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Nome completo ou como gosta de ser chamado (a):

Nome Sobrenome

ANAMNESE NUTRICIONAL
Marcello Anthonnyo Da Silva Araujo/nutricionista esportivo

Data de Nascimento

Dia Mês Ano

E-mail

exemplo@exemplo.com

Sexo
Feminino
Masculino

Idade

Altura

Peso atual:

Ocupação/Trabalho/Profissão e a carga horária:

Dados Clínicos/Patologias

1
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 Objetivo da consulta:

O que espera de mim como sua nutricionista?

Dificuldades referentes à sua alimentação (Qual a sua maior dificuldade?):

Como está o seu xixi?

1 4 7
2 5 8
3 6

Como está as suas fezes?

1 4 6
2 5 7
3

Patologias:
Hipertensão
Diabetes
Hipotireoidismo
Hipertireoidismo
Renal
Cardíaco
Câncer
Dislipidemia

2
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 Osteoporose
Gastrite
Asma
Bronquite
Rinite
Circulatório
Enchaqueca

Uso de Medicamentos? Quais?

Sinais e sintomas, você possui algum desses?

Ansiedade Depressão
Irritabilidade Fadiga
Falta de memória e concentração Dores do corpo
Pele oleosa Queda de cabelo
Unhas fracas e quebradiças Má circulação
Indigestão Refluxo, azia
Outros

Faz uso de medicamento controlado para algum desses ou outros sintomas? Quais
medicamentos?

Possui alterações no apetite?

Normal
Abaixo do Normal
Acima do Normal

3
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 Hábitos

Alergia ou Intolerância?
Sim
Não

Se sim, qual?

Faz alguma refeição fora de casa?

Sim
Não

Quantas?

Quais Refeições?

Você é vegetariano ou vegano?

Vegetariano
Vegano
Não

Consome bebidas alcóolicas?

Sim
Não

Se sim, com qual frequência?

Você fuma?

4
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 Sim
Não

Se sim, com qual frequência:

Exercícios Físicos

Tipo de exercício físico:

Horário:

Frequência:

Tempo (Duração):

5
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 Questionário Alimentar
Descreva com bastante detalhes!

O que você costuma comer no seu CAFÉ DA MANHÃ?

O que você costuma comer no seu ALMOÇO?

O que você costuma comer no seu LANCHE DA TARDE?

O que você costuma comer na sua JANTA?

Liste aqui alimentos que você não abre mão:

6
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 Liste aqui alimentos que você NÃO GOSTA:

No seu fim de semana, o que você costuma consumir?

Enviar
Enviar

7
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