Anamnese Terapia Ortomolecular

Nome:___ __________________________________________________________________
Idade: ____ Sexo: F ( ) M ( ) Data de Nasc: ________________ Estado Civil: ______________
Filhos:______________________________________________________________________

End: _______________________________________________________________________

Tel: _e-mail: _________________________________________________________________

Profissão: _________________________________________________

Altura:____ Peso____ IMC: ________ TIPO SANGUINEO: ___________

Queixa principal e História da doença atual Início?

Melhorando, piorando ou se mantem? O que desencadeia ou deixa pior? Fatores atenuantes:

O que tem diminuído o sintoma ou feito desaparecer? O que falhou em fazê-lo? Foram
testados outros tratamentos ou terapias nutricionais? Outros Problemas de
saúde/comorbidades

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MARQUE X QUANDO A RESPOSTA FOR POSITIVA

INTESTINO PRESO – QTAS X NA SEMANA EVACUA

RESIDUOS DE ALIMENTOS NAS FEZES
DIARREIA
FLATULÊNCIAS (GASES EM EXCESSO)
ERUCTAÇÃO (ARROTOS)
DIGESTÃO LENTA
AZIA
NAUSEAS
VOMITOS
HEMORROIDAS
AFTAS
SANGRAMENTO NA GENGIVA
ALTERAÇÕES NA LINGUA
COR: __________________________________________
MARCAS: ______________________________________
SABURRA: ______________________________________
ORGÃO: ________________________________________

MAU HALITO/BOCA AMARGA/BOCA SECA

RACHADURAS NOS LABIOS, CANTO DA BOCA
ALTERAÇÕES DE APETITE: MUITO , POUCO
PERDA DE PALADAR
ALTERAÇÕES DE PESO
FLACIDEZ MUSCULAR
INFECÇÃO FREQUENTE
DORES DE CABEÇA (FRONTAL,TEMPORAL,OCCIPTAL,NUCA)

DM OU PRÉ DIABETICA
HIPOGLICEMIA
TG ALTERADO
TX DE COLESTEROL E FRAÇÕES ALTERADO
TONTURA/FALTA DE EQUILIBRIO
FRAQUEZA/DESMAIO

ESPINHAS/SEBORREIA
MICOSE/ECZEMA/PSORIASE/CASPA
ANEMIA
QUEDA DE CABELO
UNHAS FRACAS
UNHAS COM ALTERAÇOES
PELE RESSECADA
OSTEOPOROSE/OSTEOPENIA
DORES MUSCULARES/ARTICULAR
AMORTECIMENTO BRAÇOS E PERNAS
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DIFICULDADE EM CICATRIZAÇÃO
CAIMBRAS
ALTER. RITMO RESPIRATÓRIO
MANHAS ARROXEADAS NA PELE
PRESSÃO ALTA
PRESSÃO BAIXA
INCHAÇO
TRASPIRAÇÃO EXCESSIVA
VARIZES
TENSÃO PRÉ-MENSTRUAL
ALTERAÇÕES DO FLUXO MENSTRUAL
COMPULSIVIDADE
ANSIEDADE/APREENSÃO
IRRITABILIDADE
NERVOSSISMO
PENSAMENTOS REPETITIVOS
HIPERATIVIDADE FISICA E OU MENTAL
DIFICULDADE EM CONCENTRAÇÃO
REDUÇÃO DA MEMÓRIA
FADIGA
SONOLENCIA
INSONUA
ALTEAÇÃO NA AUDIÇÃO
ALTERAÇÃO NA VISÃO
ALTERAÇÃO DE HUMOR
DEPRESSÃO
SINDROME DO PANICO
MICROVASOS OU VARIZES
CELULITE
ARDENCIA/ PRURIDO ANAL OU VAGINAL
BRUXISMO/TENSONAMENTO
FUMANTE - QTOS CIGARROS POR DIA
ALCOOL – QUANTIDADE

LEGENDA: N (NUNCA), R (RARO), O (OCASIONAL), F (FRENQUENTE)

N R O F
IRRITABILIDADE
IMPACIENCIA
AGRESSIVIDADE
INTOLERANCIA
PREFERE CARBOIDRATOS
ALTERAÇÃO DE SONO
COMPULSÃO ALIMENTAR
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N R O F
VARIA DE HUMOR
TRISTE/DEPRESSIVA
COMP ALIMENTAR
CARBO VESPERTINO
ALT. SONO
MUDANÇA DE PERSONALIDADE
T. SUICIDIOS
TAQUICARDIA/DOR PREC OU
CEF.
CRISE DE MANIAS

1) Alergia medicamento, alimento, mudança de clima

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2) Qual horário dorme e acorda durante a semana, dorme bem, dorme mal, movimenta-
se, pesadelos, lembra dos sonhos

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3) Pratica atividade física, qual horário, qual atividade

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4) Faz uso de medicação, quais

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5) Consumo de água, quanto por dia

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6) Como é sua alimentação, aversão algum alimento, preferencia por sabor (doce, azedo,
amargo, picante, salgado)

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7) Preferencia por estação do ano (primavera, verão, outono, inverno)

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HISTORICO DE SAUDE PASSADO ( CIRURGIAS)

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HERANÇA FAMILIAR (PAI, MAE, IRMÃOS, AVOS)

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PULSOLOGIA (MEDICINA CHINESA)

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MODO DE FALAR

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ACONTECIMENTO MARCANTE NA SUA VIDA (BOM, RUIM) E COMO SE SENTE HOJE EM

RELAÇÃO AO OCORRIDO

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COMPOSIÇÃO CORPORAL (EMAGRECIMENTO); MEDIDAS

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