FICHA ANAMNESE

Data ____/____/____
Nome:
Data de Nascimento:
Endereo:
Profisso:

Idade:
Est. Civil :

Telefone

Queixa Principal:

Tratamento e exames anteriores:

Medicamentos em uso:
Alergia a algum medicamento ou alimento ?

) Metal

) Esparadrapo

Doenas Pregressas:
Cirurgias:
Histrico (pessoal, familiar, profissional):

Descreva sua rotina diria?

Pratica alguma atividade fsica regular?
Aparelho Respiratrio:
Asma ( ) Tosse ( ) Expectorao ( ) Cor ( ) Aspecto ( ) Sangue ( ) Dispnia ( ) Bronquite ( ) Pneumonia ( )
Amigdalite ( ) Sinusite ( ) Rinite ( )
Palpitao ( ) Mos e ps frios ( ) Mos e ps Quentes ( ) Varizes ( ) Presso ( )
Descreva sua alimentao:
Apetite:

Mastigao:

Nusea / Vmito:

Funo Intestinal:

Fezes:

Hemorridas:

Alimentos no digeridos:

Gastrite:

lcera:

Litase Biliar:

Boca seca:

Bebe muita gua:

Boca Amarga:

Sem sede:

Emoes que mais se identifica: Tristeza ( ) Preocupao ( ) Alegria/Euforia ( ) Raiva ( ) Medo ( )

Sabor que mais se identifica: Picante ( ) Amargo ( ) Doce ( ) Salgado ( ) cido ( )
APARELHO GENITO - URINRIO
Cor da Urina:

Dor:

Freqncia:

Dor ou peso:

Incontinncia:

Reteno:

Infeces:

Corrimento:

Menstruao:

Cor:

Cogulo:

Durao:

Intensidade:

TPM:

Vida sexual ativa:

Gravidez:

Parto:

Aborto:

Anticoncepcional:
SISTEMA NEVORSO

Insnia:
Dormncia:

Horrio:

Sonhos:
Sensibilidade:

Sonolncia:

Memria:
Concentrao:

OUTROS
Cefalia:

Vertigens:

Tontura:

Zumbido no ouvido:

Transpirao:

Audio:

Viso:

Ossos:

Pele/Pelos:

Cabelos:

Unhas:

Dores:

Artrite:

Artrose:

Vcios:

Relatrio de Atendimento
Paciente:
Nmero de Aplicaes ou Sesses :
Espao/Tempo entre as aplicaes :
Sintomas:
Diagnstico:
Tcnicas utilizadas - Pontos a ser tratados :

Atendimento/
Sesso
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10

Data

Avaliao do paciente em relao ao atendimento anterior. Quais

resultados obtidos