Tutorial – Módulo XIV/Problema 2

Puerpério
1. Puerpério fisiológico:
Conceito: O puerpério, ou período pós-parto, tem início após a dequitação e se estende até 6 semanas completas
após o parto (ou 12 meses segundo alguns estudos), estando baseado nos efeitos acarretados pela gestação em diversos
órgãos maternos que, ao final desse período, já retornaram ao estado pré-gravídico.
- As mamas são uma exceção, pois atingem o desenvolvimento e a diferenciação celular completos no puerpério e não
retornam ao estado pré-gravídico.
 Puerpério imediato: até o término da segunda hora após o parto.
 Puerpério mediato: do início da terceira hora até o final do décimo dia após o parto.
 Puerpério tardio: do início do 11º dia até o retorno das menstruações, ou 6 a 8 semanas nas lactantes.
Modificações anatômicas e fisiológicas:
 Involução uterina: começa imediatamente após a dequitação, sendo caracterizada por retração miometrial,
que permite ao órgão manter-se em tamanho reduzido após sucessivas contrações.
- As células musculares lisas não diminuem de forma notável, mas sim reduzem de tamanho, e passam a se
contrair:
o Nas primeiras 12 horas após o parto, as contrações uterinas são coordenadas, regulares e de forte
intensidade.
o Nos primeiros 3 dias, as contrações uterinas provocam cólicas abdominais, mais intensas em
multíparas do que em primíparas, intensificando-se com a sucção do recém-nascido, devido a
liberação de ocitocina pela neuro-hipófise.
- Pelo fato de o útero contraído comprimir os vasos sanguíneos, o útero puerperal tem aparência isquêmica se
comparado ao útero hiperemiado da gestante, porém tal mecanismo é responsável pela constrição dos vasos
intramiometriais, e pela obliteração (trombose) dos vasos calibrosos, reduzindo o fluxo sanguíneo e atuando
como mecanismo hemostático secundário para prevenir a hemorragia pós-parto.
- O fundo uterino tipicamente atinge a cicatriz umbilical 24 horas após o parto, no 12° dia localiza-se rente à
borda superior da sínfise púbica e na segunda semana pós-parto não é mais palpável no abdome, atingindo
aproximadamente suas dimensões pré-gravídicas em cerca de 6 a 8 semanas de puerpério, com seu peso
decrescendo de cerca de 1 kg logo após o parto para 60 g.
o Lóquios: após a dequitação, persiste a porção basal da decídua, que se divide em uma camada
superficial (descama), e uma profunda, que atua na regeneração endometrial até o 16º dia pós-parto.
- Esse processo de regeneração da ferida placentária, associado às alterações involutivas que se
processam simultaneamente, vincula-se à produção e à eliminação de quantidade variável de
exsudatos e transudatos, denominados lóquios, que consistem microscopicamente em eritrócitos,
leucócitos, porções de decídua, células epiteliais e bactérias.
 Lochia rubra: nos primeiros dias, há quantidade de eritrócitos suficiente para que os lóquios
sejam de cor vermelha.
 Lochia fusca: após 3 a 4 dias, os lóquios vão se tornando serossanguíneos, mais
acastanhados, em razão da hemoglobina semidegradada.
 Lochia flava: depois do 10° dia após o parto, pela incorporação de leucócitos e pela
diminuição do volume da loquiação, eles assumem uma coloração amarelada.
 Lochia alba: coloração final, esbranquiçada.
- O volume total da loquiação pode variar de 200 a 500 mL e sua duração é de aproximadamente 4
semanas, podendo-se estender, em cerca de 15% dos casos, a até 6 a 8 semanas após o parto.
o Sítio placentário: após a dequitação, há contração do local de implantação da placenta, com redução
de suas proporções equivalente à metade de seu diâmetro original, além de a concomitante contração
da camada muscular lisa das artérias deste local assegurar a adequada hemostasia.
- Por volta do final da segunda semana, o diâmetro passa a 3 a 4 cm e o endométrio regenera-se a
partir das glândulas e do estroma da decídua basal, acelerando o processo de esfoliação local.
 o Colo: após a expulsão fetal e a dequitação, o colo uterino encontra-se amolecido, com pequenas
lacerações nas margens do orifício externo, que continua dilatado, e vai regredindo lentamente e
tornando-se progressivamente mais espesso, até o fim do puerpério, de modo a estar reconstruído para
uma futura gestação.
- O orifício externo apresenta zona transversa de cicatrização (forma de fenda), permitindo distinguir
a paciente com parto vaginal anterior daquela nulípara ou submetida a cesárea.
o Tubas uterinas: após o parto, pela diminuição dos níveis de estrógeno e progesterona, há extrusão
dos núcleos de células não ciliadas e diminuição de tamanho tanto de células ciliadas quanto de não
ciliadas, além de, nesse momento, há um certo grau de salpingite, de etiologia desconhecida.
 Vagina e vulva: a vagina encontra-se alargada e lisa imediatamente após o parto, sofrendo processo de
redução e enrugamento graduais mas que raramente conseguem igualar
a situação pré-gravídica.
- A distensão da fáscia e o trauma (lacerações) decorrentes da passagem
do feto pelo canal de parto resultam em frouxidão da musculatura
pélvica, que pode não regredir ao estágio pré-gravídico.
 Tremores autolimitados: são observados em 25 a 50% das pacientes
após parto vaginal, iniciando entre 1 e 30 minutos após a dequitação e
durando de 2 a 60 minutos.
- Sua patogênese ainda não está esclarecida, mas vários mecanismos foram propostos, incluindo hemorragia
materno-fetal, microembolia amniótica, reação termogênica materna após a separação da placenta, hipotermia
materna pós-parto e relacionada com a anestesia.
 Parede abdominal: a musculatura da parede abdominal e a pele encontram-se frouxas, mas costumam
readquirir seu tônus normal, na maioria dos casos, várias semanas depois.
 Alterações sanguíneas:
o Série vermelha: durante a gestação verifica-se aumento médio de 30% da massa eritrocitária, e após
o parto, perde-se em média 14% da série vermelha, de modo a, no puerpério, termos níveis de
hemoglobina e de hematócrito da ordem de 15% sobre os níveis pré-gravídicos.
o Série branca: durante o trabalho de parto, tem início importante leucocitose, a qual se estende ao
puerpério imediato, podendo chegar a 25.000 leucócitos/mL, ou mesmo apresentar valores superiores,
com aumento da concentração de granulócitos.
- Observam-se também plaquetocitose, linfocitopenia relativa e eosinopenia absoluta.
o Coagulação: inicialmente, depois da dequitação, há queda do número de plaquetas, com elevação
secundária nos primeiros dias do pós-parto, juntamente ao aumento da adesividade plaquetária.
- A concentração de fibrinogênio plasmático diminui durante o trabalho de parto, atingindo seu menor
nível no primeiro dia de puerpério, mas em seguida volta a se elevar, igualando-se aos níveis pré-
gestacionais entre o terceiro e o quinto dias após o parto.
 Sistema endócrino: após a dequitação, observa-se que o desaparecimento da beta-hCG segue uma curva
biexponencial, com tal hormônio retornando ao normal em 2 a 4 semanas após o parto, podendo levar um
tempo maior.
o Retorno da menstruação:
 Não lactantes: varia de 7 a 9 semanas, com média de 45 dias para nova ovulação (variação de
25 a 72 dias), mas em geral 75% das pacientes irão apresentar menstruação até a 12ª semana
depois do parto e dessas, 25% serão precedidas por ovulação.
 Lactantes: têm atraso no retorno da ovulação, já que a prolactina inibe a liberação pulsátil do
GnRH pelo hipotálamo.
o Perda ponderal: temos uma perda imediata de 4,5 a 6 kg atribuída ao feto, placenta, líquido
amniótico e perda sanguínea, e aproximadamente metade do ganho ponderal adquirido durante a
gravidez é perdida nas primeiras 6 semanas após o parto.
- Até os 6 meses pós-parto, mas principalmente nos 3 primeiros meses, a perda é maior, mas apenas
28% das mulheres retornarão ao patamar anterior de peso nesse período.
o Ganho de peso: em contrapartida, mulheres mais velhas, com ganho excessivo durante a gestação,
negras, obesas e mulheres que cessaram tabagismo, tendem a perder menos peso, de modo a acabarem
sofrendo de sobrepeso após a gestação.
o Alterações ósseas: há diminuição generalizada da densidade do osso, que na maioria das mulheres
volta aos níveis pré-gravídicos entre 12 e 18 meses do período pós-parto.
  Alterações dermatológicas:
o Aparecimento de estrias, variando sua cor de vermelha a prateada.
o O cloasma habitualmente desaparece no puerpério.
o Há queda de cabelos comumente observada entre 1 e 5 meses após o parto.
 Sistema urinário: o fundo uterino contraído comprime os ureteres junto à sua porção de entrada na pequena
pelve, e no puerpério imediato, a mucosa vesical encontra-se edemaciada em consequência do trabalho de
parto e do parto em si, de modo a bexiga apresentar maior capacidade, havendo frequentemente distensão
excessiva e esvaziamento incompleto, demonstrado pela presença de urina residual após a micção, de modo a
favorecer a ocorrência de complicações como ITU, retenção urinária por lesão do nervo pudendo (ausência de
micção espontânea pós 6 horas do parto) ou até incontinência urinária.
- A hiperfiltração glomerular induzida pela gestação normal persiste no primeiro dia depois do parto, mas
retoma aos níveis pré-gestacionais dentro de duas semanas, e a dilatação das pelves renais e dos ureteres
retorna a seu estado pré-gestacional durante as primeiras 2 a 8 semanas depois do parto.
Mamas: Durante a primeira metade da gestação, há proliferação das células epiteliais alveolares, formação de novos
duetos e desenvolvimento da arquitetura lobular, enquanto na segunda metade da gestação, há diminuição da
proliferação e ocorre diferenciação epitelial para a atividade secretória.
 Amamentação exclusiva: é recomendada para todos os recém-nascidos nos 6 primeiros meses de vida,
devendo ser parcialmente continuada após esse período, sendo conciliada com a introdução alimentar até os 2
anos de idade.
- Tais indicações não são seguidas fielmente, ao passo que, no Brasil, só uma a cada duas mulheres amamenta
até cerca de 10 meses após o parto, e nos EUA a amamentação é iniciada por apenas 70% das americanas e
continuada até o sexto mês por um terço delas.
 Colostro: precursor do leite materno, consiste em uma secreção alcalina e amarelada que pode já estar
presente nos últimos meses de gravidez ou, o mais tardar, surge nos primeiros 2 a 5 dias após o parto.
 Leite: contém 7% de carboidratos (lactose), 3 a 5% de gorduras, 0,9% de proteínas e 0,2% de minerais, e as
principais proteínas do leite humano são a caseína, a alfalactoalbumina, a lactoferrina, a IgA, a lisozima e a
albumina, além de várias enzimas digestoras de leite estarem presentes.
- Ele possui todas as vitaminas, com exceção da K, em concentrações nutricionais adequadas, de modo a
recomendar-se a suplementação de vitamina K ao recém-nascido logo após o nascimento, para a prevenção da
doença hemorrágica.
 Endocrinologia da lactação: a lactação se inicia após a queda plasmática dos níveis de estrógeno,
progesterona e hormônio lactogênico placentário (inibidores) depois do parto, quando o consequente aumento
da alfalactoalbumina estimula a secreção de lactose, elevando seu teor no leite materno.
- A manutenção da secreção láctea (galactopoese) depende de sucção regular do recém-nascido, que estimula a
prolactina e gera esvaziamento dos ductos e alvéolos mamários, num mecanismo dependendo de hormônio do
crescimento (GH), cortisol, tiroxina (T4) e insulina, de modo a tal processo estar intimamente ligado a fatores
externos e emocionais.
- Para a ejeção láctea, a sucção do recém-nascido leva à secreção pulsátil de ocitocina, que estimula a
contração da rede de células mioepiteliais nos alvéolos e nos pequenos duetos mamários, promovendo a saída
do leite.
- No puerpério tardio, a concentração de prolactina iguala-se aos níveis pré-gravídicos e, no caso de
interrupção da lactação, isso ocorre em média após 2 a 3 semanas.
Assistência: A grande maioria das pacientes permanece nos primeiros dias de puerpério em ambiente hospitalar, e
a nova mãe necessita de suporte emocional e tranquilidade durante o período pós-parto para garantir que ela adquira
confiança e estreite os laços emocionais com o recém-nascido.
 Cuidados e controles: especialmente no primeiro dia de puerpério, a mãe deve ter aferidos a temperatura, a
PA, a FC e a FR em intervalos regulares, sendo submetida a exame físico geral e especial, com avaliação de
mamas, abdome, trato urinário, região perineal e membros inferiores.
- Deve-se monitorizar o sangramento vaginal e palpar o fundo uterino, para verificar se o útero está contraído,
ao passo que há maior probabilidade de hemorragia significativa logo após o parto, mesmo em se tratando de
gestação de baixo risco.
 Queixas frequentes: nos primeiros dias, a puérpera pode queixar-se de desconforto por uma série de razões,
incluindo cólicas abdominais, dor na episiorrafia ou na cicatriz cirúrgica abdominal, ingurgitamento mamário,
e, raramente, cefaleia após anestesia raquidiana, sendo aconselhável a administração de analgésicos e anti-
inflamatórios a cada 6 ou 8 horas.
 Dieta e deambulação: deve ser oferecida à mãe dieta geral, se não houver restrições dietéticas por alguma
doença, encorajando-a também a deambular precocemente, ao passo que tais ações são responsáveis por
menores taxas de complicações.
 Alterações urinárias: nos casos de retenção urinária, o tratamento inicial pode ser não invasivo,
administrando-se analgésicos por via oral e permitindo que a paciente vá ao banheiro, tome um banho quente
ou molhe as mãos em água fria corrente.
- Se a bexiga puder ser palpada por via abdominal (bexigoma), deve-se realizar o cateterismo vesical, caso a
paciente seja incapaz de esvaziá-la.
 Cuidado com as mamas: o alojamento conjunto (do recém-nascido com a mãe) durante a hospitalização deve
ser encorajado, já que, juntamente à amamentação sob demanda, esteve associado à continuidade da
amamentação, especialmente em primíparas.
- Recomenda-se o uso de sutiãs com alças largas e firmes, para manter os ductos mamários em posição
anatômica, e se o colostro já estiver presente no momento do parto, recomenda-se que a mãe amamente logo
nas primeiras horas após o nascimento, ao passo que a descida do leite ocorre somente entre o segundo e o
terceiro dia do puerpério.
o Afecções mamilares: deformidades nos mamilos, assim como de traumas mamilares como eritema,
edema, fissuras, bolhas e equimoses, geralmente ocasionados por posicionamentos e pega
inadequados, pode dificultar o processo de amamentação.
- O tratamento consiste no uso de analgésicos, do próprio leite materno ou de cremes para acelerar a
cicatrização das mamas (vitamina A e D, lanolina anidra modificada ou corticosteroides).
o Mastite: processo inflamatório de um ou mais segmentos da mama ( mais comumente o quadrante
superior esquerdo), que pode progredir para infecção bacteriana por Staphylococcus aureus (entra
pelas fissuras), principalmente nos casos de leite acumulado.
- A parte acometida da mama encontra-se dolorosa, hiperemiada, edemaciada e quente, e quando
existe infecção, pode haver manifestações sistêmicas importantes, como mal-estar, febre alta (> 38º C)
e calafrios.
- O mais importante no tratamento da mastite é o esvaziamento adequado da mama, podendo-se
administrar antibioticoterapia se os sintomas forem graves desde o início, se houver fissura mamilar
visível ou abscesso e se não ocorrer melhora após 24 a 48 horas do início do quadro.
 Exames laboratoriais: não se recomenda a avaliação de rotina da taxa de hemoglobina e do hematócrito após
partos não complicados, além de a contagem de leucócitos também não ser preditiva de infecção iminente, já
que leucocitose de até 15.000/ mL ocorre frequentemente em puérperas.
 Vacinação: antes da alta, se necessário, a imunização para rubéola, hepatite B e coqueluche (dTpa) pode ser
realizada no próprio hospital ou no puerpério tardio.
- Mulheres RhD-negativo, não sensibilizadas e com recém-nascido RhD-positivo, devem receber
imunoglobulina anti-D preferencialmente até 72 horas depois do parto.
 Alta hospitalar: após parto vaginal não complicado, a puérpera poderá receber alta hospitalar em 24 horas e,
em caso de cesárea, esta normalmente se prolonga para 48 horas.
 Licença maternidade e paternidade: licença-maternidade pode se iniciar a partir de 28 dias antes do parto e
mediante a apresentação do atestado médico pela empregada, durando 120 dias, além de, nos casos em que a
mulher está amamentando, persista até os 6 meses de vida, com direito a dois descansos especiais
remunerados por dia, de 30 minutos cada um, durante a jornada de trabalho.
- Já a licença-paternidade confere ao empregado o direito de ausentar-se do serviço por 5 dias, por ocasião do
nascimento do filho, mediante a apresentação da certidão de registro de nascimento.
 Atividade sexual: disfunção sexual é relatada por 41 a 83% das mulheres após 2 a 3 meses pós-parto, além de
haver comum diminuição do libido nesse período, devido à dor, fadiga, sangramento vaginal, atrofia vaginal e
diminuição da lubrificação.
- Apesar disso, cerca de 80% das puérperas relatam retorno à atividade sexual cerca de 6 semanas depois do
parto.
 Tireoidopatias: são frequentemente encontradas no pós-parto, e a taxa estimada de tireoidite pós-parto é de 5
a 10% dos casos.
 Retorno ambulatorial: o primeiro retorno solicitado deve acontecer entre 7 e 10 dias após o parto, e devem
ser avaliadas as condições da episiorrafia em relação à deiscência, infecções e hematomas, além de, nas
cesáreas, os pontos devem ser retirados e a cicatriz cirúrgica, avaliada quanto à presença de sinais sugestivos
de infecção ou hematomas de parede.
 - Outro retorno de puerpério é agendado para 40 dias após o parto, ocasião em que a paciente recebe
orientações anticoncepcionais e quanto ao retorno da atividade sexual, além de serem, discutidos com a
paciente os problemas relacionados a essa nova fase, ressaltando-se questões relativas ao humor da puérpera,
às dificuldades na amamentação, entre outras.
Intervalo para nova gestação: Ainda não se estabeleceu qual o intervalo ideal entre partos, mas estima-se
que o intervalo de 18 a 23 meses entre partos diminua as taxas de baixo peso de nascimento, de fetos pequenos para a
idade gestacional e de parto prematuro.
- Já um intervalo entre o término da gestação anterior e o início da nova gestação inferior a 6 meses pode predispor a
parto prematuro na nova gestação.

2. Contracepção no puerpério:
Conceitos e dados estatísticos: Mulheres necessitam ser informadas sobre o risco de engravidarem durante o
puerpério, justamente por ser um período de recuperação da mulher, de modo a, uma nova gestação causar inúmeros
problemas, tanto em relação à saúde física da mulher e do feto, quanto à saúde mental do casal, que muitas vezes não
estão preparados para tal situação, que se torna indesejada.
Retorno da fertilidade: O retorno da ovulação após o término da gravidez depende basicamente de como está
sendo conduzido o processo de amamentação.
 Não lactantes: em mulheres que não amamentam, a função do eixo hipófise-hipotálamo, geralmente,
normaliza-se entre quatro e seis semanas após o parto, com o início da ovulação ocorrendo, em média, ao
redor de 40 a 45 dias do puerpério, mas algumas puérperas que não amamentam apresentam ovulação,
precocemente, por volta do 25º dia.
 Lactantes: na presença de aleitamento materno exclusivo, não ocorre a função cíclica normal do eixo
hipófise-hipotálamo devido à hiperprolactinemia, com consequente alteração nos níveis de gonadotrofinas e
na ovulação, principalmente se o padrão de amamentação seguir o número de sucções (mais de cinco vezes
por dia) e a duração das mamadas (mais de 80 minutos por dia) ideais.
- Dessa forma, as lactantes têm sua primeira menstruação, em média, 28 semanas após o parto, mas os ciclos
iniciais são frequentemente associados à fase lútea inadequada e à relativa infertilidade, tendo uma média de
início de retorno de ovulação por volta de 33 semanas.
Início da contracepção:
 Não lactantes: as puérperas que não amamentam ou quando o aleitamento é misto, o início do uso de método
contraceptivo deve ocorrer até a terceira ou quarta semana após o parto.
 Lactantes: em presença de aleitamento materno exclusivo, pode-se iniciar anticoncepção mais tardiamente, a
partir da sexta semana após o parto, sendo aconselhável que não se ultrapasse o período de três meses sem
método algum.
Métodos contraceptivos:
 Amenorreia da lactação: mulheres que amamentam exclusivamente e mantêm-se amenorreicas estão 98%
protegidas de uma nova gravidez pelos primeiros 6 meses, mas tal método decresce em eficácia após o
terceiro mês pós-parto, principalmente se associado a condições que facilitam o retorno da fertilidade, como
redução da frequência das mamadas, parada ou diminuição das mamadas noturnas, introdução de suplementos
(chá, suco de frutas, alimentos sólidos), separação do bebê (retorno ao trabalho), ansiedade, estresse ou
alguma doença.
- Assim, mesmo sendo um bom método logo no pós-parto, com o evoluir do puerpério sofre muita influência
externa, de modo a ser ideal sua combinação com algum outro método.
 Métodos de barreira: todas as opções podem ser utilizadas (preservativo masculino, feminino, diafragma,
espermicidas), mas como a puérpera tem seu epitélio vaginal atrófico, com lubrificação diminuída, eles devem
ser sempre estar associados a lubrificantes.
- Além disso, deve-se sempre levar em conta que a eficácia desses métodos depende do seu uso correto, sendo
importante que a mulher esteja consciente da necessidade de colocá-los em todas as relações sexuais,
respeitando as instruções sobre seu uso.
 DIU:
o Cobre: é um dos métodos mais seguros e convenientes no puerpério, ao passo que não interfere no
processo de lactação nem no desenvolvimento da criança, e pode ser inserido via vaginal,
imediatamente após a dequitação (até dez minutos) ou até 48 horas do parto, ou por via abdominal,
durante a cesárea, antecedendo a histerorrafia.
 - A colocação de DIU deve ser evitada após 48 horas até quatro semanas pós-parto, pois há mais risco
de perfuração, além de ser contraindicada na presença de infecção puerperal.
o Hormonal: a única diferença para o de cobre, é que, quando inserido até 48 horas pós-parto, é
considerado como categoria 2 segundo a OMS, assim como todos os outros anticoncepcionais com
progestagênios.
 Métodos hormonais: no período logo após o parto e durante o aleitamento, alguns cuidados devem ser
tomados, ao passo que há hipótese de que os hormônios transferidos para o recém-nascido durante o
aleitamento podem ter valores maiores que o esperado na circulação sanguínea infantil, isso devido tanto à
imaturidade hepática, que não consegue metabolizar de forma adequada os hormônios, quanto à renal, que não
o excreta apropriadamente.
o Só progesterona (minipílula, injeção trimestral e Implanon) :
 Não lactantes: assim como os métodos de barreira, podem ser utilizados após 2 a 3 semanas
pós-parto.
 Lactantes: podem ser empregados durante o aleitamento, após 6 semanas pós-parto, ao passo
que não afetam o crescimento e o desenvolvimento do recém-nascido, não alteram o volume
do leite produzido nem a concentração de proteínas, lipídeos ou lactose.
- A minipílula pode ser mantida até seis meses ou até a paciente menstruar, enquanto que outras
pílulas com dose maior (75 µg de desogestrel) apresentam maior eficácia, podendo ser mantidas
mesmo após o término da lactação.
o Combinados:
 Lactantes: não devem ser utilizados nas primeiras semanas após o parto, pois o componente
estrogênico aumenta a chance de complicações tromboembólicas e diminuir a quantidade de
leite produzido.
- Dessa forma, na presença de aleitamento, o contraceptivo hormonal combinado não deve ser
usado antes de seis semanas do parto (categoria 4) e precisa ser evitado, se houver a chance de
usar outro método, até seis meses após o parto (categoria 3).
 Não lactantes: deve ser iniciado 28 dias depois do parto, segundo a maioria dos estudos (a
ovulação pode retornar apenas 25 dias após o parto).
 Métodos definitivos: a esterilização cirúrgica no parto/puerpério deve seguir as orientações da Lei nº 9263,
sendo reservada aos casos de comprovada necessidade, ou seja, risco de morte materna ou por cesarianas
sucessivas.
- Com exceção desses dois casos, a mulher deve ser orientada a procurar um serviço de consulta puerperal ou
planejamento familiar para receber orientação necessária, bem como para eventual uso de método
contraceptivo, enquanto aguarda o processo de esterilização cirúrgica.
 Anticoncepção de emergência: mulheres que estão amamentando podem usar anticoncepção de emergência
sem restrições, sendo o pós mamada o melhor momento para sua ingesta.
- No entanto, não há indicação se a falha de método ou relação desprotegida ocorrer antes de 21 dias pós-
parto, ao passo que nesse período a mulher não ovula.

3. Hemorragias pós-parto:
Conceito: A hemorragia pós-parto, que pode suceder o parto vaginal ou a cesárea, nos casos mais graves leva a
sérias complicações, como choque hipovolêmico, coagulopatia, insuficiência renal, síndrome de Sheehan e síndrome
do desconforto respiratório do adulto, de modo a ser a maior causa de mortalidade materna no mundo, com 150.000
mortes anuais, o que corresponde a 1 óbito a cada 4 minutos.
- Definições volumétricas (500 ml pós-parto vaginal, 1L pós cesárea, queda > 10% hematócrito), muito utilizadas
antigamente, não tem sido úteis, ao passo que tais medidas subestimam o volume de sangue perdido, além de não
refletirem, muitas vezes, o que está acontecendo no momento (hematócrito só altera depois de um tempo).
- Assim, é definida clinicamente pela FIGO como sangramento excessivo que torna a paciente sintomática (visão
turva, vertigem, síncope) e/ou resulta em sinais de hipovolemia (hipotensão, taquicardia ou oligúria).
- Mais recentemente, o ACOG definiu hemorragia pós-parto como sangramento acima de 1.000 mL ou hemorragia
acompanhada de sinais e sintomas de hipovolemia nas primeiras 24 horas após o parto (inclui sangramento intraparto),
independentemente da via de parto.
Classificação:
  Primária: a mais comum e mais graves, que ocorrem nas primeiras 24 horas após o parto, decorrendo
geralmente de atonia uterina (mais comum), retenção placentária (acretismo), distúrbios de coagulação,
inversão e rotura uterina, e lacerações/hematomas no canal de parto.
 Secundária: quando acontece entre 24 horas e 12 semanas de pós-parto, decorrendo principalmente de
retenção de restos placentários, infecção puerperal (endometrite) e\ou subinvolução do leito placentário.
- Podem-se citar outras causas, tais como distúrbios de coagulação, pseudoaneurismas de artéria uterina,
malformação arteriovenosa uterina, hematomas ou mesmo a doença trofoblástica gestacional.
 Maciça: aqueles sangramentos após um parto, independentemente da via de nascimento, que são superiores a
2.000 mL/24h, necessitem da transfusão mínima de 1.200 mL (quatro unidades de concentrado de hemácias),
resultem na queda de hemoglobina ≥ 4g/dL ou sejam capazes de provocar distúrbios de coagulação.
Epidemiologia: Em razão da dificuldade para se definir hemorragia pós-parto, a sua incidência precisa não é
conhecida, porém sabe-se que a incidência nas cesáreas é maior que nos partos vaginais, justamente por ser um
procedimento cirúrgico e, naturalmente, já cursar com maior perda sanguínea.
- Sabe-se que 60% de todas as mortes maternas ocorrem durante o período pós-parto e 45% desses óbitos incidem nas
primeiras 24 horas depois do parto, sendo a hemorragia pós-parto responsável por cerca de 25% de todas as mortes
maternas registradas no planeta e aproximadamente um terço das mortes maternas na África e na Asia.
- No Brasil, as mortes maternas por hemorragia ocupam, desde 2010, o segundo lugar na frequência de mortes por
causa direta, com crescente incidência, uma vez que, em termos percentuais, a proporção de óbitos maternos passou de
6% em 2010 para 10% em 2015.
Etiologia: A atonia uterina é a principal causa de HPP, responsável por aproximadamente 70% dos casos, mas não é
a única, podendo ocorrer sangramentos por traumas do canal do parto, retenção de
restos placentários e até mesmo por coagulopatias.

 Atonia uterina: o fluxo sanguíneo médio uterino durante o parto é de 600 mL/min e, quando o miométrio é
incapaz de contrair-se efetivamente, não há constrição das artérias espiraladas do útero, havendo sangramento
profuso pela decídua, o que leva rapidamente a choque hipovolêmico.
- Decorre principalmente de segundo período do parto prolongado, parto instrumentado, sobredistensão
uterina (macrossomia, gestação múltipla, polidrâmnio), uso de medicações (tocolíticos e anestésicos
halogenados) e corioamnionite.
Fatores de risco: A maioria dos quadros de HPP ocorre em pacientes sem fatores de risco evidentes, motivo pelo
qual todas as maternidades devem estar aptas a reconhecer e abordar precocemente um quadro de HPP.
- A identificação de fatores de risco para HPP é relevante na rotina assistencial, uma vez que sangramentos nesse
grupo de pacientes tendem a ser mais graves, mas, assim como a relevância de cada um deles para a incidência para
HPP, podem variar de acordo com a região.
Estratificação de risco: Pode ser um procedimento útil na abordagem da HPP, ao passo que se trata de valiosa
tecnologia simples e barata que poderia ser realizada rotineiramente, favorecendo o reconhecimento precoce das
pacientes de maior risco admitidas na instituição e oportunizando planos de cuidado.
Recorrência e prevenção: Mulheres com episódio prévio de hemorragia pós-parto têm risco de recorrência de
cerca de 15% em gravidez subsequente, de modo a medidas de prevenção da hemorragia pós-parto deverem ser
incorporadas na rotina de todos os profissionais que assistem pacientes em trabalho de parto.
- Além disso, entre as mulheres que sobrevivem a um quadro grave de HPP, existe uma frequência importante de
sequelas físicas e emocionais (esterilidade, disfunções hormonais e orgânicas, estresse pós-trauma e depressão).
- Dessa forma, a principal medida de prevenção da HPP, que comprovadamente reduz as taxas dessa importante
complicação do puerpério, é a conduta ativa no terceiro período do parto, que envolve:
 Ocitocina profilática (10 Ui IM): deve ser realizada de rotina em todas as maternidades, ao passo que, ao
estimular contrações na porção superior do corpo uterino, reduz em 50% os casos de HPP por atonia, ao passo
que gera a constrição necessária dos vasos uterinos, gerando hemostasia.
- É uma droga que requer muito cuidado, ao passo que tem início de ação rápido, de cerca de 1 minuto, meia-
vida curta, e pode sofrer um processo de downregulation quando administrada por períodos prolongados, de
modo a, quando as indicações farmacológicas não são respeitadas, tal droga pode determinar efeitos colaterais
como náuseas, vômitos, vasodilatação, hipotensão, arritmias cardíacas, isquemia miocárdica, retenção hídrica
(em altas doses) e edema agudo de pulmão, podendo inclusive levar a óbito.
 Clampeamento do cordão umbilical: deve ser realizado tardiamente (após 1 minuto de vida) em todos os
recém-nascidos hígidos, pois, além de determinar benefícios hemodinâmicos e hematimétricos ao concepto,
ele não prolonga o período de dequitação e não aumenta os riscos de HPP, extração manual de placenta,
necessidade de uterotônico adicional ou transfusão sanguínea, reduzindo a morbimortalidade neonatal.
- O clampeamento precoce (< 60 segundos) está reservado para situações específicas, tais como nascimento
de recém-nascido hipóxico e gestante com doenças infectocontagiosas.
 Tração controlada de cordão + manobra de Brandt-Andrews : deve ser feita por profissional treinado e
deve estar associada à manobra de Brandt-Andrews (para estabilização do útero), com o intuito de evitar um
quadro de inversão uterina ou rotura do cordão umbilical.
 Massagem uterina pós dequitação: é uma recomendação para verificar o tônus uterino (globo de segurança
de pinnard), por meio de gentil massagem no
útero a cada 15 minutos nas primeiras 2 horas
após a dequitação placentária.
 Contato pele a pela na primeira hora de vida: não
interfere na incidência de HPP, mas é uma
medida de saúde pública que traz benefícios
importantes para a mulher e o RN.
- Outras medidas profiláticas propostas na prevenção da
HPP são:
 Episiotomia seletiva: em algumas ocasiões (fórceps), a episiotomia parece ter efeito protetor no sentido de
evitar lacerações mais graves (de terceiro e quarto grau).
 Ácido tranexâmico: associado ao uso da ocitocina profilática, pode auxiliar na redução do sangramento e das
transfusões nas pacientes de alto risco para HPP.
Estimativa da perda volêmica:
 Estimativa visual: método mais utilizado, ao passo que é simples, rápido e barato, apesar de constituir-se de
um método subjetivo que tende a subestimar os grandes sangramentos e superestimar os de menor volume.
 Pesagem de compressas: utilizado principalmente nas cesarianas, é um método objetivo, com acurácia
superior à estimativa visual, mas que pode sofrer interferência do líquido amniótico misturado ao sangue
perdido.
 - Pode-se considerar que 1g de peso corresponde a aproximadamente 1 mL de sangue, pois a densidade do
sangue (1,04 a 1,06 g/cm3) se aproxima a da água (1,0 g/cm3), e dessa forma pesa-se as compressas sujas de
sangue e se conta o número de compressas pesadas, subtraindo desse valor o peso correspondente ao número
de compressas secas.
 Dispositivos coletores volumétricos: utilizado
especialmente após partos vaginais, tem acurácia superior
à estimativa visual e à pesagem de compressas, mas
também pode sofrer interferência do líquido amniótico.
 Estimativa clínica: metodologia muito útil na prática
clínica, especialmente para se iniciar uma abordagem
agressiva contra a HPP, estimar sua gravidade ou mesmo
avaliar a resposta ao tratamento instituído.
- Além disso, é essencial para a abordagem inicial das pacientes com sangramento oculto ou que toleram
menos as perdas sanguíneas usuais de um parto, tais como as pacientes anêmicas e com pré-eclâmpsia.
o Índice de choque: parâmetro clínico cada vez mais utilizado em obstetrícia para estimar a gravidade
da perda volêmica e o risco de hemotransfusão em puérperas com HPP, ao passo que reflete a
adaptação hemodinâmica da paciente em relação à perda volêmica.
- É calculado dividindo-se a frequência cardíaca materna pela sua pressão arterial sistólica.
o Sinais vitais: são importantes ferramentas de estimativa da gravidade do sangramento e de
monitoramento da abordagem da paciente.

 Hora de ouro obstétrica: recomendação do controle do sítio de sangramento, sempre que possível, dentro da
primeira hora a partir do seu diagnóstico, ou pelo menos estar em fase avançada do tratamento ao final desse
período.
- Foi criada para estimular a abordagem precoce da HPP, de forma sequenciada, consciente, correta e sem
perda de tempo, podendo ser capaz de evitar o surgimento da tríade letal do choque hipovolêmico.
Manejo volêmico: Todas as medidas de abordagem da HPP visam à manutenção da perfusão e oxigenação
tissular, a fim de evitar sua tríade letal (acidose, coagulopatia e hipotermia).
 Infusão de cristaloides: deve-se reavaliar o estado hemodinâmico da paciente a cada 250-500 mL de
cristaloides infundidos para definir a resposta hemodinâmica à soroterapia e a necessidade de manutenção ou
não da infusão de líquidos.
- Pacientes com quadro de HPP e que já receberam 1.500 mL de cristaloides, e não apresentaram resposta
adequada e sustentada, são candidatas a terapia transfusional.
 Transfusão de hemoderivados: de acordo com a necessidade, a fim de se manter perfusão tecidual adequada
e boa troca de oxigênio e prevenir a coagulopatia.
Tratamento medicamentoso: Consiste no uso de uterotônicos para combater a atonia uterina e no uso do
antifibrinolítico, ácido tranexâmico, como terapia adjuvante para conter a HPP de qualquer origem.
 Fármacos uterotônicos:
o Ocitocina: droga de primeira escolha no tratamento da atonia uterina, sendo administrada IV ou IM.
o Derivados de ergot: são uterotônicos de segunda linha no tratamento da atonia, em função dos seus
efeitos colaterais, de modo a serem utilizados quando a ocitocina falha.
- São contraindicados, principalmente, em pacientes com distúrbios hipertensivos, em função do risco
de encefalopatia hipertensiva, IAM e AVE.
 o Misoprostol: fármaco de terceira linha, ao passo que é o menos eficaz e apresenta maior tendo de
latência.
- Os efeitos colaterais mais comuns são náuseas, vômitos e febre, e são mais comuns quando a droga é
administrada via oral, além de devermos evitá-lo em pacientes com doença vascular cerebral e doença
coronariana.
 Medicação antifibrinolítica:
o Ácido tranexâmico: reduz o sangramento ao inibir a degradação enzimática do fibrinogênio e da
fibrina pela plasmina.
- Dessa forma, reduz a mortalidade materna quando utilizado o quanto antes possível nas 3 primeiras
horas, ao passo que a cada 15 minutos de atraso para se realizar a primeira dose, ocorre redução de
10% no seu efeito hemostático (nas três primeiras horas), e inclusive deixa de ser efetivo quando sua
administração ocorre após 3 horas.
- Assim, o ácido tranexâmico deve ser infundido assim que se detecte um quadro de HPP de qualquer
etiologia, e nos casos de atonia uterina, não é necessário aguardar o efeito dos uterotônico, devendo
ser infundido em concomitância com a ocitocina, assim que diagnosticada a hemorragia.
Tratamento invasivo não cirúrgico:
 Compressão uterina bimanual (manobra de Hamilton): deve ser a primeira manobra durante um quadro de
atonia uterina, feita após o esvaziamento da bexiga, a fim de obter controle transitório do sangramento,
enquanto se aguarda a realização e o início de ação das drogas uterotônicas.
- Nela, uma das mãos fixa a porção posterior do útero, enquanto a outra é
posicionada fechada pelo canal vaginal (anteriormente ao colo uterino), de modo
que as duas paredes uterinas sejam comprimidas.
 Balão de tamponamento intrauterino: é um método mecânico de controle do
sangramento uterino, por meio do uso de um balão de tamponamento
intracavitário inserido via vaginal ou abdominal, que, ao ser posicionado dentro
do útero e preenchido com líquido aquecido, realiza pressão hidrostática contra a
parede interna, capaz de reduzir o sangramento capilar e venoso do endométrio e
miométrio.
- Dessa forma, ele realiza um controle temporário ou definitivo do sangramento relacionado à atonia uterina,
nas situações em que as drogas uterotônicas falharam em controlar a HPP, podendo ficar por até 24 horas na
cavidade uterina.
- Ele consiste, de certa forma, num teste terapêutico, à medida que se ele resolver a operação, não precisamos
mais realizar nenhuma medida terapêutica, mas se o controle não ocorreu, indicamos uma abordagem
cirúrgica.
o Contraindicações: neoplasias e infecções cervicais, vaginais ou uterinas, sangramentos uterinos
arteriais que requerem abordagem cirúrgica, suspeita ou presença de lacerações ou rotura uterina,
anomalias uterinas que distorçam a cavidade uterina.
o Efeitos colaterais: perfuração uterina e infecção.
 Traje antichoque não pneumático: consiste em uma nova tecnologia para controle transitório da HPP, com o
intuito de obter tempo extra para transferência ou abordagem da hemorragia, podendo ser utilizado por horas
ou até dias (3 dias).
- É uma veste reutilizável, que recobre a paciente do tornozelo ao abdome, de forma segmentada e realiza uma
pressão circunferencial de 20 a 40 mmHg nas partes inferiores do corpo, reduzindo o fluxo sanguíneo no sítio
da lesão pélvica e redirecionando-o para regiões superiores do organismo (órgãos nobres).
o Indicação: pacientes com HPP e instabilidade hemodinâmica ou sangramento vultoso com iminência
de choque hipovolêmico.
o Contraindicação: pacientes com lesões supradiafragmáticas, doenças cardíacas e pulmonares graves
(estenose mitral, hipertensão, edema agudo de pulmão) ou gestações com feto vivo.
o Remoção: só deve ser feita com sangramento inferior a
50ml/h, nas últimas 2 horas associado a FC ≤ 100 bpm, PAS
> 90-100 mmHg e Hb > 7g\dL.
- Deve-se monitorizar a paciente por 20 minutos após a
retirada de cada segmento do TAN, e se reduzir a PAS ≥ 20
mmHg ou elevar a FC ≥ 20 bpm após retirada de qualquer
segmento, deve-se reposicionar imediatamente todo o traje.
Tratamento cirúrgico:
Suturas hemostáticas: correspondem às suturas compressivas e ligaduras vasculares, as quais parecem ter
eficácia semelhante e são comparáveis à taxa de sucesso do BTI e embolização dos vasos pélvicos.
- São exemplos desses procedimentos a ligadura de artérias uterinas, hipogástricas e ovarianas, e as suturas de
B-Lynch, Cho, e Hayman.
 Embolização seletiva de vasos pélvicos: é útil em pacientes estáveis com sangramento persistente, mas não
excessivo, tendo taxa de sucesso de até 90%.
- O efeito adverso mais temido da embolização de vasos pélvicos é a obstrução do fluxo sanguíneo, com
subsequente necrose de áreas não desejadas.
 Curetagem/curagem: se o sangramento tiver origem na cavidade uterina, deve-se também realizar curagem
e/ou curetagem uterina, e qualquer fragmento placentário retido tem de ser removido.
 Histerectomia: última etapa do tratamento cirúrgico, mas que, quando indicada, é procedimento salvador e
deve ser realizada sem atrasos para evitar o estabelecimento da coagulopatia.
- Sua realização impacta na vida reprodutiva da paciente e pode se associar a perdas sanguíneas de
aproximadamente 2 litros, motivo pelo qual não é realizada precocemente nos casos de HPP.
Sequenciamento do atendimento:

Inversão uterina: Ocorre quando o fundo uterino se move para o interior da cavidade endometrial, ocorrendo
muito raramente (1 a cada 6000 partos), e podendo ser classificada em:
 Classificação quanto à intensidade:
o Incompleta: o fundo se projeta para dentro da cavidade uterina.
o Completa: o fundo invertido ultrapassa o orifício externo do colo uterino.
o Prolapsada: o corpo uterino invertido ultrapassa o introito vaginal.
 Classificação quanto ao período de ocorrência:
o Aguda: até 24 horas pós-parto.
o Subaguda: até 30 dias pós-parto.
o Crônica: > 30 dias pós-parto.
 Etiologia: as duas principais causas são tração excessiva do cordão umbilical e pressão do fundo uterino,
tipicamente ocorrendo nos casos de úteros relaxados e implantação fúndica da placenta.
 Fatores de risco: macrossomia, cordão curto, uso prolongado de ocitocina ou sulfato de magnésio,
primiparidade, anomalias uterinas, remoção manual da placenta e acretismo placentário.
  Diagnóstico: é usualmente clínico, podendo ser percebido à palpação abdominal (incompleto) ou visualizado
no exame especular (completa) ou na inspeção ginecológica (prolapsado), mas podemos lançar mão de
exames de imagem (USG e RNM) nos casos de dúvida diagnóstica.
- Tanto hemorragia intensa quanto hipotensão grave podem ocorrer.
 Tratamento: consiste na administração de uterolíticos (betamiméticos como terbutalina e nitroglicerina)
seguida de manobra para restituir o útero à sua posição normal (manobra de Taxe), ou cirurgia se insucesso.
- Imediatamente após o útero voltar à sua posição, agentes uterotônicos são administrados para prevenir a
reinversão, diminuindo também a perda de sangue.

Síndrome de Sheehan: necrose seletiva da hipófise (complicação da HPP).

4. Infecções no puerpério:
Conceito e epidemiologia: Também definida como morbidade febril puerperal, a infecção puerperal consiste
num quadro de infecção do trato genital, com febre em qualquer momento entre o trabalho de parto e o 42º dia após o
parto.
- Ocorre em 0,2% a 18% das puérperas, na dependência da população estudada, via de nascimento e do uso de
antibiótico profilático, e é uma importante causa de óbito materno, já que a sepse grave é uma condição
potencialmente fatal, sendo a terceira ou quarta causa de morte materna mais comum, com 75 mil óbitos anuais.
Fatores de risco: A cesárea, de forma isolada, tem sido considerada o principal fator de risco para o
desenvolvimento de infecção puerperal, principalmente quando realizada após o início do trabalho de parto, isso
devido à maior necrose tecidual, perda sanguínea e à presença de bactérias em tecido cirúrgico traumatizado, vasos
miometriais e cavidade peritoneal.
- Já em relação ao parto vaginal, temos como principais fatores de risco a rotura prematura de membranas ovulares
(RPMO), anemia, fórceps médio, lacerações do canal de parto, trabalho de parto prolongado e infecção vaginal.
Microbiologia: A infecção puerperal (endometrite) é polimicrobiana e, na maioria das vezes, as bactérias
envolvidas são aquelas que habitam o intestino e colonizam o períneo, a vagina e o colo uterino, como as aeróbias
(Streptococcus dos grupos A e B,  Staphylococcus, Klebsiella, Proteus, Enterobacter, E. coli e Enterococos), e as
anaeróbias (Peptostreptococcus, Clostridium, Peptococcus, Bacteroides, Fusobacterium e Prevotella).
- Geralmente, essas bactérias são pouco agressivas, mas podem se tornar virulentas na presença de hematomas e
tecido cirúrgico desvitalizado, principalmente quando se trata de Clostridium sordellii, Clostridium perfringens e
síndrome do choque tóxico causada por Streptococcus ou Staphylococcus.
Patogenia: A endometrite pós-parto origina-se a partir da ascensão, através do colo uterino, de bactérias que se
encontram no trato genital inferior, alcançando a área da ferida placentária, onde, em meio a uma decídua necrótica e
sangue na cavidade uterina, se multiplicam e penetram na camada basal residual da decídua, de modo a gerar a
inflamação desse endométrio.
- Especialmente nos casos de cesárea, o trauma cirúrgico, o hematoma na linha de sutura e o corpo estranho (fio), são
importantes meios de cultura para o crescimento bacteriano, especialmente para bactérias anaeróbias.
Diagnóstico: O diagnóstico de endometrite pós-parto é clínico e baseia-se principalmente na presença de dois
episódios de febre > 38°C, separados por mais de quatro horas, entre 24 horas e 10 dias do parto, uma vez excluídas
com rapidez outras causas.
 Clínica:
o Bacteremia: 10 a 20% das pacientes com endometrite têm sinais de bacteriemia (febre, tremores,
calafrio, taquipneia e taquicardia), de modo a qualquer paciente que no pós-parto apresentar uma
temperatura oral de pelo menos 38ºC e taquicardia dever ser considerada como portadora de infecção
até que se prove o contrário.
 Febre: ocorrência de febre, especialmente se acima de 38,5ºC, ainda que nas primeiras 24
horas de puerpério, não deve ser ignorada, pois os estreptococos beta-hemolíticos dos grupos
A (pyogenes) e B causam febre já nesse período, ao passo que se multiplicam rapidamente,
ocasionando bacteriemia e choque séptico fulminante.
 - Pacientes com desidratação, atelectasia, ingurgitarnento mamário e cistite geralmente não
apresentam elevação de temperatura dessa proporção e por isso, após as primeiras 24 horas de
puerpério, qualquer elevação de temperatura oral para pelo menos 38ºC deve ser valorizada.
o Tríade de Bumm: útero doloroso, pastoso e hipoinvoluído constitui a tríade clássica da endometrite
pós-parto.
o Dor abdominal: presença de dor abdominal pode auxiliar nos casos de endometrite posterior a parto
vaginal, mas após cesárea, a maioria das puérperas relata dor abdominal moderada, o que torna difícil
a diferenciação entre um pós-parto fisiológico e um quadro de endometrite.
o Loquiação: pode se tornar fétida e com aspecto purulento, mas em casos de infecção por estreptococo
beta-hemolítico do grupo A, é frequente a loquiação escassa e sem odor fétido, ou até mesmo a parada
na eliminação de lóquios.
 Laboratorial:
o Hemograma: a leucocitose em casos de endometrite varia de 15.000 a 30.000 células/mm3, mas
deve-se estar atento para o fato de que o aumento no número de leucócitos é um processo fisiológico
do pós-parto e isoladamente não é indicativo de infecção.
o Hemocultura: sua realização é tema controverso, ao passo que somente 10 a 20% das pacientes têm
positividade no exame, devendo ser realizada somente nos casos que não respondem ao tratamento
inicial feito de forma empírica, nas pacientes imunodeprimidas e nos casos de sepse.
o Exames de imagem: USG auxilia no diagnóstico de retenção dos produtos da concepção, abscessos,
hematomas intracavitários e da parede abdominal, enquanto que a utilização de TC ou RMN fica
reservada àquelas pacientes que não respondem de forma adequada ao tratamento antimicrobiano.
Tratamento:
 Clínico: baseia-se na prescrição de antibióticos de largo espectro, uma vez que a infecção é polimicrobiana,
com bactérias aeróbias e anaeróbias provenientes da flora intestinal e genital.
- Em virtude do potencial de complicação, preconiza-se a internação da paciente, com antibioticoterapia IV
até a paciente tomar-se afebril por 24 a 48 horas.
- Os esquemas mais utilizados são a clindamicina + gentamicina e/ou o composto por ampicilina/sulbactam,
mas diversos outros antibióticos são propostos e utilizados, como o metronidazol, cefalosporina de terceira ou
quarta geração, e os carbapenêmicos (casos mais graves ou falha de tratamento).
 Cirúrgico: nas seguintes situações:
o Curetagem de restos placentários.
o Desbridamento de material necrótico.
o Drenagem de abscessos.
o Histerectomia: indicada nas formas disseminadas, localizadas ou propagadas, refratárias ao
tratamento clínico.
 Falha de tratamento: permanência da febre por período superior a 72 horas.
- Nesses casos, deve-se excluir resistência bacteriana, infecção do sítio cirúrgico, hematomas, celulite pélvica,
abscesso intracavitário, tromboflebite pélvica e febre como reação adversa ao uso de antibiótico.
- É imprescindível o reexame clínico da paciente, a exclusão de foco infeccioso extragenital, um exame de
imagem e, se colhidas previamente, devem-se analisar os resultados das culturas.
Profilaxia: A administração profilática de antimicrobianos e a realização de antissepsia vaginal (iodopovidina ou
clorexidina) tem reduzido sobremaneira a incidência de infecção puerperal, reduzindo a incidência de endometrite em
cerca de 70%, por exemplo.
- A preferência recai na utilização de única dose de ampicilina ou de cefalosporina de primeira geração (cefazolina)
entre 15 e 60 minutos antes do procedimento, não havendo benefício no emprego de antibióticos de largo espectro ou
de múltiplas doses.
- Nas alérgicas a antibióticos betalactâmicos, administra-se clindamicina + gentamicina.
Tipos específicos:
 Tromboflebite pélvica puerperal: enfermidade rara, com incidência de 0,05 a 0,18%, que é entremeada por
dúvidas em relação à sua patogênese.
o Patogênese: pode ser explicada por estase venosa ou baixo fluxo sanguíneo, alteração da coagulação
(hipercoagulabilidade) e lesão da camada íntima dos vasos.
- Durante a gestação, o calibre das veias ovarianas aumenta cerca de três vezes, e após o parto ocorre
queda considerável do fluxo sanguíneo por esses vasos, de modo a termos válvulas incompetentes
 (distensão), o que permite a ocorrência de varicosidades no sistema venoso, estase venosa e até fluxo
retrógrado, o que propicia a ocorrência de trombose.
- Associado a isso, a gestação e o puerpério são situações de hipercoagulabilidade em decorrência do
aumento dos fatores de coagulação (I, II, VII, IX e X) e também da
adesividade plaquetária.
- Por último, a lesão da camada íntima das veias pode ser provocada
por infecção ou trauma.
o Diagnóstico: é difícil, pois, com exceção da tromboflebite da veia
ovariana, em que se pode palpar uma massa dolorosa que se estende
até a margem lateral do músculo reto do abdome, o exame físico é
pouco elucidativo.
- Geralmente, a paciente se encontra em bom estado, porém apresenta febre persistente, que pode
atingir até 40ºC, acompanhada de calafrios, em uso de antibióticos, geralmente três a cinco dias pós-
cesárea.
- Para confirmar, lançamos mão dos exames de imagem (TC e RNM), que geralmente evidenciam
aumento do calibre da veia acometida, parede venosa espessada, edema perivascular e diminuição do
lúmen do vaso, mas mesmo a ausência de imagem sugestiva de tromboflebite séptica pode não excluir
totalmente essa enfermidade, uma vez que vasos pélvicos de pequeno calibre como ramos uterinos e
cervicais não são facilmente visualizados.
o Tratamento: baseia-se no uso de antibióticos de largo espectro (mesmos da endometrite) e
heparinização plena (heparina não fracionada ou de baixo peso molecular), sendo o tempo de
tratamento variável.
- O antibiótico é mantido até a paciente ficar afebril por 48 horas, e a heparina pode ser mantida por
até 6 semanas em casos de trombose pélvica mais extensa.
- O controle de tempo de tromboplastina parcialmente ativada (TTPA) deve ser feito a cada quatro
horas, e o nível terapêutico será atingido quando elevar o TTPA em 1,5 a 2,5 vezes o valor médio.
 Infecção da parede abdominal: representa uma das principais complicações do período puerperal e pertence
ao rol das infecções nosocomiais, ocorrendo em 3 a 16% das cesáreas, com média de 7%, mas diminuindo
para 2% com a administração profilática de antimicrobianos.
o Fatores predisponentes: tempo prolongado de internação, obesidade, diabetes mellitus,
imunossupressão, tempo cirúrgico prolongado, desnutrição, má técnica cirúrgica e infecções em
outros sítios.
o Etiologia: Staphylococcus epidermidis, o Staphylococcus aureus e a E. coli.
o Clínica: em geral a infecção da ferida cirúrgica se manifesta em torno do quarto ao sétimo dia de pós-
operatório, mas nos casos de estreptococo beta-hemolítico do grupo A, os sinais denunciadores de
infecção podem aparecer precocemente, já dentro de 48 a 72 horas após a cirurgia.
- O início do processo é precedido de dor no local da incisão.
 Nas formas leves, observam-se edema, eritema, hipertermia local e ausência de manifestações
sistêmicas, as quais se apresentam nos casos mais graves.
 Na presença de celulite, ocorre acometimento difuso e extenso do tecido celular subcutâneo.
 A forma purulenta exsudativa é a mais típica e, geralmente, acompanhada de hiperemia e
febre.
 A forma mais grave de infecção da ferida cirúrgica é a fasciite necrosante, que, no entanto,
representa uma forma rara de infecção, acometendo 1,8 mulher em cada mil cesáreas, e
constituindo um quadro dramático, com mortalidade entre 20 e 50% dos casos, mesmo se
utilizada antibioticoterapia de largo espectro.
o Tratamento:
 Formas leves: tratamento ambulatorial, com retirada completa ou alternada dos pontos da
pele, e sem há necessidade de antibióticos, podem ser utilizados apenas analgésicos e anti-
inflamatórios.
 Celulite sem comprometimento sistêmico: tratamento ambulatorial + amoxicilina com
clavulanato ou clindamicina.
 Celulite com comprometimento sistêmico: internação, remoção cirúrgica do tecido
necrótico e clindamicina + gentamicina ou ampicilina/sulbactam.
 Forma purulenta exsudativa: internação, drenagem de coleções e clindamicina +
gentamicina ou ampicilina/sulbactam.
  Fasciite necrosante: internação, oxigenoterapia hiperbárica, abordagem cirúrgica para
desbridamento tecidual, e antibioticoterapia (penicilina
cristalina + gentamicina ou ceftriaxona +
clindamicina).
 Infecção de episiotomia: é uma complicação infrequente, com
incidência inferior a 1%, e gravidade diretamente proporcional à
profundidade da lesão.
o Clínica: na maioria das vezes, a infecção acomete de forma
superficial a episiotomia, com presença de dor local, edema e
hiperemia.
- Nos quadros mais extensos que apresentam formação de abscesso, notam-se ainda endurecimento do
local acometido, drenagem de material purulento e manifestações sistêmicas.
o Tratamento: combinação de antibioticoterapia e desbridamento da área afetada.
 Casos leves: quando não há manifestação sistêmica e abscesso, prescreve-se antibiótico por
via oral (amoxicilina + clavulanato ou clindamicina).
 Casos graves: clindamicina + gentamicina ou ampicilina/sulbactam.
 Endometrite tardia: cerca de 15% dos casos ocorrem após 7 dias, podendo se manifestar como hemorragia
pós-parto tardia, com sinais e sintomas clínicos leves que podem ser tratados sem internação hospitalar, com
amoxicilina com clavulanato de potássio ou clindamicina.
 Sepse e choque séptico: são critérios para suspeitar de infecção grave/sepse/choque séptico em pacientes com
febre no puerpério:
o Febre ≥ 39,4°C.
o Febre ≥ 38,9°C associada a taquicardia, taquipneia e hipotensão.
- São sinais de alerta a ocorrência de tais parâmetros associados a oligúria, baixa saturação, dor abdominal e
torácica, agitação/confusão mental, diarreia ou vômito, e mal-estar generalizado.
- Nesses casos deve-se manejar o paciente de forma a manter sua homeostasia, e sempre pesquisar a origem
(foco infeccioso), de modo a tratar a condição base.

5. Alterações de humor no pós-parto:

Conceitos: Devido à expectativa comum de que o período pós-parto deva estar associado a experiências positivas,
geralmente a mãe, seus familiares e demais pessoas de sua convivência não estão preparados para considerar a
possibilidade de um episódio psiquiátrico em tal momento, de modo a terem que ser cuidadosamente orientados e
esclarecidos a esse respeito, pois o pós-parto está associado a alto risco de episódios psiquiátricos, e as mulheres com
doenças psiquiátricas severas nesse período apresentam maior mortalidade, com risco elevado de suicídio.
- Vale lembrar que é um período de extrema mudança, na qual, conciliado a estressores psíquicos, temos uma redução
acentuada nos hormônios esteroides gonadais (estrogênio e progesterona), bem como uma série de alterações
corporais maternas, tudo se somando para gerar um transtorno psiquiátrico.
- Nesse contexto, são exemplos de frases de alerta: “eu sou uma mãe ruim”, “meu bebê não gosta de mim”, “ele estará
melhor sem mim”, sendo necessária extrema atenção, porque tais pensamentos podem ser distorções cognitivas de
severa intensidade que podem conduzir a paciente a atos de auto e heteroagressão.
Blues puerperal: É o distúrbio psiquiátrico mais comum no período puerperal, afetando entre 40 e 80% das mães
e caracterizando-se pela ocorrência de sintomas depressivos leves, como disforia (tristeza, raiva, irritabilidade, choro
fácil, ansiedade), insônia, desânimo, confusão, desorientação e redução da concentração, os quais costumam aparecer
a partir do terceiro ao quinto dia do pós-parto, apresentando piora na primeira semana e, tipicamente, melhora do após
10 a 14 dias do parto.
 Etiologia: causa do blues puerperal não é conhecida, entretanto muitos estudos analisaram as grandes
mudanças biológicas que ocorrem durante o trabalho de parto, parto e puerpério imediato, assim como os
fatores psicossociais e de personalidade envolvidos nesses períodos.
 Tratamento: blues puerperal requer abordagem terapêutica conservadora, uma vez que a disforia é transitória,
de modo a provir suporte psicossocial e auxílio familiar de forma que a puérpera possa dormir e descansar
adequadamente, além de a utilização criteriosa de tranquilizantes poder ser recomendada (benzodiazepínicos
em baixa dose).
 Prognóstico: caso os sintomas não melhorem em 2 semanas, é necessária avaliação cuidadosa quanto à
possibilidade de depressão pós-parto, ao passo que 20% das mulheres que tiveram blues evoluem com quadro
de depressão maior no primeiro ano pós-natal.
Depressão pós-parto: Depressão pós-parto é um episódio depressivo maior, com sintomas clínicos como
ansiedade, irritabilidade, anedonia, cansaço, alterações de sono, desânimo persistente, sentimento de culpa, ideação
suicida, temor de machucar o filho, diminuição do apetite e da libido, diminuição da cognição e presença de ideias
obsessivas ou supervalorizadas.
- O início dos sintomas ocorre, geralmente, na terceira ou quarta semanas de puerpério, alcançando habitualmente sua
intensidade máxima nos primeiros 6 meses, mas a duração e a gravidade do quadro são extremamente variáveis.
 Afecções para o RN: a DPP está associada a maior risco de descontinuação da amamentação, conflitos
familiares e negligência em relação às necessidades físicas e psíquicas da criança, de modo a gerar danos ao
desenvolvimento psicomotor e linguagem, possivelmente implicando prejuízos cognitivos e sociais relevantes.
- A DPP pode dificultar que a mulher interprete adequadamente os comportamentos da criança, o que favorece
que esta, ao longo do tempo, apresente respostas mal adaptativas, tornando-se isolada ou inquieta ou
manifestando distúrbios alimentares ou de sono.
 Epidemiologia: sua incidência durante o primeiro ano pós-parto é de aproximadamente 10 a 15% em
mulheres adultas e aproximadamente 26% em adolescentes, além de até 70% das puérperas com episódio de
depressão pós-parto em gestação prévia desenvolverem novo episódio em gravidez subsequente.
- No Brasil, incide em 7,2% das gestações.
- Além disso, a ocorrência de DPP aumenta consideravelmente a chance do desenvolvimento de outros
transtornos psicológicos com o decorrer da vida da mulher, como transtornos de ansiedade e transtornos
bipolares.
 Fatores de risco: antecedente pessoal de depressão (antes da gestação ou no período pré-parto) é o maior
fator de risco relacionado à depressão pós-parto, ao passo que metade das mulheres que desenvolvem esse
distúrbio de humor apresenta início dos sintomas antes ou durante a gestação.
- Outros fatores comumente associados são a menor escolaridade, o baixo nível socioeconômico, história de
doenças psiquiátrica, baixa autoestima, ansiedade pré-natal, estresse, gravidez não planejada, tentativa de
interromper a gravidez, transtorno disfórico pré-menstrual, sentimentos negativos em relação à criança, e os
próprios hábitos sociais, como mulheres solteiras, tabagistas, etilistas e usuárias de drogas.
 Etiologia: acredita-se que algumas mulheres possuem sensibilidade particular às alterações hormonais que se
iniciam na menarca e que estas aumentam a vulnerabilidade aos fatores de estresse psicológicos, ambientais e
fisiológicos que ocorrem durante toda a menacme, de modo a fatores de estresse poderem desencadear a
alteração de um estado já vulnerável para a manifestação de um transtorno do humor em momentos de altas
flutuações hormonais, como no parto.
- Além disso, os baixos níveis dos hormônios esteroides ovarianos, que são típicos do puerpério, poderiam
diminuir a atividade serotoninérgica central e proporcionar vulnerabilidade maior ao desenvolvimento de
sintomas de transtornos do humor em mulheres suscetíveis.
- Por fim, a prevalência de transtornos do humor ao longo da vida em familiares de primeiro grau de mulheres
com alterações de humor no puerpério é muito maior que na população geral, o que indica um possível
componente genético ou familiar relacionado a esses transtornos.
 Diagnóstico: faz-se necessária a apresentação dos sintomas na maior parte do dia, todos os dias, durante pelo
menos 2 semanas, o que, querendo ou não é difícil de distinguir do quadro considerados normal durante o
período pós-parto (perda de peso, alteração de sono, menor disposição e energia para execução de tarefas
rotineiras).
- Pensamentos repetitivos acerca de incapacidade de cuidar ou mesmo de maus tratos do recém-nascido e
pensamentos de suicídio podem ocorrer na depressão pós-parto e, raramente, as
pacientes revelam-nos espontaneamente.
 Rastreamento: é pertinente e indicada a realização mensal do rastreamento ao
longo do pós-parto, com a realização do EPDS, um instrumento composto por
10 itens com 4 respostas cada (0 a 3) que avaliam manifestações comuns,
contemplando principalmente sintomas cognitivos e afetivos.
- No Brasil, o melhor ponto de corte para rastreamento foi o escore igual ou
maior que 10.
  Tratamento:
o Casos leves e moderados: marcados por ausência de agressividade, crítica preservada, ausência de
sintomas psicóticos e ausência de planejamento suicida e homicida, de modo a poderem ser tratados
ambulatorialmente.
- A terapêutica consiste em psicoterapia com possível associação de drogas antidepressivas
recaptadoras da serotonina (fluoxetina, sertralina, escitalopram) nos casos mais graves.
o Casos graves: pacientes com planejamento de suicídio e pacientes com alucinações auditivas que
comandem suicídio ou infanticídio devem ser, idealmente, internadas em caráter de emergência.
 Prognóstico: espera-se melhora dos sintomas em um período inicial de 4 a 6 semanas e, caso isso ocorra, o
tratamento deve ser mantido por pelo menos 6 a 12 meses, a fim de prevenir recidivas.
Psicose pós-parto: Os distúrbios psiquiátricos mais graves que podem incidir no período puerperal são os
quadros psicóticos, que incidem em 1 a 2 a cada 1.000 gestações e tendem a se manifestar nas primeiras 2 semanas
pós-parto.
 Clínica: em até 70% dos casos, esse transtorno tem características de transtorno bipolar ou de depressão
maior com traços psicóticos, e as pacientes frequentemente exibem sinais de confusão mental e desorientação,
alucinações, distorção da realidade, insônia e pensamentos anormais ou obsessivos sobre seus filhos.
- Fantasias e ideações agressivas contra si e contra o recém-nascido são comuns, sendo relatadas taxas de 5%
de suicídio e até 4% de homicídio entre essas pacientes.
 Fatores de risco: as mulheres com quadros psicóticos prévios à gestação são de maior risco para a ocorrência
desse quadro, assim como as pacientes que apresentaram psicose puerperal em gestação anterior ou
antecedente de transtorno bipolar.
- Está associada a complicações obstétricas, notadamente pré-eclâmpsia.
 Conduta: é considerada uma emergência médica, sendo que essas
pacientes devem ser hospitalizadas e deve haver mobilização familiar a
fim de garantir cuidados adequados ao recém-nascido.
- O tratamento também inclui não permitir que a mãe fique sozinha com o recém-nascido e introduzir drogas
antipsicóticas (risperidona e quetiapina).