Você está na página 1de 20

2019

Obstetrícia SJT MED 2019

AULAS E QUESTÕES
IAGO

IAGO FELIPE DE ALMEIDA | Medicina UFVJM


Diagnóstico de Gravidez Questões:
Introdução:
Para que ocorra a gravidez é necessário que o espermatozoide se
encontre com o ovulo, isto ocorre geralmente na ampola tubaria (que é
responsável por 98% dos focos de gravidez ectópica). A ovulação ocorre (14
dias antes do início próxima menstruação), e com ela há liberação de liquido
folicular e PGF²Alfa (que gera contração da tuba uterina e suga o ovulo para
dentro desta).
Quando há o ato sexual, os espermatozoides ficam no fundo de saco
posterior, e por conta do pH vaginal ácido (entre 3,8 e 4,2), estes nadam em
direção ao canal cervical. Ao penetrar no canal, os espermatozoides se
alojam nas criptas endocervicais chamadas de “arvores da vida”, onde os
sofrem a reação acrossômica, que permite digerir a zona pelúcida do ovulo.
30min após o ato, já tem espermatozoide na ampola (pode demorar até 24
horas), o ovulo dura 48 horas (janela de oportunidade).
Na ampola, com o encontro do ovulo com o espermatozoide, há a
formação do zigoto, que vai se dividindo até chegar na quantidade de 32
células, onde passa a ser chamado de mórula, que segue o caminho
anatômico até o útero, deslizando pela camada de glicogênio liberada pelo
endométrio, até que ocorra a nidação.

Importante: Quando ocorre a nidação, deixa de se chamar endométrio e


passa a se chamar Decídua. (Gravida não tem endométrio).

O trajeto entre a decida do zigoto pela ampola até a nidação dura 7 dias,
e quando ocorre a nidação, a mulher pode sangrar um pouco, que é
chamado de sinal de Hartman (ocorre no 21 dia, pois a ovulação geralmente
ocorre no 14 dia do ciclo menstrual, e sempre 14 dias antes do próximo
ciclo).
A sensibilidade do teste de gravidez, quando é feito no dia em que
deveria descer a menstruação é de 99%.
O diagnóstico de gravidez de certeza, só deve ser fechado quando é
possível identificar o batimento cardíaco fetal no USG, pois há tumores
produtores de Beta HCG (Ex: Coriocarcinoma).
Sinal de Hartman: Sangramento
São sinais de embebição gravídica: Gravida hiper-hidratação. Aumenta 4 no meio do ciclo menstrual, que
litros de água. indica nidação.

Tabela de Epônimos
Regra Goodell Colo não gravido= Consistência cartilagem nasal
Colo gravido= Consistência de lábio
Sinal Noble-Budin Abaulamento de fundo de saco lateral (útero não gravídico é do tamanho de um
morango)
Sinal Piskacek + Sulco longitudinal que divide o útero em 2 porções, que é maior onde se insere o ovo
(Braun-Fernwald)
Bonnaire Colo de consistência de figo maduro
Lohlein Colo de consistencia elástico-pastosa-cística
Sinal de Hegar Amolecimetno do istmo (entre o colo e o corpo, se amolece, sugere gravidez 6-8 sem)
Sinal de Ladin Amolecimento da face anterior
Tabela de Epônimos
Sinal de Holzapfel Grau de preensibildiade do útero gestante
Sinal de Macdonald Pronunciamento da anteverso-flexão
Sinal de Puzos Rechaço intrauterino (você aperta o fundo de saco e o útero aperta de volta)
Sinal de Rasch Choque de onda liquida
Sinal de Braxton- Contração uterina indolor. (contração de treinamento)
Hicks (Toda vez que estira uma viscera oca, ela contrai. O útero é cheio de GAP junctions, e
a progesterona impede que isso aumente na gestação, pois haveria abortamento.)
Sinal de Palm Localização anterior ou posterior dos ligamentos redondos
Sinal de Osiander Pulso da artéria vaginal longa
Sinal de Coloração arroxeada da vulva
Jacquemier
Sinal de Kluge Colocação arroxeada da vagina.
Sinal de Hunter aumento da pigmentação dos mamilos, que torna seus limites imprecisos (como se
fosse um alvo)
Tubérculo São glândulas sebáceas localizadas na aréola e em torno do mamilo
Montgomery
Rede de Haller Aumento da circulação venosa formando uma rede visível sob a pele transparente das
mamas
Modificações Gravídicas Locais e Sistêmicas
Questões:
1. Peso
2. Utero
3. Cutâneas
4. Hematológicas
5. Cardiovasculares
6. Endocrino
7. Respiratório
8. Trato Urinário
9. Musculo esquelética
10. Ocular

 As modificações anatômicas, fisiológicas e bioquímicas na gravidez


são profundas, iniciam-se logo após a fertilização e perduram até o
final do puerpério (6ªsemana). Ocorrem em resposta ao estimulo
desencadeado pelo feto.
 A compreensão destas modificações é um dos maiores objetivos da
obstetrícia, sem a qual é praticamente impossível o completo
entendimento e tratamento das doenças que ameaçam gestantes e
puérperas.

A gravida retem muito liquido gracas a um hiperaldosteronismo


Modificações no Útero:
1. Utero, 2. Apêndice cecal 3. Artérias uterina 4. Corpo luteo 5. Plexo Questões
pampiniforme.
 Utero:
 Fora da gravidez o útero é uma estrutura sólida de 70g e com
cavidade de 10ml.
 Ao final da gravidez chega a 1100g e volume de 5 L (500 a 1000x).
A espessura da parede uterina chega a 1,5cm, e acontece uma
Hipertrofia e alongamento das células musculares, com produção
limitada de novos miócitos
o Até a 12ª semana o crescimento é predominantemente
por ação do E e P e após por ação conjunta do
crescimento fetal
o A porção próxima a placenta cresce de forma mais
intensa.
 O útero é composto por fibras musculares dispostas em 3
camadas e as artérias espiraladas que penetram o útero e injetam
sangue numa pressão de 20mmHG
o Por isso que quando há hipertonia uterina, há sofrimento
fetal, pois há função esfincteriana e para o fluxo
sanguíneo para o útero (e o feto) cessa.
 O eixo do útero durante a gestação não coincide com o eixo da
bacias (pois ai poderia haver parto espontâneo sem contração) e
é a parede abdominal que suporta a maior parte do peso uterino,
gerando uma diastese dos retos (ficam mais afastados).
 Mudança da topografia do Apendice Cecal
o Apendicite em gravida apresenta
dor em topografia distinta, pode ser
dor nas costas ou dor no “pulmão”.
 Artéria uterina
o A artéria uterina dobra de diâmetro
no 20ª semana e a velocidade do
fluxo aumenta 8x
o Fluxo uterino aumenta de 10-
15ml/min a 450-650 ml/min no
termo
o Embora haja um aumento da aldosterona, durante o período
da gestação, o leito vascular torna-se refratário a
Angiotensina 2 e por isso a gravida é vasodilatada e tem a PA mais baixa no segundo semestre.
 Corpo lúteo é único até a 6-7 semana
 O plexo pampiniforme (nutre vasculatura do ovário) aumenta de 0,9 para 2,6cm.
O utero é um orgão muscular, composto por fibras dispostas em 3 direções. Sai da cavidade pelvica e
se torna abdominal por volta de 12 semanas, 20 semanas está na altura da cicatriz umbilical e 32
semana, gradeado costal. Ele recebe as arterias espiraladas que injetam sangue a 20 mmHg de
pressão.

Modificações do Tegumento
 Durante a gravidez a gravida apresenta um conjunto de modificações no tegumento em decorrência da
proopimelanocortina que estimula os melanócitos e escurece a pele.
 Striae gravidarum (ocorre devido ao crescimento rápido e fratura da camada fibroelastica da derme).
 Diatese dos retos abdominais
 Linea alba torna-se linea nigra
 Chloasma gravidarum (na região malar, “mancha do bigodinho”
 Teleangectasias

Mamas
 Presença dos 12 a 15 nodulações que são glândulas sebáceas chamadas tubérculos de Montgomery
 Rede venosa de Haller
 Areola secundária de Hunter.

Modificações Hematológicas
 Gravida tem um aumento do volume sanguíneo de 40 a 50%
 Mas o volume eritrocitário aumenta de 15 a 20%
o Gravida tem mais sangue para se preparar para sangrar no parto, mas o sangue é menos denso
quando se fala de hemácias, é menos viscoso, para evitar a chance de fazer trombose (gravida
tem maior chance de fazer trombose).
o Problema: Gravida que sofre trauma, demora mais tempo para apresentar sinais de choque.
 Ferro na gestação:
o Ferro total na mulher: 2 a 2,5g
o Reservas de ferro: 300 mg
o Ferro necessário na gestação 1000mg
 Feto 300/perdas 200 aumento da volemia 500
o Necessidade diária 6 a 7 mg/dia, mas na dieta só consegue 4 mg/dia, então suplemente com
sulfato ferroso após 20 semanas.
 No primeiro trimestre a gravida ↓ a absorção de ferro em até 80% (Fe é teratogênico),
no segundo e terceiro normaliza
o Perda de sangue: 500 a 600ml em parto vaginal feto único e 1000ml em cesárea ou parto vaginal
de gêmeos

Gravida tem um aumento do eritrocitário em 15 a 20%, mas o volume


sanguíneo de 40 a 50%, tendo uma queda do hematócrito por hemodiluação.

 Função imunológica e leucocitária


o Supressão da imunidade humoral e celular (enxerto semialogênico fetal)
o Supressão TH1 e TC1
o Menor produção de IL2, interferon gama e TNF beta
o Hiperatividade TH2 e maior produção de IL4, 6 e 13
o Pico de IgA e IgG em muco cervical
o Leucograma varia de 5 a 12 mil/uml
o A dose alta de progesterona tem uma estrutura bioquímica semelhante ao cortisol, e após a
conversão por alguns processos , vira cortisol e causa imunodeficiência leve, e o sistema imune
da gestante compensa isso com leucócitos.
 Gravida vem com leucocitose 15 mil normal (pensar que até 18 é normal).

A progesterona tem estrutura bioquímica semelhante ao cortisol, causa uma


leve imunodeficiência, que é compensada com aumento dos leucócitos

 Gravida tem Tríade de Virchow completa


o Estase venosa (útero comprime cava)
o Lesão endotelial (nidação, remodelação das artérias espiraladas e na dequitação)
o Hipercoagulabilidade (estriol age sobre o fígado e aumenta os fatores de coagulação e diminui
protS)
o Gravida tem 4x mais chance de trombose e no puerpério 20x. Geralmente na perna esquerda
pois artéria ilíaca direta pinça veia ilíaca esquerda
o Hpa também aumento do Dimero D (pois há fibrinólise).
Tríade de Virchow na gravida:
Questões
 Estase Venosa (útero comprime a Cava)
 Lesão endotelial (Nidação, remodelação das artérias)
 Hipercoagulabilidade (Estriol age no fígado diminuindo
fatores de coagulação)

Modificações cardiovasculares
 No início na 5 semana com redução da RVS, aumento da FC em
10bpm, aumento do DC (pico ocorre por volta de 30 semanas).
o Segundo pico de morte da gravida cardiopata é no TP, pois
há aumento do DC por conta do esforço.
o Terceiro pico de morte é no puerpério imediato, com a
regressão do útero, o sangue volta, fazendo um pico de
volemia, que pode levar a um choque cardiogênico.

Picos de morte na gravida cardiopata


1° 30 semanas com aumento intenso do DC
2° TP, pois aumenta DC por esforço
3° Choque cardiogênico, por aumento da volemia, pela regressão do útero.

 Há também aumento da pre carga entre 10 a 20ª semana.


 Rotação do coração para cima e lateralmente (parece aumento de
área no RX, mas só está virado por causa do crescimento uterino?)
 Por ser hemodiluida a gravida geralmente tem um Sopro sistólico
suave em 90%, no rebordo costal esquerdo, mas se for diastólico,
indica cardiopatia e deve fazer ECO transtoracico.

Gravida com pre eclampsia é pro agregada (consome plaqueta e faz HELLP) e
vasoconstrita, porque o feto libera tromboxano A2 em resposta à hipoxia.

Modificações endócrinas
 Variações da glicemia são decorrentes de hiperinsulinemia e
aumento do hormônio lactogênio placentário (que é muito parecido
com o Glucagon), e aumenta muito após 26 semanas.
Consequências:
o Hipoglicemia de jejum
o Hiperglicemia pos prandial
o A glicemia do feto é 20mg/dL menor do que a mãe.
 Diabetes gestacional leva a:
o glicosilação da hb fetal, que fica reduzida, ai há hiperprodução de hemaceas e o feto, aumenta a
viscosidade e pode ter trombose e morte súbita.
o Diurese osmótica no feto, causando polidrmanio
o Macrossomia, por conta do ↑ da insulina no feto.
 Há pico de HCG 12 semanas
 Aumetno de progesterona
 Aumento de HLP (ocorre após 26 semanas e faz DMG).
Perfil lipídico
 Aumento plasmático de lipídeos, lipoproteínas e apolipotreinas
 Perfil lipídico aumento na gravidez! (LDL 36 semenas e HDL 25 semanas, mas cai até a 32 e fica normal)
 Não precisa dosar, sabe que vai aumentar
Modificações respiratórias
 Anatômicas Questões
o Diafragma eleva-se 4 cm
o Diâmetro transverso do tórax aumenta 2 cm
o Circunferência do tórax aumenta 6 cm
 Fisiológicas
o Aumento do volume corrente e volume minuto, mas não
altera a FR.
o Redução da PCO² com alcalose respiratória
o Reduz HCO3 sérico de 26 para 22
o Discreta redução do PH

Modificações no Trato urinário


 Há um aumento de TGF em 50%
o Glicosuria é fisiológica na gestação e não é diagnóstico de
DM, é comum pelo ↑ da TGF e não há reabsorção
adequada. ↑ a susceptibilidade para infecção do TUrinário
o Tem uma hidronefrose fisiológica
 Há aumento discreto do RIM (1,5cm)
 Redução da CR (de 0,7 a 1,2 para 0,5 a 0,9)
o Cretinina acima de 1 indica doença renal

Modificações musculo esqueléticas


 Marcha anserina
 Lordose fisiológica
 Sobrecarga isquiática (não deve usar salto)

Modificações Oculares
 Há redução de PA intraocular e edema de córnea pela embebição
não deve mudar óculos durante a gestação
 Glaucoma tem evolução favorável durante a gestação.

Produção da Progesterona:
 <8 sem: Corpo Lúteo (lutectomia no primeiro trimestre=
reposição de progesterona para evitar abortamento).
 8 sem para frente: Placenta

Contrações de Braxton-Hicks: Ocorre Efeitos sistêmicos da Progesterona:


desde o primeiro trimestre de gestação.  Este hormônio tem um efeito “relaxante” sobre a musculatura
São contrações indolores, esporádicas e lisa, quando presente na corrente sanguínea, tem efeitos
sem ritmo, com pressão de 5 a 25mmhg. sistêmicos:
Com o final da gravidez e queda da  Orgãos:
progesterona, há maior formação de GAP o Ureter: estase ureteral e hidronefrose leve
junctions e o útero funciona como um o Estomago: tem retardo no esvaziamento gástrico e tem
sincício eletrofisiológico, com inicio das mais refluxo e pirose
despolarizações no fundo uterino, sendo o Calculo biliar: tem diminuição do peristaltismo da
estas contrações verdadeiras, com o vesícula e retarda a liberação da bile (faz mais cálculo).
tríplice gradiente descendente e
presença de dor, pois ultrapassa a pressão de Uma contração efetiva é aquela que ultrapassa 25mmHg
25mmhg e há modificação do colo.
Triplice gradiente: As contrações começam no fundo, são mais
fortes no fundo e duram mais no fundo
Questões:
Pré natal
Tem como objetivo assegurar o desenvolvimento da gestação, permitindo o
parto de um recém-nascido saudável, sem impacto para a saúde materna,
abordando aspectos psicossociais e as atividades educativas e preventivas.
O pre natal deve começar antes da gravidez, o ideal é que dure 12 meses,
iniciando-se antes da gravidez para realizar alguns exames e identificar
algumas condições
 Hep B e C, pois não trata na gestação.
 Cardiopatia (Valvopatia por febre reumática, mata muito se der
Hipertensão pulmonar).
 Toxoplasmose
o Pois se houver IgM antes, o tratamento é diferente de IgM
descoberta na gestação que é Espiramicina em toda gravidez
 Iniciar o ácido fólico ou metil folato para evitar defeito no fechado do
tubo neural (que começa no 21 dia e termina no 28 dia).
Problemas no pré natal
 Atualmente os indicadores de mortalidade infantil estão com uma
queda aquém do desejado. Há um numero expressivo de mortes
maternas e neonatais, por causas evitáveis. Há também elevada
incidência de sífilis congênita e HAS.
Morte materna e indicadores prognósticos
 Morte materna direta: esta relacionada a gravidez (EX: DPP)
 Morte materna indireta: quando a morte é causada por uma doença
preexistente que foi agravada pela gestação (Ex: Cardiopatia que
piora com gestação).
 As principais causas de morte materna são: HAS, hemorragias e
infecção puerperal.
 O principal indicador do prognóstico ao nascimento é o acesso à
assistência pre natal, sendo os cuidados no primeiro trimestre,
utilizados como um indicador maior da qualidade dos cuidados
maternos.
Consultas no pré natal
 Numero mínimo proposto pela OMS são 6 (1 primeiro tri, 2 segundo
tri e 3 terceiro tri.)
o Indicação é que sejam feitas consultas mensais até 28
semanas
o Quinzenais entre 28 e 36
o E semanais no termo
 Quando o parto não ocorre até a 41ª semana, é necessário fazer internação e indução do parto.
Acompanhante sempre! Não necessariamente marido, deve ser escolha da paciente.
Conduta geral de primeira consulta
 Interpretar dados da anamnese e exame clinico com instituição de condutas específicas
 Orientar sobre a alimentação e o acompanhamento de peso gestacional
o Gestante pode comer de tudo, exceto:
 Carne mal cozida por risco de toxoplasmose
 Peixe por incidência alta de mercúrio
 Frutas deve comer sem a casca e verduras cozidas ou hidropônicas.
 “Não mexer com terra e gato”
 Incentivar parto vaginal e aleitamento materno exclusivo até os seis meses
 Prescrever sulfato ferroso (40mg ferro elementar/dia) e accido fólico (5mg/dia)
 Referenciar para atendimento odontológico se necessário
 Encaminhar gestada para imunização antitetânica (Duplas Viral) se não estiver imunizada
Consultas subsequentes
 Calculo da Idade gestacional (soma 7 e tira 3 regra de Naegle). Questões:
o Usa como data referencia o primeiro dia da ultima
menstruação da mulher
o O USG quando feito entre 8-12 semanas tem a melhor
acurácia da IG, sendo o erro de 5 dias.
o Se a diferença for de até 5 dias, vai pela DUM, se for > 5
dias, vai pelo USG.
 Anamnese objetiva
o Diurese, evacuações, perda de liquido, contração e dor.
 Exame físico direcionado
o AU
o Peso
 Depende do IMC da paciente
 <18,5 pode ganhar de 12,5- 18kg
 Entre 18,5 a 24,9 pode ganhar 11,5 até 16kg
 Entre 25 e 29,9 pode ganhar 7 até 11,5kg
 IMC 30 ou maior, pode ganhar de 5 até 9 kg
o PA
o Batimento fetal
o Edema
o Exame ginecológico, incluindo mamas e mamilos
o Manobars de Leopold
 1 manobra: Fundo
 2 manobra: Dorso
 É importante pois ajuda a identificar o
ponto onde o BCF deve ser ouvido, ao ver
a linha de Ribemont D’ Signes (linha que
parte da cicatriz umbilical em direção a
Espinha ilíaca antero superior).
 A forma como é definida a apresentação fetal é
pela palpação
 Escava (bacia?)
 Ocupada: Cefalico
 Parcialmente: mole pélvico
 Vazia: córmico.
 Verificar Vacinas
o DTPA
o Influenza
o Hepatite B
 Solicitar e registrar exames
o 1º Trimestre (Até 14 semanas)
 9 + citopatologico de colo uterino e Parasitologico
 Hemograma + tipagem sanguínea e RH
 HB no primeiro trimestre considera até 11
 HB no segundo ou terceiro trimestre considera até 10
 Coombs indireto ( Saber se há antígeno contra hemácia)
 Se RH Negativo e marido com RH +
 Colhe Coombs todo mês e após 28 semanas da Rhogam 300mcg (imunoglob)
 É uma imunoglobulina contra o Antigeno D (que é o fator RH), depois que faz o
Rhogam o COOMBs vem + por imunização passiva. A ssim que nascer o feto, se
for RH +, dá rhogam até 72 h.
 Glicemia em Jejum
 Deve ser abaixo de 85
 Teste rápido de triagem para sífilis e/ou VDRL Questões:
 VDRL + na gravidez é URGENCIA: TRATA NA
HORA! Chama marido para fazer sorologia e
ver se tem tbm.
 Sorologia para HIV
 Toxoplasmose IgM e IgG
 Faz espiramicina 1g/ 8/8 horas para não
passar da mae para o feto e pesquisa no
liquido aminiotico
 Se + no LA: faz sulfadiazina e pirimetamina.
 Se IgM e IgG +: Se avidez ↓indica infecção
<12 sem , se avidez ↑ infecção >12 s
 Hepatite B (HbsAg)
 Urocultura + urina tipo 1
 Bacteriúria assintomática, é avaliada pela
urocultura.
 Urina tipo 1 não é pra isso é para avaliar
proteinúria, se houver proteinúria no
primeiro trimestre ela tem uma nefropatia
(lupica, GESF outro exceto Pre eclampsia).
 USG
o 2º Trimestre (de 14 à 27 semanas)
 Faz TTGO 75g entre 24 e 28ª Semana
 Coombs indireto se RH Negativo
o 3º trimestre (28 semanas para frente)
 Hemograma
 Glicemia em jejum
 Coombs indireto (se RH negativo)
 VDRL
 HIV
 HbsAg (hepatite B)
 Repetir toxoplasmose se IgG não reagente
 Urocultura+ urina tipo 1
 Pesquisa do Estreptococo do grupo B (S. Agalactiae)
em vagina e anus, entre 35 e 37 semanas (Swab
anovaginal)
 Serve para fazer parto, faz ampicilina EV ou
penicilina cristalina para feto não ter meningite.
 Revisão do cartão da gestante e ficha pre natal
Queixas comuns de gravidas:
 Corrimento vaginal
o Tem alta incidência de candidíase, por causa dos altos níveis de progesterona que aumenta o
glicogênio vaginal.
o TTO: Nistatina creme vaginal

Exercício físico é sempre bom, exceto de impacto.


 Orientações:
o Praticar atividade fisca é sempre importante, exceto exercício de impacto (corrida, vôlei, outros)
o Viagens durante gravidez (até 32 semanas, se >4 horas deve deambular e esvaziar bexiga).
o Atividade sexual (Não só pode como deve, quantas vezes o casal quiser)
o Abordagem da saúde bucal (deve haver avaliação na gestação).
Classificação das medicações segundo o FDA
A- Sem risco fetal Comentários:
B- Sem evidencia de risco em humanos A: Não, por isso faz tratamento com tarvi a
C- Risco não pode ser afastado gestação inteira. No parto é o principal momento
D- Evidência positiva de risco B: Certo: Carga viral >1000 muita chance. Carga
X- Contraindicado na gravidez (ex Warfarina e Metotrexato). viral Indetectavel pode fazer PN
C: Não: Toda gravida soro + que vai fazer PN deve
receber dose ataque e manutenção 4h.
D: Não: Se > 4 horas, tem auento do risco de
transmissão
E: Não: Pode machucar o feto e fazer porta de
entrada.
Translucencia Nucal tem risco de
cromossomopatia: Deve ser feito entre 11 e 13
semanas e 6 dias (<14 sem). Depois biopsia de
vilocorial ou amniocentese para saber SE TEM
cromossomopatia

Comentários
A: Alcalose hipocloremica
B: Certo
C: Tem distúrbio hidroeletrolítico.
D: A frequência é maior, pois há mais HCG
A realização de colpocitologia está indicada e
deve ser realizada no primerio trimestre em
caso de necessidade.

A: Repouso não previne aborto


B: Certa
C: Atividade sexual não tem relação alguma com
aborto
D: Suplementação de fibras melhora constipação,
sendo indicada.Calculo biliar: tem diminuição do
peristaltismo da vesícula e retarda a liberação da
bile (faz mais cálculo).

Gravida com sífilis e tratada deve reduzir 1 titulo por mês! Importante é não subir ou estabilizar os títulos.
Tratamento para Sifilis quando não há penicilina= Ceftriaxona 500mh IM + Doxiciclina 100mg 12/12 h por 10 dias.
Sifilis com títulos 1/4 tem chance alta de ser falso positivo, pode pedir treponemico e tratar depois, mas se
treponemico demorar, não é errado tratar direto.
Mecanismo de Parto Questões:
Relações uterofetais (Importante, cai muito os conceitos)
 Atitude
o É a relação das diferentes partes fetais entre si.
 Flexão: Forma o ovoide cormico
 Cabeça fletida sobre o tórax, antebraço
sobre o braço e coxa sobre abdome.
 Situação
o É a relação do maio eixo fetal com o maior eixo uterino
 Se o feto é cormico= transverso
 Se o feto é cefálico ou pélvico= longitudinal
 Apresentação
o Parte fetal que ocupa o estreito superior e nele vai se
insinuar.
 Cefálica
 Pélvica
 Córmica
o Se avalia com a palpação obstétrica, manobra da escava!
 Ocupada: Cefálica ou pélvica
 Vazia: Córmica
 Escava vazia com gestante em TP 39 s= apresentação
Córmica = Cesária! Sem USG.
 Posição
o Lado da mãe em que está voltado o dorso do feto (pode ser):
 Dorso a direita
 Dorso a esquerda: Mais frequente, pois o útero é
dextrovertido, occipito esquerdo anterior é muito
mais comum do que direito. (OEA muito comum)

Anatomia:
 Bacia é formada por 4 ossos: 2 iliacos (ílios, ísquios e púbis,
se fundem para formar os 2 iliacos), sacro e cóccix.
 Bacia ou pelve é divida é Anatômica (Pelve maior), e
Obstétrica (Pelve menor).
o Na GO, a bacia obstétrica é que tem importância.
o Ela é divida em:
 estreito superior, médio e inferior.

Estreito superior:
 Constituído por 7 componentes: Promontório, asa do sacro, sinostose sacroiliaca, linha inominada,
eminencia iliopequitinea, crista pequitinea e sínfise púbica.
 Se o estreito superior for ruim, não tem parto
 É classificado como:
o Ginecoide (lembrar do G): Melhor bacia para o parto.
 Estreito superior, onde o transverso médio coincide com o transverso máximo, é
equidistante do promontório e sínfise púbica, paredes retas espinhas isquiática apagada.
 Quando mais o feto desce, continua bom! Não se complica.
o Androide (lembrar do triangulo). Pior para nascer
 É a bacia que os homens normalmente tem! (Mulher com ombros largos e bacia estreita)
 Transverso máximo está rechaçado para traz! As espinhas esquiaticas são proeminentes,
é uma bacia infundibular, quanto mais o feto desce, mais estreito vai ficando.
o Platipeloide (lembrar do P)
 Boa, mas dificulta a rotação interna do feto
oAntropoide ( Lembra A) Questões
 Favorece as variações posteriores.
 Diâmetros do estreito superior
o Antero posterior
 Conjugado anatômico
 Conjugado verdadeiro obstétrico
 Diâmetro mais importante: Vai da parte
mais saliente da frente até o mais saliente
de trás. (importante a área mais estreita
da bacia). Parte de cima da bacia:
o “Parte mais saliente”É um ponto
que está 4 cm abaixo da borda
superior da bacia e é chamado>
Ponto retrosinfisiario de Crouzat
o Ponto mais proeminente atrás:
Promontório sacral.
 Conjugado diagonal
o Transverso
 Transverso máximo
 Transverso médio
o Obliquo
 Obliquo direito
 Obliquo esquerdo

Como medir o conjugado verdadeiro


obstétrico (CVO)?
Vai medir o conjugado redondo (CR):
coloco o dedo e encosto no promontório
e meço até a borda inferior da sínfise
púbica.
Regra de Smellie:
CR - 1,5cm = CVO
Conjugado Obstétrico: tem que medir no
mínimo 10,5cm

Estreito Médio: O ponto mais importante vai de uma espinha isquiática até a outra, chamado de Biciático (deve
ser maior que 10,5 cm).
 Para saber se é bom, não da pra medir esse ponto? Não! Vai ver se as espinhas são proeminentes ou
apagadas.
 Mede a linha que vai de uma tuberosidade isquiática até a outra. Bituberoso deve medir 11. (espinha
esquiatica mede 0,25). Se as espinhas forem apagadas, então o estreito médio é bom.

A bacia tem diferentes angulações entre os seus estreitos: Entre o estreito superior e o médio é um ângulo reto
que forma uma linha, chamada linha de ?????. Já entre o estreito médio e o estreito inferior, forma uma
concavidade voltada pra cima, chamado de Curva de Carus?. Ao analisar todo o percurso, forma um anzol,
chamado Sellheim (ceurraime)

Conjugada Exitos: É o ângulo Coccix-subpubico, é o último diâmetro a ser vencido pelo feto para acabar a jornada
pélvica. Normalmente mede 9,Mas por retropulsão do cóccix, vai pra 11cm.
Os únicos diâmetros que prende o feto: Conjugada obstétrica, biciatico e bituberoso.
Planos Paralelos de Hoder:
Primeiro: é o ponto que passa paralelo a borda superior da sínfise pubica.
Segundo: é o ponto que passa paralelo a borda inferior da sínfise pubica.
Terceiro: é o ponto que passa paralelo as espinhas iquiaticas. Importante pois = Zero de Lee
o Quando a parte fetal atinge ZERO de LEE = Insinuada.
Quarto: Paralelo a ponta do Coccix.
O ponto mais importante dos estreitos

Tamanho dos principais pontos anatômicos da bacia:  Superior: Conjugado verdadeiro


 Bituberoso: 11cm obstétrico
 Conjugado diagonal: 12  Médio: Espinhas isquiáticas
 Transverso máximo >: 12  Inferior: Conjugata Exitus
 Obliquo 11
Pelvimetria deve avaliar:
 Conjugado obstétrico 10,5 cm
 Biciatico: 10.5  Espinhas Isquiáticas
 Conjugata Exitus
Assoalho pélvico  Conjugata diagonalis
 Formado por 2 diafragmas musculares
o Diafragma pélvico (triangulo de trás)
 Puborretal, Pubococcigeo, Ileococcigeo (Levantadores do anus) + Isquiococcigeo
o Diafragma urogenital (triangulo da frente)
 Transverso profundo do períneo
 Esfincter externo da uretra
o Ao fazer uma episiotomia médio lateral 3 músculos são seccionados: BulboEsponjoso, transverso
superficial do períneo e parte do levantador do anus.

O feto no termo tem essa distribuição : Idade gestacional e a classificação:


Situação longitudinal (99,5%) < 20 semanas: Aborto
 Apresentação Cefalica: 96,5 % Entre 20 e 36S e 6 d: Pré termo
o Fletida 95,5% (Queixo Entre 37 e 39S e 6d: Termo
tocando o Mento: Ao 40 semanas ou mais: Pós data
fazer o toque, sente o 42 semanas ou mais: Pós termo
lambda)
o Defletida 1%
o 1 grau: Bregma
o 2 grau: Naso (não nasce)
o 3 grau: Mento
 Apresentação pélvica 3,0%
o Completa: 2%
o Incompleta: 1%
Situação transversa: 0,5%

A: Suboccipito bregmatico: mede 9,5cm (apresentação de vértice)


B: Occipito frontal: mede 12 (bregmatica 1 grau) (demora mais para nascer: + Sofrimento fetal e mecônio)
C: Occipito mentoneiro: mede 13 a 13,5 (Apresentação fronte 2 grau) Não nasce!
D: Lobregmatico que mede 9,5 (apresentação face ou fronte grau 3)
.

Classificação das Imagens:


Estou vendo a paciente em posição de
litotomia, mas para descrever é usado
referencia anatômica (Eu D é = E paciente)

1. Apresentação cefálica: Lambda pra cima


e esquerda. Referencia Ocipito. OEA. Para
nascer roda 45° horário.
2. Bregma ou grande fontanela. É
importante definir o ângulo anterior.
BPubica
3. Naso direita anterior. Defletida 2 grau.
Não nasce!
4. Mento pubica
5. Acromio direita posterior
6. Pelvica: Descrição: Sacro esquerda
anterior
Descrição do trajeto do Bebê pela pelve:
1. O bebê entra bem pelo transverso (que mede 12 e está no estreito superior),
2. No estreito médio encontra as espinhas isquiáticas, ao chegar no ângulo sacro médio púbico que mede
12, ele faz uma rotação interna de 90 °. Esse mecanismo serve para impedir partos prematuros em
organismos bipetedes.
Fases do parto:

(Aqui está em OET)


E então ele faz o Hipomoclio: Como se eu fosse passar por uma porta muito estreita e eu viro de lado.

Assinclitimos posterior Sinclitismo Assinclitismo Anterior


Os fetos nascem no mecanismo PSA: Posterior, sinclitismo e anterior.

Rotação anterior para OEA e depois vai para Rotação OP

Depois de OP, ele deflete e vai liberar a cabeça. Visão externa da imagem anterior.
Libera ombro anterior e depois ombro posterior e nasce.
Proximos passos. Identificar se o globo uterino contraiu, formando o globo de segurança de Pinard.
E vai remorer a placenta girando com uma leve tensão. Chamada manobra de Jacobs.

Mecanismos de trabalho de parto das apresentação não fletidas.

Essa é uma apresentação de Bregma (que esta localizado para


frente)

Imagem de uma apresentação bregmatica pubica (bregma


voltado para frente).

A cabeça fetal está levemente DEFLETIDA: O diâmetro oferecido


em vez de ser o sub opccipito bregmatico (mede 9,5), é o occipito
frontal que mede 12cm (A conjugada êxitos só passa 11cm),
então a cabeça fetal flete o primeiro hipomoclio ficando assim.
Mudando um suboccipoto frontal de 12, para o sub occipito
bregmático de 9,5cm e então deflete e nasce.

Apresentação pélvica incompleta ou agripina (pois tem as pernas


esticadas ou defletidas, sabemos que a atitude fetal é flexão):

Descrição da posição: Sacro esquerda posterior. Os fetos pélvicos


nascem com a posição bitrocanterica na posição anterio
posterior, esse da imagem precisa rodar 45 graus anti horario.

Essa é uma apresentação pélvica completa:


Descrição da posição: Sacro direita posterior.
(vai rodar 45° no sentido horário para
nascer).
Maior diâmetro do polo pélvico é o diâmetro
bitrocanterico que habitualmente mede 12,
mas com aconchegamento dos tecidos, volta
para 9.

Quando o glúteo do bb estiver passando para nascer, deve segurar, impedindo que ele desça, para que haja uma
dilatação do colo (isso é chamado de manobra de Thissen). Na hora que sai o umbigo, deve tracionar o cordão
umbilical. Vira o bb com as costas para cima, para que o bb possa fletir e nascer. Se virar de barriga pra cima bb
fica com pior posição para nascer, com o queixo entalado ele hiperextende e faz occipito mentoneiro (mede
13cm).
1 Manobra:Barriga pra baixo faz manobra de Bracht: Joga costas do bb para o ventre da mãe.
2. manobra: Mauriceau: Dedo indicador na base da língua (dentro da boca) e faz força com indicado e anelar para
fletir a cabeça.
3. Não deu certo: Faz fórcipe Piper.
Não esquecer! Posição defletida de 3 grau só nasce se for mento pubica!
Posições que não nascem!
Naso direita anterior
Defletida de 2 grau
Apresentação de fronte

Apresentação Córmica
Acrômio direita posterior
Só nasce se o feto fraturar a coluna e descer

Acromio esquerda posterior

Acromio direita anterior

Considerando a posição fetal a partir do BCF:


O bcf é audível no dorso do feto, mesmo lado
que se apresenta a sutura Labda, e contra
lateral ao Bregma.
Resposta: ocipito esquerdo anterior
Ao toque foi sentida a glabela, que indica posição de
fronte, ou defletida grau 2.
Apresentação de fronte grau 2 não nasce= cesárea.
Período pélvico= período de expulsão.

Existem três tipos de distocias no parto: Para que ocorra o parto


é necessário 3 mecanismos:
Objeto= feto, trajeto= bacia, força motora= contração uterina.
E então temos os 3 tipos de distocia: Feto= Hidrocefalia, Distocia
funcional= problema nas contrações e distocia de trajeto=
problema na bacia.
Distocia de trajeto= só é avaliada no partograma.

Resposta letra D: onde se encontra a cabeça fetal que é o plano 0


de De Lee.

A e D nasce fácil, B demora nascer. C não nasce