FLUXO CORONÁRIO

“CONTROLE
“CONTROLE EM
EM SITUAÇÃO
SITUAÇÃO NORMAL
NORMAL E
E
PATOLÓGICA”
PATOLÓGICA”
DIMITRI
DIMITRI MIKAELIS
MIKAELIS ZAPPI
ZAPPI
Serviço
Serviço de
de Hemodinâmica,
Hemodinâmica, Intervenção
Intervenção Cardiovascular
Cardiovascular ee
Ultrassonografia
Ultrassonografia Intracoronária
Intracoronária
Hospital
Hospital Santa
Santa Catarina/Unicardio
Catarina/Unicardio
Blumenau
Blumenau

Curso
Curso Nacional
Nacional de
de Reciclagem
Reciclagem em
em Cardiologia
Cardiologia -- Região
Região Sul
Sul
Florianópolis
Florianópolis 20-24
20-24 Setembro
Setembro de
de 2006
2006
 FLUXO CORONÁRIO
“CONTROLE EM SITUAÇÃO NORMAL E
PATOLÓGICA”
ANATOMIA E FISIOLOGIA

9
9Oriundo
Oriundo dodo latim
latim corona
corona
9
9Óstios
Óstios situados
situados seios
seios dede valsalva
valsalva
9
9Fluxo
Fluxo médio
médio de de 250
250 aa 300
300 ml/min
ml/min
9
95%
5% do
do débito
débito cardíaco/
cardíaco/ 12%
12% CaO2
CaO2
9
9Anastomoses
Anastomoses inter
inter ee intracoronarianas
intracoronarianas
9
9Drenagem
Drenagem venosa
venosa ee sistema
sistema Tebésio
Tebésio
 FLUXO CORONÁRIO
“CONTROLE EM SITUAÇÃO NORMAL E
PATOLÓGICA”

ANATOMIA E FISIOLOGIA
 FLUXO CORONÁRIO
“CONTROLE EM SITUAÇÃO NORMAL E
PATOLÓGICA”

Fatores Determinantes do Fluxo Coronariano

9Diretamente proporcional a
diferença de pressões entre suas
extremidades

9Inversamente proporcional a
resistência do sistema

Fluxo Coronário
• Sístole 25 a 30%
• Diástole 70 a 75%
 FLUXO CORONÁRIO
“REMODELAMENTO ARTERIAL”

Grau
Grau de
de
estenose
estenose
Expansão
Expansão compensatória
compensatória sobrepuja
sobrepuja
mantem
mantem lumem
lumem significativo
significativo aa expansão
expansão

Vaso
Vaso DAC DAC DAC
normal
normal discreta moderada severa
Glagov
Glagov SS et
et al.
al. NEJM
NEJM 1987;316:1371-75
1987;316:1371-75
 FLUXO CORONÁRIO
“CONTROLE EM SITUAÇÃO NORMAL E
PATOLÓGICA”
RUPTURA DE PLACA
 FLUXO CORONÁRIO
“CONTROLE EM SITUAÇÃO NORMAL E
PATOLÓGICA”

Aterosclerose

Ruptura

Efeitos locais Efeitos distais

Trombose
Trombose
Embolias Trombose Vasospasmo

Obstrução
Obstrução

Injúria Macrovascular Injúria Microvascular

 FLUXO CORONÁRIO
“CRITÉRIO TIMI”

TIMI 0 : SEM OPACIFICAÇÃO APÓS O PONTO DE

OBSTRUÇÃO

TIMI 1: SEM OPACIFICAÇÃO DA PORÇÃO TERMINAL

DO VASO (PENETRAÇÃO SEM PERFUSÃO)

TIMI 2: OPACIFICAÇÃO COMPLETA DO VASO PORÉM

EM VELOCIDADE INFERIOR A VASOS ADJACENTES

TIMI 3: OPACIFICAÇÃO TOTAL DO VASO EM

VELOCIDADE IGUAL DOS VASOS ADJACENTES
 FLUXO CORONÁRIO
“CONTROLE EM SITUAÇÃO NORMAL E
PATOLÓGICA”

MORTALIDADE
MORTALIDADE E
E FLUXO
FLUXO TIMI
TIMI
 FLUXO CORONÁRIO
“CRITÉRIO TIMI”
Hemodinâmicos
Hemodinâmicos Procedimento
Procedimento
•• Pressão
Pressão de
de perfusão
perfusão •• Catéter
Catéter
•• Fluxo
Fluxo venoso
venoso •• Força
Força da
da injeção
injeção
•• Frequência
Frequência cardíaca
cardíaca •• Uso
Uso de
de nitrato
nitrato
•• Contratilidade
Contratilidade •• Variabilidade
Variabilidade interobservador
interobservador

Anatômicos
Anatômicos
•• Calibre
Calibre do
do vaso
vaso Obstrução
Obstrução microvascular
microvascular
•• Severidade
Severidade da
da estenose
estenose •• Microembolia
Microembolia plaquetária
plaquetária
FLUXO TIMI •• Trombose
•• Extensão
Extensão da
da lesão
lesão Trombose local
local
•• Geometria
Geometria da
da lesão
lesão

Trombo
Trombo Injúria
Injúria de
de reperfusão
reperfusão
•• Tempo
Tempo dede reperfusão
reperfusão •• Edema
Edema tecidual
tecidual
•• Fibrinólise
Fibrinólise •• Radicais
Radicais livres
livres
•• Reoclusão
Reoclusão •• Agregação
Agregação leucocitária
leucocitária
•• Ativação
Ativação Plaquetária
Plaquetária •• Expressão
Expressão de
de molec
molec dede adesão
adesão
•• Imunocomplexos
Imunocomplexos
FLUXO CORONÁRIO
“BLUSH MIOCÁRDICO/TMP”
 FLUXO CORONÁRIO
Mortalidade conforme BLUSH/TMP em pacientes TIMI 3

Gibson
Gibson MC
MC et
et al,
al, Circulation
Circulation 2000;101:125-30
2000;101:125-30
 FLUXO CORONÁRIO

Mortalidade conforme fluxo TIMI à cinecoronariografia

Stone
Stone GW
GW et
et al.
al. Circulation
Circulation 2001;104:636-41
2001;104:636-41
 FLUXO CORONÁRIO
Mortalidade conforme fluxo TIMI pré e pós ICP primária

Stone
Stone GW
GW et
et al.
al. Circulation
Circulation 2001;104:636-41
2001;104:636-41
 FLUXO CORONÁRIO
“CONTROLE EM SITUAÇÃO NORMAL E
PATOLÓGICA”

COMO DETECTAR DISTÚRBIO DE FLUXO CORONÁRIO?

MÉTODOS NÃO-INVASIVOS
• ECG de repouso e esforço (sens 68-81% espec 66-78%)
• Cintilografia miocárdica (89/89%)
• Ecocardiografia de Stress (84/86%)
• Tomografia por emissão de pósitrons (93/93%)

MÉTODOS INVASIVOS
• Cineangiocoronariografia
• Reserva de fluxo coronário (FFR)
• Ultrassonografia intracoronária (USIC)
 FLUXO CORONÁRIO
“RESERVA DE FLUXO FRACIONADA -FFR”
 FLUXO CORONÁRIO
“RESERVA DE FLUXO FRACIONADA - FFR”
 FLUXO CORONÁRIO
“LESÃO INTERMEDIÁRIA”

9 Fem, 58a, Stent Cx

9CD 50-60% estenose
 FLUXO CORONÁRIO
“RESERVA DE FLUXO FRACIONADA - FFR”
 FLUXO CORONÁRIO
“ULTRASSOM INTRACORONÁRIO - USIC”

“Olhando
“Olhando por
por dentro”
dentro”
FLUXO CORONÁRIO
“ALÉM DA ANGIOGRAFIA”
 FLUXO CORONÁRIO
LESÃO “SIGNIFICATIVA” USIC
 FLUXO CORONÁRIO
“TRATAMENTO”

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO

• AAS
• TIENOPIRIDÍNICOS
• INIBIDORES DE GLICOPROTEÍNA 2B/3A
• ANTITROMBÍNICOS
• TROMBOLÍTICOS
• NITRATOS
• BLOQUEADORES DE CANAL DE Ca++++

• ESTATINAS?
 FLUXO CORONÁRIO
“TRATAMENTO” Nissen
Nissen et
et al,
al, JAMA
JAMA 2006;295:1556-65
2006;295:1556-65
ESTATINAS X REGRESSÃO DE PLACA

349 pacientes
Rosuvastatina 40mg
Follow-up USIC 24 meses
LDL 60.8mg/dl
HDL ↑ 15%
FLUXO CORONÁRIO
“TRATAMENTO”

TRATAMENTO PERCUTÂNEO
 FLUXO CORONÁRIO
“FILTROS DE PROTEÇÃO DISTAL”

•Benefício definido em intervenções em

pontes de safena
•MACE 9.6% vs. 16.5% p=.004
•No reflow 3.3% vs. 8.3% p=.005
•Sem benefício no IAM
 FLUXO CORONÁRIO
Balão Intra-Aórtico
9 Inflado após o fechamento da válvula Ao
9 ↑ pressão diastólica e fluxo coronário
9 ↑ 10 a 20 % no DC
9 ↓ pós-carga
9 ↓ consumo de O22
9 ↓ isquemia miocárdica
 FLUXO CORONÁRIO
“TRATAMENTO”
CIRURGIA DE REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO
 FLUXO CORONÁRIO
“NO-REFLOW/MANEJO FARMACOLÓGICO”

No-reflow/Slow Flow
• “Time is muscle”
• Nitratos
• Papaverina
• Bloqueadores Ca++ ++

• Adenosina
• Nitroprussiato
• Inibidores IIb/IIIa
 FLUXO CORONÁRIO
“Mensagem para casa”

9 Reforçar a necessidade dos tratamentos de reperfusão

9 Reperfusão mais rápida possível
9 Reperfusão com melhor qualidade possível
TIMI/TMP 3
9 Restabelecer e manter fluxo adequado
9 Redução do grau de disfunção ventricular
9 Melhorar a sobrevida (quantidade e qualidade)
FLUXO CORONÁRIO “GLOBAL”

OBRIGADO !!!!!!
DIMITRI
DIMITRI MIKAELIS
MIKAELIS ZAPPI
ZAPPI