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NOME: IDADE:
ENDEREÇO: TELEFONE:
NOME DA MÃE
NOME DO PAI
IDADE DO PAI DA MÃE
PROFISSÃO DO PAI DA MÃE
NOME E IDADE DOS IRMÃOS:
DURANTE A GRAVIDEZ A MÃE TEVE ALGUMA DOENÇA FORA DO COMUM, TAL COMO:
RUBEÓLA
TRBALHO DE PARTO FALSO
INCOMPATIBILIDADE SANGUÍNEA (FATOR RH)
TEMPO DE DURAÇÃO DA GRAVIDEZ
DURAÇÃO DO PARTO
PESO AO NASCIMENTO CHOROU LOGO
PARTO: NORMAL ( ) FORCEPS ( ) CESARIANA ( )
PROBLEMAS PARA SUGAR O PEITO CONVULSÕES
HISTÓRIA DO DESENVOLVIMENTO
HISTÓRIA MÉDICA
DOENÇAS IDADE DA CRIANÇA DURAÇÃO SEVERID
DESENVOLVIMENTO DA FALA
ITENS SIM
ALIMENTA-SE SOZINHA
TEM CRISES DE RAIVA OU CHORO
UTILIIZA O BANHEIRO SOZINHA
MANIPULA OBJETOS
EXECUTA HIGIENE PESSOAL
PRESTA ATENÇÃO
OBEDECE ORDENS
FAZ-SE ENTENDER
FALA SOZINHO POR MUITO TEMPO
MOVIMENTA-SE NORMALMENTE
OUVE O QUE FALAM
COMPREENDE AS PALAVRAS
LÁGRIMAS
COM QUE FINALIDADE
GESTOS
COM QUE FINALIDADE
HÁBITOS DA CRIANÇA
TEM BRUXISMO SIM NÃO ROE UNHA SIM
CHUPA DEDO ESTRALA OS DEDOS
CHUPA CHUPETA URINA NA CAMA
AINDA MAMA
ANTECEDENTES
NERVOSISMO S A N INSÔNIA
PESADELO S A N SONAMBULISMO
BRINCAR COM ORGÃOS GENITAIS S A N EGOÍSTA
CIUMENTO S A N MALTRATA ANIMAIS
MENTIROSO S A N DESTRUIR OBJETOS
COMER MENOS S A N COMER DEMAIS
FAZER BIRRAS COMER DE MENOS S A N IRRITADO
TRISTE S A N MAL EDUCADO
ANTIPÁTICO S A N INCONVENIENTE
HIPERATIVO S A N INTROMETIDO
DATA DA ENTREVISTA
NOME E QUEM REALIZOU A ENTREVISTA
ESE - Linguagem Infantil
SEVERIDADE
NÃO
NÃO
S A N
S A N
S A N
S A N
S A N
S A N
S A N
S A N
S A N
S A N