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OBSTETRCIA

ASSISTNCIA AO PUERPRIO
Rotinas Assistenciais da Maternidade-Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro

O perodo ps-parto, tambm conhecido como puerprio, inicia-se aps o nascimento do concepto e a sada da placenta. O final do puerprio no to bem definido, sendo muitas vezes descrito como seis a oito semanas aps o parto, perodo em que as modificaes anatmicas e fisiolgicas do organismo materno, em especial do seu aparelho reprodutor, so marcadamente notadas: o Dextrodesvio. o Consistncia firme e gradual involuo uterina. o Regenerao endometrial. o Alongamento do colo uterino com retomada gradativa de imperviedade. o Crise vaginal ps-parto (descamao atrfica de seu epitlio) acompanhada por processo de ressurgimento de pregueamento e tnus de suas paredes. Didaticamente, o puerprio se divide em trs etapas: o Do 1 ao 10 dia puerprio imediato o Do 10 ao 45 dia puerprio tardio o Alm do 45 dia puerprio remoto

MANIFESTAES CLNICAS Temperatura: fenmenos fisiolgicos como ingurgitamento mamrio (relacionado apojadura) e proliferao com ascenso de bactrias vaginais cavidade uterina justificam discreta elevao de temperatura por volta do 3 dia, cuja durao no excede 48 h. Dor abdominal: tipo clica, exacerbada durante as mamadas, de maior intensidade durante a 1 semana. Decorre de contraes uterinas por ao local da ocitocina, liberada na hipfise posterior pelo reflexo de suco mamilar. Lquios: secreo vaginal ps-parto composta por sangue, fragmentos deciduais, bactrias, exsudatos e transudatos vaginais. Apresenta odor forte e caracterstico, com volume e aspecto influenciados por gradual reduo do contedo hemtico. Aparelho urinrio: edema e leses traumticas do trgono vesical e uretra podem acarretar reteno urinria. A esta, soma-se a maior capacidade vesical e eventual cateterismo para justificar predisposio ocorrncia de ITU. Aparelho digestivo: comum o retardo na primeira evacuao, pelo relaxamento da musculatura abdominal e perineal, assim como pelo desconforto em caso de episiorrafia e hemorridas. Alteraes psquicas: breves crises de choro por instabilidade emocional, com marcantes mudanas de humor (disforia ps-parto ou blues puerperal) incidem em mais de 50% das pacientes nas duas primeiras semanas do puerprio. Mamas: o colostro j pode estar presente desde a 2 metade da gravidez, ou no mais tardar, surge nos primeiros dias ps-parto. Apojadura com ingurgitamento mamrio por volta do 3 dia ps-parto.

ALTERAES LABORATORIAIS Ascenso dos nveis de hemoglobina e hematcrito em relao gestao. Manuteno, por at uma semana, da leucocitose do trabalho de parto, em especial custa de granulcitos. No h desvio para esquerda. Linfopenia relativa e eosinopenia absoluta so comuns. Maior prevalncia de complicaes tromboemblicas atribuda associao de fatores clnicos (em especial limitao de mobilizao) e alteraes na coagulao sangunea (elevao de fibrinognio e plaquetas com manuteno do nvel elevado de fator VIII em relao ao final da gravidez). CONDUTAS NO PUERPRIO FISIOLGICO Exame fsico: o verificao de sinais vitas (PA, frequncia cardaca, temperatura), avaliao de colorao da pele e mucosas. o exame das mamas. o palpao abdominal (importante que no ocorra manipulao voluntariosa do tero visando manuteno intra-cavitria dos cogulos imprescindveis a trombotamponagem) e avaliao de peristalse. o perdas vaginais: de relevncia clnica destacam-se as variaes na durao dos lquios (no deve exceder o final da 2 semana), constatao de reduo diria de seu volume e eventual evoluo patolgica para padro ftido de odor. o inspeo perineal (se ps-parto vaginal). o membros inferiores: descartar empastamento de panturrilhas. Orientaes: o Deambulao: deve ser estimulada desde as primeiras horas do ps-parto e permitida, com superviso (devido a ocorrncia de lipotmias), desde que cessados os efeitos da anestesia. O desconforto causado pela flacidez abdominal nos primeiros dias de puerprio pode ser minimizado com o uso de faixas ou cintas apropriadas. o Alimentao: pode ser liberada logo aps o parto transplvico. No h restries alimentares. A dieta deve conter elevado teor de protenas e calorias. Importante incentivar a ingesta hdrica. Aps cesariana, ver captulo especfico. o Higiene: a vulva e o perneo devem ser lavados com gua e sabo aps cada mico e evacuao; orientar a higiene sempre na direo do nus e evitar o uso de papel higinico o Episiorrafia: desnecessria a prescrio rotineira de antisspticos e pomadas cicatrizantes; compressas de gelo na regio perineal podem reduzir o edema e o desconforto da episiorrafia nas primeiras horas. o Aleitamento: manuteno das mamas limpas e elevadas, atravs de suti apropriado; ingurgitamento mamrio por ocasio da apojadura deve ser abordado com esvaziamento manual, compressa gelada aps amamentao e, eventualmente, uso de ocitcico, spray nasal antes da mamada. Em caso de ingurgitamento mamrio na ocasio da apojadura: Retirar o excesso de leite, aps amamentao, por esvaziamento manual. Bombas de suco devem ser evitadas. Compressa de gelo aps amamentao por, no mximo, 10 minutos. o Alta obsttrica: salvo intercorrncias, pode ser autorizada aps 48 horas. Em se tratando de parto vaginal, admite-se antecip-la quando, alm de evoluo puerperal fisiolgica em parto eutcico, constata-se ausncia de comorbidade materna. o Atividade sexual: liberada aps 4 semanas do parto, respeitado o conforto e desejo da paciente. o Reviso: consulta obsttrica dever ser rotineiramente agendada para 30 a 40 dias aps o parto, ocasio em que, demais do exame ginecolgico, reassegura-se manuteno da amamentao e procede-se orientao individualizada quanto contracepo.

Exames laboratoriais: o Checagem sistemtica da tipagem sangunea materna, titulaes de sfilis e HIV. o Em caso de purpera Rh negativo no sensibilizada (PAI negativa) torna-se obrigatria a verificao da tipagem sangunea do recm-nato, alm do Coombs direto. o Em caso de paciente HIV positivo, suspenso da amamentao com comunicao imediata pediatria. o VDRL sugestivo de sfilis (sempre aps anlise comparativa com titulao pr-natal), contactar a pediatria. Medicamentos o No faz parte da rotina a prescrio de ocitocina no ps-parto transvaginal, aps a sada do CO. o Sua utilizao profiltica no ps-operatrio de cesariana se justifica por reduzir a incidncia de hemorragia puerperal, por atonia uterina (20 a 40 UI EV, fracionadas e diludas nas etapas de cristalides). o Sulfato ferroso 300 mg/dia VO deve ser mantido pelo menos at o 3 ms de puerprio.

CONDUTAS EM DISTRBIOS DO PUERPRIO Hematomas de episiorrafia ou de ferida operatria de pequena monta podem ser acompanhados com vigilncia clnica, aplicao local de compressa gelada e analgsico sistmico. Deve-se proceder explorao digital da vagina em busca de hematoma no espao pararretal (que impe drenagem cirrgica) em caso de dor mais intensa e sustentada, que pode estar acompanhada de instabilidade hemodinmica. Em caso de palpao da bexiga por via abdominal (bexigoma), deve-se realizar cateterismo vesical, caso a paciente seja incapaz de esvazi-la. Aparecimento ou agravamento de hemorridas, comum nos primeiros dias que se seguem ao parto, so conduzidos com aplicao local de pomadas analgsicas e banhos de assento com gua morna. Suporte psicolgico purpera que evolui com blues puerperal. Para distrbios da amamentao vide captulo especfico. Distenso abdominal com timpanismo e leo paraltico comum, principalmente no ps-operatrio de cesariana. Deve ser conduzido com antifisticos, dieta laxativa e deambulao estimulada.
LEITURA SUGERIDA

- AMBROSE, A.; REPKE, J.T. Puerperal problems. In: JAMES, D.J.(Ed.). High risk pregnancy: management options. 4th.ed. St. Louis: Elsevier, 2011. p.1313-1329. - CUNNINGHAM, F.G. et al. The puerperium. In: CUNNINGHAM, F.G. et al. Williams obstetrics.22nd ed. New York: Mcgraw-Hill , 2005. p.693-710. - GABBE, S.G. et al.(Ed.). Obstetrics: normal and problems pregnancies. 6th ed. Philadelphia:Saunders, 2012. Section IV Postpartum Care. - FRANCISCO, R.P.V.; FONSECA, E.S.V.B. da; SAPIENZA, A.D. Parto e puerprio: puerprio normal. In: ZUGAIB, M.(Ed.). Zugaib obstetrcia. Barueri: Manole, 2008. p.429-440. - SAAB NETO, J.A. Puerprio e suas complicaes: fisiologia e assistncia. In: BENZECRY, R.(Ed.). Tratado de obstetrcia FEBRASGO. Rio de Janeiro: Revinter, 2000. p.355-357. - SO PAULO (Estado). Secretaria da Sade. Coordenadoria de Planejamento em Sade. Assessoria Tcnica em Sade da Mulher. Ateno gestante e purpera no SUS SP: manual tcnico do prnatal e puerprio. So Paulo: SES/SP, 2010.