Puerpério e as suas

complicações
Apresentador Tutor
Tomas Coimbra Matos Chimussa
M. Estagiario MD. Gineco-obstetra

Junho 2018
Definição

Compreende 6 semanas
após o parto
 Classificação
 Puerpério precoce ou imediato que dura até
24 horas depois do parto
 Puerpério verdadeiro ou mediato que vai
desde o 2º ao 10º dia(10-12 dias).
 Puerpério tardio que vai desde o 10º até ao
42º dia. Dura até 4-6 semanas, às vezes até 12
semanas.

3
 Classificação

• Pós-parto imediato ( 0 ao 10º dia ): involução do

tracto genital.

 Pós-parto tardio ( 11º ao 45º dia ): alterações

influenciadas pela lactação. O útero regredi mais
lentamente e a vagina continua em involução.

 Pós-parto remoto ( além do 45º dia ) : período

impreciso. A vagina torna-se normoestrogênica e
a menstruação retorna.
Aspectos fisiológicos do puerpério
Alterações do Tracto Genital
 Involução do corpo uterino

• Logo após a expulsão da placenta, o corpo uterino consiste

principalmente em miométrio coberto por serosa
• Paredes anterior e posterior, em íntima posição, medem cada 4-5
cm de espessura.
• As células diminuem consideravelmente em tamanho e não em
número
• Contração das fibras musculares

Regeneração do endométrio

2 a 3 dias pós-parto: decídua remanescente em duas

camadas
superficial: necrótica e
descamada nos lóquios
Restaurado na 3ª
Basal: intacta, adjacente ao semana
miométrio
 Involução do local placentário

• Após dequitadura, ocorre contração miometrial e vasoconstrição

imediata, reduzindo seu diâmetro para 1/2 (antes aprox. tamanho da
palma da mão)
• Ao fim da 2 semana: 3 a 4 cm de diâmetro.
• Proliferação centrípeta do endométrio marginal e regeneração das
glândulas e do estroma da decídua basal regeneração

Alterações nos vasos uterinos

 Após o parto, o calibre dos vasos extrauterinos diminui até se

tornar igual ou pelo menos muito próximo do calibre anterior
a gravidez;
 São obliterados por alterações hialinas e substituídos por
vasos menores.
 Alterações no colo

• Após o parto a abertura cervical admite

facilmente dois dedos e ao fim da primeira
semana já se estreitou;
• A medida que a abertura se estreita o colo
se espessa;
• O orifício externo deixa de ser punctiforme
e passa a ter aspecto de uma fenda
transversal, devido a lacerações laterais
ocorridas durante o parto.
• 6ª a 12ª semana: cicatrização completa e
reepitelização.

Segmento uterino inferior

Se contrai e se retrai, ficando dificilmente distinguível.

Cont.
 Vagina

• No início do puerpério a vagina e o canal vaginal

formam uma passagem ampla, de paredes lisas, que
dimínui gradualmente de tamanho, mas não retorna as
dimensões de uma nulípara.

• Na 3ª semana já tem seu estado normal

• Espessamento da mucosa e produção de muco

aparece mais tarde na mulher que amamente, pois
depende do estrogénio
ALTERAÇÕES NA PEREDE ABDOMINAL

• Os ligamentos largo e redondo são muito mais

frouxos e necessitam de tempo para recuperar
do estiramento e afrouxamento da gravidez.

• A involução da musculatura abdominal requer

6-7 semanas, excepto nas estrias persistentes e
diástases dos retos.
 Alterações do tracto urinário
• A bexiga tem maior capacidade e insensibilidade relativa à
pressão do líquido intra-vesical.

Distensão excessiva
Esvaziamento incompleto comuns
Urina residual

• Ureteres e as pelves renais dilatadas voltam ao estado

normal em 2-8 semanas

• A diurese regular entre o 2-5 dias.

• > das mulheres volta a micção normal em 3 meses.

• TFG volta ao normal a 8ª semana

 Cont.
• Hipervolémia residual, estímulos retentores de líquido do hiperestrogenismo
gravídico e da pressão elevada na metade inferior do corpo desaparecem após o
parto.

• Na PE a diurese pós-parto pode estar muito elevada.

• Ocasionalmente podem ser encontradas quantidades significativas de glicose

durante a 1 semana.

• Após um trabalho de parto prolongado, pode ser identificada acetonúria devido

a inanição

• Fatores obstétricos como duração do 2 estadío do trabalho de parto, PC do

latente, peso ao nascimento e episiotomia foram associados ao
desenvolvimento de incontinência de esforço pós parto.

• Comprometimento da função muscular na uretra/ao seu redor durante o parto

vaginal incontinência puerperal.
 Cont.
Função Vesical
 Alterações sistémicas

Temperatura

Eleva-se 3−4 dia devido ao

extremo ingurgitamento Emagrecimento
vascular e linfático das
mamas com leite – febre do Esvaziamento uterino e perda
normal de sangue perda de
leite.
aprox. 5 a 6 kg, mais 2 a 3 kg
pela diurese.

Maioria das mulheres volta ao

seu peso pré-gravidez 6 meses
ápós o parto, mas ainda tem um
excesso de 1,4 kg.
 Cont.
Volume e eletrólitos
• Perdas de líquidos :
1ª semana: 2 l (LEC)
5ª semanas seguintes: + 1,5 l

• de C séricas de Na e K

Função cardíaca
• O DC aumenta nas primeiras 48h devido ao aumento
do RVP
• Primeiros 5 dias: gradual da TA, devido ao da RVP.
• A congestão venosa diminui, especialmente nos
membros inferiores.
• O pulso pode estar 60-70bpm.
 Cont.
Função intestinal

• Antigamente a falta de mobilidade pós-parto e enema dado

antes do parto levavam a obstipação.
• Actualmente com a deambulação precoce e a alimentação
precoce a obstipação torna-se rara.
• Normaliza o peristaltismo intestinal

Função respiratória

o Aumento do volume residual sem modificar a capacidade vital

o Aumento da ventilação em repouso e consumo de oxigénio nas
primeiras semanas
o Volume e as capacidades pulmonares regressam a valores
normais em 6 semanas
 Cont.
Sistema Hematológico

• Normalmente, primeiros dias, a C de Hgb e Htc variam

moderadamente, mas níveis de Hgb estão s

• Leucocitose (granulócitos, 30 mil células), linfopénia relativa,

eosinopenia absoluta

• Nº de plaquetas diminui trombocitose acentuada e aumento

da adesão das plaquetas.

• Aumento da atividade fibrinolítica

• Alterações dos factores de coagulação persistem por períodos
variáveis

• Durante a 1 semana: aumento do fibrinogénio plasmático e da VS

 Cont.
Sistema endócrino

• HCG e HPL diminuem rapidamente após o parto

• Níveis de progesterona diminuem

• Prolactina aumenta nas mulheres que amamentam, em

resposta a sucção mamilar

Pele
• Rutura das fibras elásticas.
• Aparecimento de estrias.
 Aleitamento
• A progesterona, estrogénio, HPL, prolactina, cortisol
e insulina estimulam crescimento e o
desenvolvimento do aparelho secretor de leite da
glândula mamária. Existe proliferação de células
epiteliais, alveolares, formação de novos ductos e
desenvolvimento dos lóbulos.

• A amamentação acelera a involução uterina

estimulação repetida dos mamilos ocitocina e
prolactina contração da musculatura uterina e
das células mioepiteliais dos alvéolos e de pequenos
ductos e produção do leite

• A intensidade e a duração da lactação são

controladas pelo estímulo repetitivo da
amamentação.
 Cont.
Colostro
Leite maduro
Líquido de cor amarelo-
limão intensa, secretado Isotónico em relação ao
primeiros 5 dias pós-parto e, plasma
nas 4 semanas
subsequentes há uma Suspensão de gordura e
conversão para leite maduro proteína numa
solução de
Tem mais minerais e carbohidratos e
proteína (Globulina), menos minerais
açúcar e gordura
A mãe lactante produz
600 ml de leite/dia
 Cuidados da mãe durante o
puerpério
Objectivos:
1. Identificar e prevenir as complicações maternas.

2.Ajudar e apoiar a paciente para que recupere seu

estado pré-gravidez

Atenção imediata: 1 hora pós-parto:

• PA e Pulso avaliados a cada 15 minutos ou
com maior frequência se necessário

• Monitorar a quantidade de hemorragia

• Palpar o fundo uterino para assegurar que esteja
bem contraído. Se útero estiver relaxado deve ser
massageado através da parede abdominal até que
permaneça contraído.

• Também pode ser detectado precocemente

aumento do útero, pelo acúmulo de sangue sem
hemorragia externa, palpando o fundo do útero,
durante as primeiras horas pós-parto

• A mulher deve ser vigiada por uma parteira

durante 1h, no mínimo, devido a probabilidade
de hemorragia significativa.
 Cont.

Deambulação Precoce:

• É importante, pois torna as complicações

vesicais e a obstipação menos frequentes,
reduz a frequência de Trombose Venosa
Profunda puerperal e de Embolia Pulmonar.

• Na primeira deve haver ajuda de uma servente para

ajudar a evitar lesões caso a mulher sofra síncope.
 Cont.
Cuidados com a vulva

• A paciente deve ser instruída a limpar a vulva de

frente para trás e uma compressa fria aplicada ao
períneo pode ajudar a reduzir o edema e o
desconforto durante as primeiras horas após o
reparo da episiorrafia.

• Apartir de 24 horas pós-parto pode ser usado calor

húmido com banhos de assento mornos para
reduzir o desconforto local.
 Momento da alta
Sem complicações parto vaginal raramente mais
de 48 h
Cesariana 3º ao 4º dia pós-
operatório

Antes da alta a mulher deve ter instruções sobre

alterações fisiológicas previstas:

• Padrões dos lóquios;

• Emagrecimento devido a diurese;
• Tempo de espera para descida do leite;
• Se tiver febre, hemorragia vaginal excessiva, dor,
edema ou doa a palpação da perna;
• Se tiver dispneia ou dor torácica.
 Cont.
• Higiene pessoal;

• Limpeza e atenção as fissuras mamilares e

sustentação das mamas ingurgitadas com
soutiens apertados;

• Uso de medicamentos, que podem aparecer no

leite.
Recomendações gerais: Cont.
 Cont.
Actividade e desejo sexual

Não há momento
definido para reinício do
coito. Tão cedo pode
ser desagradável e
doloroso devido a
involução uterina
incompleta e a
cicatrização incompleta
da episiotomia e das
lacerações.
Mas, recomenda-se 6
semanas após o parto
A diminuição da actividade e do
prazer sexual pode persistir no
mínimo um ano após o parto
As mulheres devem ser advertidas que a
amamentação causará um período
prolongado de supressão de produção
de estrogénio atrofia e ressecamento
vaginal devido a diminuição da
lubrificação vaginal durante a excitação
sexual.
 Cont.
Retorno da menstruação e da ovulação

Se a mulher não amamenta,

a menstruação reaparece
em 6 a 8 semanas.

Em mulheres que
amamentam, o primeiro
período mestrual pode
N.B: Durante o jáocorrer no segundo mês
internamento deve ser pós parto ou no 18º mês pós
feita educação sobre parto
planeamento familiar
 CONTRACEPÇÃO
Os métodos que não contêm só
progesterona podem ser utilizados
com segurança na amamentação,
tais como:

•Pílulas: Desogestrel.
•Implantes: Etonogestrel.
•Injectavéis: Norestisterona.
•DIU: Levonorgestrel.
Puerperio patologico

33
COMPLICAÇÕES DO PUERPÉRIO

oDistúrbios do trato urinário

oDistúrbios tromboembolicos

oAlterações psiquiátricas

oHemorragias

oInfecções

oSíndrome do choque tóxico

 Doença Tromboembólica
 Trombose Venosa Pélvica

- Durante o puerpério pode formar-se um

trombo transitório em qualquer das veias
pélvicas dilatadas.

- Se não há tromboflebite associada, não

aparecem sinais nem sintomas clínicos, com
excepção se o trombo for extenso ou se houver
embolia pulmonar
 Distúrbios do trato urinário
 Bexiga puerperal não é tão sensível à tensão do
líquido intravesical como fora da gravidez.

 Incontinência de Hiperfluxo

 Traumatismo do trato genital

 Hiperdistensão vesical
 Distúrbios das mamas
 Ingurgitamento das mamas
-primeira 24 – 48 horas, distendidas, firmes e nodulares ( mamas
duras).
- Causa dor e subida transitória da temperatura ( raramente
persiste por mais de 4-16 horas)
- Ter atenção especial as mulheres submetidas a cesarianas.

TRATAMENTO
-Aplicação de gelo, ou se necessário administrar por via oral 60
mg de sulfato de codeína ou outro analgésico
-Bombeamento ou pirada manual do leite
 CONT.
 Mastite
- Infecção parenquimatosa das glândulas mamárias
- Raramente aparecem antes do final da primeira semana, e é
quase sempre na terceira ou quarta semana pós-parto
- É quase sempre unilateral, o primeiro sintoma é os calafrios
seguidos por febre, taquicardia
- A mama torna-se dura e avermelhada e a mulher tem dor.
- 10% das mulheres com mastite desenvolvem um abcesso.

ETIOLOGIA
- Staphylococus aureus ( mais comum)
- Estafilococos coagulase-negativos
- Estreptococos viridans
- A origem da infecção é a boca e a orofaringe do lactente
Tratamento
CONT.
- Antibiotico
- Mas antes de começar a terapia antimicrobiana, tirar
leite e pedir a cultura deste.

 Abcesso
- Suspeita de abcesso se a temperatura não baixar
em 48-72 horas ou desenvolvimento de uma massa
palpavel
- Faz –se drenagem cirurgica
 CONT.
 Galactocele

-bloqueio de um ducto por secreção espessada, com acumulo de

leite num ou mais lobos.
Pode-se resolver espontaneamente ou por aspiração

 Anormalidades dos mamilos

- Depressão dos mamilos
- Mamilo invertido
- Fissuras

 Anormalidades da secreção
- Agalactia
- poligalactia
 Depressão pós-parto
É bastante comum que a mãe apresente algum grau de
depresão pós-parto devido a vários factores, tais como:

• Sucede a excitação e aos temores durante a gravidez e

o parto
• Desconfortos iniciais do puerpério
• Fadiga devido a perda de sono durante o trabalho de
parto e o pós-parto
• Ansiedade acerca da sua capacidade para cuidar do
bebé
• Temores de que se tornou menos atraente
 Cont.
• É autolimitado, geralmente cede 2 a 3 dias ,mas pode
persistir por 10 dias.
• Caso persista ou é grave é importante procurar sintomas
que podem exigir uma conduta imediata.

• Entre outros factores de riscos incluem-se o facto da

gravidez não ser desejada, ou ela não se sentir amada pelo
parceiro
• São preocupantes as ideias suicidas, alucinações paranóides
e ameaças de violência contra os filhos.

• Na maioria dos casos o tratamento é consiste no

reconhecimento e tranquilização da paciente.
 Paralisia Obstétrica
• A pressão sobre os ramos do plexo lombossacral durante o
trabalho de parto pode manifestar-se por neuralgia intensa ou
dores tipo cãimbra que descem por uma ou ambas as pernas
assim que a cabeça começa a descer na pelve.

• Há casos em que a dor continua após o parto e é

acompanhada por paralesia dos músculos supridos pelo nervo
poplítico externo ( inclui os flexores dos tornozelos e os
extensores dos artelhos)

• Mais raramente pode haver envolvimento dos nervos femoral,

obturador ou ciático.
 Hemorragias
• Uma das principais causas de mortalidade
materna.

• Pode ocorrer precocemente ( nas primeiras

24h ) ou tardiamente ( até a sexta semana ).
Etiologia

• Atonia uterina ( 50% )

• Lacerações obstétricas

• Retenção de restos placentários

• Sub-involução do leito placentário

• Coagulopatias maternas
Clínica e conduta

• Depende:

 Da gravidade do quadro

 Etiologia
 Infecção puerperal
• Todo processo infeccioso originado no aparelho
genital feminino durante o puerpério.

• Classicamente é necessário que a puérpera

apresente uma temperatura corporal superior a
38◦c em, pelo menos duas medições consecutivas
em intervalos de 6h e excluindo as primeiras 24h
pos-parto.

• É das complicações mais frequente.

 Cont.
• Fundamental fazer DD com outras entidades
que podem causar febre como,
ingurgitamento mamário, infecções do trato
urinário ou do aparelho respiratório, entre
outras.
 Entidades nosológicas de I.P.
• Endometrite puerperal

• Infecção da episiotomia

• Infecção da ferida operatória

• Mastite puerperal
 Endometrite puerperal
• Infecção do útero no pos-parto.

• Principal causa de febre puerperal.

• A incidência é maior apos uma cesariana (10 a

50%) do que apos um parto vaginal (0.9 a
3.9% ).
Factores predisponentes

• Rotura prolongada das membranas

• Cesariana
• Corioamniotite
• Anemia materna
• Baixo estrato social
• Número de toques vaginais
• Vaginite/Cervicite
• Obesidade
• Parto instrumental
• Monitorização por métodos internos
Etiologia

• Polimicrobiana causada por agentes que normalmente

colonizam o colo, vagina e TGI.

• Aeróbios: Estreptococos grupos A/B/D, Enterococos, Gram

negativos( E. coli, Proteus, Klebsiella), Estafilococos aureus e
Gardnerella vaginalis.

• Anaeróbios: Peptostreptococos, Bacteroides fragilis,

Clostridium, Fusobacterium e Mobiluncus.

• Outros agentes menos frequentes sao: Mycoplasma e a

Chlamydia.
Cliníca

 Febre (Temp>38)

 Calafrios

 Taquicardia

 Anorexia

EO: utero sub-involuido, amolecido e doloroso a

palpação.
Analítico

• Aumento de VS e PCR.

• Hemograma: leucocitose com desvio para a esquerda.

• Hemocultura se sinais de sepse( hipertermia,prostação, dor

abdominal e lóquios fétidos).

 Fundamental pedir exame de urina uma vez que a infecção

urinária pode mimetizar a endometrite.

 Devido a contaminação pela flora vaginal e cervical, a cultura

dos lóquios é menos efectiva na prática clínica.
Conduta

• Há vários esquemas terapêuticos.

• O mais utilizado nas endometrites é a clindamicina ou

metronidazol+Gentamicina.

• Ausência de resposta terapêutica, suspeitar infecção por

enterococos, e neste caso associar a ampicilina. Nos casos
menos graves pode optar-se por penicilina de largo espetro
ou por cefalosporina de 2a ou 3a geração.

• A via de administração deve ser parenterica ate a doente

estar apirética durante 24h e clinicamente melhorada.
 Cont.
• A profilaxia antibiótica diminui a incidência de
endometrite apos cesariana em 50%.

• Os farmacos mais usados são a cefoxitina ou a

cefazolina dose única de 2g EV, imediatamente
apos clampagem do cordão umblical.

 São possiveis complicações de endometrite

puerperal: abcessos tubo-ovários, peritonite e
sepsis.
 Conduta perante sepsis puerperal
 Internar isoladamente
 Cuidados gerais
 Terapêutica EV até a febre desaparecer em pelo menos 48h.
 Esquemas utilizados:

 Amp. 1g ev 6/6h+ Metr. 500mg ev 8/8h+ Gentamicina

 P. crist. 5 milhoes UI na 1a dose seguida de 2 milhoes UI 6/6h + Metr.

500mg ev 8/8h + Gentamicina

 Amp.1g ev 6/6h+Metr. 500mg ev 8/8h+ Genta 80mg ev 8/8h.

A duração mínima do tto= 10 dias.

 Infecção da episiotomia
• Complicação pouco frequente.

• Só < 1% das episiotomias infectam devido excelente irrigação sanguinea local.

• As lacerações do 4o grau infectam facilmente devendo fazer-se profilaxia antibiótica.

• Etiologia: aeróbios e anaeróbios.

• Clinica: dor local e sinais inflamatórios exuberantes. Pode haver drenagem expontanea sero-
sanguinolenta ou purulenta e descência da sutura.

• Conduta: ATB de largo espetro ( Genta+Clinda+Amp). Alternativa( Clavamox ou Cefalosporinas de

2a ou 3a geração).

• Retirar a sutura e proceder limpeza e desbridamento cirúrgico nos casos mais graves.
 Infecção da ferida operatória
• Ocorre em cerca de 5% das cesarianas.

• Resulta da contaminação a partir da flora cutânea ou da cavidade endometrial

quando estiver infectada.

• Etiologia: +++ Estafilococos aureus e o Estreptococos do grupo A

• Clinica: sinais inflamatórios com exsudação no local da sutura. Pode ocorrer

abcesso.

• Conduta: drenagem da colecção purulenta e ATB(Clindamicina+ Gentamicina ou

Cefalosporina).

• Pode ser necessária proceder ressutura depois de controlar o quadro infeccioso.

 Síndrome do choque tóxico
• Enfermidade febril aguda, rara, com afeccao severa de multiplos sistemas.

• Apresenta alta taxa de mortalidade, 10-15% .

• Comum em mulheres jovens.

• Etiologia: +++ Estafilococos aureus que liberta uma exotoxina (toxina da sind do
choque tóxico-1).

• Distúrbio caracterizado por febre, cefaleia, confusão mental, exantema eritematoso

macular difuso, edema subcutâneo, nauseas, vomitos, diarreia aquosa e acentuada
hemoconcentração. Pode haver insuf. Renal seguida de inuf. Hepática, CID e colapso
circulatório.

• Conduta: +++ tratamento é de suporte. Em casos severos, reposição hidrica maciça,

ventilação mecânica e dialise renal. ATB anti-estafilocócica.
 Bibliografia
• TRATADO DE OBSTETRÍCIA, Williams 23ª edição,
• Obstetricia fundamental de Rezende, Montenegro;
Rezende filho; 12ª edição.
• MEDICINA MATERNO FETAL, Luís Mendes da Graça e
colaboradores, Lidel, 3ª edição, Janeiro de 2005.
• Livro de obstetrίcia Rigol, 2000
• http://www.slideshare.net
• F:\\De mujer - Obstetricia - Puerperio.htm
• F:\\Puerperio - Wikipedia, la enciclopedia libre.htm
• F:\El período postparto.htm
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