Parte II.

Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE)

1. Investigação

1.1 Anamnese e Exame Físico

J.A.D.A, 35 anos, sexo feminino, assistida pela Maternidade Chapot

Provest para coleta de curetagem, durante visita de enfermagem queixou-se de
sangramento vaginal discreto, sem queixa de alergias. Durante consulta de
enfermagem realizada no dia 19 de setembro de 2023 paciente apresentou
exames realizados anteriormente. Dentre eles, a Ultrassom Obstétrica com
diagnóstico de óbto fetal, exames de sangue com alterações, Teste positivado
para HIV gestacional e VDRL. Realizou assinatura de Termo de Consentimento
livre e esclarecido parto normal, cesária e esvaziamento uterino, Termo de
Consentimento livre e esclarecido para transfusão de sangue e
hemocomponentes, Termo de Consentimento livre e esclarecido anestesia e
sedação. Também relatou ter sofrido violência doméstica pelo seu parceiro.
Ao Exame Físico, o paciente deambula com dificuldade. Apresenta pele
integra, desidratada, turgor diminuído, sem presença de manchas e pápulas.
Com relação ao crânio, apresenta cabelos cuidados, sem presença de
pediculose, ausência de deformidade, sem presença de cicatrizes. Ausência de
disfunções oculares e audiométricas. Ausência de coriza e epistaxe, presença
de pelos e sem obstrução nasal. Lábios desidratados, dentição completa. Pele
prejudicada, tireoide e linfonodos não palpáveis. O tórax apresenta-se cifotíco,
expansibilidade preservada sem presença de alterações anatômicas. Com
relação ao coração, temos ritmo regular, bulhas normofonéticas em dois
tempos sem presença de sopros. A ausculta pulmonar constata murmúrios
vesiculares preservados sem ruídos adventícios. Abdômen apresenta-se em
formato de avental. Membros superiores com sensibilidade moderada e força
motora preservada, ausência de Plegia, ausência de edema e amputações.
Membros inferiores com sensibilidade moderada e força motora preservada,
ausência de plegia, ausência de edema e amputações. Apresenta-se com 69kg
de peso, altura 155 cm, com IMC 28,7 (obesidade grau III).
 1.2. Levantamento de problemas
 Aborto;
 HIV Soro Positivo;
 VDRL Soro Positvo;
 Procedimento de Curetagem;
 Violência Doméstica;

2. Diagnósticos de Enfermagem (segundo NANDA 2021/2023)

 Domínio 09 (Enfrentamento/ tolerância ao estresse) / Classe 2
(respostas de enfrentamento): Enfrentamento defensivo relacionado a
resiliência insuficiente evidenciado por negação de problemas; hiv
 Domínio 9 (enfrentamento / tolerancia ao estresse) / Classe 1 (respostas
pós traumas): Sindrome pós-tramatico relacionado a dor, percepção de
evento como traumático, conforme evidenciado por agressão, culpa e
horror; violencia
 Domínio 11 (Segurança / Proteção) / Classe 1 (Infecção): Risco de
infeccão evidenciado por procedimento invasivo; curetagem
 Domínio 7 (Papeis e relacionamentos) / Classe 2 (Relações familiares):
Risco de vínculo prejudicado evidenciado por separação pais/filho.
aborto
 Domínio 8 (Sexualidade) / Classe 2 (Função sexual): Padrão de
sexualidade ineficaz relacionado a medo de infeção sexualmente
transmissivel evidenciado por alteração no relacionamento com pessoas
significativa.

3. Planejamento (metas)
 Aborto: Paciente apresentará cuidado integral no processo de
abortamento;
 HIV Soro Positivo: Paciente será consciente sobre os riscos e cuidados
referente a doença;
 VDRL Soro Positvo: Paciente será consciente sobre os riscos e
 cuidados referente a doença;
 Procedimento de Curetagem: Paciente apresentará melhora na
cicatrização do sítio cirúrgico;
 Violência Doméstica: Paciente verbalizará sentimento de superaração,
diminuição do medo, do constrangimento e angústia.

4. Implementação (prescrição de enfermagem)

 Aborto:
o Identificar os fatores causadores e contribuintes para
abortamento (Enfermagem e paciente);
o Garantir que não seja mais uma das estatísticas de mortalidade
materna, se recuperando tanto fisicamente quanto mentalmente
após os danos causados pelo aborto; (Enfermagem e paciente);
o Fortalecer o planejamento familiar e a prevenção de novas
práticas abortivas;

 HIV Soro Positivo:

o Esclarecer sobre sua patologia e sobre praticas de prevenção de
agravos e cuidado deve ser de forma integral; (Enfermagem e
paciente);
o Auxiliar o paciente a identificar sentimentos negativos;
(Enfermagem e paciente);
o Auxiliar no processo de boas práticas de alimentação para
controle da imunidade; (Enfermagem e paciente);

 VDRL Soro Positvo:

o Esclarecer sobre sua patologia e sobre praticas de prevenção de
agravos e cuidado deve ser de forma integral; (Enfermagem e
paciente);
o Empatia e humaização no acolhimento (Enfermagem e médico);
o Estimular o acompanhamento do usuário no tratamento da sífilis
no âmbito da atenção primária à saúde; (Enfermagem e
 paciente);

 Procedimento de Curetagem:
o Repouso de aproximadamente sete dias após o procedimento;
(Enfermagem e paciente);
o Usar absorvente íntimo somente na próxima menstruação, mas
nunca no sangramento remanescente logo após
a curetagem uterina (Enfermagem e paciente);
o Proibição de duchas vaginais (Enfermagem e paciente);

 Violência Doméstica:
o Criação de vínculo com a paciente para auxílio da superação, do
medo, do constrangimento e da angústia (Enfermagem e
paciente);
o Acionar a assistente social ou equipe de psicologia para
conversa com paciente (Enfermagem e médico);

5. Avaliação dos resultados/Evolução

Paciente com quadro de morte fetal encontra-se consciente, afebril,
eupneica, com turgor preservado, normocorada, acianótica. Sobre sua situação
atual e os métodos realizados, paciente demonstra aceitação as intervenções
propostas com destaque as doenças apresentadas (HIV e Sifilis), relata que irá
continuar o tratamento de ambas na unidade básica de saúde próxima de sua
residência. Quanto a violência doméstica que sofreu, apresenta melhora nas
expressões de humor e verbaliza com mais facilidade, demonstrando melhora
na verbalização de sentimentos e anseios. Com relação ao aborto, paciente
apresenta avanço no sentimento de aceitação. Por fim, relata melhora nas
relações familiares e sítio cirúrgico apresenta-se limpo sem presenças de
secreções ou processos inflamatórios.
 ACHADO 1 DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM

Aborto
Risco de vínculo prejudicado evidenciado por separação
pais/filho.
PLANEJAMENTO INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM
Identificar os fatores causadores e contribuintes para
abortamento.

Fortalecer o planejamento familiar e a prevenção de novas

Paciente
práticas abortivas;
apresentará cuidado
integral no processo
Garantir que não seja mais uma das estatísticas de
de abortamento.
mortalidade materna, se recuperando tanto fisicamente
quanto mentalmente após os danos causados pelo aborto;
AVALIAÇÃO
Paciente enfrentou com êxito o processo de abortamento.

ACHADO 2 DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM

Religiosidade prejudicada relacionado a dor, insegurança
HIV Soro Positivo e sofrimento espiritual, conforme evidenciado por
questionamento de padrões de crença religiosas.
PLANEJAMENTO INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM
Paciente será Esclarecer sobre sua patologia e sobre praticas de
consciente sobre os prevenção de agravos e cuidado deve ser de forma
riscos e cuidados integral.
físicos e mentais Auxiliar o paciente a identificar sentimentos negativos.
referente a doença. Auxiliar no processo de boas práticas de alimentação
para controle da imunidade.
AVALIAÇÃO
 Paciente apresentou melhora na conscientização sobre
os devidos cuidados com a doença.

ACHADO 3 DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM

Padrão de sexualidade ineficaz relacionado a medo de
infeção sexualmente transmissivel evidenciado por
VDRL Soro Positvo
alteração no relacionamento com pessoas significativa.

PLANEJAMENTO INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM

Esclarecer sobre sua patologia e sobre praticas de
prevenção de agravos e cuidado deve ser de forma
integral.
Paciente será
Estimular o acompanhamento do usuário no tratamento
consciente sobre os
da sífilis no âmbito da atenção primária à saúde.
riscos e cuidados
Empatia e humaização no acolhimento.
referente a doença.
AVALIAÇÃO
Paciente apresentou maior compreendimento sobre a
doença sexualmente transmissível.

ACHADO 4 DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM

Volume de líquido deficiente relacionado a ingestão de
Procedimento de liquido insuficiente conforme evidenciado por tugor
Curetagem diminuido
PLANEJAMENTO INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM
Repouso de aproximadamente sete dias após o
procedimento.
Usar absorvente íntimo somente na próxima
Paciente
menstruação, mas nunca no sangramento remanescente
apresentará melhora
logo após a curetagem uterina.
na cicatrização do
Proibição de duchas vaginais.
sítio cirúrgico.
AVALIAÇÃO
Paciente apresentou cicatrização do sítio cirúrgico .
 ACHADO 5 DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM
Desempenho de papel ineficaz relacionado violência
doméstica, conforme evidenciado por motivação
Violência Doméstica
insuficiente e incerteza.
PLANEJAMENTO INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM
Criação de vínculo com a paciente para auxílio da
superação, do medo, do constrangimento e da angústia.
Paciente verbalizará para conversa com paciente.
sentimento de
Acionar a assistente social ou equipe de psicologia
superaração,
para conversa com paciente.
diminuição do medo,
do constrangimento
AVALIAÇÃO
e angústia.
Paciente apresentou melhora no processo de superação,
diminiu o medo, o constrangimento e a angústia.