Instituto Politécnico de Setúbal

Escola Superior de Saúde

Departamento de Enfermagem

Avaliação Inicial do Cliente

1. IDENTIFICAÇÃO E OUTROS DADOS

Gosta de ser chamado por __________________ Identificação da pessoa/ cliente

Data de nascimento _____/ _____/ ______
Profissão _______________________________
Raça/etnia ______________________________

2. MOTIVO DA PROCURA DE CUIDADOS

Fonte do relato: Resumo do Relato da Situação Atual:

Principal Problema referido:

3. HISTÓRIA DOS ANTECEDENTES PESSOAIS DE SAÚDE

Doenças na Infância: Vacinação:

Outras doenças: Alergias:

Hospitalizações anteriores: Tratamentos em curso:

Intervenções Cirúrgicas:

4. HISTÓRIA FAMILIAR
Situação de Saúde dos Avós: Identificação das doenças dos familiares:

Situação de Saúde dos Pais: Dados sobre falecimento e causa relacionada:

Situação de Saúde dos Irmãos: Dados sobre as relações familiares:

4. HISTÓRIA AMBIENTAL
Local da Residência: Relação com ambientes nocivos à Saúde:

Tipo de residência:

Condições habitacionais/salubridade:

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Estudante de Enfermagem ______________________
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4. NECESSIDADES HUMANAS
NECESSIDADE HUMANA : Respiração
Independente na satisfação desta NH: Tosse: Sim  Não  Tipo:
Registo das Características: Expetoração Sim  Não  Características
Cansa-se a esforços:
(Tipo, Freq.ª, Amplitude, Ritmo) Pequenos  Médios  Grandes  (esforços)
Outras Observações:

NECESSIDADE HUMANA : Alimentação

Independente na satisfação desta NH: Parcialmente dependente para se alimentar 
Alimentos Preferidos: Totalmente dependente para se alimentar 
Nº refeições/dia: Presença de Sonda: Sim  Não  Tipo:
Ingestão de Água/dia: Avaliação do IMC:
Ingestão de Bebidas Alcoólicas/dia: (peso / altura2 )
Outras Observações:

NECESSIDADE HUMANA : Eliminação

Independente na satisfação desta NH: Parcialmente dependente na eliminação 
Registo do padrão diário de: Totalmente dependente na eliminação 
Eliminação Vesical: Presença de Catéter: Sim  Não  Tipo:
Eliminação Intestinal:
Outro:
Outras Observações:

NECESSIDADE HUMANA : Higiene /Conforto e Integridade Cutânea

Independente na satisfação desta NH: Parcialmente dependente na higiene pessoal 
Aparência Geral Cuidada: Totalmente dependente na higiene pessoal 
Frequência dos hábitos de Higiene: Aparência do Cabelo, unhas, cavidade oral e dentes
Integridade Cutânea Mantida: Risco de úlcera de pressão:
Prefere usar seus produtos pessoais: Esquema de alternância de decúbitos de ___/___ h
Veste-se sem dificuldades: Necessita de Ajuda para Vestir-se:
Outras Observações:

NECESSIDADE HUMANA : Exercício e Actividade

Independente na satisfação desta NH: Parcialmente dependente na mobilidade 
Mobilidade sem alterações: Totalmente dependente na mobilidade 
Tónus Muscular Mantido: Usa MAM: ______________________
Realiza exercício físico/semana: Alteração do Tónus Muscular:
Pratica desporto: Qual: Intensidade da Dor na mobilidade:
Outras Observações:

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Estudante de Enfermagem ______________________
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NECESSIDADE HUMANA : Comunicação e Multiculturalidade
Independente na satisfação desta NH:
Cliente consciente, orientado E/T/P/S:
5 sentidos sem alterações:
Comunicação Não Verbal congruente c/ a verbal:
Revela respeito e sensibilidade a outras culturas:
Aceita diferentes perspetivas de saúde e tratamentos:
Outras Observações:
E/T/P/S – Orientação no Espaço, Tempo, Pessoa e Situação.
NECESSIDADE HUMANA : Sono e Repouso
Independente na satisfação desta NH:
Número de horas-sono/dia:
Sono tranquilo e reparador:
Fatores que facilitam o repouso:
Outras Observações:
NECESSIDADE HUMANA : Segurança
Independente na satisfação desta NH:
Elege comportamentos saudáveis:
Adota atividades protetoras da saúde:
Realiza 1 x ano check-up
Outras Observações:*(avaliar consumos de substâncias e relação sexual não protegida)
NECESSIDADE HUMANA : Vivência da Sexualidade
Independente na satisfação desta NH:
Identidade Sexual definida: _____________________
Outras Observações:
NECESSIDADE HUMANA : Lidar com a Morte
Abordar o tema da Morte sem dificuldade:
Refere as suas crenças sob a morte:
Realiza processo de Luto familiar:
Esclarece pedido de assistência espiritual:
Outras Observações:
NECESSIDADE HUMANA : Auto-imagem
Auto perceção positiva:
Revela atitude e sentimentos positivos sobre si:
Reconhece o seu potencial e valor pessoal:
Afeto confiante
Outras Observações:
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Nível de Consciência: obnubilado, letárgico ou comatoso
Dependente de outros para comunicar: ____________
Sentido (s) alterados: ___________________________
Comunicação Não Verbal incongruente c/ a verbal:
Dificuldade na relação interpessoal c/ outros:
Dificuldade em aceitar outras culturas/etnias:
Dependente de Medicação para dormir:____________
Número de horas-sono/ c/ Medicação:
Fatores perturbadores do sono: _________________
Revela cansaço ou Fadiga: _______________________
A sua segurança é realizada por outros:
Elege comportamentos de Risco*: __________________
Não cumpre regime terapêutico planeado:
Risco de infligir dano a si próprio e/ou a outros:
Identificar alteração desta necessidade:
Dificuldade na identificação sexual:_________________
Percepção do Enfº. Na alteração desta NH devido a
doenças ou alteração do estado de saúde.
Verbalização de Preocupação relacionada c/ a Morte:
Dificuldades na realização de luto familiar:
Dificuldade na expressão de sentimentos:
Dificuldade em identificar as suas crenças sobre a morte
Auto-perceção neutra/negativa:
Expressa atitudes e sentimentos negativos sobre si:
Revela pouco interesse no auto-cuidado:
Afeto desencorajado:
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NECESSIDADE HUMANA : Crenças, Valores e Espiritualidade
Revela as suas crenças e valores convictamente: Crenças, valores e necessidades espirituais pouco claros:
Atua em conformidade com os mesmos na sua relação Projeto de vida/saúde indefinido:
com os outros, não os prejudicando: Pretende orientação espiritual:
Tem um projeto de Vida e de saúde:
Promove a sua saúde espiritual:
Outras Observações:

NECESSIDADE HUMANA : Lazer e Recrear-se

Realiza atividades de Lazer de sua preferência: Dificuldade em reconhecer e criar tempos de lazer:
Convive e Diverte-se Dificuldade em aceitar outro desempenho de papéis:
Outras Observações:

NECESSIDADE HUMANA : Participação e Interacção Social

Tem facilidade no desempenho de vários papéis:
Tem iniciativa:
Demonstra facilidade na relação interpessoal:
Demonstra capacidade de aceitar as normas sociais:
Outras Observações:
Dificuldade em aceitar outro desempenho de papéis:
Revela pouca iniciativa:
Apresenta dificuldade na relação e gestão de conflitos:
Revela dificuldade em aceitar as normas sociais:

NECESSIDADE HUMANA : Mecanismos de Adaptação

Revela capacidade de se adaptar à adversidade:
Pede Ajuda:
Identifica os seus recursos pessoais:
Identifica estratégias de auto-suporte eficazes:
Identifica o que pode realizar autonomamente:
Revela Coping Ineficaz:
Revela dificuldade na resolução de problemas:
Revela Ansiedade/Medo/Stress:
Dificuldade em expressar sentimentos vividos:
Tem dificuldade em reconhecer os seus recursos:
Tem dificuldade em identificar estratégias eficazes:
Pede a outros que resolvam por si.

Outras Observações:

RESUMO DAS NECESSIDADES DO CLIENTE, QUE IDENTIFICOU ALTERADAS

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