Fisiologia Puerperal Aumento de complicações maternas (pressão diastólica superior a 100

Puerpério é o período durante o qual se desenrolam todas as mm Hg, náuseas, vômitos e cefaleia);

manifestações involutivas e de recuperação do organismo materno. As mulheres devem ser informadas e o nascimento espontâneo ou
fisiológico constitui uma opção se a mulher solicitar.
Pós-parto imediato: até o fim da
Classificação
MANEJO:
2ª hora após o parto
Pós-parto imediato: 1º ao 10º dia
1. Administração de uterotônico (ex. 10 UI de ocitocina
Pós-parto mediato: do início da
intramuscular) logo após o parto, para evitar atonia uterina.
Pós-parto tardio: 10º ao 45º dia 3ª hora até o 10º dia 2. Depois de pinçar e cortar o cordão umbilical, mantém-se uma
tração leve até que se apresente uma contração uterina forte.
Pós-parto tardio: do 11º dia até o retorno Muito suavemente, puxa-se o cordão para baixo ao mesmo
Pós-parto remoto: além do 45º da menstruação, ou 6 a 8 semanas nas
dia lactantes tempo em que se estabiliza o útero, exercendo uma contração
com a outra mão colocada sobre o osso pubiano da mãe.
Condutas pós-nascimento 3. Massagem uterina, realizada imediatamente após a expulsão
3º estágio: Manejo Ativo x Manejo expectante ou fisiológico da placenta e a cada 15 minutos durante as primeiras duas
horas.
Assistência à dequitação;
Tração controlada do cordão (categoria C - OMS);
Revisão da placenta e do trajeto; Contato pele a pele
Contato pele a pele;
Capeamento oportuno do cordão; Existem evidências que indicam que o contato de pele com pele é
benéfico em curto prazo para regular a temperatura e diminuir o choro
Amamentação na primeira hora.
da criança, melhora a estabilidade cardiorrespiratória e, em longo
prazo, para aumentar o período de amamentação materna.
O manejo ativo da terceira fase do parto diminui o risco de HPP, reduz
Pinçamento do cordão umbilical
a necessidade de administração de ocitócitos e encurta a duração da
Existem evidências que indicam que o pinçamento tardio (2 a 3’) não
terceira etapa do parto;
aumenta o risco de HPP e melhora os níveis de ferro nos mesmos;
Apesar de ocorrer um aumento de crianças com policitemia (aumento
das hemácias) entre aquelas com pinçamento tardio, essa prática
parece ser benigna;
No grupo com pinçamento precoce, observou-se menor número de
neonatos com icterícia, medido por causa da necessidade de
fototerapia.
Amamentação na 1ª hora de vida
Depois do parto, o RN deve ser secado e colocado sobre a mãe para
favorecer o apego precoce e o contato de pele com pele entre ambos.
Depois de 30’, o RN inicia os reflexos de mamar, dentro de 1h de vida,
fazendo com que se desencadeie o reflexo da ocitocina na mãe, o que
favorece a retração uterina, evitando hemorragias. O contato de pele
com pele e o colostro evitam o estresse no recém-nascido, o
imunizam e mantêm a temperatura corporal e o nível de glicemia.
Evidências indicam que a sucção nas 1ª horas se associa com maior
duração da amamentação; Reforça o vínculo afetivo; Antecipa a
primeira imunização.
4ª Período do Parto - Greemberg
Miotamponagem - imediatamente após dequitação, o útero se contrai
e constitui a 1ª linha de defesa contra a hemorragia;
Trombotamponagem - trombos nos vasos uteroplacentários.
Hematoma que recobre a ferida no sítio placentário;
Indiferença miouterina - o útero passa por fases de contração e
relaxamento;
Contração uterina fixa - o útero adquire maior tônus e assim se
mantém, com risco de atonia uterina.
Assistência Enfermagem:
 Retirar da posição ginecológica;
 Massagem na panturrilha (área compressão);
 Observar e controlar perda vaginal (tônus útero)
 Controlar sinais vitais (perda de 500ml sangue);
 Observar episiorrafia (edema, hematomas);
 Proporcionar higiene, conforto e repouso;
 Respeitar período sono;
 Oferecer dieta leve e líquidos após parto;
 Estimular e iniciar aleitamento materno.
Modificações locais do puerpério
ÚTERO
 Peso: 1000g após o nascimento/60g (6 a 8 sem.);
 Cólicas (3 a 5 dias) – tortos nas multíparas;
 Reflexo útero mamário;
 Colo: amolecido, lacerações pequenas, dilatação regride,
reparo total 6 a 8 sem.
 Elemento primordial da hemóstase: firme e indolor (Globo de
segurança – Pinard);
 Ligaduras vivas de Pinard: após a dequitação a disposição da
musculatura no fundo e corpo do útero permite o
miotamponamento dos vasos uterinos por meio da sua
contração ou oclusão da artéria espiralada.
Involução uterina Durante a palpação, atentar para a bexiga.
LÓQUIOS
Produção e eliminação de exsudatos, transudatos, eritrócitos,
leucócitos, porções de decídua, células epiteliais e bactérias
Odor característico, quando fétido sugere infecção.
 Lochia rubra ou cruenta: vermelho (1º ao 3º/4º dia)
 Lochia fusca: castanho ou serossanguinolento (3º/4º ao 10º
dia)
 Lochia flava: amarelados ou seroso
 (após o 10º dia)
 Lochia alba: esbranquiçados
VAGINA E VULVA
 Edemaciada, alargada, hiperemiada e lisa imediatamente;
 Grande relaxamento das paredes vaginais;
 Redução gradual das dimensões;
 Rugosidade reaparece na 3ª semana + regressão do edema e
da vascularização;
 Primíparas: lacerações do hímen, que após cicatrizado,
constituirão as carúnculas mitriformes.
PERÍNEO
 Musculatura distendida e fraca;
 Aparência variável;
 Surgem ou se agravam hemorroidas.
PAREDE ABDOMINAL
 Musculatura frouxa, distendida;
 Readquire o tônus várias semanas após o parto.
AVALIAÇÃO DAS MAMAS
 Inspeção, palpação e expressão;
 Apojadura no 3º dia;
 Sinas flogísticos;
 Avaliar: ingurgitamento mamário, complexo areolopapilar,
mamilo e colostro.
CICATRIZ CIRÚRGICA
 Primeiros dias comum a dor na episiorrafia e FO;
 Avaliar o períneo e FO: hematomas, deiscência ou infecção;
 Reabsorção de pontos após 7 dias;
 Infecções superficiais ou profundas (fáscia muscular);
 Retirada de pontos da cesárea de 07 a 10 dias.
ALTA HOSPITALAR
 Depende do tipo de parto: normal (24h) e cesárea (48h). RN:
60h;
 Imunoglobulina anti-D até 72h;
 Retorno ambulatorial de 07 a 10 dias e depois com 40 dias;
 Orientações: cuidados com FO, episiorrafia, mamas e RN,
higiene, medicamentos, baixa do pré-natal, planejamento
familiar.
Modificações Gerais do organismo materno no puerpério
Imediatos:
 Esgotamento físico (inspiração costal profunda, ritmo
respiratório diminuído);
 Observados tremores em 25 a 50% após parto vaginal
(hipotermia, ferida placentária, aspectos emocionais,
hemorragia)
 Crise genital (atrofia da mucosa vaginal) – hipoestrogenismo
Mediatos/tardio:
 Funções biológicas influenciadas pela lactação;
 Normalização da PA;
  Volume sanguíneo permanece elevado;
 ↓ hematócrito e hemoglobina, leucocitose e plaquetose;
 Perda de sangue: 500ml no parto normal e 1000ml no cesáreo.
Remoto: Duração imprecisa.
SINAIS VITAIS
TEMPERATURA: Pode ocorrer elevação da temperatura nas
primeiras 24 horas após o parto. 3º dia – “febre do leite”?
SISTEMA DIGESTIVO
PULSO: Pode ocorrer queda da frequência cardíaca nos primeiros 6 a
8 dias pós-parto (60 a 70 bpm). Frequência elevada pode indicar
perda sanguínea exagerada, infecção, dor, ansiedade.
RESPIRAÇÃO: Pode ocorrer queda da frequência respiratória.
PRESSÃO ARTERIAL: Estável após o parto; A raquianestesia pode
levar à hipotensão relativa transitória, com duração de algumas horas
pós-parto; Queda pode indicar perda excessiva de sangue. Elevação
pode estar relacionada a DHEG.
SISTEMA CARDIOVASCULAR
SISTEMA TEGUMENTAR
 Retorno do coração à posição anterior à gestação;
 Volume sanguíneo perdido retorna ao normal na 6ª sem.;
 Débito cardíaco aumenta devido elevação do retorno venoso;
 Leucocitose é normal imediatamente após o parto: 10.000 a
25.000;
 Plaquetas e fibrinogênio estão aumentadas nas primeiras
semanas – risco para complicações tromboembólicas no caso
SISTEMA ENDÓCRINO
de imobilizações prolongadas.
 Normalização da pressão venosa dos MMII.
SISTEMA URINÁRIO
 Diurese escassa nas primeiras 24 horas de puerpério;
 Estranguria (incapacidade esfincteriana, gota-a-gota);
 Queixa ou desconforto à micção por trauma uretral;
 Até o 5º dia: eliminação de 2 a 3 litros de líquidos acumulados
na gestação;
 Dilatação do sistema urinário pode persistir por 3 semanas
após o parto;
 Retenção urinária pode estar presente (bexiga edemaciada e
traumatizada, sensibilidade reduzida pela anestesia, posição
horizontal).
 Descompressão abdominal normaliza a posição gástrica,
facilitando o esvaziamento gástrico;
 Ocorre diminuição da motilidade intestinal e relaxamento da
musculatura abdominal, o que favorece a constipação;
 Deambulação contribui para evitar a constipação;
 As mulheres submetidas a cesárea têm risco à íleo paralítico
pela manipulação da cavidade abdominal.
 Funcionamento fisiológico intestinal normaliza-se em 3 a 4 dias
após o parto.
 Edema desaparece;
 Pele seca e queda de cabelos podem ocorrer. As estrias
tendem a se tornar mais claras e a diminuírem de tamanho;
 Hiperpigmentação regride progressivamente, podendo em
algumas mulheres permanecer.
 Queda abrupta dos hormônios produzidos na gravidez:
estrogênio, progesterona, gonadotrofina coriônica;
 Leve diminuição da prolactina, importante para produção de
leite;
 Retorno da menstruação é variável (lactantes/não lactantes);
  A recuperação das gonadotrofinas até os níveis prévios à
gravidez depende da presença ou não da amamentação.
PERDA PONDERAL
 Imediatamente após o parto: peso diminui de 4,5 kg a 5,5 kg
 (feto, placenta e LA);
 Puerpério imediato: perda de aproximadamente 2,5 kg (diurese
e sudorese);
 Gordura acumulada é utilizada para a amamentação.
 Assistência pós-natal
 Massagear o fundo de útero em caso de hipotonia uterina;
 Exames diários: sinais vitais, palpação do útero e bexiga,
exame dos lóquios, inspeção do períneo e dos membros
inferiores;
 Avaliação cuidadosa das mamas e mamilos;
 Orientar e apoiar a amamentação e avaliar a interação entre
mãe e filho;
 Aplicar bolsa de gelo na área perineal, não ultrapassando 20
minutos de permanência;
 Identificar situações de risco ou intercorrências e conduzi-las;
Assistência pós-natal
 Orientar a Higiene íntima, Deambulação, Cuidados às mamas,
 Micção e função intestinal e Vida sexual;
 Exame com 06 semanas e orientar o planejamento familiar.
Admissão em ALCON - Anamnese
 Dor, fluxo vaginal, queixas urinárias, febre;
 Planejamento reprodutivo;
 Condições emocionais; Condições sociais.
Exame Físico
 Estado psíquico;
 Sinais vitais;
 Estado geral: pele e mucosas, edema, membros inferiores;
 Mamas: ingurgitamento, inflamação, infecção, mamadas;
 Abdome: útero, dor, ferida operatória (cesárea);
 Períneo e genitália externa: infecção, lóquios, episiorrafia;
 Intercorrências: alterações emocionais, hipertensão, febre, dor,
corrimento fétido, sangramento intenso;
 Observar vínculo mãe e filho.
 Alterações emocionais no puerpério
Estado de alteração emocional essencial, provisório, em que existe
maior vulnerabilidade psíquica, tal como no bebê, e que, por certo
grau de identificação, permite às mães ligarem-se intensamente ao
recém-nascido, adaptando-se ao contato com ele e atendendo às
suas necessidades básicas.
A mulher no puerpério passa por uma série de transformações,
devendo ser vista integralmente, no seu lado endócrino, genital e
psíquico.
É comum que a mulher se sinta insegura, experimente sentimentos
contraditórios. Cabe à equipe estar disponível para perceber a
necessidade de cada mulher, na medida do possível.
ALEITAMENTO MATERNO
Características anatômicas das mamas
Estrutura:
Parênquima mamário, estroma conjuntivo e tecido gorduroso.
Fisiologia da lactação
Lactogênese Galactopoese Ejeção do leite
  São inúmeros os benefícios que a prática do aleitamento
materno oferece tanto para o crescimento e desenvolvimento
dos lactentes como para a mãe, do ponto de vista biológico e
psicossocial.
 O aleitamento materno exclusivo é recomendado por um
período de 6 meses.
 Deve-se respeitar e compreender o desejo materno de
amamentar ou não. A escolha informada deve ser acatada pelo
profissional.
 Composição e características do leite humano
 Alimento ideal.
 Anticorpos (IgA), células polimorfonucleares (macrófagos,
neutrófilos e eosinófilos) e linfócitos, fator bífido (facilita o
crescimento dos Lactobacílus bifidus que impedem o
crescimento de outras bactérias) e lactoferrina (antibiótico
natural).
Fatores de crescimento
 O leite sofre alterações em sua composição, em relação ao
início e fim da mamada. O leite do começo “mata a sede” e o
do fim “engorda”.
PROLACTINA
 Os níveis de prolactina devem ser mantidos altos para que o
alvéolo produza leite;
 Ela pode fazer a mãe sentir-se sonolenta e relaxada.
 Mesmo com níveis elevados, se a sucção não for eficiente ou o
leite retirado da mama, a produção será interrompida;
 Estudo revelam uma maior liberação de prolactina à noite –
importância da mamada noturna;
 Também relacionam com a inibição da ovulação.
OCITOCINA
 A ocitocina contrai as cel. mioepiteliais ao redor dos alvéolos e
faz o leite descer pelos ductos até os seios lactíferos. Esse
processo é chamado reflexo de ejeção ou de descida;
 No PPI, quando ocorre a ejeção, a mãe pode sentir contrações
uterinas, sede e vazamento do leite da outra mama;
 Quando ocorre a ejeção o ritmo da sucção muda de rápido
para regular, profundo e lento.
 Diretamente ligada ao emocional da mãe (positivo e negativo);
aspectos como dor, estresse, vergonha, etc. podem inibir a
liberação da ocitocina.
AMAMENTAÇÃO
 Abocanha maior parte da aréola;
 Os seios lactíferos estão sendo comprimidos;
 Estira o tecido da mama formando um longo bico;
 O bebê suga parte da aréola não só o bico.
 Existe um movimento de ondulação da língua do bebê de
diante para trás. A língua pressiona o bico contra o palato – o
leite sai dos seios lactíferos e é deglutido.
 Sinais de Pega Correta ao seio
 O queixo do bebê toca a mama;
 Sua boca está bem aberta;
 Seu lábio inferior está virado para o lado de fora;
 Pode-se ver mais da aréola acima do que embaixo da sua
boca.
 Sinais de Pega ineficaz ao seio.
 O queixo do bebê não toca o seio;
 Sua boca não está bem aberta;
 Seu lábio inferior está para dentro;
 Pode-se notar a mesma quantidade de aréola para cima e
abaixo.
Dor ao amamentar - consequências
  O bebê pode provocar dor e machucar o mamilo;
 O bebe não remove o leite materno com eficiência;
 Ingurgitamento mamário;
 Choro, fome, mamadas frequentes, mamadas longas, recusa
em mamar, ganho de peso insuficiente, diminuição da
produção lática.
Incentivo ao Aleitamento Materno
• Pós-parto imediato:
Ambiente tranquilo, contato íntimo entre mãe e RN, alívio da dor,
contato visual, primeira sucção na sala de parto.
• Puerpério:
Alcon, cuidados com a mama, mamilo e posicionamento da pega,
ordenha e drenagem do leite. Principais intercorrências que
prejudicam o aleitamento materno
Hemorragia pós-parto
Ingurgitamento mamário, fissuras, galactocele, mastite, abcesso Sangramento excessivo que torna a mulher sintomática (visão turva,
mamário, hipogalactia. vertigem, síncope) e/ou resulta em sinais de hipovolemia (hipotensão,
taquicardia ou oligúria)
Primária(até24h) ou secundária(24ha6sem.);
Boas práticas de assistência ao parto:
PUERPÉRIO PATOLÓGICO
 Evitar uso excessivo e desnecessário de ocitócitos;
 Encorajar acompanhante a observar sinais de alerta e
comunicar: sangramento, dor e desconforto respiratório.

Avaliação e monitorização constante dos SV e da estimativa da perda
sanguínea pode ser feita pelo número de absorventes utilizados.
Estágios da hemorragia
Diagnóstico e Tratamento: 4 T’s • Tono • Trauma • Tecido • Trombina.
Compressão Bimanual – Manobra de Hamilton (punho no útero).
 Tamponamento uterino com balão de Bakri.
Retirada gradual do balão, se não der certo, executar
histerectomia.
 Suturas compressivas: Sutura B-Lynch
 Ligadura das Artérias Uterinas e ilíaca interna
 Traje anti-choque
Compressã
o da aorta • Empacotamento pélvico • Ácido Tranexâmico
(Transamin) – Trauma • Histerectomia
Trauma: lacerações do trajeto mole, inversão e rotura uterina;
Tecido: retenção placentária e placenta acreta;
Trombina: desordens de coagulação.
Lacerações do canal de parto Inversão uterina placentária
Atonia uterina quando o útero é incapaz de realizar contrações. Pode
ser consequência de uma exacerbada distensão uterina e consiste na Invaginação do fundo do útero; Pode ocorrer antes ou depois da
principal causa de hemorragia pós-parto. dequitação;

Retenção fragmentos placenta

Etiologia: atonia uterina, esvaziamento súbito da cavidade, pressão
violenta sobre o corpo da matriz, aumento da pressão intra-abdominal,
• Por hipocinesia ou placentação acreta – placenta prévia, cesárea ou trações exageradas sobre o cordão.

Sinais: dor aguda, hemorragia e choque, depressão do fundo do útero,

gangrena do útero/infecção.

Manobra de taxe
Realizar toque vaginal e com o punho cerrado forçar o fundo do útero
em direção cranial.
Cirurgia de Huntington
Pinçamento do útero por via abdominal
miomectomia. Rotura uterina

Tratamento: sem hemorragia aguardar até 1h, massagem do fundo do Por parto obstruído ou VBAC.
útero e ocitócito;
Sinais: dor, atonia, hemorragia, anormalidades da frequência cardíaca
 Manobra de Credé fetal.

Tratamento: em caso de hemorragia, fazer a retirada da placenta; Fatores de risco: múltiplas cesáreas anteriores, idade avançada, uso
de prostaglandina para amadurecer o colo, sutura do útero em apenas
 Extração manual umas camada e anomalias uterinas.
Infecção puerperal

Qualquer isolamento de microorganismo no endométrio, T > 38⁰C, no

pós-parto, presença de taquicardia consistente e súbita, drenagem
uterina purulenta e dor abdominal acompanhada de hipersensibilidade
do útero.

Ferida Operatória – Deiscência de sutura; – Hematoma da FO.

Mamas – Mastite; – Rachaduras e fissuras.

Infecções de Via genital – Lesões do períneo, vulva e vagina;

Hematomas vulvares; – Endometrite. Infecção Puerperal

Infecções de Via genital – Lesões do períneo, vulva e vagina;

Hematomas vulvares; – Endometrite.