Choque

Raquel L. da Cunda Ruthes

Disciplina: PHM III/ SIMULAÇÃO 2
CHOQUE

Estado de hipoperfusão tecidual, gerando fluxo sanguíneo inadequado

para suprir as necessidades celulares.

Todos os tipos de choque tem em comum a redução da pressão de

enchimento capilar (PEC)
 Choque Hipovolêmico
Volume sanguíneo
diminuído

Retorno venoso
diminuído

Volume sistólico
diminuído

Débito cardíaco
diminuído

Perfusão tecidual
ATLS, 2007 diminuído
 Choque Hipovolêmico
hipoperfusão em
Palidez cutâneo-mucosa
territórios mais
nobres

Metabolismo
anaeróbico taquipnéia
Pele fria,
úmida e
Estímulo pegajosa
mecanoreceptores
Sistema simpático taquicardia

Hipoperfusão renal
oligúria
CHOQUE- PRINCIPAIS ETIOLOGIAS:

✓Perdas renais

✓Perdas gastrointestinais

✓Perdas cutâneas

✓Perdas para terceiro espaço

✓Hemorragia
Perdas para o terceiro espaço:

Movimentação dos fluidos do espaço intravascular para o espaço

intersticial, ou “terceiro espaço”.

Este movimento pode envolver grandes volumes de fluidos em

indivíduos com grandes queimaduras ou com pancreatite grave.
HISTÓRIA NATURAL DO CHOQUE SE NÃO
TRATADO
Hemorragias
Choque Hemorrágico
É uma emergência médica que resulta de uma grande perda de
líquidos e sangue, faz com que o volume de sangue disponível para
circular e levar oxigênio aos tecidos seja insuficiente, causando
problemas em diversos órgãos e, se não tratada com rapidez, pode
levar a parada cardíaca e morte.
É comum que este tipo de choque ocorra após um acidente de trânsito,
grandes quedas ou por conta de hemorragia de órgãos internos, cortes
e feridas profundas, por exemplo.
PROBLEMÁTICA

✓A hemorragia é a principal causa de morte evitável no paciente

traumatizado.

✓Responde por aproximadamente 40% da mortalidade precoce pós-

trauma.

✓A hemorragia, com consequente choque hemorrágico é a primeira

causa de morte nas primeiras horas
PROBLEMÁTICA

A avaliação adequada é necessária, pois o diagnóstico é fundamentado

na clínica de inadequada perfusão tecidual e na história do trauma

A avaliação cinemática é a ferramenta que usamos para analisar como

os ossos e os músculos se organizam para lidar com a gravidade e as
forças que atuam no corpo.
Como identificar o choque hemorrágico?

Choque no paciente politraumatizado deve ser considerado como

choque hemorrágico até que se prove o contrário. Para identificar esse
paciente, é vital que se obtenha boas informações no pré-hospitalar.

Os critérios diagnósticos de choque no trauma são (ao menos 4

critérios):
CRITÉRIOS
✓Aparência Ruim

✓Alteração do estado mental

✓Hipotensão persistente por mais de 30 minutos

✓Taquicardia > 100bpm

✓Taquipneia > 20ipm

✓Diminuição do débito urinário (<0,5mL/kg/h)

✓Lactato > 4mmol/L ou Base excess <= 4mEq/L

CONSIDERAÇÕES

Além do choque hemorrágico, existem outros motivos para o paciente

chocar, como no choque obstrutivo (tamponamento cardíaco ou
pneumotórax hipertensivo) e choque neurogênico (lesão acima de
T5).
 Avaliação Inicial no Choque Hipovolêmico

• Estabelecer via aérea • Controle da hemorragia

permeável externa
• Suplementação de
oxigênio para manter
Circulação • Acesso venoso calibroso

saturação de O2 acima e controle • Infusão de cristalóides e/ou

de 90% Via aérea e
da colóides
respiração
hemorragi
a

Monitorizaç
Sondagem
• Inserir sonda gástrica – ão hídrica
descompressão, prevenir Gástrica • Permite monitorar a
aspiração e monitorar Sondagem presença de hematúria e
saída de líquidos e/ou vesical monitorizar o débito
sangue urinário
Acesso venoso periférico de grosso
calibre
Membros superiores
Jugular externa
Femural
Intraósseo
 Membros Superiores
✓ Preferência: localização e
calibre
✓ Dois acessos

✓ Calibre: 14 ou 16 gauge

http://www.semiologiaortopedica.com.br/2013/04/anatomia-de-superficie-
do-membro.html
Punção jugular externa
 Punção jugular externa
✓ Trauma - atenção a movimentação do pescoço
✓ Um dos profissionais deverá manter a cabeça do
paciente em posição neutra, para impedir
movimentos que comprometam a coluna cervical;
✓ Retirar o colar cervical com cuidado
✓ Fazer antissepsia do local;
 Punção Veia
femural
✓ Palpar a artéria femoral;
✓ Anatomicamente a disposição
é a seguinte: Nervo, Artéria
Femoral e veia
✓ Veia femoral – está
medialmente à artéria femoral
cerca de 1 cm

http://www.tooloop.com/femoral-artery-facts/
 Punção Veia femural
✓ Fazer a infusão de acordo a indicação e classificação do
choque;
✓ Fixar o cateter na pele do paciente

✓ Contraindicação: presença de instabilidade pélvica – possível

fratura de bacia
 Punção Intraóssea
✓ Consiste na introdução de uma
agulha na cavidade da medula
óssea, possibilitando acesso à
circulação venosa para a
infusão soluções de
medicamentos e soluções em
situação de emergência

✓ Pode ser colhido amostras de

sangue

http://www.amaconsultoria.com.br/curso-puncao-ossea.asp
Dispositivos
Dispositivos

FAST
Dispositivos
Sítios de Inserção

Tíbia
Rádio
Esterno proximal
distal
e distal

Crista
Úmero
ilíaca

LUCK; HAINES; MULL, 2010

Protocolos de utilização
PRINCÍPIOS BÁSICOS DO TRATAMENTO

❖ A ressuscitação com fluidos é a base da terapia em pacientes com

hipovolemia grave.

❖ Avaliação e o tratamento da causa subjacente.

❖ Identificação de distúrbios eletrolíticos e acidobásicos (influenciam

na escolha do tipo de fluido)
Como fazer?

REPOSIÇÃO DE VOLUME

Devem ser instalados dois acessos intravenosos periféricos calibrosos.

Classificação
Uma vez confirmada a presença de choque,
duas ações simultâneas devem ocorrer
1. Reposição volêmica

2. Reversão da causa do choque – no trauma, o choque hemorrágico é

disparadamente mais comum e você deve pensar e tratar como se
fosse na ausência de pistas para outras causas....
Ressuscitação volêmica

Como ?
O que usar?
O acesso recomendado são duas veias periféricas
(cubital ou no antebraço), com jelco.
Reposição volêmica – expansão

Cristalóides e Colóides

?
Cristaloides

Os cristaloides são soluções salinas de baixo custo.

Os cristaloides têm água e pequenas moléculas que podem se deslocar

facilmente quando introduzidas no corpo.
Cristaloides

Ringer Lactato – AD + NaCl 130mEq/L + Cloreto de Ca 3mEq/L +

Cloreto de Potássio 4mEq/L + Lactato 28mEq/L + Cloreto 109mEq/L

SF – AD + Cloreto de Sódio a 0,09%

SG – AD + Glicose 5%

SGF – AD + Cloreto de Sódio a 0,09% + Glicose 5%

Cristaloides: soluções isotônicas

Farmacocinética

Atravessa facilmente a barreira endotelial e tendem a se acumular em

maior quantidade no interstício.

Após 1 hora: apenas 20 - 25% do volume infundido permanece no

espaço intravascular → Reposição três a quatro vezes maior que a
perda estimada.
Cristaloides: soluções hipertônicas Cloreto de
sódio 7,5%, 10% e 20%
Pequenos volumes → Expandem o volume intravascular, elevam a
pressão arterial e o débito cardíaco → favorecem o fluxo de água do
interstício para o intravascular.
Podem expandir a volemia em áte 10 vezes mais do que a solução de
Ringer lactato.
Principais indicações:
• Choque hemorrágico
• Politrauma
• Hipertensão intracraniana
A Salina Hipertônica é um “Soro Fisiológico
mais concentrado” NaCl a 3%.
Isso nos dá 30g de NaCl em 1.000 mL, uma solução hiperosmolar
(1.026 mOsm/L) com alta concentração de Sódio (513 mEq) e de
Cloreto (513 mEq).

Possui grande utilidade no tratamento da Hiponatremia e da

Hipertensão Intracraniana.
No Brasil, não possuímos essa solução
disponível
Para usá-la, precisamos montá-la utilizando o clássico Soro Fisiológico,
NaCl 0,9%, e as ampolas de Cloreto de Sódio a 20%.
▪ NaCl 0,9% (SF) possui 154 mEq de Sódio por Litro, ou seja, 0,154 mEq

de Sódio em cada mL.

▪ NaCl 20% possui 3,42 mEq de Sódio em cada mL.

▪ Dessa forma, após duas simples regras de três,

Em 890 mL de NaCl 0,9% (SF), temos 137 mEq de Sódio.
Em 110 mL de NaCl 20%, temos 376,2 mEq de Sódio.( 1 ampola= 10 ml)

Juntando essas duas soluções nestas quantidades, teremos uma

solução final com 513,2 mEq de Na em 1L. Se quisermos menor

quantidade, podemos usar 445 mL de SF + 55 mL de NaCl 20%.

Colóides
Misturas em estado sólido, líquido ou gasoso que são compostas por
uma fase dispersante e outra dispersa.

Por misturas entende-se que são composições formadas por duas ou

mais substâncias puras. Essas misturas homogêneas e heterogêneas
dependem do modo como se apresentam.

Os mais usados são a albumina, o dextrano, gelatinas e o amido

hidroxietílico.
Os coloides podem conter produtos criados em laboratório (por
exemplo, amidos, dextranos ou gelatinas) ou substâncias naturais (por
exemplo, albumina ou plasma fresco congelado- PFC).

Os coloides têm água e moléculas maiores.

Por isso, os coloides ficam mais tempo dentro das veias, antes de irem
para outras partes do corpo. Os coloides são mais caros do que os
cristaloides.
Solução Plasma Lyte

Plasma Lyte pH 7,4 é uma fonte rica de água e eletrólitos, e é capaz de

induzir a diurese (eliminação de urina) dependendo da condição clínica
do paciente. Plasma Lyte pH 7,4 produz um efeito metabólico
alcalinizante.
É uma solução de eletrólitos pH 7,4.

Considerada fisiologicamente balanceada, é composta por cloreto de

sódio, gluconato de sódio, acetato de sódio trihidratado, cloreto de
potássio e cloreto de magnésio. Com esta composição, torna-se opção
par hidratação volêmica e reposição de eletrólitos.
Ringer Lactato - HEMORRAGIA
É mais fisiológico que o SF 0,9%

NÃO USAR:
Em esmagamentos porque a solução tem potássio portanto provoca
hiperpotassemia e consequentemente arritmia cardíaca.
RINGER LACTATO
Quantidade máxima : 1 litro ( últimos protocolos)
Mais que 1 litro aumenta a MORTALIDADE!! (porque está
hemodiluindo e fazendo diluição dos fatores de coagulação)

Morno !!! Para evitar HIPOTERMIA

Não é para aquecer é para não esfriar!
O ácido lático não faz acidose!!
NÃO – MELHORA ACIDOSE
O ácido lático é produzido pelo organismo – quando sai da célula
forma:
99% lactato e 1% ácido (Hidrogênio)
Soro Fisiológico 0,9%
Não é o primeiro indicado no trauma- Não é nada fisiológico!
Grandes infusões faz hiponatremia
Indicações:
Choque séptico, choque volêmico por desidratação, choque anafilático e
TCE grave (Glasgow <8)

Morno !!! Para evitar HIPOTERMIA

Não é para aquecer é para não esfriar!
SF acima de 1,5 L

➢Distúrbio de coagulação

➢Disfunção renal

➢Acidose hiperclorêmica ( que aumenta a mortalidade!)

 E quando transfundir? Nas fases iniciais, o
hematócrito estará falsamente normal.
A transfusão empírica, antes da prova cruzada com
sangue O negativo, é reservada para emergências,
com sangramento maciço e choque tipo IV
Quando o paciente necessita de mais de 10 bolsas de hemácia em 24h
(ou > 4 bolsas em 1 hora), recomenda-se transfusão empírica de
plasma e plaquetas na proporção 1:1:1.

O ATLS não recomenda reposição de cálcio empírico, mas frisa para

monitorizarmos seu nível sérico e estarmos atentos ao risco de
hipotermia.
Cristalóides – Soro Glicosado
Composto por AD + Glicose 5%
Usado especialmente para diluição de drogas vasoativas ( noradrenalina,
dobutamina) – mais estáveis

CUIDADO NO TCE
PROVOCA EDEMA CEREBRAL – no TCE já tem aumento da pressão
intracraniana)
Cuidados hemorragia externa

• pressão direta sobre o ferimento;

• elevação de membro;

• compressão dos pontos arteriais; e.

• torniquete.
“O foco é controlar o SANGRAMENTO!!!”
Torniquete de extremidades – Localização
correta
▪ O mais alto possível no membro (PHTLS)

▪ 5 a 7 cm acima do ferimento
TORNIQUETES

• O torniquete é um dispositivo de compressão usado para controlar o

fluxo sanguíneo arterial e venoso de uma extremidade por um
período de tempo, a fim de conter hemorragias graves nos membros
inferiores e superiores (Eilertsen et al., 2020).
TORNIQUETES
Bandagem Israelense
Atadura israelense
CELOX

+ A hemostática Celox usa uma formulação de quitosana de alta

qualidade, desenvolvida cientificamente como um hemostato de ação
rápida, segura e altamente eficaz

+ O Celox funciona independentemente da via clássica de coagulação

do corpo e não gera calor.
+ O Celox hemostático pode promover rapidamente a formação de
coágulos, através da absorção e desidratação, formando uma camada
semelhante a gel

+ Os grânulos de Celox funcionam - mesmo em casos desafiadores,

incluindo medicamentos para hipotermia e anticoagulação, por
exemplo, heparina, varfarina .
Primeiros socorros em caso de fraturas:

As fraturas ósseas são uma causa muito comum de lesões, que podem
causar sequelas quando os primeiros socorros não são feitos da
maneira correta.

Os sintomas de uma fratura são dor intensa, dificuldade de

movimentar a região, hematoma, inchaço e deformidade.
Para os primeiros socorros em caso de fraturas
você deve:

– Manter a região afetada em repouso, evitando que o paciente se

movimente e na posição mais confortável possível;

– Imobilizar as articulações que estão acima e abaixo da área fraturada.

Para isso é preciso material firme, como pedaços de papelão ou de madeira,
por exemplo, para dar estabilidade.

Envolva-os com panos limpos e amarre-os com firmeza nas articulações.

– Não mexer, em hipótese alguma, na fratura. Isso poderá gerar mais
lesões, inclusive nas partes moles (músculos, gordura, tendões,
ligamentos, vasos sanguíneos, nervos periféricos e outros tecidos) que
envolvem o osso;

– Nos casos de fratura exposta, é preciso fazer pressão na região caso

haja sangramento intenso, para isso é preciso utilizar panos limpos
para estancar o sangue o máximo possível;
– Caso não seja possível aguardar a chegada da equipe de emergência,
leve o paciente ao pronto-socorro mais próximo.
Fraturas
Continuamos na
próxima aula!

Obrigada!