TUTORIA UCXI – CENÁRIO 10 imediato
complicações, bem como estabelecer a fonte do
HEMORRAGIA DIGESTIVA
INTRODUÇÃO E DEFINIÇÃO
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
Fonte do sangramento proximal ao ângulo de
Treitz (esôfago, estômago ou duodeno).
Subdivida em varicosas (secundária à
hipertensão portal, quando o sangramento ocorre
por ruptura de varizes esofágicas e/ou gástricas) e
não varicosas (geralmente, por lesões agudas da
mucosa do esôfago, do estômago e do duodeno).
Pode se manifestar por hematêmese e/ou
melena.
Principais causas de hemorragia digestiva alta:
Úlcera péptica (35-50%) (duodenal > gástrica);
Varizes esofágicas/gástricas (5-10%);
Gastroduodenite erosiva (8-15%); Síndrome de
Mallory-Weiss relacionada à esofagite (5-15%);
Más-formações vasculares (± 5%); Não
determinada (± 5%).
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA
Fonte do sangramento é o intestino delgado,
cólon e/ou anorretal.
Pode se manifestar por hematoquezia.
Observação: A hematoquezia, menos frequente,
pode ser uma manifestação de sangramento
digestivo alto, ativo, de grande volume.
EPIDEMIOLOGIA
A hemorragia digestiva é uma ocorrência frequente
nos atendimentos das emergências hospitalares.
Trata-se de uma manifestação particularmente
grave associada à mortalidade de 15 a 20% dos
pacientes.
AVALIAÇÃO INICIAL
A avaliação rápida e a ressuscitação devem
preceder os procedimentos diagnósticos em
pacientes instáveis com hemorragia aguda grave.
Assegurada a estabilidade hemodinâmica, os
pacientes devem ser avaliados para o risco
de recidiva hemorrágica e
sangramento e, se indicada, realizar a
terapêutica hemostática adequada.
Como qualquer paciente em emergência, a
avaliação inicial começa com o A, B e C: vias
aéreas, respiração e circulação.
 Na hemorragia digestiva alta a proteção das
vias aéreas é importante, pela possibilidade de
aspiração do sangue vomitado ou regurgitado,
o que está associado a significativas
morbidade e mortalidade. A intubação
endotraqueal está indicada em casos de
vômitos acentuados ou paciente com
estado mental alterado.
 A respiração é avaliada por critérios
clínicos, como os movimentos
respiratórios, ausência de cianose e níveis
de saturação de oxigênio por oximetria de
pulso.
 A avaliação do estado hemodinâmico é
realizada por meio dos níveis de pressão
sanguínea, batimentos cardíacos e sinais
de hipoperfusão de órgãos, como estado
mental alterado, enchimento capilar
aumentado, diminuição do débito urinário e
aumento do lactato. Observação: Pacientes
idosos e pacientes sob medicação
hipertensiva podem não se tornar
taquicárdicos em resposta à perda de volume.
ATENÇÃO: O endoscopista deve ser avisado o
mais cedo possível para avaliar o paciente e
determinar o melhor momento para realizar o
procedimento.
ANAMNESE E CLASSIFICAÇÃO
A história clínica deve ser bem-feita, às vezes com
a ajuda de familiares ou acompanhantes. Na
emergência a anamnese pode ser prejudicada
pelas condições do paciente, que geralmente está
incapaz de se comunicar.
Dependendo do grau da perda sanguínea, a
hemorragia digestiva pode se manifestar de
diversas formas e pode ser classificada em
evidente (aguda), oculta (crônica) ou obscura.
Hemorragia digestiva evidente ou aguda:
sangramento visível, podendo se apresentar na
forma de hematêmese, vômitos em “borra de
café”, melena ou hematoquezia.
Hemorragia digestiva oculta ou crônica:
resultado de um sangramento microscópico
que pode se manifestar inicialmente como uma
pesquisa de sangue oculto nas fezes positivo
e/ou anemia por deficiência de ferro, sem
evidência visível de perda sanguínea pelo
paciente ou médico.
Hemorragia digestiva obscura: refere-se ao
sangramento recorrente cuja fonte não é
identificada pela endoscopia digestiva alta e
pela colonoscopia. Ela pode ser evidente
(aguda) ou oculta (crônica).
A perda de sangue pelo trato gastrointestinal
manifesta-se, então, de cinco maneiras:
(1) Hematêmese: vômito sanguinolento, seja
fresco, vermelho vivo, rutilante ou mais velho,
com a aparência de borra de café, resultante
da sua conversão para hematina no estômago
na presença do ácido clorídrico;
(2) Melena: caracterizada como fezes contendo
sangue, que saem pretas, brilhantes,
grudentas, com mau cheiro e consistência
que lembra o alcatrão. Ela é o resultado da
degradação de sangue e não pode ser
confundida com os efeitos de substâncias
exógenas, como o bismuto e o ferro, que
escurecem as fezes. Observação:
Ocasionalmente, a ingestão de beterrabas fará
o paciente procurar o médico pela passagem
de fezes avermelhadas. Em sua passagem
através do intestino, o sangue torna-se
mais escuro e, eventualmente, preto. Essa
alteração de cor é iniciada pela ação do
ácido e da pepsina do estômago, nos casos
de sangramento gástrico; já a cor preta
acredita-se ser devida à presença de
pigmentos porfrínicos. Observação: A
alteração para fezes pretas dependerá de
vários fatores, incluindo o local, a quantidade
e rapidez do sangramento e o tempo de
trânsito intestinal. As fezes podem permanecer
pretas por vários dias após o sangramento
maciço, mesmo que ele já tenha cessado. Se
o trânsito intestinal for rápido, as fezes podem
sair com sangramento vermelho
(enterorragia);
(3) Hematoquezia (enterorragia): é a passagem
de sangue vivo rutilante ou sangue marrom
do reto na forma de sangue puro, sangue
misturado com fezes formadas, coágulos
sanguíneos ou diarreia sanguinolenta;
(4) Sangue oculto: a perda de sangue no trato
gastrointestinal frequentemente é oculta, isto
é, somente detectada testando as fezes
com um reagente químico;
(5) Sintomas de perda sanguínea: os pacientes
podem se apresentar sem qualquer sinal
objetivo de sangramento digestivo a não ser
sintomas de perda sanguínea, tais como pré-
síncope, dispneia, angina ou mesmo
choque.
Alguns cuidados devem ser tomados quanto ao
diagnóstico diferencial da hematêmese:
Falsa hematêmese: ocorre quando o paciente
com sangramento de vias aéreas superiores ou
de boca, que é ingerido e acumulado no
estômago, apresenta náuseas e vômitos com
sangue vivo ou digerido.
Hemoptise: ocorre quando o sangue eliminado
pela boca é proveniente do aparelho
respiratório. Diferenças: A hematêmese é
precedida de náuseas, o que não acontece com a
hemoptise, que, geralmente, é precedida por
tosse. O sangue eliminado pela hematêmese está
acompanhado de suco gástrico e/ou duodenal,
e/ou alimentos. A cor do sangue na hematêmese é
bastante escura, e na hemoptise é vermelho-vivo
(às vezes, espumoso, rutilante). Frequentemente o
sangue eliminado com a hematêmese é
coagulado, apresentando-se como um líquido
marrom-escuro, quase preto, pesado, maciço e
que se deposita em grumos no fundo do vaso. Se
for acrescentada água a essa substância,
observar-se-á que ela assumirá a coloração
avermelhada própria do sangue. Na hemoptise, se
houver coágulos, estes são leves, cheios de
bolhas de ar e amolecidos.
HEMORRAGIA DIGESTIVA AGUDA (VISÍVEL)
A forma mais comum de apresentação da HDA
aguda é a hematêmese, vômito em borra de café
ou melena, ao passo que na HDB é o
sangramento vermelho vivo pelo reto.
As causas mais comuns de HDA aguda são a
doença ulcerosa péptica (incluindo aquelas
causadas por uso de salicilatos (AAS) ou AINEs) a
hemorragia varicosa, a síndrome de Mallory-
Weiss e neoplasias (câncer gástrico). Na HDB
aguda, as causas mais comuns são a doença
diverticular, angiodisplasia, neoplasias (câncer
de cólon e reto), colite isquêmica, doenças
infamatórias (doença de Crohn, retocolite
ulcerativa inespecífica) e lesões anorretais
benignas (hemorroidas, fissura anal e úlceras de
reto).
Observação: Quando o paciente com HDA aguda
apresenta história de aneurisma de aorta ou de
cirurgia com enxerto aórtico, deve-se considerar a
possibilidade de a mesma ser devida a uma fístula
aortoentérica até prova em contrário.
É importante iniciar a história clínica observando
os dados de identificação, em que, no Brasil,
sobressaia a procedência. A prevalência de
esquistossomose em certas regiões do país
alerta para a possibilidade de hemorragia por
ruptura de varizes esofagianas.
HISTÓRIA DO SANGRAMENTO
Nem sempre a quantidade de sangue perdido
pode ser avaliada pela história clínica. Torna-se
importante, então, certificar-se sobre a aparência
do sangue e de onde ele provém.
A hematêmese indica que o local de
sangramento é alto e não mais distal que o
duodeno; se o sangue é vivo, significa
hemorragia importante. Por outro lado, o vômito
de pequenas quantidades de sangue alterado
(borra de café), escuro, indica sangramento
pequeno e que já deve ter cessado.
Na HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA deve-se
pesquisar:
• Antecedentes que sugiram úlcera péptica:
dor epigástrica com ritmo e periodicidade,
principalmente se a dor cessou com o
sangramento e/ou se já tem diagnóstico
estabelecido;
• Síndrome de Mallory-Weiss: ingestão de
álcool nos dias ou horas imediatos ao
episódio hemorrágico acompanhada de
vômitos acentuados;
• Medicamentos à base de aspirina e anti-
infamatórios: frequentemente associados a
sangramentos por lesões agudas da mucosa
gastroduodenal (LAMGD) ou úlcera péptica;
• Comorbidades: insuficiência cardíaca
congestiva, doença renal, hepática ou
vascular, as quais aumentam o risco de
mortalidade;
• Alcoolismo, uso crônico de sonda
nasogástrica ou enteral e história anterior de
doença do refluxo esofagogástrico
apresentam maior probabilidade de
sangramento por esofagite erosiva;
• Antecedentes cirúrgicos ou história de
aneurisma de aorta abdominal, pois estes
podem apresentar fístula do enxerto para o
duodeno;
• Perda de peso (malignidade), uso de
anticoagulantes, radioterapia prévia
(enterite por radiação), dor abdominal
(doença infamatória intestinal, malignidade,
colite isquêmica).
Várias condições podem mimetizar hemorragia
digestiva: epistaxes, sangramentos dentários e
de amigdalas, bebidas ou alimentos vermelhos (p.
ex., beterraba), medicamentos contendo bismuto
ou ferro. Sangramento vaginal e hematúria intensa
podem confundir com sangramento vermelho vivo
pelo reto.
Na HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA, visando
estabelecer uma correlação prática das causas
com suas formas de manifestação clínica, é
importante avaliar se a manifestação
hemorrágica é acompanhada ou não de
diarreia.
• Não associadas à diarreia: geralmente não
apresentam dor, e a hematoquezia é o sintoma
único ou predominante. Fazem parte desse
grupo aquelas entidades que não apresentam
processo infamatório concomitante: doença
diverticular, angiodisplasia, colopatia
isquêmica (em fase inicial), lesões tumorais,
lesões orifciais, pós-polipectomia e lesões
do intestino delgado.
• Associadas à diarreia: manifestações de
doenças infamatórias, infecciosas ou
idiopáticas: colites infecciosas, retocolite
ulcerativa inespecífica, colite
granulomatosa (Crohn) e colite
pseudomembranosa.
EXAME FÍSICO
Inicialmente, deve focar os sinais vitais,
especialmente os sinais de hipovolemia, como
taquicardia, hipotensão e hipotensão postural.
Observação: Eles permitem prever a evolução da
hemorragia digestiva, havendo recorrência do
sangramento em cerca de 2% dos pacientes com
sinais vitais normais, 18% dos pacientes com
taquicardia e 48% em pacientes em choque.
Como regra geral, a pressão sanguínea menor
que 100 mmHg ou uma frequência de pulso
acima de 100 bpm, em um paciente anteriormente
normotenso, indica uma depleção sanguínea de
cerca de 20%. A palidez e a hipotensão postural
associada permitem confirmar essa afirmativa.
A perda da coloração rósea nas dobras
palmares com a mão estendida é significativa.
Um aumento da frequência de pulso de 20 bpm
ou uma diminuição da pressão sanguínea
maior que 10 mmHg em resposta à mudança
postural (p. ex., sentar o paciente) sugere uma
perda aguda de sangue acima de 1.000 mL.
Observação: Essas medidas deveriam ser
realizadas a intervalos frequentes, e as alterações,
anotadas sequencialmente.
Observação 2: A hipotensão em paciente idoso
que não responde à terapia com fluidos EV deve
alertar para um possível evento isquêmico do
miocárdio, principalmente se o paciente tem
história anterior ou alto risco de doença isquêmica
cardíaca.
As complicações mais comuns da hemorragia
digestiva alta envolvem os eventos isquêmicos
do miocárdio (angina, infarto, arritmias) e
aspiração pulmonar.
A inspeção atenta de sinais ectoscópicos de
hepatopatia crônica (circulação colateral
superfcial visível, icterícia, aranhas vasculares,
fapping) e um exame físico cuidadoso sanguínea, haja vista a possibilidade de
(hepatomegalia, esplenomegalia, ascite) sugerem transfusão.
a possibilidade de sangramento por varizes de
esôfago. ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO

No carcinoma, uma massa epigástrica palpável
e sinais de doença metastática (linfonodo
supraclavicular esquerdo aumentado) podem
indicar o diagnóstico.
Podem ser necessários inspeção e toque retal
para diagnosticar hemorroidas, fissuras ou lesão
neoplásica
Eventualmente, deve ser realizada
observação das fezes, uma vez que a descrição
subjetiva da sua cor varia muito entre pacientes e
médicos.
EXAMES LABORATORIAIS
A avaliação da concentração de hemoglobina é
importante no início e, depois, de maneira seriada
para avaliar a resposta à transfusão. Uma anemia
profunda (hemoglobina abaixo de 7,5 g/dL)
compromete a capacidade de transporte de
oxigênio e diminui potencialmente a oxigenação
dos órgãos e tecidos nobres. Deve ser
monitorada a cada 2 a 8 horas, dependendo da
gravidade da hemorragia.
A análise da evolução possibilita observar dois
extremos nas hemorragias digestivas.
 Pacientes cujo sangramento cessa
rapidamente sem necessidade de transfusão
ou cirurgia e podem ser tratados
ambulatoriamente;
 Pacientes cujo sangramento persiste ou
recorre e necessitam transfusão de grandes
a volumes de sangue e/ou cirurgia urgente, com
maior frequência de morte.
O desafio na avaliação inicial é distinguir
precocemente se a hemorragia é grave ou não.
Para a HDA aguda, foram desenvolvidos e
validados escores de risco como o escore clínico
Rockall e o escore GlasgowBlatchford, que
incorporam sinais vitais, exames laboratoriais e
comorbidades.
Escore Clínico de Rockall:

Observação: O hematócrito tem pouco valor na

avaliação da perda aguda de sangue. Por não se
alterar imediatamente em virtude das reduções
proporcionais que ocorrem nos volumes de plasma
e hemácias, ele reflete a magnitude do
sangramento somente após certo tempo.
Somente quando o líquido extravascular entra
para o espaço intravascular para restabelecer
o volume é que o hematócrito cai. Esse
processo começa logo após o sangramento, mas
não está completo até que o volume vascular total Escore GlasgowBlatchford:
seja restabelecido, frequentemente 24 a 72 horas
mais tarde.

A neutrofilia e trombocitose são achados

frequentes após um grande sangramento. A ureia
sanguínea também aumenta dentro de poucas
horas em virtude da hipoperfusão renal e da carga
de proteínas provenientes do sangue no trato
gastrointestinal que é absorvida pelo intestino
delgado.

Deve-se avaliar a possibilidade de doença

hematológica em todos os pacientes além de
se realizar a contagem de plaquetas e
leucócitos.

Testes de coagulação de rotina devem ser

providenciados (tempo de protrombina – TP – e
tempo de tromboplastina parcial ativada – TTPA).

É necessário dosar os eletrólitos (sódio e

potássio), bem como realizar a tipagem
Elas ajudam a prever o risco de recidiva
hemorrágica e mortalidade.
Pacientes com sangramento mínimo ou
intermitente, estratifcados como de baixo risco,
podem ser avaliados em um cenário de não
internação hospitalar.
Observação: O EGB parece ser superior ao ECR
para prever ressangramento, e ambos são
eficientes para prever o risco de morte. No entanto,
sua limitação na prática clínica é a baixa
especificidade e o fato de uma visão endoscópica
ainda ser aparentemente o desejado por médicos
e pacientes, não importando a pontuação de risco.
Recentemente, foi desenvolvido um novo escore
clínico denominado AIMS65, o qual se mostrou
preciso para prever a mortalidade intra-hospitalar,
duração de internação e custos de admissão.
INVESTIGAÇÃO
As opções para investigação da hemorragia
digestiva aguda são:
• Endoscopia digestiva alta (EDA) e/ou
colonoscopia;
• Cintilografa;
• Angiotomografa computadorizada;
• Angiografa.
A investigação de escolha deve ser dirigida pela
suspeita da localização do sangramento (alta ou
baixa) baseada na apresentação clínica. Na
maioria das vezes, o exame padrão para
avaliação da hemorragia digestiva aguda é a
endoscopia digestiva alta de urgência e/ou
colonoscopia.
HEMORRAGIA DIGESTIVA OCULTA
(CRÔNICA)
A hemorragia digestiva oculta ocorre em um
cenário em que ocorre pesquisa de sangue
oculto nas fezes (PSOF) positivo e/ou anemia
por deficiência de ferro.
Pode ocorrer em qualquer local do trato
gastrointestinal, desde a cavidade oral até a
região anorretal. Observação: Em uma revisão
sistemática de cinco estudos prospectivos, 29 a
56% dos pacientes tinham uma fonte alta da
hemorragia digestiva, e 20 a 30% tinham uma
fonte em cólon ou reto, diagnosticados por meio
da EDA ou colonoscopia.
As causas mais comuns de hemorragia digestiva
oculta são câncer colorretal (especialmente os do
lado direito do cólon), esofagite acentuada,
úlceras pépticas (incluindo as causadas por
aspirina ou AINE), doença infamatória intestinal,
câncer gástrico, doença celíaca, ectasias
vasculares (em qualquer local), divertículo e
gastropatia hipertensiva portal.
Observação: Fontes de perda sanguínea não
localizadas no trato digestivo, como hemoptise e
sangramento orofaríngeo, também podem cursar
com um PSOF positivo.
INVESTIGAÇÕES
• Pacientes com anemia por deficiência de
ferro podem ou não apresentar sintomas. A
escolha da sequência de procedimentos
dependerá da suspeita clínica e, se for o caso,
dos sintomas. Na ausência de sintomas,
particularmente em pacientes sem anemia
ferropriva e/ou em idosos, a investigação
deve ser iniciada pelo cólon e, se negativo,
seguida da EDA.
• Pacientes com anemia por deficiência de
ferro devem fazer a EDA e colonoscopia.
• Pacientes sem anemia e com EDA e
colonoscopia negativos não requerem
nenhuma outra investigação, mas aqueles
com anemia devem ser referidos para
investigação do intestino delgado.
CÁPSULA ENDOSCÓPICA
Trata-se do exame de escolha inicial, quando
disponível, para o intestino delgado. É menos
útil na avaliação de fontes de hemorragia no cólon,
por causa do campo de visão ruim devido ao seu
maior diâmetro, às fezes retidas em sua luz e ao
tempo de vida útil da bateria. As complicações
relacionadas ao procedimento são raras, como a
retenção da cápsula e a obstrução.
PUSH ENTEROSCOPIA E ENTEROSCOPIA
PROFUNDA
A push enteroscopia pode avaliar o trato
gastrointestinal até 60 a 80 cm do jejuno proximal.
Com a disponibilidade da enteroscopia profunda
(sistemas endoscópicos com duplo balão, balão
único ou espiral), que pode atingir até o intestino
delgado distal, seu uso diminuiu. Pode ser utilizado
via oral ou retal. A vantagem da enteroscopia
profunda sobre a cápsula endoscópica é
propiciar não somente o diagnóstico, mas
também a terapêutica.
EXAMES POR IMAGENS
A enterografa por TC ou a enterografa por
ressonância magnética (RM) seria o próximo
passo na investigação. A enterografa por TC é
realizada com a ingestão de um contraste neutro
para distender o intestino delgado, permitindo uma
melhor avaliação da parede do intestino delgado.
A enterografa por RM tem a vantagem de não
utilizar radiação ionizante, permitindo imagens
seriadas do intestino delgado. Comparada com a
cápsula endoscópica, a enterografa por TC tem
uma visualização melhorada de toda a parede
do intestino delgado e mostra complicações
extraentéricas da doença, enquanto a cápsula
somente permite a visualização direta da mucosa
do intestino delgado e tem maior sensibilidade
para processos de mucosa.

HEMORRAGIA DIGESTIVA OBSCURA

A hemorragia digestiva obscura concorre com 5%
dos pacientes de todas as causas de
sangramento gastrointestinal (aguda ou
crônica).
É definida como recorrente quando a fonte
permanece não identificada após
procedimentos endoscópicos, sendo causada
mais frequentemente por sangramento do intestino
delgado.
Em pacientes com hemorragia digestiva obscura,
as seguintes possibilidades existem:
 A lesão estava dentro dos limites atingidos
pelo endoscópio e/ou colonoscópio
convencional mas não foi reconhecida
como local do sangramento (Por exemplo,
lesões de Cameron, angiectasias ou
hemorroidas internas).
 A lesão estava dentro dos limites atingidos
pelo endoscópio e/ou colonoscópio
convencional, mas foi difícil de visualizar
(Por exemplo, recoberta por coágulos
sanguíneos, varizes que se tornaram
inaparentes em paciente hipovolêmico ou uma
lesão escondida atrás de uma prega) ou
presente intermitentemente (Por exemplo,
lesão de Dieulafoy, angiectasias).
 A lesão estava no intestino delgado além
do limite atingido pelos endoscópios
convencionais (Por exemplo, neoplasia,
angiectasias, divertículo).
TRATAMENTO
CONDUTA INICIAL
• Estabilização clínica e hemodinâmica;
• Colheita de exames laboratoriais na admissão;
• Transfusão de hemoderivados na presença de
hipotensão arterial ou choque persistente,
após a infusão rápida de soluções salinas;
• Administração de inibidor da bomba de
prótons (IBP) intravenoso (IV); por exemplo,
omeprazol 40 mg de 12/12 horas até a
confirmação da causa da hemorragia. (A
manutenção do pH intragástrico acima de 6 é
fundamental para a agregação plaquetária e
para a estabilização do coágulo).
Observação: O uso de fármacos procinéticos,
como a eritromicina, demonstrou aumento no
esvaziamento gástrico e redução da necessidade
de uma segunda endoscopia, de transfusão de
sangue e do tempo de internação.
Observação 2: Não há indicação formal para
passagem de sonda nasogástrica (SNG) ou
realização de lavagem gástrica em todos os
pacientes com HDA. O uso da SNG pode ajudar
na remoção de coágulos, permitindo melhor
exame endoscópico.
CONDUTA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
NÃO VARICOSA

Observação: Deve-se considerar repetir a EDA e a

colonoscopia uma vez que, ao utilizar a
enteroscopia profunda, foi demonstrado que
24,3% das hemorragias digestivas obscuras não
tinham como origem o intestino delgado e estavam
dentro dos limites atingidos pela EDA e
colonoscopia convencionais.
CONDUTA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
VARICOSA

CONDUTA HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA