Módulo 7 - Problema 5

Allana Karine Gatinho Garcia

1) Elucidar as alterações fisiológicos do puerpério; Involução uterina

2) Caracterizar o puerpério patológico;
Imediatamente após a dequitação, o útero inicia o
3) Compreender os aspectos psíquicas do puerpério;
processo de involução. A retração uterina é
4) Explicar as principais causas de mortalidade
característica do miométrio, que permite ao órgão
materna durante o puerpério.
manter-se em tamanho reduzido após sucessivas
contrações. Pelo fato de o útero contraído comprimir
os vasos sanguíneos, o útero puerperal tem aparência
isquêmica. A contração uterina também é responsável
O período pós-parto, também conhecido como pela prevenção da hemorragia pós-parto.
puerpério, refere-se a um momento de transição que
Na lactante, a involução uterina é mais rápida. Durante
começa após o nascimento do bebê e cujo fim não é
a amamentação, o estímulo dos mamilos e da árvore
bem delimitado, podendo abranger até 12 meses após
galactófora provocam contrações uterinas (reflexo
o nascimento.
uteromamário ou de Ferguson) através da liberação
Se divide em três etapas: de ocitocina. Por isso, é comum as lactantes referirem
cólicas uterinas durante o aleitamento. Nas primíparas,
1) Imediato (1º ao 10º dia) – domina a crise genital;
o ritmo da involução uterina parece ser mais rápido do
prevalecem os fenômenos catabólicos e involutivos
que nas multíparas, que têm o útero mais volumoso.
das estruturas hipertrofiadas ou hiperplasiadas na
gravidez, notadamente da genitália, ao lado de O fundo uterino tipicamente atinge a cicatriz umbilical
alterações gerais e, sobretudo, endócrinas. 24 horas após o parto, alcançando a região entre a
2) Tardio (10º ao 45º dia) – período de transição sínfise púbica e a cicatriz umbilical depois de 1 semana.
onde continua a recuperação genital, no entanto
numa velocidade menor, e onde a lactação
começa a influenciar o organismo.
3) Remoto (além do 45º dia) – período de duração
imprecisa, dependente da amamentação. As mães
que amamentam integralmente podem ficar
amenorreicas no pós-parto por mais de 12 meses,
enquanto as não lactantes a menstuação retorna em
média com 6 a 8 semanas.
Loquiação
Durante o puerpério fisiológico ocorrem mudanças
anatômicas e fisiológicas com o intuito de retornar ao O processamento da involução uterina e da
estado pré-gravídico. Além disso, mudanças regeneração da ferida placentária vincula-se à
psicológicas nas mulheres ocorrem devido a aspectos eliminação de considerável quantidade de exsudatos e
hormonais, culturais e familiares. transudatos, os quais, de mistura com elementos
celulares descamados e sangue, são conhecidos pela
As transformações que se iniciam no puerpério, com a designação de lóquios.
finalidade de restabelecer o organismo da mulher à
situação não gravídica, ocorrem não somente nos Lóquios vermelhos (locchia rubra): maior quantidade
aspectos genital e endócrino, mas no todo sistêmico. de eritrócitos, retalhos da decídua, muco e células
epiteliais. Ocorrem até o 3º dia do puerpério.

Lóquios escuros (locchia fusca): após 3 ou 4 dias, os
lóquios tornam-se serossanguíneos, de coloração
marrom-acastanhada em razão da degradação de
hemoglobina.
Lóquios amarelos (locchia flava): após 10 dias do
parto, os lóquios tornam-se purulentos e amarelados
porque a quantidade de leucócitos aumenta. Em
condições patológicas de infecção puerperal ou
vaginose bacteriana pode adquirir odor fétido.
Lóquios brancos (locchia alba): a partir do 21º dia
pós-parto, a loquiação é esbranquiçada e fluida.
Tubas uterinas
durante a gestação, o epitélio das tubas é composto
principalmente por células não ciliadas, o que é devido
ao desequilíbrio nos altos níveis de progesterona e
estrógeno. Após o parto, com a queda desses
hormônios, as células da tuba diminuem de tamanho e
há extrusão dos núcleos das células não ciliadas. Além
disso, em alguns casos as tubas apresentam salpingite
aguda, uma inflamação sem colonização bacteriana e
cuja causa é desconhecida.
Colo uterino
Após a expulsão fetal e a dequitação, o colo uterino
encontra-se amolecido, o orifício externo tem
lacerações e encontra-se dilatado. A dilatação regride
lentamente, o colo torna-se progressivamente mais
espesso e o canal cervical se reconstrói.
O orifício externo apresenta uma zona transversa de
cicatrização em forma de fenda, que, na maioria dos
casos, permite distinguir entre pacientes nulíparas ou
submetidas a cesáreas de pacientes com parto vaginal
anterior.
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A vagina encontra-se alargada e lisa imediatamente
após o parto. A redução de suas dimensões é gradual
e raramente elas se igualam ao período pré-gravídico.
A rugosidade da vagina reaparece na terceira
semana de puerpério, vinculada à regressão do edema
e da vascularização. O hímen que se rompeu sofre
processo de cicatrização, dando origem a nódulos de
mucosa fibrosados, as chamadas carúnculas himenais
ou mirtiformes. A distensão da fáscia e o trauma
(lacerações) decorrentes da passagem do feto pelo
canal de parto resultam em frouxidão da musculatura
pélvica, que pode não regredir ao estágio pré-
gravídico.
As pequenas lacerações de vulva cicatrizam de forma
rápida e eficaz e, em quatro ou cinco dias, já não são
visíveis.
Observados em até 50% das pacientes após parto
vaginal, a patogênese ainda não é bem esclarecida,
mas pode estar relacionada a processos de hemorragia
materno-fetal, microembolia amniótica, reação
termogênica após a separação da placenta,
hipotermia materna pós-parto e uso de anestesia.
A musculatura da parede abdominal geralmente
readquire seu tônus normal várias semanas depois do
parto; entretanto, pode haver persistência da diástase
do músculo reto do abdome.

Ocorre nas primeiras horas pós-parto, um aumento do
volume circulante, que pode se traduzir pela presença
de sopro sistólico de hiperfluxo. Nas puérperas com
cardiopatia, em especial naquelas que apresentam
comprometimento da válvula mitral, o período expulsivo
e as primeiras horas após o delivramento representam
uma fase crítica e de extrema necessidade de vigilância
médica.
Após o parto, perde-se em média 15% da massa de
eritrócitos em relação à fase pré-gravídica. Quanto às
células brancas, a leucocitose no puerpério é
esperada, podendo atingir 20.000 leucócitos/mm 3. A
quantidade de plaquetas está aumentada nas primeiras
semanas, assim como o nível de fibrinogênio, razão para
se preocupar com a imobilização prolongada no leito,
situação que facilita o aparecimento de complicações
tromboembólicas.
A hCG e os esteroides sexuais estão em baixos níveis nas
2 ou 3 semanas iniciais do puerpério. Os valores de hCG
tipicamente retornam ao normal em 2 a 4 semanas após
o parto. Para as mulheres não lactantes, o retorno da
menstruação após parto a termo varia de 7 a 9
semanas, com média de 45 dias para nova ovulação.
Mulheres lactantes têm atraso no retomo da ovulação,
já que a prolactina inibe a liberação pulsátil do
hormônio liberador da gonadotrofina (GnRH) pelo
hipotálamo.
Perda ponderal
Aproximadamente metade do peso adquirido durante
a gravidez é perdido nas primeiras 6 semanas pós-parto;
essa perda imediata de cerca de 4,5 a 6 kg
corresponde ao feto, seus anexos e perda sanguínea.
Alterações ósseas
Há diminuição da densidade óssea associada à
lactação e à amenorreia, mas há retorno aos níveis pré-
gravídicos entre 12 e 18 meses após o parto.
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No puerpério, a bexiga tem a capacidade aumentada
e é menos sensível ao aumento da pressão intravesical;
superdistensão, esvaziamento incompleto e resíduo
urinário significativo são comuns. Tudo isso, associado
ao fato que a bexiga pode estar traumatizada em
razão do parto ou da cesariana, pelo uso frequente de
sondas e o fato dos ureteres estarem dilatados e
sofrendo algum grau de refluxo, leva a uma maior
suscetibilidade a infecções.
A volta das vísceras abdominais à sua situação original,
além da descompressão do estômago, promove um
melhor esvaziamento gástrico. Os esforços desprendidos
no período expulsivo podem agravar as condições de
hemorroidas já existentes. Nas mulheres que pariram por
cesárea, pode ocorrer ainda o íleo paralítico pela
manipulação da cavidade abdominal.
Pode haver o aparecimento de estrias de cor variável
entre vermelho e prateado. Pele seca, acne, unhas
quebradiças e queda dos cabelos podem ocorrer; o
cloasma geralmente desaparece ao longo do
puerpério.
Enquanto na gravidez há um aumento na quantidade
de cabelos na fase anágena, no puerpério a taxa de
cabelos na fase telógena é bem superior, o que
caracteriza o eflúvio telógeno, ou seja, a queda de
cabelos que é comumente observada entre 1 e 5 meses
após o parto. Esse processo geralmente é autolimitado,
com restauração dos padrões normais de crescimento
dos cabelos entre 6 e 15 meses após o parto.
As mamas atingem o desenvolvimento e a diferenciação
celular completos no puerpério e não retornam ao
estado pré-gravídico após isso.

Mamogênese: a preparação do corpo feminino para a
lactação começa ainda durante a gravidez e, em
função dos estrógeno e da progesterona secretados
pela placenta, os seios ficam bem maiores e mais
sensíveis. Eles também ganham mais gordura, os vasos
sanguíneos se dilatam, as aréolas tornam-se escurecidas
e, ao seu redor, surgem pequenos caroços cuja função
é secretar uma substância oleosa que limpa, lubrifica e
protege o mamilo de infecções durante a
amamentação.
A secreção e ejeção do leite são garantidas por dois
hormônios hipofisários, respectivamente a prolactina e
a ocitocina. A regulação do volume de leite secretado
é adaptável às exigências da criança e é modulada
em parte por uma alça neuronal reflexa que conecta o
estímulo de sucção à regulação hipotalâmica da
produção de ocitocina e prolactina.
O processo de lactogênese pode ser dividido em três
fases:
Fase I: denominada diferenciação secretória, é a fase
ainda na gestação em que as células epiteliais
mamárias se diferenciam em lactócitos com capacidade
de secretar os componentes do leite.
Fase II: início da secreção do leite, que ocorre devido
à queda de progesterona com a dequitação e ao
aumento da produção de prolactina pela pituitária.
Desse modo, ocorre a apojadura.
Fase III: denominada lactopoese, é o estágio no qual
há manutenção da lactação iniciada, sendo
dependente da sucção regular do bebê e do
esvaziamento da mama.
Apojadura
Consiste na descida do leite, ocorrendo entre o 1º e o
3º dia após o parto. A amamentação (sucção de
colostro) deve ser estimulada desde o parto para
promover a liberação de ocitocina, a qual estimula a
apojadura e contribui para o processo de
miotamponamento.
Colostro: secreção alcalina e amarelada que, em
comparação com o leite materno maduro, possui maior
teor de minerais, proteínas, vitamina A e imunoglobulinas
e menor concentração de carboidratos e gordura.
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São sangramentos excessivos que tornam a paciente
sintomática (visão turva, vertigem, síncope) e/ou resultam
em sinais de hipovolemia (hipotensão, taquicardia ou
oligúria). Este distúrbio é a terceira causa mais comum de
morte materna durante o parto, após as infecções e
complicações da anestesia.
A hemorragia é mais prevalente na primeira hora após o
parto; quando ocorre nas primeiras 24 horas, é
chamada de hemorragia primária e, quando ocorre
entre 24 horas e 12 semanas após o parto, é dita
secundária.
Principais causas: atonia uterina, lacerações do canal
vaginal durante o parto e retenção de fragmentos
placentários.
A atonia uterina corresponde à perda da
capacidade de contração do útero após o parto,
o que pode ser consequência de um trabalho de
parto prolongado ou anormal, de múltiplas
gestações ou da administração de anestésico
miorrelaxante durante o parto.
Fatores de risco: período expulsivo do trabalho de parto
prolongado, parto instrumentalizado, sobredistensão
uterina, uso de medicações e corioamnionite.
A sobredistensão uterina pode se dar pela
presença de macrossomia fetal, por gestação
múltipla ou por polidramnia, em que o líquido
amniótico é produzido em excesso. A
corioamnionite consiste na inflamação das
membranas fetais.
Ademais, obesidade, alta paridade, parto muito rápido,
inversão uterina, rotura uterina, acretismo placentário,
dentre outros, também podem ser considerados fatores
de risco.
Diagnóstico: a hemorragia é identificada pela perda de
mais que 500 ml após o parto vaginal e de mais que
1000 ml após a cesárea. Na maioria dos casos, a
identificação é óbvia, entretanto, deve-se dar atenção
aos casos de acúmulo de sangue na cavidade uterina
ou intraperitoneal.

As infecções puerperais (ou febres puerperais) se referem
a qualquer infecção bacteriana do trato genital
feminino no pós-parto recente. A infecção puerperal é
polimicrobiana, envolvendo bactérias que migram do
intestino, vagina, períneo e colo uterino.
Sinais clínicos: febre superior a 38ºC, dor
abdominal/pélvica, loquiação fétida e purulenta, útero
doloroso à palpação, subinvoluído e hipotônico,
incisão cirúrgica ou sutura perineal com sinais flogísticos.
Fatores de risco: excesso de toques vaginais durante o
trabalho de parto, ruptura precoce de membranas,
lacerações do canal de parto, anemia, uso de fórceps,
trabalho de parto prolongado, episiotomia/episiorrafia,
cesariana.
As cesarianas são consideradas o fator de maior
risco, devido a probabilidade de ocorrer necrose
tecidual, maior pressão sanguínea ou presença de
bactérias em tecido cirúrgico traumatizado, em
vasos miometriais e na cavidade peritoneal.
As infecções puerperais podem acometer vulva, vagina,
colo uterino, endométrio, tubas e ovários, dentre outros.
Períneo, vulvovaginite e cervicite
São decorrentes do trajeto do feto durante o trabalho
de parto e da episiotomia (trauma cirúrgico + presença
de corpo estranho, sutura).
No caso das infecções perineais, geralmente não são
graves, e podem ser classificadas em:
– Infecção simples: limitada à pele e à fáscia
superficial. Apresenta edema, eritema e pode levar
à deiscência da episiorrafia.
– Infecção da fáscia superficial: Como a fáscia
superficial tem continuidade com a parede
abdominal, região glútea e pernas, o edema e o
eritema podem se estender até essas regiões.
– Necrose da fáscia superficial: muito grave; há
primeiro a formação de edema e eritema e em
seguida a pele fica azulada ou castanha com
aspecto gangrenoso.
– Mionecrose: Atinge os músculos do períneo.
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Endometrite
Principal causa de infecção puerperal, atinge o
endométrio. Clinicamente, é caracterizada pela
temperatura corporal de 38,5º a 39ºC, lóquios
purulentos e malcheirosos, útero amolecido e doloroso
ao exame físico e colo permeável. Tem prognóstico
benigno, de modo que poucas vezes evolui para
peritonite ou tromboflebite pélvica.
Anexite
Infecção das tubas uterinas (salpingite) e dos ovários
(ovarite). As salpingite são mais frequentes e na fase
aguda (endossalpingite) as tubas uterinas se
apresentam endurecidas, tumefeitas, com retenção da
exsudação purulenta que forma a piossalpinge. Em sua
fase subaguda pode haver absorção do material, com
recuperação parcial do órgão, deixando sequela de
obstrução tubária.
Parametrite
Infecção do tecido conjuntivo parametrial que recobre os
ligamentos uterinos, decorrente de lacerações do colo
uterino e da vagina, de modo que o patógeno se propaga
pela via linfática. Tem como características principais a
temperatura elevada por mais de 10 dias, dor intensa ao
toque vaginal e endurecimento dos paramétrios.
Tromboflebite pélvica puerperal
Consiste em uma enfermidade rara, caracterizando-se pela
formação de coágulo em vasos pélvicos e está relacionada
à infecção. Estão envolvidos vasos ovarianos, ilíacos comuns,
hipogástricos, vaginais e a veia cava inferior. A veia ovariana
é o sítio comum. Sua patogênese pode ser explicada pela
estase venosa ou baixo fluxo sanguíneo,
hipercoagulabilidade e lesão da camada íntima dos vasos.
Choque septicêmico
O prognóstico é grave, apesar de não ser tão usual em
puérperas. O choque é precedido pela septicemia,
caracterizada por calafrios, febre alta de até 40ºC e
taquicardia. Há a evolução para o choque quando a
hipertermia se torna contínua. Paradoxalmente, o útero não
está doloroso nem aumentado de volume e não há
alteração nos lóquios. Indicativos de choque séptico são
sudorese, sede, taquicardia, obnubilação mental e
hipotensão.

Consistem na formação de trombo num vaso com
reação inflamatória (vasculite), que pode começar
como um tromboembolismo aparentemente benigno.
As complicações tromboembólicas são favorecidas na
gravidez e no puerpério pela elevação dos fatores de
coagulação e pela presença da tríade de Virchow:
– Lesão ao endotélio vascular;
– Estase venosa (diminuição do fluxo sanguíneo);
– Alterações no sangue (hipercoagulabilidade).
Sinais clínicos: edema unilateral, hiperemia e dor no
membro afetado.
Fatores de risco: deambulação tardia, história anterior,
varizes, obesidade, idade materna acima de 35 anos,
diabetes, cesariana.
Trombose venosa superficial (flebite)
Inflamação, formação de coágulo e obstrução do fluxo
no sistema venoso superficial, geralmente das safenas.
Trombose venosa profunda (TVP)
Ocorre nas veias profundas da perna, podendo
estender-se para pés e região ileofemural.
Embolia
Complicação da TVP em que um coágulo ou parte dele
se desprende (êmbolo) e é levado pelo sistema
circulatório alojando-se em alguma artéria e ocluindo-a,
geralmente no pulmão; é potencialmente fatal.
Inflamação da mama que provoca sintomas como dor,
inchaço ou vermelhidão, podendo ser ou não
acompanhada de uma infecção.
As principais causas são obstrução dos canais por onde
passa o leite ou entrada de bactérias através da boca
do bebé. O ingurgitamento mamário (acúmulo de leite
na mama) também é um fator de risco.
Torna-se grave quando gera um abscesso, podendo
evoluir para sepse.
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O baby blues (ou blues pós parto) se manifesta em
aproximadamente 50% ou mais das mulheres dentro de
uma semana após o parto, e sua origem está associada
tanto a questões hormonais – como a queda nos níveis
de estrogênio, que afeta indiretamente o metabolismo
de neurotransmissores como dopamina, noradrenalina e
serotonina – como aspectos socioculturais.
Trata-se de uma condição transitória caracterizada
por sintomas depressivos leves, como tristeza, choro,
irritabilidade, ansiedade, insônia, exaustão e diminuição
da concentração, bem como instabilidade do humor.
Os sintomas geralmente se desenvolvem dentro de dois
a três dias após o parto, atingem o pico nos próximos
dias e desaparecem dentro de duas semanas.
O baby blues é comum e é conceituado como um nível
subclínico de depressão, ou seja, que não é
patológico. Alguns fatores de risco associados ao
quadro são: histórico de mudanças de humor pré-
menstruais, sintomas depressivos anteriores à gravidez ou
no pré parto; via de parto cesárea; não amamentação;
comprometimento psicossocial e história familiar de
depressão.
Geralmente o quadro não requer tratamento clínico, e
as mulheres devem receber conforto, segurança e
amparo por parte de familiares e de suas redes de
apoio. O reconhecimento do baby blues é importante
pois, de acordo com dois estudos prospectivos
realizados na Alemanha e na Nigéria, o risco de
depressão pós-parto é aproximadamente 4 a 11 vezes
maior entre as mulheres que sofrem de baby blues.
Embora os sintomas de baby blues e depressão pós
parto sejam parecidos, na depressão eles costumam ser
mais profundos, intensos e duradouros (podendo
durar pelo menos um ano em 30 a 50% dos pacientes).
Algumas manifestações são: ansiedade sobre a saúde
do bebê, preocupação com a capacidade de cuidar
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dele, desânimo, desinteresse, insônia, culpa, transtornos

por uso de substâncias e ideação suicida.
A depressão tem início antes ou durante a gravidez em Consiste na morte da mulher durante a gestação ou até
aproximadamente 50% das pacientes, e também pode os 42 dias do pós-parto devido a qualquer causa
se desenvolver como um agravamento do baby blues, relacionada ou agravada pelo estado gravídico.
ou então aparecer meses depois do parto, e o principal
fator de risco é histórico prévio de depressão. Nesse
sentido, ela pode ser evitada, cabendo à mulher, à
família e aos profissionais de saúde um cuidado Geralmente são evitáveis, e resultam de complicações
redobrado para acompanhar de perto possíveis durante a gravidez, o parto ou o puerpério,
alterações comportamentais e intervir quando ocasionadas por intervenções, omissões ou tratamento
necessário. inadequado.
Os tratamentos usuais para depressão também podem As causas mais comuns são a pré-eclâmpsia e a
ser usados para tratar a depressão pós parto, e podem eclampsia, hemorragias, abortamento séptico, infecções
incluir o uso de antidepressivos e o acompanhamento puerperais, embolia obstétrica e complicações
terapêutico com psicólogo ou psiquiatra. As mulheres anestésicas.
que estão amamentando devem evitar certos
medicamentos, mas existem opções seguras que
permitem manter a lactação durante o tratamento.
O acompanhamento profissional é fundamental, pois Resultam de doenças prévias da mãe ou ainda
estudos mostram que a depressão pós parto está desenvolvidas durante a gestação, as quais complicam
associada à má nutrição e saúde do bebê, e pode a gravidez. As causas mais frequentes são diabetes
interferir na amamentação, na construção do vínculo melitos pré-existente à gravidez, hipertensão arterial
entre a mãe e a criança, nos cuidados com o filho e no sistêmica pré-existente, doenças cardiovasculares e
relacionamento com o(a) parceiro(a) da mulher. Além renais pré-existentes ou adquiridas, anemias graves,
disso, apesar de pouco discutido, a depressão pode desnutrição e doenças infecciosas/parasitárias.
atingir de 3 a 5% dos pais e isso também merece
atenção, pois pode interferir na construção do vínculo
paterno-infantil.
Consiste na morte materna após 42 dias e antes de um
ano após o parto, por causas obstétricas diretas ou
indiretas.
A psicose puerperal, por sua vez, é o transtorno mental
mais grave que pode ocorrer no puerpério. Ela tem
prevalência de 0,1% a 0,2%, costuma ter início rápido e
os sintomas se instalam já nos primeiros dias até duas
semanas após o parto. Apesar de poder apresentar
sintomas parecidos com a depressão pós parto (como
irritação, agitação e insônia), se diferencia desta na
medida em que provoca um afastamento ou ruptura
com a realidade, envolvendo delírios, alucinações,
ideias persecutórias e confusão mental. Em quadros
graves, a mulher pode não ser capaz de reconhecer seu
bebê como “seu”, e ideias de infanticídio podem surgir.