Avaliação de Disfagias

Avaliação e terapia fonoaudiológica para pacientes adultos e idosos com disfagia

Dificuldade em deglutir:
• Secreções
• Alimentos
• Líquidos
É mais prevalente em idosos e pacientes com
doenças neurológicas ou que sofreram algum trauma
na boca ou garganta;
Classificação da disfagia
A gravidade da disfagia irá depender de alguns
fatores: localização da lesão neurológica, estado de
alerta do paciente, consistência, volume e viscosidade
do alimento.
Disfagia Leve
➞ o controle do bolo alimentar pode estar atrasado e
lento, porém, sem sinais de penetração laríngea
(ausência de tosse e ausência de alteração na
qualidade vocal após deglutição).
Sinais clínicos encontrados:
• Alteração de fase oral;
• Atraso do reflexo de deglutição (ou estar ausente),
diminuição na elevação da laringe;
• Ausculta laríngea com alteração;
• Alteração no comportamento vocal.
Disfagia Severa
➞ presença de aspiração substancial e ausência ou
falha na deglutição completa do bolo alimentar;
disfunção do cricofaríngeo: regurgitação (pressão joga
alimento para fase oral).
Exames básicos
• pressão arterial
• Saturação de oxigênio
• Frequência cardíaca
• Frequência respiratória
• Exames laboratoriais e de imagens
• Ausculta cervical e torácica

Sinais clínicos encontrados: Medicação

• Alteração na fase oral; ➞ Alguns medicamentos podem causar disfagia como
• Ausculta normal; efeito colateral. O efeito pode ser tanto no SNC
• Sem alteração do comportamento vocal. quanto no SNP ou muscular e podem alterar fase oral
e faríngea.
Disfagia Moderada – diminuição do estado de alerta
➞ o controle do transporte do bolo alimentar está – redução da função faríngea por miopatia
atrasado, com sinais de penetração laríngea (sem medicamentosa
controle, pode levar à pneumonia) e risco de – diminuição na transmissão neuromuscular
aspiração. – desordens de movimento
– aumento ou diminuição da saliva
Xerostomia: anticolinérgicos, antipsicóticos, captopril,
clonidina, diuréticos, antidepressivos tricíclicos.
*(boca seca, redução ou interrupção da produção de
saliva)
Sialorréia: anticolinesterásticos (hetanecol),
anticolinérgicos (prostigmina), clonazepan e clozapina
*(produção de saliva em excesso)
Nível de consciência: benzodiozepínicos
(sedativos,hipnóticos, anticonvulsinantes),zolpiden,
hidrato de cloral, antihistamínicos,
neurolépticos,barbitúricos, hidroxine, fenitoína,
carbamazepina, valproato
MEDICAÇÕES QUE DIMINUEM A SALIVAÇÃO
• Amitriptilina 25g 1 a 4 cp
• Brometo de propantelina 1mg/ml a 15 de 12/12
horas
• Gel de butil escopolamina 0,5 mg 1 gota na parótida
e submandibular
• Escopolamina transdérmica transcop TTT
• Botox 1 ampola 100 un. 30 un. cada lado
• Inalação de buscopan 5gotas 4/4 horas
• Atropina 1% solução oftalmológica 1 a 4 gtas na
língua 3/3 horas
• Ipatrópio atrovent puro acima de 20 gotas
• Sulfato de atropina 0,25 mg 1 Cp até 4
• Trofanil (cloridrato de imipramina) 10 mg 2 a
3x/dia ( 8, 14 e 20)
• Buscopan simples 10 mg 1 cp ou 20 gts
Durante o envelhecimento, podemos encontrar juntos
ou isoladamente:
- Problemas de mastigação por deficiência da arcada
dentária ou por próteses inadequadas
- Diminuição da força máxima da língua
- Diminuição da pressão da parte oral da faringe
- Redução do limiar de excitabilidade de deglutição
- Presença de penetração no vestíbulo laríngeo
- Diminuição dos reflexos protetivos
- Aumento da incidência de RGE
- Denervação senil do esôfago
Queixas mais frequentes de deglutição no idoso:
- Engasgos frequentes
– Tosse
– Pigarro
– Dificuldade para deglutir comprimidos, grãos, farelo
de pão
– Sensação de “bolo” na garganta
Fase Preparatória Oral
- Dentição / Problemas de mastigação
Fase oral
- Duração prolongada, trânsito oral lentificado
- Modificações da língua: redução da massa muscular
e diminuição das unidades motoras funcionais, com
consequente declínio de força; mobilidade e propulsão
do bolo alimentar; perda importante papilas
gustativas
- Redução do olfato
- Dificuldade do vedamento labial
- Diminuição da quantidade e qualidade da saliva
Fase Faríngea
– Redução da anteriorização e elevação hio-laríngea,
com consequente diminuição do diâmetro de abertura
do EES e do fechamento da VAI
– Diminuição da sensibilidade na região
laringofaríngea
– Arqueamento das PPVV -> fechamento glótico
Fase Esofágica Objetivos da intervenção fonoaudiológica
– Duração aumentada devido ao maior tempo de • Identificação do Risco de Disfagia

relaxamento do EES • Tratamento das disfagias;

– Pressão de repouso do segmento faringoesfoágico • Redução das aspirações de saliva e alimentos;

reduzida • Minimizar o risco de agravamento do quadro clínico

– Atraso do esvaziamento esofágico do paciente disfágico;

– Aumento da dilatação esofágica • Auxiliar no desmame de sondas enterais;

– *Presbiesôfago • Promover retorno seguro à alimentação oral ou

prazer alimentar quando for o caso;

*É necessário uma equipe multidisciplinar integrada e • Auxiliar no processo de troca e retirada de cânula

especializada de traqueostomia;
• Propor e integrar medidas preventivas com objetivo

Terapia fonoaudiológica em disfagia de reduzir as infecções e afecções pulmonares em

➞ Avaliação Especializada razão de broncoaspiração salivar
➞ Avaliação de seguimento e monitoramento
➞ Orientação Para a indicação de fonoterapia, considerar:
➞ Fonoterapia 1 - Instabilidade hemodinâmica
2 - Quadro neurológico

Avaliação 3 - Estado nutricional

Caracterizar as alterações encontradas e identificar 4 - Insuficiência cardíaca congestiva ou alterações

possibilidades cardiológicas graves

5 - Graves acometimentos pulmonares ou condições

ANALISAR: pulmonares crônicas graves

- Causa da disfagia 6 - Alterações gastrointestinais e esvaziamento

- Capacidade de proteger as vias aéreas gástrico

- Capacidade de se alimentar por VO 7 - Procedimentos cirúrgicos

PROCEDIMENTOS: Gerenciamento fonoaudiológico

• Favorecer deglutição de saliva e alimentação oral
- Anamnese/investigação
(parcial ou plena) de modo a não oferecer riscos a
- Avaliação clínica
saúde pulmonar e estado nutricional;
- Avaliação instrumental
• Proteção de vias aéreas;
- Exames complementares
• Manutenção do estado nutricional e hidratação;
• Facilitação da interação entre cuidador e paciente;
• Conforto, segurança e prazer na função.
Espessamento ✓MOBILIDADE HIO-LARINGEA
Nectar Mel Pudim ➞ EXERCÍCIOS:
Fortalecimento de musculatura supra-hióidea/ força e
Resistência (mobilidade, sensibilidade e tonicidade
dos OFAs)

Fonoterapia ➞ EXERCÍCIOS VOCAIS:

➞ estímulo tátil térmico gustativo Agudos
➞ treino de VO Hiperagudos
➞ manobras e exercícios
➞ exercícios resistivos ➞ MANOBRAS:
➞ treino regular e intensivo de desinsuflação do Mendelsohn
CUFF (tempo de tolerância / volume / pressão na Shaker
desinsuflação)
➞ Treino muscular respiratório CTAR using ball (exercício com a bola no pescoço
➞ Válvula de fala unidirecional de sistema fechado pressionando com mandíbula)
(passy-muir)
✓PRESSÃO AÉREA SUB-GLÓTICA
Estimulação sensorial térmica e tátil e gustativa: ❑ Com tubo flexível
- Objetivo: adequadar percepção dos estímulos ➞ EXERCÍCIOS VOCAIS:
eliciados em região intra-oral; Favorecimento de Adução
- Para estimular a percepção gustativa podem ser Direcionamento Aéreo
utilizados sabores amargos, azedos, doces e salgados; Firmeza glótica
- A estimulação digital é um bom exemplo de uma Trato vocal semiocluído
Técnica de Indução (o paciente é estimulado em um
ponto específico da região intra-oral em geral, com Manobras posturais de reabilitação
alimento real, causando uma resposta do paciente de As manobras utilizadas em disfagia são para

reorganização durante a percepção deste e como é favorecer a nutrição e evitar a aspiração;

realizado com alimento real, favorece o deflagrar de

um processo de deglutição; • As principais manobras são:

- Na disfagia, o melhor exercício para a deglutição é ➞ Supra-glótica

a repetição organizada deste processo com alimento ➞ Super supraglótica

real. Isto deve ser realizado de forma controlada e ➞ Shaker

segura para a fisiopatologia de cada caso. ➞ Mendelshon

➞ Masako / tongue rolding
Shaker:
Nesta manobra, o paciente deitado sem travesseiro
deve levantar a cabeça e olhar os próprios pés sem
tirar os ombros da cama.
Cabeça para baixo OU Postura chin-down:
- Objetiva proteger a via aérea inferior.
- Deve-se manter o queixo inclinado para baixo
durante a deglutição do bolo / Baixar a cabeça e
deglutir com esforço.
Cabeça para trás:
- Objetiva auxiliar na propulsão do bolo;
- Deve-se manter o queixo inclinado para trás
durante a deglutição do bolo.
- Indicado, especialmente, para casos de disfagia
mecânica.
Cabeça virada para o lado comprometido:
- Objetiva isolar comprometimentos laterais de
parede faringeal e prega vocal, favorecendo com que o
bolo desça pelo lado bom ou em que o fechamento
da rima glótica esteja compensado;
- O paciente deve manter o queixo virado para o lado
comprometido, da prega vocal ou da parede faríngea
que estiver comprometida, durante a deglutição do
bolo.
Cabeça inclinada para o lado bom:
- Objetiva facilitar a descida do bolo pelo lado mais
preservado em termos de mobilidade e percepção do
estímulo.
Deglutição de esforço:
- Objetiva aumentar a força muscular das estruturas
envolvidas, otimizando o envio e passando do bolo
pela orofaringe;
- O paciente deve ser instruído a imprimir força
durante a deglutição com bolo.
Deglutição múltipla ou seca:
- Objetiva retirar o bolo alimentar retido em cavidade
oral e recessos faríngeos;
- O paciente deve deglutir várias vezes consecutivas o
mesmo volume de bolo ingerido.
Deglutição supraglótica:
- Objetiva proteger a via aérea maximizando o
fechamento das pregas vocais;
- O paciente deve inspirar, segurar a inspiração,
deglutir e tossir após a deglutição.
Deglutição super-supraglótica:
- É assim conceituada pois nela pode-se aumentar os
comandos da supraglótica visando melhorar mais
aspectos da fisiopatologia da deglutição; é dado um
comando além da supraglótica;
- Objetiva proteger a via aérea maximizando o
fechamento das pregas vocais e pregas ariepiglóticas.
O paciente deve realizar uma inspiração forçada,
segurar a inspiração, deglutir e tossir após a
deglutição.
Manobra de Mendelshon:
- Objetiva maximizar a elevação da laringe e a
abertura da transição faringoesofágica durante a
deglutição;
- O paciente deve ser instruído, sempre com modelo
do terapeuta, a manter voluntariamente por alguns
segundos a elevação da laringe no seu ponto mais
alto, durante a deglutição.
Manobra de Masako:
- Objetiva aumentar a movimentação da parede
posterior da faringe durante a deglutição;
- Depois que o bolo foi introduzido na cavidade oral,
o paciente deve protrair a língua, o mais
confortavelmente possível, prender entre os incisivos
centrais e engolir.

Alternância de consistência durante a deglutição:

- Objetiva auxiliar na ejeção do bolo alimentar e
retirar restos alimentares retidos em cavidade oral e
recessos faríngeos;
- Durante a refeição, o paciente deve alternar a
ingestão de consistências pastosas ou sólidas com
líquidas.

Treino muscular respiratório:

➞ Respiron
➞ EMST
➞ Válvula de fala e deglutição Passy Muir
➞ Shaker
➞ Acapella