Avaliação e

Controle de
Hemorragia
SUMÁRIO
1. Hemorragias........................................................................................................3

2. Avaliação da hemorragia......................................................................................5

3. Choque hemorrágico............................................................................................7

4. Sangramentos externos.....................................................................................12

5. Sangramentos internos......................................................................................17

REFERÊNCIAS...................................................................................................................23
1. HEMORRAGIAS
A hemorragia é a perda de sangue através de ferimentos ou pelas cavidades na-
turais e pode ser também interna, sem exteriorização do sangue. Podem resultar de
um trauma, mas também está presente em diversas condições clínicas. Os quadros
agudos com grande perda de volume são graves e podem levar ao choque hipovolê-
mico e óbito, enquanto as perdas lentas e crônicas costumam levar à anemia ferro-
priva. As hemorragias podem ser classificadas em arteriais, venosas ou capilares e
internas ou externas. As hemorragias arteriais apresentam como características um
sangramento de coloração vermelho vivo, em jato pulsátil, enquanto nas venosas o
sangue é mais escuro e sai contínua e lentamente, escorrendo pela ferida. Já as he-
morragias capilares apresentam coloração intermediária, o sangue goteja lentamen-
te pelo ferimento e geralmente é muito fácil estancá-las através da pressão direta.

Figura 1. Hemorragia arterial, venosa e capilar.

Fonte: N.Vinoth Narasingam/shutterstock.com.

Avaliação e Controle de Hemorragia   3

 A hemorragia interna ocorre numa cavidade pré-formada no organismo, como pe-
ritônio, pleura e pericárdio. O sangue não é observado no exterior, mas o indivíduo
pode apresentar-se pálido, taquicárdico, sonolento, com pele fria e úmida. A suspeita
pode ser feita através da avaliação do mecanismo do trauma e da avaliação inicial do
paciente.
Dentre as causas de morte no trauma evitáveis, a hemorragia é a mais comum,
desse modo, identificar e interromper a perda sanguínea deve ser um dos principais
objetivos na avaliação e tratamento de um paciente traumatizado. Até que se prove o
contrário, a baixa pressão em paciente após trauma deve ser sinônimo de hipovolemia.
Na avaliação precisa e rápida da estabilidade hemodinâmica do paciente, o nível de
consciência (perfusão cerebral), pulso (rápido e filiforme) e cor da pele (coloração acin-
zentada da face e palidez de extremidades) fornecem informações valiosas (sinais de
hipovolemia).

SE LIGA! A resposta à perda sanguínea não se dá de modo seme-

lhante em idosos, crianças, atletas e em indivíduos com doenças crônicas.
Idosos possuem diminuta capacidade de responder à perda sanguínea por
meio do aumento de frequência cardíaca, perdendo, assim, a taquicardia como
sinal prematuro da hipovolemia. Além disso, a pressão arterial possui baixa re-
lação com o débito cardíaco em pacientes senis. As crianças têm uma grande
reserva fisiológica e frequentemente demonstram poucos sinais de hipovole-
mia. O atleta bem condicionado possui mecanismos compensatórios seme-
lhantes aos das crianças e costumam apresentar uma bradicardia relativa.

Avaliação e Controle de Hemorragia   4

 MAPA MENTAL: HEMORRAGIAS

Cavidade como
peritônio,
pleura e pericárdio

INTERNA
• Vermelho vivo
Sangramento
• Rápido (jorrando/
visível
pulsando)

EXTERNA HEMORRAGIAS ARTÉRIA

VASOS
VEJA
CAPILARES

• Vermelho médio
• Vermelho escuro
• Lento, uniforme,
• Fluxo constante
gotejamento

Fonte: Adaptado SanarMed.

2. AVALIAÇÃO DA HEMORRAGIA
O Advanced Trauma Life Suport (ATLS) descreve quatro classes de hemorragia, ba-
seadas nos sinais clínicos que são úteis para estimar a porcentagem de perda aguda
de sangue.
A hemorragia classe I envolve perda de volume sanguíneo de até 15%. A frequên-
cia cardíaca é minimamente elevada ou normal e não há alterações na pressão
arterial ou frequência respiratória. Para pacientes saudáveis essa quantidade de
perda de sangue não requer substituição porque os mecanismos compensatórios
restauram o volume sanguíneo dentro de 24 horas, sem necessidade de transfusão
de sangue.

Avaliação e Controle de Hemorragia   5

 A hemorragia classe II ocorre quando há uma perda de volume sanguíneo de 15 a
30% e se manifesta clinicamente como taquicardia (frequência cardíaca geralmen-
te entre 100 e 120), taquipneia (frequência respiratória geralmente entre 20 e 24) e
pressão de pulso diminuída, embora a pressão arterial esteja normal. A pele pode
estar fria e úmida e o enchimento capilar pode estar lentificado. O paciente pode es-
tar ansioso ou hostil. Nessa classe a maioria dos pacientes é estabilizada com solu-
ções cristaloides, porém alguns podem precisar de transfusão de sangue.
A hemorragia classe III envolve uma perda de 31 a 40% do volume sanguíneo, re-
sultando numa queda na pressão arterial e alteração no estado mental. A frequência
cardíaca e a frequência respiratória estão elevadas. Há uma redução do débito uri-
nário. É considerada uma hemorragia grave. Nessa classe a maioria dos pacientes
necessita de concentrado de hemácias e produtos sanguíneos para reverter o estado
de choque.
A hemorragia classe IV envolve perda de mais de 40% do volume sanguíneo, le-
vando a depressão significativa na pressão arterial e no estado mental. A maioria
dos pacientes é hipotensa (PAS <90mmHg). A pressão de pulso está bem reduzida
e há taquicardia de mais de 140bpm. A diurese está muito reduzida ou ausente e a
pele é fria e pálida. Esses pacientes frequentemente precisam de transfusão rápida
e intervenção cirúrgica imediata.
SINAIS E SINTOMAS DA HEMORRAGIA POR CLASSE

CLASSE III CLASSE IV

PARÂMETRO CLASSE I CLASSE II (LEVE)
(MODERADA) (GRAVE)

Perda sanguínea
<15% 15-30% 31-40% >40%
aproximada

Frequência cardíaca ←→ ←→/↑ ↑ ↑/ ↑ ↑

Pressão arterial ←→ ←→ ←→/↑ ↓

Pressão de pulso ←→ ↓ ↓ ↓

Frequência respiratória ←→ ←→ ←→/↑ ↑

Débito urinário ←→ ←→ ↓ ↓↓

Glasgow ←→ ←→ ↓ ↓

Déficit de bases 0 a 2mEq/L –2 a –6 mEq/L –6 a –10 mEq/L ≤ –10 mEq/L

Necessidade de produtos Protocolo de

Monitorar Possível Sim
sanguíneos transfusão maciça

Tabela 1. Sinais e sintomas das classes de hemorragia.

Fonte: ATLS, 10ed.

Avaliação e Controle de Hemorragia   6

 MAPA MENTAL: AVALIAÇÃO DA HEMORRAGIA

Classificação
Hemorragias

CLASSE I CLASSE II CLASSE III CLASSE IV

Perda volume de 31- Perda volume de

Perda volume até 40%; >40%;
Perda volume de 15-
15%; FC 120-140; FC 140;
30%;
FC normal; PA reduzida; PA muito reduzida;
FC 100-120;
PA e FR normais; Taquipneia; Taquipneia;
PA normal;
Não necessita de Redução de débito Débito urinário
Taquipneia;
transfusão de urinário; muito reduzido;
Uso de cristaloides.
sangue. Uso de concentrado Protocolo de
de hemácias transfusão maciça.

Fonte: Autoria própria.

3. CHOQUE HEMORRÁGICO
O choque é definido pelo ATLS como uma anormalidade do sistema circulatório,
que resulta em perfusão orgânica e oxigenação tecidual inadequadas. O primeiro
passo é reconhecê-lo e o segundo é identificar a sua provável causa para planejar o
tratamento. No paciente vítima de trauma a hemorragia é a causa mais comum de
choque.

Avaliação e Controle de Hemorragia   7

 HORA DA REVISÃO Débito cardíaco é igual ao volume sis-
tólico vezes a frequência cardíaca, assim, determinando o volume sanguíneo
bombeado pelo coração a cada minuto. Já o volume sistólico é definido pela
quantidade de sangue bombeado a cada sístole e é definido pela pós-carga,
contratilidade do miocárdio e pré-carga. Essa última representa a quantidade de
sangue no retorno venoso para o coração, sendo definida pelo estado volêmico,
pela capacitância venosa e, por fim, pela diferença entre a pressão venosa sis-
têmica média e a pressão do átrio direito.

FIGURA 02

Frequência cárdiaca Volume de ejeção Débito cardíaco

(batimentos por minuto) (mL/batimentos) (L/minuto)

Contratilidade
Pré-carga Pós-carga
miocárdica

Figura 2: Débito cardíaco

Fonte: Adaptado de ATLS, 9ed.

As respostas circulatórias precoces à perda sanguínea constituem-se em meca-

nismo de compensação. São elas: a vasoconstricção da circulação cutânea, muscu-
lar e visceral (para reservar o sangue para os rins, coração e cérebro) e aumento da
frequência cardíaca (tentativa de manter o débito cardíaco). Como consequência a
pressão diastólica aumenta e a pressão de pulso reduz. Esse mecanismo compensa-
tório, no entanto, é limitado.
A nível celular, as células mal perfundidas e mal oxigenadas começam a realizar
o metabolismo anaeróbico, com formação de ácido lático e acidose metabólica. No
choque prolongado, a membrana celular perde integridade e seu gradiente elétrico
habitual. Mediadores pró-inflamatórios são soltos, causando dano orgânico, assim
como disfunção de múltiplos órgãos e sistemas. Quando há tratamento apropriado
com administração de sangue e soluções eletrolíticas isotônicas, o manejo da he-
morragia diminui esse processo.

Avaliação e Controle de Hemorragia   8

 A administração de quantidades apropriadas de soluções eletrolíticas isotônicas
e sangue e o controle da hemorragia ajudam a combater esse processo.

SE LIGA! Vários fatores podem confundir a resposta hemodinâmica

clássica à perda de sangue circulante e devem ser reconhecidos prontamente
por todos os profissionais no atendimento inicial. São eles: idade do paciente,
gravidade do trauma e localização das lesões, intervalo entre o trauma e o iní-
cio do tratamento, reposição volêmica pré-hospitalar e medicamentos usados
no tratamento de doenças crônicas.

Abordagem do choque hemorrágico:

O princípio básico do tratamento é interromper o sangramento e repor as perdas
volêmicas. O exame físico é dirigido para o diagnóstico imediato das lesões que
ameaçam a vida e inclui o ABCDE (vias aéreas, respiração, circulação, disfunção
neurológica e exposição com prevenção de hipotermia). O controle da hemorragia
é essencial em conjunto com a reposição apropriada do volume intravascular. O
acesso vascular deve ser estabelecido por dois cateteres venosos calibrosos (16G
ou maior) para administração de fluidos, sangue e plasma. Amostras de sangue são
obtidas para tipagem sanguínea e prova cruzada e para exames laboratoriais de roti-
na, incluindo teste de gravidez em mulheres em idade fértil. A gasometria e o lactato
devem ser obtidos para avaliar a presença e o grau do choque.
Quando não é possível obter acesso periférico, infusão intraóssea, acesso venoso
central ou dissecção venosa podem ser usados, dependendo da clínica do paciente.
É indicado que a reposição seja feita com cristaloides aquecidos de 37 a 40°C. Um
bolus de 1 litro de solução isotônica é feito para o paciente adulto. Após esse volu-
me inicial é feita a observação da resposta do paciente através da pressão arterial,
pressão de pulso e frequência cardíaca, além do débito urinário que representa a
perfusão renal, sendo considerado adequado a partir de 0,5ml/kg/h para adultos.
A resposta ao volume inicial é classificada como rápida, transitória ou mínima/
sem resposta. Nos pacientes com resposta rápida não é necessária reposição de
mais fluidos ou sangue. Os pacientes com resposta transitória respondem ao volume
inicial, mas começam a apresentar piora nos sinais de perfusão tecidual indicando
perda contínua de sangue ou ressuscitação volêmica inadequada. Nesse caso a
transfusão de sangue e derivados é indicada, mas é mais importante reconhecer que
esses pacientes necessitam de controle da hemorragia através de uma cirurgia. Pode
ser considerado o protocolo de transfusão maciça. A resposta mínima ou ausência
de resposta mostra a necessidade de tratamento imediato com intervenção definitiva
(cirurgia ou angioembolização). Choque não hemorrágico deve ser considerado no
diagnóstico desse grupo e deve-se iniciar o protocolo de transfusão maciça.

Avaliação e Controle de Hemorragia   9

 RESPOSTA À REPOSIÇÃO VOLÊMICA INICIAL

RESPOSTA RESPOSTA MÍNIMA/

RESPOSTA TRANSITÓRIA
RÁPIDA AUSENTE

Melhora transitória, recidiva de

Sinais vitais Retorno ao normal Continuam anormais
diminuição da PA e aumento da FC

Perda sanguínea Moderada e persistente

Mínima (10 a 20%) Grave (>40%)
estimada (20 a 40%)

Necessidade de mais Moderada como uma

Baixa Baixa a moderada
cristaloides ponte para transfusão

Necessidade de sangue Baixa Moderada a alta Imediata

Tipado e com Liberado em caráter de

Preparo do sangue Tipo-específico
prova cruzada emergência

Necessidade de cirurgia Possível Provável Muito provável

Presença precoce do
Sim Sim Sim
cirurgião

Tabela 2. Resposta à reposição volêmica inicial.

Fonte: ATLS, 9ed.

CONCEITO! A transfusão maciça é definida como uso de

mais de 10 unidades de concentrado de hemácias nas primeiras 24 horas da
admissão ou mais de 4 unidades em 1 hora.

SE LIGA! Um concentrado de hemácias compatível com o tipo

sanguíneo do paciente é preferível, porém o processo de realização das pro-
vas cruzadas necessita de 1 hora nos bancos de sangue. Se não for possível a
realização desse processo ou não estiver disponível é indicado o sangue tipo O
para os pacientes que necessitam de transfusão. O sangue Rh negativo é pre-
ferível para mulheres em idade fértil para evitar sensibilização e uma posterior
complicação pela doença hemolítica perinatal.

Avaliação e Controle de Hemorragia   10

 O ácido tranexâmico (antifibrinolítico) é indicado para pacientes traumatizados
com sinais de hemorragia significativa, até 3 horas após a lesão. A dose inicial deve
ser administrada em 10 minutos e de preferência no local do acidente e a segunda
dose deve ser infundida em oito horas, em ambiente hospitalar.
A ressuscitação volêmica agressiva não substitui o controle definitivo da hemorra-
gia, inclusive foi demonstrado que a hidratação agressiva antes do controle do san-
gramento aumenta a mortalidade e morbidade.

MAPA MENTAL: CHOQUE HEMORRÁGICO

CHOQUE
Conduta
HEMORRÁGICO

Causa mais comum de

choque no trauma
ABCDE

MECANISMO
COMPENSATÓRIO 2 acessos calibrosos (≤16G);
Amostras de sangue;
1l de cristaloide aquecido
Vasoconstricção periférica;
↑ FC

AVALIAR RESPOSTA

DISFUNÇÃO ORGÂNICA
Rápida

Transitória

Mínima

Fonte: Autoria própria.

Avaliação e Controle de Hemorragia   11

4. SANGRAMENTOS EXTERNOS
A hemorragia externa no trauma deve ser identificada e controlada durante a ava-
liação primária.
Na abordagem de um sangramento arterial inicialmente é feita a compressão lo-
cal da ferida. Se o sangramento persistir, deve-se aplicar pressão manualmente na
artéria proximal à lesão (pressão indireta). Se ainda assim o sangramento persistir
pode ser considerado um torniquete manual ou pneumático. Os riscos do uso do
torniquete em causar lesão isquêmica aumentam com o tempo. Se existir uma lesão
arterial extensa deve-se consultar imediatamente um cirurgião especialista em trau-
ma vascular. A aplicação de pinças hemostáticas vasculares no sangramento aberto
enquanto o paciente está no pronto-socorro não é aconselhado, a menos que um va-
so superficial seja claramente identificado. Se uma fratura estiver associada a uma
hemorragia aberta, deve-se realinhar e imobilizar o membro enquanto uma segunda
pessoa aplica pressão sobre a ferida.

Pressão direta e indireta:

A pressão direta é o melhor método para controlar hemorragias. O socorrista, de-
vidamente paramentado com os equipamentos de proteção individual, deve colocar
um pano limpo ou curativo estéril sobre o ferimento e aplicar pressão manual cons-
tante. A região com o ferimento deve ser elevada acima do nível do coração se não
houver suspeita de fraturas ou lesão medular. Periodicamente alivia-se a pressão pa-
ra observar se o sangramento parou ou diminuiu. Pode ser colocada uma bandagem
de pressão sobre o curativo.

Figura 3. Pressão direta sobre ferimento.

Fonte: Luciano Cosmo/ shutterstock.com.

Avaliação e Controle de Hemorragia   12

 Pressão indireta:
Se a pressão direta associada à elevação do membro não forem suficientes o san-
gramento pode ser controlado comprimindo-se um ponto de pressão, que é um local
onde a artéria fica próxima a uma estrutura óssea e à superfície da pele e proximal
à lesão (pressão indireta). A pressão direta e indireta devem ser usadas juntas. Os
pontos de pressão devem ser usados com cautela, pois a pressão indireta pode cau-
sar danos decorrentes do fluxo sanguíneo inadequado. Os pontos de pressão mais
usados são o braquial e femoral. A pressão sobre a artéria braquial é usada nos
casos de sangramentos em membros superiores e o ponto está localizado na parte
interna do braço, entre a axila e o cotovelo. A pressão sobre a artéria femoral é usa-
da para controle de sangramentos nos membros inferiores. O ponto de pressão está
localizado na parte central anterior da dobra da virilha, onde a artéria femoral cruza
a bacia pélvica em direção aos membros inferiores.

Torniquetes:
Os torniquetes, como já citado, devem ser usados como último recurso no con-
trole de uma hemorragia em membros. Deve ser considerado em casos de lesão de
artéria calibrosa, membro parcial ou totalmente decepado e sangramento incontro-
lável. É possível improvisar um torniquete com retalhos, lenços, toalhas, gravatas ou
panos, com pelo menos 8cm de largura ou usar dispositivos específicos comerciali-
zados com essa função.

Uso do torniquete:

• Segurar o ponto de pressão apropriado para controlar temporariamente o san-

gramento e, em seguida, posicionar o torniquete proximal ao ferimento, o mais
distal possível, deixando pelo menos 5cm de pele sadia entre o ferimento e o
torniquete;
• Colocar uma compressa grossa sobre o tecido que será comprimido;

Figura 5. Aplicar compressa local.

Fonte: Aula Sanarflix.

Avaliação e Controle de Hemorragia   13

• Passar o material do torniquete ao redor do membro duas vezes, apertando
bem e, em seguida, prender com um meio-nó;
• Inserir um bastão pequeno ou outro objeto semelhante no meio nó e fazer um
nó completo;

Figura 6. Apertar torniquete.

Fonte: Aula Sanarflix.

• Torcer o bastão para apertar o torniquete somente até o sangramento parar.

Prender o bastão no local com as extremidades do torniquete ou outro pedaço
de tecido;

Figura 7. Fixar bastão do torniquete.

Fonte: Aula Sanarflix.

• Anotar a localização e hora que o torniquete foi aplicado;

• Se o sangramento não for interrompido com um torniquete, outro pode ser usa-
do logo acima do primeiro.

Avaliação e Controle de Hemorragia   14

 SAIBA MAIS! Existem dispositivos comercializados para rea-
lização de torniquete. Um deles é o Combat Application Tourniquet (CAT), que
possui faixas aderentes, haste com sistema de fixação e pode ter um espaço
para registrar o horário da aplicação.

Sangramento nasal
O sangramento nasal é relativamente comum, podendo ser resultado de lesão,
doença, exercício, temperaturas extremas ou outras causas. Sangramentos nasais
intensos podem causar perda de sangue importante. Pode ser causado por fratura
de crânio e, se esta for a suspeita, deve-se acionar o SAMU, sem tentar interromper
o sangramento pois levaria a um aumento na pressão intracraniana. É preciso co-
brir o orifício nasal com curativo estéril seco para absorver o sangue. Se a suspeita
não for de fratura de crânio deve-se manter a vítima sentada, imóvel, inclinada para
frente, impedindo que o sangue seja aspirado. Uma opção é apertar as narinas ou
colocar gaze enrolada entre o lábio superior e a gengiva e pressionar com os dedos.
Se o sangramento não for interrompido, inserir gazes pequenas na narina e aplicar
pressão.

Figura 9. Sangramento nasal.

Fonte: Drp8/ shutterstock.com.

Avaliação e Controle de Hemorragia   15

 MAPA MENTAL: SANGRAMENTOS EXTERNOS

PRESSÃO DIRETA Sangramento nasal

Melhor método para

controlar hemorragias
Curativo estéril com pressão manual Suspeita de fratura de crânio?
constante + elevação do membro

PRESSÃO INDIRETA SIM

Compressão de artéria Acionar SAMU e não tentar

proximal à lesão: interromper o sangramento
MMSS= a. braquial
MMII= a. femoral
NÃO

TORNIQUETE Vítima sentada, inclinada para

frente, pressionar as narinas
Último recurso. Usado em casos de
sangramento de artéria calibrosa,
membro decepado ou exsanguinação.

Fonte: Autoria própria.

5. SANGRAMENTOS INTERNOS
As principais áreas de hemorragias internas são o tórax, abdome, retroperitônio,
bacia e ossos longos. A fonte do sangramento geralmente é identificada pelo exame
físico e de imagem (por exemplo, radiografia de tórax, pelve ou FAST- avaliação ul-
trassonográfica direcionada para trauma). O tratamento pode incluir a descompres-
são do tórax, compressão da pelve, uso de imobilizadores e intervenção cirúrgica.
Lesões de órgãos e vísceras retroperitoneais são difíceis de serem reconhecidos
e diagnosticadas pois essa área não possibilita a realização de um exame físico ade-
quado; além disso, os sinais ou sintomas de peritonite podem não estar presentes
na fase inicial. Outra dificuldade diagnóstica é que este espaço não é acessado pelo
lavado peritoneal diagnóstico (LPD) e é difícil de ser avaliado pela ultrassonografia
direcionada pera trauma (FAST).

Avaliação e Controle de Hemorragia   16

 A fratura de ossos longos pode levar ao choque pela perda de grande volume
de sangue. Em uma fratura de úmero ou tíbia pode-se observar perda de até 750ml
de sangue, enquanto numa fratura de fêmur esse valor pode alcançar 1.500ml.
Importantes complicações relacionadas à fratura de ossos longos são a síndrome
compartimental e a embolia gordurosa.

Tórax:
O depósito sanguíneo e de líquidos no tórax tem a capacidade de prejudicar a
respiração ao comprimir o pulmão e limitar os movimentos respiratórios. Já o he-
motórax maciço além de provocar essas limitações majoritariamente faz o paciente
evoluir para hipovolemia e choque, esse é definido pelo acúmulo em curto período de
um litro e meio de sangue ou pelo menos um terço do volume de sangue no tórax. É
causado mais comumente por traumas penetrantes que dilaceram os vasos sistêmi-
cos ou hilares. Pode haver nesses pacientes jugulares colabadas pela hipovolemia
ou dilatadas se houver um pneumotórax hipertensivo concomitante. Na avaliação
inicial o paciente vai apresentar ausência do murmúrio vesicular e/ou macicez à
percussão de um dos hemitóraces. É tratado incialmente com reposição volêmica e
descompressão da cavidade torácica.

Figura 10. Representação do hemotórax maciço.

Fonte: logika600/ shutterstock.com.

Avaliação e Controle de Hemorragia   17

 Abdome:
Qualquer paciente que tenha sofrido traumatismo fechado no tronco, seja por
impacto direto ou desaceleração brusca, ou que tenha sido vítima de ferimentos
penetrantes no tronco, deve ser considerado portador de lesão vascular ou de vísce-
ra abdominal, até que prove o contrário. Nas vítimas de trauma fechado, os órgãos
mais acometidos são o baço (40 a 55%), o fígado (35 a 45%) e o intestino delgado
(5 a 10%). Já os ferimentos por arma branca geralmente envolvem o fígado (40%), o
intestino delgado (30%), o diafragma (20%) e o cólon (15%). As lesões por arma de
fogo acometem mais o intestino delgado (50%), o cólon (40%), fígado (30%) e as es-
truturas vasculares intra-abdominais (25%).
Na avaliação inicial o paciente deve ser completamente despido para permitir
uma inspeção completa. O abdome anterior e posterior, bem como a parte inferior do
tórax e períneo devem se inspecionados à procura de abrasões, lacerações e contu-
sões. A defesa abdominal involuntária à palpação é um sinal de irritação peritoneal.
A conduta no trauma abdominal vai variar de acordo com o mecanismo do trau-
ma, clínica do paciente e resultados de exames de imagem, FAST e LPD se forem
realizados.

SAIBA MAIS! O FAST (Avaliação ultrassonográfica direcio-

nada ao trauma) é um dos exames diagnósticos mais rápidos utilizados para
identificar hemorragia. Pode ser à beira leito, simultaneamente a outros proce-
dimentos diagnósticos ou terapêuticos. Os focos onde o transdutor é posicio-
nado são: saco pericárdico, espaço hepatorrenal, espaço esplenorrenal, e pelve.
Lavagem Peritoneal diagnóstica (LPD) é outro exame rápido para identificar
hemorragia. A LPD é um procedimento invasivo, mas que possibilita avaliação
de lesões em vísceras ocas, com sensibilidade de 98% para diagnosticar a
presença de sangue intraperitoneal. A aspiração de sangue, conteúdo gastroin-
testinais, de fibras vegetais ou de bile, através do cateter, em pacientes com
anormalidade hemodinâmica, indica laparotomia.

Pelve:
As fraturas pélvicas instáveis e lesões vasculares associadas podem causar cho-
que hemorrágico. No exame físico o flanco, escroto e área perineal devem ser inspe-
cionados à procura de sangue no meato uretral, edema, hematoma ou laceração do
períneo, vagina, reto ou nádegas, sugestivo de fratura pélvica exposta. A instabilida-
de mecânica do anel pélvico pode ser testada pela manipulação da pelve com uma
leve pressão sobre as cristas ilíacas de forma medial e descendente.

Avaliação e Controle de Hemorragia   18

 A estabilização preliminar da pelve amarrando um lençol firmemente ao redor da
pelve pode reduzir o sangramento. Essas intervenções são mais importantes nas
fraturas pélvicas abertas (nas quais a sínfise púbica é rompida- ≥2,5cm). Além da
consulta ortopédica imediata, radiologia intervencionista e cirurgia vascular podem
ser necessárias para ajudar a controlar a hemorragia.

MAPA MENTAL: SANGRAMENTOS INTERNOS

SANGRAMENTO
INTERNO

Hemotórax maciço: >1,5l ou 1/3 volume

de sangue no tórax;
TÓRAX
Exame: MV abolidos + macicez
Conduta: reposição volêmica + drenagem

Órgão mais acometidos: baço, fígado e

intestino delgado;
ABDOME Exame: despir o paciente e realizar inspeção
completa, procurar sinais de irritação peritoneal;
Conduta: Varia pelos órgãos envolvidos

Exame: Inspeção de flancos, períneo, meato

uretral, vagina e reto; teste da instabilidade
PELVE da pelve;
Conduta: estabilização se fratura de pelve;
solicitar avaliação de ortopedista e cirurgia vascular.

RETROPERITÔNIO Difícil de ser reconhecido e diagnosticado

Perda de até 1,5l em fratura de fêmur.

OSSOS LONGOS Complicações: embolia gordurosa e Sd.
compartimental

Fonte: Autoria própria.

Avaliação e Controle de Hemorragia   19

 MAPA MENTAL: GERAL

Interna
Localização
Externa

Vasos Arterial
Hemotórax
Tórax Venosa
maciço: drenar
HEMORRAGIAs
Conduta Capilar
Abdome
individualizada

Fratura: estabilizar Pelve

Retroperitônio

HEMORRAGIA
CLASSIFICAÇÃO Classe I
INTERNA

<15%
Ossos longos

Classe II

15 a 30%
HEMORRAGIA CHOQUE
EXTERNA HEMORRÁGICO
Classe III
Sangramento nasal Sangramento nasal ABCDE
31 a 40%
Sem fratura de Pressão direta Amostra de sangue
crânio = comprimir
sentado, inclinado Classe IV
1L de cristaloide
para frente Pressão indireta
aquecido
>40%
Torniquete Avaliar resposta

Fonte: Autoria própria.

Avaliação e Controle de Hemorragia   20

REFERÊNCIAS
MA, ALICE. Approach to the adult with a suspected bleeding disorder. UpToDate Inc.
http://www.uptodate.com (Acesso em 21 de maio de 2020).
COLWELL, CHRISTOPHER. Initial management of moderate to severe hemorrhage in
the adult trauma patient. UpToDate Inc. http://www.uptodate.com (Acesso em 21 de
maio de 2020).
Manual de Primeiros Socorros. Ministério de Sáude. 2003. Fundação Oswaldo
Cruz- FIOCRUZ.
KOOL, DR; BLICKMAN, JG. Advanced Trauma Life Support. Capítulo 3: Choque. 9ª
edição, 2012.
ATLS - Advanced Trauma Life Support for Doctors. American College of Surgeons.
10a. Ed 2018.

Avaliação e Controle de Hemorragia   21

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