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Determinaes das Presses Liquoricas

A determinao da presso inicial (PI) e da presso final (PF) do


LCR permite o diagnstico de estados de hiperteno do LCR e o estudo
da permeabilidade do canal requimedular e dos sisitemas intracranianos
de drenagem venosa.
A verificao das presses liquoricas feita com manmetros
aneroides (Claude) ou de coluna hisdrosttica (Straus). O manmetro de
Claude um aparelho munido de um tubo de borracha que se liga a um
pequeno tubo de borracha que se liga a um pequeno tubo de vidro,
continuando com outro tubo de borracha que se une a uma torneira de
trs vias. Esta torneira, mediante rotao, permite pr em comunicao a
luz da agulha com o manmetro ou com exterior. Com a sua rotao,
pode-se colher o liquor sequencialmente, medindo-se as presses
conforme se gira a torneira, todo o liquor em contato com o manmetro
de gua. Em condies normais com o paciente em decbito lateral, a
presso liqurica inicial situa-se entre 5 e 20 cm de H 2O e a presso final
a metade da inicial. Com o paciente na posio sentada, a presso
maior em nvel lombar, e quanto mais distalmente for feita a
determinao.
Os quocientes raquidianos representam relaes entre o volume de
LCL retirado e as presses iniciais e finais. So utilizados dos
quocientes: quociente raquidiano de Ayala (Qr), cujo valor normal de 3,0
a 7,0 e o quociente raquidiano diferencial (Qrd), cujo o valor e de 35 % do
Qr. Alem destes dois quocinetes pode se determinado o ndice de presso
(IP), aps retirada de 7mL de LCR, cujo valor normal situa-se abaixo de
60%.
Aps a puno, procede-se a medida da presso inicial com o
manmetro. Em seguida, retira-se 1 mL e determina-se novamente a
presso. O procedimento deve ser retirado a cada retirada de 1 mL de
liquor, at serem extrados 8 a 10 mL. A seguir, um grfico obtido,
assinalando-se na abscissa os nmeros em mL de liquor e nas ordenadas
dos valores de presso.
Em geral, a presso cai uniformemente, com diminuio de 0,5 a 1
cm de gua para cada mililitro de liquor retirado, ate o limite inferior da
presso. Na presena de hiperteno arterial , a retirada dos mililitros
iniciais leva a uma queda brusca da presso, que depois de atingir
valores normais passa de cair de forma normal. Na presena de tumores
cerebrais, a retirada de pequenas quantidade de liquor e suficiente para
determinar uma queda busca da presso inicial. Na presena de
miningites, a queda inicial menor.

Ayal determinou as seguintes formas, baseados na observao dessas


relaes entre quantidade de liquor removido e presso:

Qr = V x PF
PI

Qr = PI - PF
V

Onde:

Qr= quociente raquiano.


Qrd= quociente raquiano diferencial.
PI= presso inicial.
PF= presso final.
V= volume.

O Qr encontra-se aumentado quando a presso inicial baixa e a retirada de


liquor no diminui muito a presso final. Este aumento corresponde uma
estabilidade do sistema hidrosttico, cuja presso no influenciada pela
remoo do liquor. E observado nos casos de meningite , nos quais o aumento
da quantidade de liquor produz dilatao das cavidades ventriculares e
subaracnoideas. Nas meningites serosas, em geral o Qr superior a 6 e o Qrd
inferior a 2.
O Qr encontra-se diminudo quando, aps a coleta inicial de liquor, a presso
inicial cai consideravelmente. A presso hidrosttica extremamente sensvel
retirada de pequenas quantidades de liquor. Ocorre nos casos de tumores
cerebrais, em que as massas limitam os espaos ventriculares e
subaracnoideos, comprimindo o liquor na cisterna bulbocerebral e na raque.
Em geral, o Qr inferior a 3 e o Qrd superior a 3.
Durante a verificao das presses podem ser realizada manobra para
avaliao da permeabilidade do canal raquimedular. Aps a compreenso das
veias jugulares por 10s, ocorre aumento da presso liqurica em um valor
denominado ndice de Queckenstdt (Q), que em geral o dobro da PI, e 20s
aps interrupo da compresso, o valor da presso tende a voltar aos valores
iniciais. O canal medular pode estar bloqueado em casos de tumores ou mal de
Pott.
As formas para clculos do Qr, Qrd, IP e Q e interpretaes dos valores
encontrados esto no Quadro 1.
As causas da elevao do PI do LCR so os processos expansivos
intracranianos, trombose de seio venoso cerebral, hipertenso intracraniana
idioptica, aumento do fluxo sanguneo cerebral, manobra de Valsalva,

aumento da presso intratorcica, obstruo da veia cava superior, agitao


psicomotora e choro. As causas de hipotenso liqurica incluem fstula
liqurica, ocupao da cisterna magna, obstruo do canal raquimedular e
hipercapnia.
EXAME FSICO DO LIQUIDO CEFALORRAQUIDIANO
A observao inicial do aspecto do LCR pode3 trazer informaes
diagnsticas importantes. O LCR normal lmpido e incolor (aspecto de gua
de rocha). O aspecto xantocrmico, com vestgio de colorao amarela ou
alaranjada, pode ser devido a presena de protenas ou bilirrubinas. Tambm
deve ser considerada a presena de outras substncias, como iodo, caroteno,
melanina, etc. o aspecto sanguinolento, com tonalidade fracamente vermelha,
pode estar associado a concentraes aumentadas de hemoglobina ou
presena de grande quantidade de hemcias. O sangue pode advir de picada
acidental de vaso raquiano durante a puno, de hemorragia
meningoencefalomedular (hemorragia meningea, tumores cerebrais, fratura
craniana). Ao se colher o liquor em varios tubos, em caso de picada acidental,
ele tende a ficar mais claro at atingir o aspecto normal, conforme vai fluindo.
No caso de hemorragia acidental, o sangue forma coagulo que adere as
paredes do tubo e o sobrenadante fica incolor. Nas hemorragias patolgicas,
no h coagulao e o liquido sobrenadante xantocrmico devido liberao
de hemoglobina.
Alm da cor, o aspecto lmpido em geral est associado a LCR normal, porm
a presena de at 200 leuccitos ou 400 hemcias/L pode no alterar a
caracterstica clinica da amostra. O LCR levemente turvo pode ter este aspecto
devido a presena de clulas sanguneas, micro-organismos (bactrias e
fungos) e taxas elevadas de protenas ou lipdeos. O aspecto turvo-leitoso
associado presena de numerosas clulas (leuccitos), bactrias e fungos e
nveis muito elevado de protenas e lipdeos.