MARIA SOARES MED UESB TURMA XVI

TRABALHO DE PARTO
Processo através do qual um útero gravídico, por meio de atividade contrátil, expulsa um feto com idade gestacional igual
ou superior a 20 semanas
Pode ser:
● Pré-termo: 20 a 36 semanas e 6 dias
● Termo: 37 a 41 semanas e 6 dias
● Pós-termo > 42 semanas
O parto é caracterizado por contrações das fibras miometriais, cujas principais funções são a dilatação cervical
e a expulsão do feto através do canal de parto

O diagnóstico é feito por contrações uterinas que resultam em dilatação e/ou apagamento cervical:
● Contrações uterinas regulares (rítmicas), em geral dolorosas, que se estendem por todo o útero.
● Frequência mínima de 02 contrações a cada 10 minutos, duração maior que 15 a 20 segundos,
mantidas após repouso no leito, por período mínimo de 30 minutos.
● Colo uterino dilatado para, no mínimo 2 cm, centralizado e com apagamento parcial ou total, com
modificação progressiva.
Outros sinais, como perda de tampão mucoso, discreto sangramento transvaginal (trabalho de colo) ou mesmo
formação da bolsa das águas, podem acompanhar o TP, porém são sinais variáveis e não devem ser usados
como critério diagnóstico.
É importante ter em mente todos estes critérios para saber diferenciar o verdadeiro do falso trabalho de parto
(contrações de Braxton Hicks) ou mesmo da fase latente do trabalho de parto (pródromos) evitando-se, assim,
internamentos desnecessários e/ou precoces.

AVALIAÇÃO DA CONTRATILIDADE UTERINA

● Tocometria: registro gráfico da contratilidade uterina.
● Procedimento avaliam as pressões intrauterinas: amniótica, intramiometrial, placentária e
puerperal
● A contração é o encurtamento da célula miometrial em resposta a um estímulo, com retorno ao
seu comprimento original, após cessado o estímulo.
● A cada contração, durante o trabalho de parto, a célula miometrial apresenta retração, ou seja,
após cessado o estímulo, a célula não retorna ao seu comprimento original à Isso é importante,
durante o trabalho de parto, pela descida do feto, pois sem esta propriedade o feto desceria a
cada contração, porém, voltaria à posição original quando cessasse a contração
● Tono é definido como a menor pressão intra-uterina registrada entre duas contrações.
● A intensidade ou amplitude, é o aumento da pressão intrauterina provocada pela contração. Já a
Frequência é definida como o número de contrações a cada 10 minutos.
● A atividade uterina é o produto da intensidade pela frequência, e é expressa em mmHg/10min
ou Unidades Montevidéu (UM);
● Até 30 semanas de gestação a atividade uterina é muito pequena, inferior a 20UM. Começam
então as contrações de Braxton-Hicks, que são indolores. Vão ficando mais intensas por volta de 4
semanas antes do parto
● A onda contrátil tem sua origem em dois marca-passos situados próximos às inserções tubárias,
bilateralmente, de onde se propaga ao resto do útero, demorando cerca de 30 segundos para
percorrer todo o órgão, porém com maior duração no fundo uterino. O sentido da onda deve ser
sempre descendente;
● No parto, a contração uterina se faz de forma mais intensa e coordenada, provocando
dolorimento e a dilatação do colo uterino
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● As contrações amadurecem o colo uterino no período de pré-parto. Durante o trabalho de parto,

a dilatação cervical depende da contratilidade uterina propagada, coordenada e com tríplice
gradiente descendente

FASES CLÍNICAS DO TRABALHO DE PARTO

1.1 Dilatação
● Chamada de primeiro período
● Ampliar o canal de parto e completar a continuidade do útero e vagina
● Inicia-se com as primeiras contrações dolorosas que modificam a cérvix e termina com a dilatação
completa do colo uterino (10cm).
● Essas modificações abrangem dois fenômenos: esvaecimento (ou apagamento, afinamento do
colo) e dilatação do canal cervical. Nas primíparas acontece nessa ordem e nas multíparas
acontece simultaneamente.
● O apagamento do canal cervical consiste na incorporação do colo à cavidade uterina
Bolsa:
● À medida que a dilatação cervical progride, surge um espaço entre o polo cefálico as membranas
ovulares (âmnio e cório), no qual ficará coletado o líquido amniótico (bolsa das águas), cuja
função é auxiliar as contrações uterinas no deslocamento do istmo
● A bolsa das águas se forma no polo inferior do ovo no decorrer do trabalho de parto e sua rotura
causa a saída parcial do seu conteúdo líquido, ocorrendo, via de regra, no período em que a
dilatação cervical é maior que 6 cm.
● Todavia, essa rotura pode ser precoce (no início do trabalho de parto. Quando a rotura ocorre
contemporânea à expulsão do feto, é denominada nascimento de feto empelicado.

1.2 Expulsão
Chamado de segundo período. Desde a dilatação completa (10cm) e se encerra com a saída do feto.
O feto é expelido do útero através do canal de parto por meio da ação conjunta das contrações uterinas e das
contrações voluntárias dos músculos abdominais (puxos).
Nesse período o canal de parto é completamente formado, ou seja, o segmento inferior do útero, o canal
cervical totalmente dilatado e a vagina formam uma única cavidade

1.3 Dequitação ou secundamento

O útero expele a placenta e as membranas (após o nascimento do feto).
● Assim, após descolamento de seu leito uterino, a placenta desce através do canal de parto e é
expelida pela rima vulvar
● Descolamento devido a diminuição do volume uterino depois da expulsão Fetal e contrações
uterinas vigorosas e indolores
● Em 80% dos casos, ocorre entre 10 minutos e 1 hora após o parto. Fisiologicamente, sabe-se que
ela deve ocorrer dentro de 20 a, no máximo, 30 minutos

1.4 Quarto período de Greenberg

É a primeira hora pós parto, imediatamente após a dequitação
● Ocorre estabilização dos sinais vitais maternos e a hemostasia uterina
● Fenômenos:
● Miotamponagem à laqueadura viva dos vasos uterinos, determinada pela retração da
musculatura uterina (primeira linha de defesa do organismo contra a hemorragia)
● Trombotamponagem à formação de trombose nos grandes vasos do sítio placentário (segunda
linha de defesa contra a hemorragia)
● Indiferença miouterina à quando ocorre o relaxamento da fibra muscular do útero
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● Contração uterina fixa ou globo de segurança de Pinard à quando a fibra uterina adquire maior
tono e se mantém assim até ocorrer a involução puerperal

POSIÇÃO DO FETO

Nomenclaturas
Atitude: posição do corpo. Na maioria das vezes, o feto apresenta atitude de flexão generalizada durante toda
a gestação e o parto > coluna de forma côncava para a parte anterior, enquanto os membros se apresentam
flexionados e anteriorizados. Assim, configura-se uma formação de aspecto oval ou ovoide, com duas
extremidades representadas pelos polos cefálico e pélvico
Situação: relação entre o maior eixo da cavidade uterina e o maior eixo fetal. Três possibilidades de situação
fetal:
● Longitudinal:
● Transversa:
● oblíqua
Apresentação: região fetal que ocupa a área do estreito superior e nela se vai insinuar.
● Apesar de o mecanismo de parto estar dificultado nessas ocorrências, não há necessariamente
impedimento para o parto vaginal. Já que a distocia durante o trabalho de parto pode ser
resultado de mais de um fator (contrações, bacia e feto)
● situação fetal longitudinal >> apresentação: cefálica ou pélvica
● situações transversas >> apresentações córmicas (ou de ombro/transversal), em que o dorso fetal
se apresenta anterior ou posteriormente, ou as apresentações dorsais superior e inferior, em que
o dorso fetal se apresenta superior ou inferiormente
● Na gestação a termo, a situação longitudinal do feto é muito mais frequente que as situações
transversas e oblíquas, assim como a apresentação cefálica fletida é mais comum do que as
restantes
● Procidência ou prolapso: Quando uma parte fetal menor (por exemplo, um dos membros) se
antepõe à apresentação durante o trabalho de parto, ocupando a vagina ou mesmo se
exteriorizando pela vulva.
● Laterocidência, em que a pequena parte fetal em questão desce ao lado e junto de um dos polos
fetais, conceituada nessa ocasião como apresentação composta
--> Mais comum
● Apresentação cefálica fletida, de vértice ou de ocàpício : A atitude fisiológica da cabeça fetal
pressupõe que ela esteja flexionada, com o mento aconchegado ao esterno
● Pode acontecer que a cabeça apresente- se em extensão ou defletida, às custas de afastamentos
do mento (parte inferior e média da face, abaixo do lábio inferior). em relação ao esterno, de graus
variados:
○ No primeiro grau de deflexão, surge, no centro da área do estreito superior, como ponto
de referência fetal, o bregma (apresentação de bregma).
○ No segundo, surge a glabela como ponto de referência fetal (apresentação de fronte).
○ No terceiro, é o mento que surge como ponto de referência fetal (apresentação de face).
● Apresentações cefálicas fletidas com variedade de posição anterior: mais comuns, e apresentam
melhores características para a progressão dos mecanismos de parto.
● Outros tipos de apresentação fetal (fletidas transversas ou posteriores persistentes, defletidas e
pélvicas) são considerados anômalos, por determinados autores, em função de sua baixa
prevalência e por serem causas de trabalho de parto distócico.
Posição e variedade de posição
● Relação do dorso fetal com o lado materno. Assim, diz-se que a posição fetal é esquerda (primeira
posição) ou direita.
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● A finalidade da posição é buscar a melhor localização para ausculta cardíaca fetal durante o
trabalho de parto, que será ipsilateral a seu dorso na maioria das vezes

MECANISMO DE TRABALHO DE PARTO

A OMS define parto normal como “aquele cujo início é espontâneo e sem risco identificado no início do
trabalho, assim permanecendo até o parto. A criança nasce espontaneamente, em posição de vértice, entre 37
e 42 semanas completas de gestação. Após o parto, mãe e filho estão em boas condições”
● As contrações uterinas são a força motriz do trabalho de parto, a qual impulsiona o feto através
da pelve da gestante para alcançar a vulva e desprender-se, finalizando o ato de nascer

Feto é o objeto que percorre o trajeto(bacia) impulsionado por um motor (contração uterina). Nesse percurso,
o feto é compelido a realizar um certo número de movimentos que se denominam mecanismo do parto, para
se adaptar ao canal

1.Insinuação ou encaixamento: é definida como a passagem do maior diâmetro da parte apresentada, pelo
estreito superior da bacia materna.
● Dessa forma, nas apresentações cefálicas o diâmetro de insinuação corresponde ao biparietal e
nas apresentações pélvicas, ao bitrocantérico
● Para que o encaixamento se dê de forma adequada, deve ocorrer a flexão ou deflexão nas
apresentações cefálicas, e nas apresentações pélvicas, o acomodamento dos membros inferiores
sobre o tronco ou seu desdobramento para baixo à têm por objetivo a redução dos diâmetros
● Completado o encaixamento, inicia-se a descida
● Ocorre assinclitismo (anterior: se a sutura sagital se aproximar mais do sacro, toca de forma
melhor o parietal anterior; pode ocorrer assinclitismo posterior também) ou sinclitismo

2.Descida: A descida ou progressão, também considerada segundo tempo do mecanismo de parto, é o

momento definido pela passagem do polo cefálico (ou da apresentação fetal em geral) do estreito superior
para o estreito inferior da pelve materna. desce até a proximidade do assoalho pélvico, onde a resistência
deste aumenta a flexão
● Síncrono com o primeiro, terceiro tempo ou ambos

3.Rotação interna - feto vira de lado

Objetivo de facilitar a passagem com a mudança da posição da cabeça, de modo que coincidida o diâmetro
anteroposterior do polo cefálico com o maior diâmetro da bacia materna.
Os diâmetros da bacia variam: estreito superior apresenta maior dimensão no sentido transverso; no estreito
médio, o sentido anteroposterior é maior ou eles têm iguais proporções; e no inferior, o anteroposterior é
maior.
Acontece quando a apresentação dilata o diafragma pélvico que força-a a realizar movimento turbinal,
orientando a sutura sagital (anteroposterior da cabeça) a ficar orientada na direção do maior diâmetro do
estreito inferior (anteroposterior) ao terminar a descida.

4.Desprendimento da cabeça
Se dá porque as contrações uterinas, exercendo pressão para baixo, forçam a descida, e a nuca fetal faz apoio
na arcada púbica, enquanto a sua face distende o assoalho pélvico, que oferece menor resistência sofre
deflexão, deslocando o coccige materno para trás (hipomóclio). Neste momento, ocorre o deslizamento do
occipício sob a arcada púbica e o bregma, a fronte, o nariz e o mento surgem sobre o períneo

5.Rotação externa da cabeça- faz o sentido inverso da rotação interna; retorna o corpo para posição anterior a
rotação interna
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Também chamada de restituição por restituir o occipital à sua posição de encaixamento ocorre na realidade.
Ocorre devido à rotação interna das espáduas que alcançando o assoalho pélvico, orientam o diâmetro
biacromial no sentido ântero-posterior, por ser este o maior diâmetro deste estreito

6.Desprendimento das espáduas

O restante do corpo do feto não oferece resistência ao nascimento por ter diâmetros menores
O ombro anterior coloca-se sob a arcada púbica onde faz apoio, e o ombro posterior distende o assoalho
pélvico, deslocando o coccige materno, e se desprende após sofrer movimento de flexão lateral.
Imediatamente, após o desprendimento do ombro posterior, o ombro anterior desliza sob a arcada púbica e,
também, se desprende. O restante do corpo do feto não oferece resistência ao nascimento por ter diâmetros
menores

EPISIOTOMIA
PERÍNEO
● Compartimento do corpo, limitado acima pelo assoalho da pelve
○ Fáscia que reverte a face inferior do diafragma da pelve
● A superfície do períneo, a região perineal, é a região estreita em forma de losango entre as partes
proximais das coxas
● Regiões anal e urogenital

As estruturas osteofibrosas que marcam os limites do períneo (compartimento do períneo) são:

● Sínfise púbica, anteriormente
● Ramos isquiopúbicos (ramos inferiores do púbis e ramos do ísquio associados),
anterolateralmente
● Túberes isquiáticos, lateralmente
● Ligamentos sacrotuberais, posterolateralmente
● Parte inferior do sacro e cóccix, posteriormente
Divisões
● Uma linha transversal que une os túberes isquiáticos divide o períneo em dois triângulos, anterior
e posterior, cujos planos oblíquos se cruzam na linha transversal.
● A região anal situa-se posteriormente a linha transversal.
○ O canal anal e seu orifício, o ânus, são os principais pontos de referência profundo e
superficial do triângulo, situados no centro e circundados pelo corpo adiposo isquioanal.
● Região urogenital situa-se anterior a linha transversal
○ Ao contrário da região anal, aberta, a região UG é “fechada” por uma fina lâmina de
fáscia profunda e resistente, a membrana do períneo, que se estende entre os dois lados
do arco púbico, cobrindo a parte anterior da abertura inferior da pelve
○ Assim, a membrana do períneo ocupa a abertura anterior no diafragma da pelve (o hiato
urogenital, mas é perfurada pela uretra em ambos os sexos e pela vagina na mulher
● Acima dessa membrana está o espaço profundo do períneo que contém uma camada de músculo esquelético e estruturas
neurovasculares. Já o espaço superficial está entre a membrana do períneo (superiormente) e a lâmina membranácea da
fáscia superficial, e as principais estruturas nesse espaço são os tecidos eréteis do pênis e do clitóris e os tecidos
esqueléticos associados
○
1.A EPISIOTOMIA
● A episiotomia é um procedimento cirúrgico que objetiva aumentar a abertura vaginal por uma
incisão no períneo, no final do período expulsivo, no momento do desprendimento fetal
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● A incisão teria como objetivo proteger o períneo contra lesões por laceração desordenadas, além
de abreviar o tempo de desprendimento evitando sofrimento fetal.
● Uma anestesia local pode ser infiltrada se a analgesia epidural for insuficiente. A episiotomia previne o
estiramento excessivo e a possível laceração irregular dos tecidos perineais, incluindo laceração
anterior. Uma incisão por episiotomia que se estende somente ao longo da pele e do corpo
perineal sem rompimento dos músculos do esfíncter anal (episiotomia de 2º grau) é geralmente
mais fácil de reparar do que um rompimento perineal.
Indicação
A OMS (1996) avalia que determinadas situações, como sinais de sofrimento fetal, progressão insuficiente do
parto e ameaça de laceração de terceiro grau (incluindo laceração de terceiro grau em parto anterior) podem
ser bons motivos para a indicação da episiotomia num parto, até então de evolução normal
Silveira e Riesco (2008) citam sofrimento fetal, macrossomia, prematuridade, episiotomia anterior, elasticidade
restrita, períneo curto, risco de laceração de terceiro ou quarto graus, leucorreia, falta de colaboração materna
no desprendimento e utilização de fórceps como justificativa para o procedimento.
A episiotomia “seletiva” tem sido recomendada; ou seja, não fazer episiotomia deve ser a primeira opção.
Técnica
● A episiotomia pode ser lateral, mediolateral ou mediana (perineotomia), sendo que a primeira
foi praticamente abandonada por relacionar-se a maiores frequências de feixes musculares
lesados e de sangramento [imagem]
● Mediana: incisão na linha intermediária feita a partir do ponto médio da fúrcula vaginal
diretamente para trás, em direção ao reto. Há risco de extensão para o esfíncter retal ou para o
reto com a episiotomia na linha intermediária, mas, se reconhecida prontamente, pode ser
corrigida com sucesso e evoluir bem. Lacerações ou extensões para o reto geralmente podem ser
prevenidas mantendo-se a cabeça do lactente bem flexionada até que a proeminência occipital
passe o arco subpúbico.
○ Apesar das aparentes vantagens da perineotomia, esta só deve ser indicada quando se
observa que o tamanho do feto e a distância entre a fúrcula vaginal e o anus são
suficientes para que não ocorram lacerações perineais de terceiro e de quarto graus.
Aqui pode haver maior probabilidade de lacerações do esfíncter anal. Nesse tipo de
corte são incisadas a mucosa vaginal, a pele e as fáscias superficial e profunda do
períneo;
● Em casos em que não seja possível ter a certeza de que não há risco dessas lacerações, de
maneira geral opta-se pela episiotomia mediolateral direita. Esse procedimento abrange a pele a
mucosa vaginal, a aponeurose superficial do períneo e as fibras dos músculos bulboesponjoso e
transverso superficial do períneo.
○ com atenção especial para garantir que o ângulo esteja a 60 graus da linha média
quando o períneo está distendido.
○ Em geral, esse tipo não se estende para o esfíncter ou reto, mas causa dor
pós-operatória mais intensa, é mais difícil de reparar, tem maior perda sanguínea e leva
mais tempo para cicatrizar do que a episiotomia mediana.
○ quando o ângulo resultante após o parto é maior que 45o em relação à linha média, há
menos lesões perineais de 3o ou 4o grau. No entanto, garantir a precisão deste ângulo é
difícil, pois no período expulsivo ocorre estiramento dos tecidos e dilatação do canal
anal. Quando a episiotomia médio lateral é realizada com intenção de ângulo de mais de
45o, a cicatriz apresenta ângulo resultante de cerca de 20o em relação à linha média do
períneo. A incisão com maior angulação, de 60o, é necessária para que o ângulo
resultante após o nascimento, tenha os 45o desejados.
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Além disso, a episiotomia não deve ser realizada sem o consentimento da parturiente, após esclarecimento dos
motivos que justificam sua realização. É necessário assegurar a compreensão da mulher sobre a necessidade
do procedimento, solicitando o seu consentimento, antes da realização da episiotomia, fundamentalmente
antes do início do período expulsivo.