INTRODUÇÃO Ã
O RN que já teve alta da maternidade e é atendido em situação de
Atendimento da mulher na atencao
primaria:
Atendimento Integral à Saúde da Mulher em todas as fases da vida. A
porta de entrada para os serviços de saúde é a Unidade Básica de
Saúde/Equipe de Saúde da Família mais próxima da residência da
paciente, onde encontrará profissionais aptos a realizarem: consultas
de Pré-natal, citologias, exame clínico das mamas, exames, quando
requisitados pelo profissional de saúde (os exames serão marcados
através da Central de Regulação-CORA), testes rápidos para detecção
de Sífilis, HIV e Hepatite B. Os testes rápidos são realizados na
própria unidade de saúde.
O atendimento à gestante no momento do parto deve ocorrer em
hospital compatível com a situação clínica da gestante e do feto
(centro de parto normal, maternidade de risco habitual ou maternidade
de alto risco). Ocorrendo necessidade de transferência do RN para
UCI ou UTI é responsabilidade da unidade hospitalar solicitar à
Central de Regulação-CORA a transferência, informando as
condições clínicas e se responsabilizando pela estabilização deste RN
até o momento da transferência, que será realizada pelo SAMU,
acionado pelo serviço tão logo a vaga seja confirmada pelo CORA.
Preferencialmente o RN deve ser acompanhado de sua mãe e relatório
clínico detalhado.
urgência na Unidade Básica de Saúde – UBS ou porta de entrada de
emergência deverá ser observado o mesmo procedimento. A unidade
para onde será encaminhado o RN e o tempo que levará até a
transferência dependerá da disponibilidade de vaga.
Para atendimento da gestante a orientação é procurar a unidade do
município, sendo encaminhada, se necessário, para Maternidade de
referência de acordo com o mapa de vinculação, conforme relação em
anexo, bem como relação dos exames para as gestantes, preconizados
pelo Ministério da Saúde.
Semiologia ginecologica:
A consulta ginecológica praticada por médicos da atenção primária à
saúde ou ginecologistas deve abordar todas as necessidades da
mulher, incluindo o planejamento familiar, pré-natal, parto e
puerpério, clínica ginecológica, prevenção às doenças sexualmente
transmissíveis, câncer de colo de útero e de mama e climatério. O
roteiro de anamnese e exame físico ginecológico proposto para o
médico da atenção primária à saúde contribui diretamente para a
melhora do diagnóstico e a forma de tratamento da mulher.
Passo 1: Acolhimento da Paciente
Para uma boa consulta ginecológica, o tempo dedicado à paciente não
deve ser estipulado em minutos ou horas, mas sim o suficiente para se
estabelecer uma adequada comunicação entre as partes. Neste
momento deve-se realizar anamnese, exame físico geral e
ginecológico com o exame das mamas, o registro no prontuário
médico, finalizando com seu diagnóstico, tratamento e orientações.
Passo 2: Anamnese
Queixa Principal: realizar a transcrição fiel das expressões usadas
pela paciente, haja vista que nem sempre o motivo da consulta
ginecológica é por uma doença, e sim, apenas para prevenção
oncológica, orientação para planejamento familiar e pré-natal.
História da Doença Atual: coletar toda a informação considerada útil
relatada pela paciente relevante ao motivo – queixa principal - que a
trouxe para a consulta, levando em consideração início, duração,
intensidade dos sintomas, evolução, fatores de alívio e de agravo e
condições associadas. Dentro dos fatores de alívio é importante ser
registrado o uso ou não de medicamentos ou outros métodos; e nas
condições associadas, tratamentos anteriores relacionados à queixa
principal.
Antecedentes Mórbido Pessoais e Familiares: nos antecedentes
pessoais e familiares cabe ao clínico a investigação sobre alterações
tanto sistêmicas quanto cirúrgicas. A avaliação da presença, bem
como do tratamento, das diferentes doenças prévias deve ser
minuciosamente avaliada.
Antecedentes Ginecológicos: a pesquisa deve começar pela idade da
menarca, que é a primeira menstruação na vida da mulher, que
normalmente ocorre entre 10 e 16 anos de idade, com uma média de
12 anos. Deve ser anotada a data da última menstruação (DUM) se
estiver no menacme, e se for após a menopausa, anotar a idade que
ocorreu a DUM, bem como se está em uso de terapia hormonal atual
ou pregressa, o tipo e a dose. Os ciclos menstruais devem ser
registrados com o intervalo (I), a duração (D) e a quantidade (Q).
Pode-se utilizar a fórmula I/D Q para simplificar o registro das
informações, como por exemplo: 28-28/4 50 mL, que representa um
ciclo com intervalo de 28 dias, duração de 4 dias e quantidade de
sangue perdido de 50 mL. Também é importante questionar a paciente
quanto a dismenorreia e síndrome da tensão pré-menstrual (SPM).
Quanto ao método anticoncepcional, interessa saber se está em uso de
algum no momento ou se já fez uso no passado, o porquê da
descontinuação, seus efeitos positivos e negativos e preferências. A
importância do questionamento quanto à contracepção está no
conhecimento do risco de uma possível gestação ou do desejo da
mesma. Interrogamos sobre a presença de corrimento vaginal,
caracterizando a duração, a quantidade, a coloração, odor, variações
com o ciclo menstrual, o tratamento utilizado, e seu resultado. É uma
queixa frequente em ginecologia o fluxo vaginal anormal, e para
facilitar, podemos dividi-lo em mucorreia, vulvovaginites e cervicites.
Antecedentes Sexuais: a abordagem do médico na intimidade da
mulher deve ser através de uma postura neutra, de respeito e sem
julgamento. Com relação ao primeiro coito, anotar a idade, pois
contribui para recomendações particulares adequadas. Deve-se
questionar o sexo e o número de parceiros, pois sabe-se que quanto
maior, é mais fácil a aquisição de DSTs; assim como, a participação
em relações sexuais não seguras. Arguir sobre práticas sexuais
variadas, tais como sexo anal, oral ou com objetos. Avaliar se está
presente a libido e efeitos da prática sexual, como o orgasmo, prazer,
sinusiorragia, dispareunia.
Antecedentes Obstétricos: é importante anotar o número de gestações,
ocorrência de prematuridade, gravidez ectópica ou molar, tipos de
partos – se transpélvicos (TP) ou cesarianas (CST), e o número de
abortos - se espontâneos ou provocados, seguidos ou não de
curetagem. Anotar a idade em que ocorreu o primeiro e último parto.
Avaliar o aleitamento, o tempo de amamentação de cada filho e se
houve fissuras ou mastites. As intercorrências se referem ao ciclo
gravídico-puerperal, e é relevante questionar diabetes, hipertensão
arterial, hemorragias, restrição de crescimento intra-útero e outros
problemas clínicos.
Medicamentos em Uso: perguntar quais, por que está em uso, qual a
dose, há quanto tempo, e quem prescreveu ou se está fazendo
automedicação. Possíveis interações medicamentosas podem
influenciar o aparecimento de sintomas ginecológicos, tais como,
sangramentos, vulvovaginites e galactorreias, assim como reduzir a
eficácia dos contraceptivos hormonais.
Hábitos de Vida: quanto ao tabagismo, saber se fuma, a quantidade, o
tempo, se já cessou o hábito de fumar, há quanto tempo parou; pois,
está relacionado à maior incidência de tumor de colo uterino,
tromboembolismo, prematuridade e restrição de crescimento
intrauterino. No quesito etilismo e uso de drogas ilícitas, saber se usa
ou não, qual a quantidade, o tipo, o tempo de uso e via de
administração.
Passo 3: Exame Físico
Exame Físico Geral: deve-se levar em conta que haja privacidade para
a paciente, o local deve ser adequado, iluminado e climatizado e o
material a ser utilizado deve estar disponível no momento do exame.
A paciente tem o direito de requisitar um acompanhante no momento
do exame. Aconselhamos a presença de um(a) enfermeiro(a) ou
técnico(a) de enfermagem durante o procedimento. Nos hospitais
escolas, o aprendiz permanecerá na sala de acordo com aceitação da
mulher. Anotar sempre peso, altura, cálculo do índice de massa
corpórea (IMC), pressão arterial (PA), circunferência abdominal (CA)
e membros inferiores (MMII), que devem ser avaliados quanto a
presença ou ausência de edema, varizes, infecções de pele e úlceras.
A seguir, o exame do abdome deve ser precedido pelo esvaziamento
vesical e iniciado pela inspeção. Avaliamos quanto à forma, volume,
tensão, abaulamentos, qualidade da pele, como presenças de estrias,
cicatrizes e presença ou não de circulação colateral. A palpação
justifica-se apenas pela necessidade de diagnóstico diferencial entre
foco de doença abdominal e ginecológico. Realize palpação
superficial e depois profunda para detectar massas pélvicas, pontos
dolorosos. Se houver necessidade, finalize com percussão para
distinguir entre massas císticas e ascite.
Exame Físico Ginecológico: o exame ginecológico engloba o exame
das mamas, da genitália externa, da genitália interna. Lembramos que
o exame pélvico deve ser realizado após ser explicado à paciente, pois
existem fatores que justificam a sua realização, como alterações
menstruais, dismenorreia, corrimentos e dor abdominal inexplicada.
Exame das Mamas: divide-se em inspeção estática, dinâmica e
palpação. Na inspeção estática, coloca-se a paciente sentada de frente
para o observador, com o tórax desnudo, e membros superiores
relaxados ao lado do corpo. Anotamos após a observação, alterações
de pele, pigmentações, cicatrizes, simetria, contornos, retrações e
abaulamentos, dando atenção especial às aréolas e papilas. No caso de
adolescentes ou pacientes com suspeitas sindrômicas, avalia-se o
estágio do desenvolvimento mamário de acordo com a classificação
dos estágios de Tanner. Na inspeção dinâmica a realização de
manobras é para realçar possíveis retrações e abaulamentos, que
podem sugerir ou não processos malignos, bem como, verificar o
comprometimento dos planos musculares, cutâneo e gradil costal. São
realizadas as manobras solicitando à paciente que eleve lentamente as
mãos sobre a cabeça e em seguida baixar e pressionar com as mãos as
asas do osso ilíaco bilateralmente, para contrair a musculatura fora da parte posterior dos grandes lábios. No caso de adolescentes ou
peitoral. A palpação envolve as mamas, axilas e fossas supra e pacientes com suspeitas sindrômicas, avalia-se a presença de
infraclaviculares. Deve ser realizada com a paciente em decúbito pilificação de acordo com os estágios de Tanner. Na inspeção do
dorsal, os braços estendidos para trás da cabeça. Com a face palmar monte de Vênus observar a distribuição pilosa, que deve ser triangular
da mão, percorrer os quadrantes mamários no sentido horário da com a base voltada superiormente, mesmo nas pacientes que realizam
porção mais externa a mais interna, até chegar à porção central da depilação. Diante da queixa de prurido, deve-se afastar lesão
mama, onde está o complexo areolopapilar. Para se palpar a cadeia dermatológica. Nos grandes lábios observar a presença de lesões
axilar esquerda, o braço esquerdo do examinador apoia o braço granulomatosas, herpéticas, condilomatosas, alterações de cor vulvar,
esquerdo da paciente que deve estar fletido e em ângulo de 90 graus doenças epiteliais não neoplásicas ou lesões suspeitas de malignidade.
com o tórax. Com a mão direita o examinador palpa a cadeia axilar, Nos pequenos lábios avaliar simetria e coloração, pois são estrogênios
nos diferentes níveis, bem como as fossas infra e supraclaviculares. dependentes, bem como podem ser sede de lesões infecciosas e
Para se palpar a cadeia axilar direita, fazemos o oposto, e o malignas. O vestíbulo vulvar é o espaço limitado anteriormente pelo
examinador utiliza a mão esquerda para a palpação. A expressão clitóris, lateralmente pelos pequenos lábios e posteriormente pela
papilar deverá ser realizada rotineiramente se houver história de fúrcula vaginal, onde estão localizados os orifícios da uretra, das
secreção espontânea ou presença de nódulos, devendo ser registrado glândulas de Skene e da vagina, que também podem apresentar lesões
a cor, consistência, quantidade e local exato. infecciosas, malignas, distopias genitais, leucorreias. O períneo é a
região entre a fúrcula vulvar e o ânus, necessitando ser avaliado a
Exame da Genitália Externa: coloca-se a mulher adequadamente em
presença de cicatrizes, pois pode ter sido rompido em parto
posição ginecológica pedindo a ela que deslize para a ponta na mesa
transpélvico. Para complementar a inspeção, realiza-se a inspeção
de exame até as nádegas ultrapassarem um pouco a margem da mesa.
dinâmica através da manobra de Valsalva, para avaliar distopias
As coxas devem manter-se em flexão, abdução e rotação externa na
genitais e incontinência urinária.
altura dos quadris, cobrindo a paciente da metade do abdome até os
joelhos, e a cabeça apoiada em um travesseiro. Antes de se iniciar o
exame, o examinador deve explicar cada etapa do procedimento, se
posiciona sentado de frente para a genitália, com auxílio de foco
luminoso já posicionado, mãos enluvadas, evitando movimentos
inesperados ou bruscos, agindo sempre de maneira delicada e
observando as reações da paciente. O exame da vulva consiste na
inspeção do monte de Vênus, os grandes lábios e o períneo. Quando
se afasta os grandes lábios, se inspeciona os pequenos lábios
lateralmente, o clitóris, o meato uretral, o vestíbulo vulvar, o hímen
ou carúnculas himenais e a fúrcula vaginal. A palpação da glândula
de Bartholin está indicada se houver uma história de processo
infeccioso ou cístico. Realiza-se introduzindo o dedo indicador na
vagina, próximo à extremidade posterior do introito e o polegar por
Exame da Genitália Interna: inicia-se pela vagina utilizando espéculo isto avaliam-se volume, forma, consistência firme, superfície regular
bivalvar, que pode ser de Collins ou Collins e Graves, de aço ou e lisa, mobilidade, situação mediana e orientação em ante-versão ou
material descartável, de tamanho adequado sem lubrificação prévia. retro-flexão. A palpação dos anexos, que envolvem os ovários e
Para a introdução do espéculo, sempre com as mãos enluvadas, afastar trompas, só é possível quando aumentados de volume. Para melhor
os pequenos lábios com os dedos da mão esquerda e o espéculo na avaliação do paramétrio, nos casos de tumores ou processos
mão direita apoiado na fúrcula e no períneo, angulado a 75 graus para inflamatórios, é recomendado o toque retal, bem como, nos casos de
evitar traumas uretrais. Este é introduzido, girando lentamente até vaginismo, agenesia de vagina, septos vaginais, pós-irradiação,
ângulo de 90 graus, direcionando a ponta do espéculo para o fundo de pacientes com hímen íntegro, e acentuado hipoestrogenismo.
saco Douglas. O exame da vagina só é possível quando são afastadas
as lâminas do espéculo, com isto possibilitando visualizar o conteúdo
vaginal, a quantidade, a consistência, cor, odor, presença de bolhas e Relacao medico-paciente:
sinais inflamatórios. A visualização das paredes vaginais torna-se
Relação Médico-Paciente: o bem-estar do paciente, o respeito à
importante quanto a coloração, rugosidade, trofismo, comprimento,
autonomia e à aplicação da justiça social são princípios fundamentais
elasticidade, fundos de sacos laterais, anterior e posterior. Analisar
para o bom termo dessa relação. Além disso, o médico deve apresentar
presença ou não de cistos, tumorações, bridas, fístulas e cicatrizes.
competência profissional, ser sincero com os pacientes, obedecer ao
Observar o colo uterino, quanto a sua localização, forma, volume e
sigilo profissional (privacidade/confidencialidade), manter um
forma do orifício externo, se puntiforme ou em fenda, presença de
relacionamento apropriado, destinar o tempo adequado às consultas,
muco, sangue ou outras secreções, cistos de Naboth, pólipos, ectopias,
facilitar o acesso dos pacientes, atualizar continuamente seus
hipertrofias, focos de endometriose, miomas paridos. Em conjunto
conhecimentos, ser transparente nos conflitos de interesse e, acima de
com o exame especular, pode-se realizar procedimentos diagnósticos.
tudo, ter responsabilidade profissional. São compromissos
Após o exame, retirar o espéculo cuidadosamente. O exame do útero
inarredáveis para a boa prática médica. O paciente possui os seguintes
e dos anexos é realizado através do toque vaginal combinado, que é
direitos:
feito com o médico de pé com a mão mais hábil enluvada, dedo
indicador e médio lubrificados, que devem ser introduzidos na vagina a) Dignidade no atendimento;
no sentido posterior com o bordo cubital dos dedos deprimindo a
b) Direito à autonomia;
fúrcula. O polegar deve estar abduzido e o anular e o mínimo fletidos
na direção da palma da mão. Avaliar o tônus muscular perineal e c) Direito à informação;
pesquisar nodularidades e hipersensibilidade vaginal. Palpar o colo
uterino verificando: posição posterior, formato cilíndrico, d) Direito ao prontuário;
comprimento, consistência elástica, superfície lisa e regular e e) Direito ao respeito;
hipersensibilidade, bem como palpar os fórnices. Para a palpação
uterina é necessário que a outra mão pressione parede abdominal em f) Direito à segunda opinião;
direção à profundidade, entre o umbigo e sínfise pubiana, enquanto os g) Direito ao sigilo.
dedos que estão dentro da vagina realizam uma elevação do colo. Com
Sigilo Médico: o sigilo sempre foi considerado como uma
característica moral obrigatória da profissão médica. No que concerne
ao sigilo médico, no Código de Ética Médica (CEM), as normas são
claras e os seus enunciados não deixam dúvidas. No Capítulo I –
Princípios Fundamentais, está previsto que:
Inciso XI – O médico guardará sigilo a respeito das informações
confidenciais de que detenha conhecimento no desempenho de suas
funções, com exceção dos casos previstos em lei.
No Capítulo IX do CEM1, que trata do sigilo profissional, salientam-
se os seguintes artigos, os quais têm os seguintes teores quanto ao que
é vedado ao médico:
Art. 73 – Revelar fato de que tenha conhecimento em virtude do
exercício de sua profissão, salvo por motivo justo, dever legal ou
consentimento, por escrito, do paciente.
Parágrafo único – Permanece essa proibição:
a) Mesmo que o fato seja de conhecimento público ou que o paciente
tenha falecido;
b) Quando de seu depoimento como testemunha. Nessa hipótese, o
médico comparecerá perante a autoridade e declarará seu
impedimento.
c) Na investigação de suspeita de crime, o médico estará impedido de
revelar segredo que possa expor o paciente a processo penal.
Art. 74 – Revelar segredo profissional referente a paciente menor de
idade, inclusive a seus pais ou responsáveis legais, desde que o menor
tenha capacidade de discernimento, salvo quando a não revelação
possa acarretar danos ao paciente.
Art. 75 – Fazer referência a casos clínicos identificáveis, exibir
pacientes ou seus retratos em anúncios profissionais ou na divulgação
de assuntos médicos em meios de comunicação em geral, mesmo com
autorização do paciente.
Art. 76 – Revelar informações confidenciais obtidas quando do
exame médico de trabalhadores, inclusive por exigência dos
dirigentes de empresas ou instituições, salvo se o silêncio puser em
risco a saúde dos empregados ou da comunidade.
Sigilo Médico-Acompanhante: o Código Penal obriga os
profissionais ao devido sigilo sobre as informações obtidas no
exercício profissional na seção “Dos crimes contra a inviolabilidade
dos segredos”, nos seguintes:
Art. 153 – Divulgar alguém, sem justa causa, conteúdo de documento
particular ou de correspondência confidencial, de que é destinatário
ou detentor, e cuja divulgação possa produzir dano a outrem.
Art. 154 – Revelar alguém, sem justa causa, segredo, de que tem
ciência em razão de função, ministério, ofício ou profissão, e cuja
revelação possa produzir dano a outrem.
O sigilo profissional médico pode, frente ao interesse coletivo maior,
ou seja, por justa causa, excepcionar a sua obrigação frente às doenças
de notificação obrigatória, conforme o previsto no capítulo dos crimes
contra a Saúde Pública, também do Código Penal:
Art. 269 – Deixar o médico de denunciar à autoridade pública doença
cuja notificação é compulsória.
É oportuno salientar que o médico não está obrigado a comunicar às
autoridades um crime pelo qual o seu paciente possa ser processado.
O dever de manutenção do segredo médico decorre da necessidade de
o paciente confiar irrestritamente no médico, para que o tratamento o
restabeleça da melhor forma possível e com menor possibilidade de
agravo à saúde.
ECA – Aspectos legais do atendimento de paciente adolescente: de
acordo com o Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA) – artigo
 2º: “considera-se criança, para os efeitos desta Lei, a pessoa até doze %20como%20direito.&text=A%20execu%C3%A7%C3%
anos de idade incompletos, e adolescente aquela entre doze e dezoito A3o%20no%20setor%20da,com%20as%20diferentes%20r
anos de idade.” Conforme o artigo 17º: “o direito ao respeito consiste
ealidades%20regionais.
na inviolabilidade da integridade física, psíquica e moral da criança e
do adolescente, abrangendo a preservação da imagem, da identidade,
da autonomia, dos valores, ideias e crenças, dos espaços e objetos
pessoais.”

Referencias:
• Renata Maria de Bittencourt Druszcz, Sheldon Rodrigo Botogoski,
Tania Maria Santos Pires. Semiologia ginecológica: o atendimento da
mulher na atenção primária à saúde. Arq Med Hosp Fac Cienc Med
Santa Casa São Paulo 2014;59(3):144-151 Disponível em:
https://arquivosmedicos.fcmsantacasasp.edu.br/index.php/AMSCSP/
article/view/199
• BRASIL. Ministério da Mulher, da Família e dos Direitos Humanos.
Lei nº 8.069, 13 de julho de 1990. Dispõe sobre o Estatuto da Criança
e do Adolescente e dá outras providências. Diário Oficial da
União. ano 1990, Disponível em:
http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l8069.htm. Acesso em: 3
fev. 2022.
• Ética em ginecologia e obstetrícia. 5ª edição / Organização de Krikor
Boyaciyan. São Paulo: Conselho Regional de Medicina do Estado de
São Paulo, 2018. Capítulos - 3. Prontuário e segredo médico.
Consentimento livre e esclarecido 3.2 Segredo médico - páginas 77 a
82 4. Ética no exercício da Ginecologia e Obstetrícia 4.1 A relação
médico-paciente – páginas 91 a 96.
• http://cidadao.saude.al.gov.br/saude-para-voce/saude-da-
mulher/#:~:text=O%20atendimento%20dever%C3%A1%2
0respeitar%20todos,de%20valores%20e%20cren%C3%A7
as%20sociais.&text=O%20atendimento%20deve%20ser%
20feito,aten%C3%A7%C3%A3o%20a%20sa%C3%BAde