Gota e hiperuricemia

Ricardo Fuller
Gota: Prevalência

0,5 a 1%
>40 anos – 1,5% / 3%
8 : 1
 Gota

OH

C N
N C
C O
C C
HO N N
H
Gota
 Hiperuricemia
Definição físico-química

Limite de Ácido úrico

solubilidade
• pH
7 mg% • Temperatura

• Ponto de Fixação
Fisiopatologia da artrite
Critério de classificação - domínios

Clínica: artrite/tofo

Laboratório: Ác úrico/Liq Sinovial

Imagem

Gota = 8 pontos
Neogi et al. Ann Rheum Dis, 2015
 Artrite

Tornozelo ou mediopé 1
Topografia
1a MTF 2

Eritema 1 item 1
Características Dor ao toque 2 itens 2
Limitação 3 itens 3

Máximo <24 h
Resolução <14 d 1 episódio 1
Duração
Assintomático intercrítico >2 episódios 2
(2 ou mais dos acima)

Neogi et al. Ann Rheum Dis, 2015

 Tofo

Presente 4

Neogi et al. Ann Rheum Dis, 2015

 Laboratório

<4 mg/dl -2

Ác. Úrico 6 - <8 2

(>4 sem da crise) 8 - <10 3
>10 4

Líquido sinovial Cristais ausentes -2

Neogi et al. Ann Rheum Dis, 2015

 Imagem

RX Pelo menos 1 erosão 4

USG
Deposição de urato 4
CT dupla energia

Sensibilidade: 92% Especificidade: 89%

Neogi et al. Ann Rheum Dis, 2015

Complementação da investigação
Excreção urinária de Ác. úrico

Uricosúria normal 300 a 800 mg/24h

Uricosúria Ac. úrico

Paciente A 500 mg/24h 5 mg/dl

Paciente B 500 mg/24h 10 mg/dl

Clearance normal > 7,0 ml/min

 Nefrolitíase na gota

USG 19%

USG+clínica 10% Clínica 6%

Nefrolitíase 35%
Comorbidades na gota

85,4 %

22,8 %
19,0 %

Amb de Gota HCFMUSP

 Ac úrico

Uricosúria de 24h

Imagem do rim (US)

Perfil lipídico
Complementar com Perfil glicêmico
Função renal
Tratamento da gota
 Ribose-5-P + ATP
PRPP sintetase

ATP PRPP

Alcool +
Frutose

AMP IMP GMP

APRT HGPRT
+ Adenosina Inosina + Guanosina
PRPP PRPP

Adenina Hipoxantina Guanina

Xantina Oxidase
Alopurinol
- Xantina
Febuxostate

Xantina Oxidase

Ác úrico
 Ác úrico: Excreção

100

Ácidos fracos
98-99
Ac lático 50-54
Ac acético
AAS 40-44

8-12
 Ác úrico: Excreção

Uricosúricos 100

Benzobromarona
98-99
Probenecide
50-54
Lesinurade
Losartana 40-44
Fenofibratos
8-12
Hipoexcretores na gota

N = 158

86,1%

Amb de Gota HCFMUSP, 2011

Tratamento Uricoredutor

Inibidores de síntese

Uricosúricos

Uricolíticos

ALVO TERAPÊUTICO: AU < 6 mg/dl

Não iniciar e não e não suspender na crise

 Inibidores de síntese

Titular dose (100 e aumentar)

Tendência: dose > 300 mg
Alopurinol Cuidado: Insuficiência renal
Fígado
Hipersensibilidade

Khanna D et al Arthritis Care Res, 2013

Hamburger M et al Postgraduate Med, 2011
Sivera F et al Ann Rheum Dis 2014
 Inibidores de síntese

40 a 120 mg

Insuficiência renal até 30 ml/min

Febuxostate
Fígado – menos efeitos

Hierarquia = ao alopurinol

Cuidado: Custo-efetividade – não valorizado

Khanna D et al Arthritis Care Res, 2013

Hamburger M et al Postgraduate Med, 2011
Sivera F et al Ann Rheum Dis 2014
 Uricosúricos

Probenecide Associado a inibidor

de síntese
Bezbromarona

Lesinurade Efeito potencializado

Comentário:

Bezbromarona não é aprovada pelo FDA e alguns países europeus

Losartana
Khanna D et al Arthritis Care Res, 2013
Fenofibratos Hamburger M et al Postgraduate Med, 2011
Sivera F et al Ann Rheum Dis 2014
Benzbromarona

Cp= 100mg
Dose: 25 a 200 mg/dia
Tomada única ou fracionada
 Lesinurade

Cp= 200mg
Dose: 200 mg/dia
Usar com inibidor de síntese
Não usar em clearance <45ml/min
 Uricosúricos

Evitar na urolitíase

Evitar na hiperexcreção

Khanna D et al Arthritis Care Res, 2013

Hiperidratar
Alcalinizar
– citrato de potássio 10 mEq 2X/dia
- Ác cítrico 0,5 a 1g 2 a 3 x/dia
- Bic Na 1 a 2 g 2 a 3 X/dia

Cuidado se: AU urinário >800mg /24h

 Pegloticase

Uricase animal peguilada

Posologia 4 a 12 mg EV/ 2 a 4 semanas
Alergênica (10%)
4mg 2/2 sem = AU<6 em 56% dos casos
8mg 2/2 sem = AU<6 em 88% dos casos
Se 4/4 sem = eficácia diminui

Sundy JS et al Curr Rheumatol Rep, 2007

Terkeltaub R, ature Rev Rheumatol, 2010
Anderson A et al Cochrane Database Syst Rev, 2010
 Tofo

ALVO: AU <5

Cirurgia não indicar

Compressão

Infecção

Sivera F et al Ann Rheum Dis 2014

 Benzobromarona na IRC

Ác úrico

* *
* 7 pacientes

Creatinina:1,98 + 0,24

Clearance
Ác úrico

Eficaz: Clearance de creat > 20 ml/min

 Gota aguda

AINHs – Colchicina - Corticóide Sem hierarquia

Corticóide deixa de ser 2ª linha

Khanna D et al Arthritis Care Res, 2013

Monoterapia
Khanna D et al Arthritis Care Res, 2013

Hamburger M et al Postgraduate Med, 2011

Sivera F et al Ann Rheum Dis 2014
 Gota aguda

Colchicina baixa dose

Similar à alta dose
1,0 + 0,5 após 1h -> 0,5 2X/dia

Início precoce (horas) Chave do tratamento

Hamburger M et al Postgraduate Med, 2011

Khanna D et al Arthritis Care Res, 2013

Hamburger M et al Postgraduate Med, 2011
Sivera F et al Ann Rheum Dis 2014
Tofo

Caldas C & Fuller R. Clin Rheumatol, 2007

AU sérico e Clearance de AU Tratamento: um plano a longo prazo

AU urinário
12 0,9

0,8
10 Clearance de AU
0,7

8 0,6

0,5
6 AU urinário
0,4

4 0,3
AU sérico
0,2
2
0,1

0 0
mar/02 jun/02 set/02 dez/02 mar/03 jun/03 set/03 dez/03 mar/04 jun/04 set/04 dez/04 mar/05

200
100
Benzobromarona

300 200
Alopurinol

Caldas C & Fuller R. Clin Rheumatol, 2007

 Alvo e Monitoramento

Ác úrico < 6 Associado com resposta clínica

1º
Ác úrico < 5 Tofo

2º Clínica

Tofácea = 6 meses
Profilaxia
Colchicina Não tofácea = 3 meses
AINH
Corticóide Khanna D et al Arthritis Care Res, 2013
Hamburger M et al Postgraduate Med, 2011
Sivera F et al Ann Rheum Dis 2014
 Estilo de vida

Dieta: evitar excessos – carnes leguminosas - Frutose

Proibir: Álcool (ppe cerveja)

Fármacos que elevam Ac úrico: rever

Hamburger M et al Postgraduate Med, 2011

Sivera F et al Ann Rheum Dis 2014
Gota ?
Tofácea ?
Rim ?
Hiperuricemia (AU≥7 mg/100ml) (n=4672)

Prevalência geral: 16%

Homens Mulheres
26,2% 2%

AU≥7 AU<7
 Hiperuricemia

Alvo terapêutico?
 Ác úrico:

Variável independente de
risco cardiovascular?
Variável independente de
risco cardiovascular?

Sim

HAS IC
DM SM
DRC
Ácido úrico e desfecho cardiovascular
Cohort prospectivos em saudáveis

Baker J et al. Am J Med, 2005 6/10

Ácido úrico e desfecho cardiovascular
Cohort prospectivos em hipertensos

4/5
Baker J et al. Am J Med, 2005
Ácido úrico e desfecho cardiovascular
Cohort prospectivos em pacientes com
alto risco cardiovascular

4/4

Baker J et al. Am J Med, 2005

 Ác úrico:

Tratamento muda desfecho

cardiovascular?
 Alopurinol na Hipertensão essencial de adolescentes

Sistólica
AU > 6 P=0,009
4 semanas
Alopurinol 400

Diastólica
P=0,05
Feig DI et al. JAMA, 2008
 Hiperuricemia assintomática

Definir origem

Regra – não tratar

Sivera F et al Ann Rheum Dis 2014

Precisa ser melhor

Riscos CV, DM, HAS, SM
avaliado

Considerar tratar pacientes com alto risco CV

e níveis elevados de Ác úrico
Obrigado