcula dose do choque na desidratação? Dose de ataque:
- usa-se o SF 0.9% de 10 a 20mL/kg em bolus
- fornece hidratação e depois reavaliar a criança. Se a criança não melhorou, repete o soro
5. seguimento no atendimento das crianças de puericultura: de 0 a 5 meses intervalo é mensal, 6 a 11 a
cada 2 meses, 12 a 23 a cada três meses e acima disso, intervalo semestral
6. Marco de desenvolvimento da criança de 1 ano
7. dor de crescimento → dor nas pernas. Fazer história completa + exame dos membros que doem.
8. maior causa de morte de crianças 5 a 14 anos no BR → acidente
9. manobra de desengasgo para maiores de 1 ano