O documento é um questionário médico preenchido por Kadyr Vieira com informações sobre sua saúde atual e histórico médico, assinalando quais problemas de saúde já teve no passado e quais ainda tem atualmente.
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Favor preencher o questionário abaixo e encaminhar antes da consulta!
Nome completo: Kadyr Vieira
Data: 04/04/1964
Nunca Já Teve Tem (0 a Se tem, qual a frequência (diária, semanal,
5) mensal) CABEÇA Dor de cabeça x Pelo menos 1 vez por semana Enxaqueca x Sensação de desmaio x Durante academia ou atividades físicas Tonturas x Durante academia ou atividades físicas AVC x OLHOS Lacrimejam ou coçam x Inchados, vermelhos ou com x Cílios colando cílios colando Bolsas ou olheiras abaixo dos x olhos Visão borrada ou em túnel (não x inclui miopia ou astigmatismo) Glaucoma x Catarata x OUVIDOS Coceira x Infecções auditivas recorrentes x Zunido x Diária Perda de audição x NARIZ x Diária Entupido Problemas de Seios Nasais x Mensalmente (Sinusite) Rinite x Mensalmente Ataques de espirros Excessiva formação de muco, x Diária corrimento nasal Sangramentos Nasais x BOCA/GARGANTA Tosse crônica x Frequente necessidade de x Coceira e acumulo de muco limpar a garganta Dor de garganta, rouquidão ou x Assembleia Legislativa do Estado de Santa Catarina Coordenadoria de Saúde e Assistência Avenida Mauro Ramos, 300 - Centro CEP 88020-302 | Florianópolis | SC e-mail – coordsaúde@alesc.sc.gov.br www.alesc.sc.gov.br perda da voz Problema gengivas x (periodontite) Aftas x Herpes x PELE Acne x Semanalmente Feridas que coçam, erupções x semanalmente ou pele seca Eczema x Dermatite x Psoríase x Vitiligo x Perda de cabelo excessiva x Vermelhidão, calorões x Suor excessivo x CORAÇÃO Batidas irregulares ou falhando x Batidas rápidas demais x (palpitação) Dor no peito x Doenças Cardíacas x PULMÕES Asma x Bronquite x Pouco fôlego x Dificuldade para respirar x Pneumonia x Doenças Pulmonares x TRATO URINÁRIO Problemas na Bexiga x Cistite x Cálculo Renal x Frequente ou urgente vontade x Diariamente devido ao consumo elevado de de urinar água Coceira genital x TRATO DIGESTIVO Náuseas, vômitos x Diarréia x Constipação/prisão de ventre x Sente-se inchado/com x abdômen distendido Má digestão x Arrotos x Gases intestinais x Assembleia Legislativa do Estado de Santa Catarina Coordenadoria de Saúde e Assistência Avenida Mauro Ramos, 300 - Centro CEP 88020-302 | Florianópolis | SC e-mail – coordsaúde@alesc.sc.gov.br www.alesc.sc.gov.br Gastrite x Úlcera x Azia x Dor estomacal/intestinal x Cólica Menstrual x Hemorroidas x ARTICULAÇÕES/MÚSCULOS Problemas articulares/dores x Artrite/artrose x Rigidez ou limitação dos x movimentos Fibromialgia x Gota x Bursite x Reumatismo x x Diariamente devido a grande quantidade de Dores musculares exercício Sensação de fraqueza ou x Diariamente devido a grande quantidade de cansaço exercício Distrofia Muscular x ENERGIA/ATIVIDADE Moleza x Diariamente Hiperatividade x Diariamente Dificuldade em descansar, x Diariamente relaxar Tremores x Diariamente MENTE Memória ruim x Perda de Memória x Confusão mental, compreensão x ruim Concentração ruim x Diariamente Falta de foco x Diariamente Fraca coordenação motora x Problemas de aprendizagem x Cansaço Mental x Diariamente Síndrome de Burnout/Stress x EMOÇÕES Oscilações de humor no dia x Nervosismo x Raiva x Agressividade x Irritabilidade x Estresse x Ansiedade x Diariamente Assembleia Legislativa do Estado de Santa Catarina Coordenadoria de Saúde e Assistência Avenida Mauro Ramos, 300 - Centro CEP 88020-302 | Florianópolis | SC e-mail – coordsaúde@alesc.sc.gov.br www.alesc.sc.gov.br Nervosismo x Aperto no Peito x Insônia x Diariamente Sono Agitado x Diariamente Depressão x Esgotamento Emocional x Medos/Fobias x Vontade de chorar x Solidão x Apatia/Desânimo x Desesperança x Fadiga x Desatenção x Tristeza x Angústia x Excesso de Sono x Falta de Apetite x Compulsão x TPM x Roer as unhas x OUTROS Frequentemente doente, x Gripe/Resfriado Lombalgia (dor na lombar) x Cálculo biliar x Alergia x Coceiras, pruridos x Urticária x Edema/Inchaço-Pés/Pernas/ x Mãos Câimbras x Semanalmente Paralisia de membros x Mal de Parkinson x Doença de Alzheimer x Câncer x Diabetes tipo 1 x Diabetes tipo 2 x Neuropatia diabética x Membro Amputado x Órgão Transplantado x Usa Prótese x Autismo x TDAH x Síndrome do Pânico x Herpes Zóster x Assembleia Legislativa do Estado de Santa Catarina Coordenadoria de Saúde e Assistência Avenida Mauro Ramos, 300 - Centro CEP 88020-302 | Florianópolis | SC e-mail – coordsaúde@alesc.sc.gov.br www.alesc.sc.gov.br Doença Mental Convulsões x Epilepsia x Síndrome Down x Lúpus x Hérnia de Disco x Pressão Alta X Pressão Baixa X Anorexia X Bulimia X Tumores X Bruxismo X Hipotireoidismo X Hipertireoidismo X Aneurisma X Tendinite X Síndrome do túnel do carpo X Hepatite X Fratura X Síndrome Asperger X HPV X Candidíase X Gestação de Risco X Aborto X Corrimento X SOP - Cistos Ovarianos X Endometriose X Menopausa X Outro(s) X
Nutricionista Juliana Schneider
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