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Universidade Federal Fluminense

Instituto Biomédico
Curso de Graduação em Biomedicina
Habilitação em Análises Clínicas

Lincoln Bastos Farias Junior

Morfologia do espermatozoide: uma revisão atualizada de


técnicas no diagnóstico de análises clínicas

Orientador: D’Angelo Carlo Magliano


Co-Orientadora: Paula Fontoura Coelho de Souza

Niterói
2018
Lincoln Bastos Farias Junior
Morfologia do espermatozoide: uma revisão atualizada de técnicas no
diagnóstico de análises clínicas

Trabalho de Conclusão de Curso


apresentado à Universidade Federal
Fluminense como requisito parcial
para obtenção do grau de bacharel
em Biomedicina. Habilitação: Análises
Clínicas.

Orientador: Prof. Dr. D’Angelo Carlo Magliano


Co-orientadora: Dra. Paula Fontoura Coelho de Souza

Niterói
2018
Lincoln Bastos Farias Junior

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Ficha catalográfica automática - SDC/BIB
Gerada com informações fornecidas pelo autor

F224m Farias Junior, Lincoln Bastos


Morfologia do espermatozoide: uma revisão atualizada de
técnicas no diagnóstico de análises clínicas : / Lincoln
Bastos Farias Junior ; D?Angelo Carlo Magliano, orientador ;
Paula Fontoura Coelho de Souza, coorientadora. Niterói, 2018.
42 f. : il.

Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Biomedicina)-


Universidade Federal Fluminense, Instituto Biomédico,
Niterói, 2018.

1. Infertilidade Masculina. 2. Morfologia. 3. Produção


intelectual. I. Magliano, D?Angelo Carlo, orientador. II.
Fontoura Coelho de Souza, Paula, coorientadora. III.
Universidade Federal Fluminense. Instituto Biomédico. IV.
Título.

CDD -

Bibliotecária responsável: Vanja Nadja Ribeiro Bastos - CRB7/2522


Morfologia do espermatozoide: uma revisão atualizada de técnicas no
diagnóstico de análises clínicas

Trabalho de Conclusão de Curso


apresentado à Universidade Federal
Fluminense como requisito parcial
para obtenção do grau de bacharel
em Biomedicina. Habilitação: Análises
Clínicas.

Apresentado em ____ de ___________________ de 2018.

BANCA EXAMINADORA

__________________________________________________________
Prof. Dr. D’Angelo Carlo Magliano – UFF (Titular – Presidente)

__________________________________________________________
Profa. Dra. Carla Ferreira Farias Lancetta– UFF (Titular)

__________________________________________________________
MSc. Mariana Duque de Mello – Fiocruz (Titular)

__________________________________________________________
Profa. Dra. Simone Florim da Silva – UFF (Suplente)

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AGRADECIMENTOS

A meus pais, Vera e Lincoln, e minha irmã, Ticiane, por estarem sempre
presentes em todas as etapas da minha vida e me apoiarem em tudo. Sem vocês
não teria chegado até aqui.
Aos amigos que estão comigo desde a época da escola, pela fidelidade,
apoio, amor e compreensão durante toda a vida e principalmente durante esses
anos de faculdade.
Aos amigos que conquistei na UFF, pelo companheirismo, compreensão,
ajuda, paciência e momentos de diversão nesse misto de caos e paz que a UFF nos
proporcionou nos últimos quatro anos.
A meu orientador, D’Angelo, por toda ajuda oferecida durante a graduação e
por todo aprendizado na área profissional e pessoal. Você é um modelo a se seguir.
A Paula e Mariana, por me ajudarem a encontrar minha área e por me
aceitarem de braços abertos em seu laboratório. Obrigado por todos os
ensinamentos que vou levar pra sempre.

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Pois nada vive na terra que seja tão vil que não tenha algum bem em
especial para lhe doar; e nada é tão bom que não possa ser mal-empregado e,
contrário a sua própria origem, chegar às raias do abuso.

SHAKESPEARE, William. Romeu e Julieta

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RESUMO

A infertilidade é considerada uma doença pela Organização Mundial da Saúde


(OMS). Estima-se que essa doença afete em média 9% dos casais ao redor do
mundo. Sendo o fator masculino responsável por 20-40% dos casos. Para o
diagnóstico primário da infertilidade masculina é realizado o espermograma. Nele,
são avaliados vários parâmetros macro e microscópicos, como motilidade,
morfologia e concentração de espermatozoides, além de volume, pH e aspecto do
sêmen. Por muito tempo a motilidade dos espermatozoides foi considerado o
aspecto mais importante desse exame, porém diversos estudos mostram a
importância da análise da morfologia espermática como indicador da saúde
reprodutiva masculina. Essa análise tem evoluído muito com o tempo, tendo sido
melhoradas não só as técnicas e equipamentos como o critério de avaliação de um
espermatozoide normal e anormal. A morfologia é medida pela leitura em
microscópio óptico, na objetiva de 100 vezes em óleo de imersão, de esfregaços de
sêmen corados. Mesmo havendo uma tentativa de padronização pela OMS, ainda
existe muita discrepância entre resultados encontrados por diferentes laboratórios.
Isso acontece porque ainda existem muitas variantes nessa análise, como o critério
utilizado para classificação, a coloração utilizada, os métodos de preparação da
lâmina e o uso de sistemas automatizados. O objetivo desse trabalho é comparar os
diferentes métodos de análise de morfologia espermática, além de relatar os
avanços da técnica nos últimos dez anos. A avaliação da morfologia fornece dados
relevantes sobre a fertilidade do paciente. Sendo assim, o questionamento dos
métodos utilizados para esse exame é muito importante.

Palavras chave: morfologia, espermatozoide, infertilidade masculina,


espermograma.

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ABSTRACT

Infertility is considered a disease by the World Health Organization (WHO). It is


estimated that this disease affects on average 9% of the couples all around the
world. Being the male factor responsible for 20-40% of the cases. The spermogram
is made for the primary diagnosis of male infertility. In this exam, macroscopic and
microscopic parameters, such as motility, morphology, sperm cell concentration,
volume, pH and aspect of the semen, are analyzed. For a long time, the motility of
the sperm cell was considered the most important aspect of this exam, however a lot
of studies show the importance of the analyses of sperm cell morphology as an
indicator of male reproductive health. This analysis has evolved a lot with time, not
only the techniques and equipments have been improved but also the evaluation
criteria of a normal and abnormal sperm cell. The morphology is measured by
reading slides with stained smears of semen on the optic microscope, under a 1,000
magnification. Even though there is an attempt of standardization by the WHO, there
are still a lot of disparities between the results found by different laboratories. This
happens because there are still a lot of variants in this analysis, such as the criteria
used for the classification, the methods used to prepare the slides, the staining
method, and the use of computer-assisted morphology analyzers. The objective of
this study is to compare the different methods of sperm morphology analysis and
discuss the advances in the techniques in the last ten years. The evaluation of
morphology provides relevant data about the patient’s fertility. Therefore the
questioning of the methods used in this exam is really important.

Key words: Morphology, sperm cell, male infertility, spermogram.

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LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Figura 1 – Esquema da espermiogênese e do espermatozoide ............................... 18


Tabela 1 – Pontos de corte dos parâmetros seminais .............................................. 21
Figura 2 – Esquema de um esfregaço de sêmen ...................................................... 22
Figura 3 – Espermatozoides com morfologia da cabeça normal ............................... 24
Figura 4 – Espermatozoides com globozoospermia.................................................. 25
Figura 5 – Espermatozoides alterados e sem cabeça ............................................... 26
Figura 6 – Espermatozoides com peça intermediaria normal e alterada ................... 27
Figura 7 – Espermatozoides com cauda normal ....................................................... 28
Figura 8 – Espermatozoides com cauda alterada ..................................................... 28

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SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO ...................................................................................................... 10
2. OBJETIVOS .......................................................................................................... 14
3. METODOLOGIA.................................................................................................... 15
4. DESENVOLVIMENTO .......................................................................................... 16
4.1 INFERTILIDADE MASCULINA ........................................................................ 16
4.2 ESPERMATOGÊNESE E MATURAÇÃO ........................................................ 17
4.3 ESPERMOGRAMA ......................................................................................... 20
4.4 MORFOLOGIA ESPERMÁTICA ..................................................................... 23
4.4.1 CABEÇA ................................................................................................. 23
4.4.2 PEÇA INTERMEDIÁRIA ......................................................................... 26
4.4.3 CAUDA ................................................................................................... 27
4.5 COLORAÇÃO ................................................................................................. 29
4.6 CRITÉRIOS DE CLASSIFICAÇÃO ................................................................. 30
4.7 AUTOMAÇÃO ................................................................................................. 31
5. DISCUSSÃO ......................................................................................................... 33
6. CONCLUSÃO........................................................................................................ 35
7. REFERÊNCIAS ..................................................................................................... 36

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1. INTRODUÇÃO

A infertilidade é considerada uma doença do sistema genital pela


Organização Mundial da Saúde (OMS) (DUPREE, 2016). Ela é definida pela não
obtenção de uma gestação clínica após 12 meses ou mais de relações sexuais
regulares sem uso de contraceptivos (LINDSAY; VITRIKAS, 2015). Estima-se que a
prevalência mundial de casais com essa condição seja em média de 9% (BOIVIN et
al., 2007). Porém, esse número pode chegar a 30% da população em alguns países
em desenvolvimento (OMBELET et al., 2008). Quando um casal é considerado
infértil esse diagnóstico pode ser causado pelo fator feminino, fator masculino ou
uma combinação de ambos. O fator masculino é responsável por 20-40% dos
diagnósticos de infertilidade (SOHRABVAND et al., 2015).

O espermatozoide é uma célula muito especializada que passa por diversas


etapas para ser formada. A espermatogênese é um processo que leva de 6 a 9
semanas para ser finalizado e envolve diversas divisões meióticas e mitóticas
(SCHLATT; EHMCKE, 2014). As espermatogônias, derivadas das células
germinativas primordiais, passam por diferenciações celulares formando os
espermatócitos primários que, por sua vez, passam por uma divisão meiótica
reducional para formar os espermatócitos secundários. Essas células passam por
uma divisão meiótica equacional formando, assim, as espermátides (CHOCU et al.,
2012).As espermátides passam por um processo chamado espermiogênese, em que
sofrerão diversas mudanças para, assim, formar os espermatozoides, constituídos
de cauda, cabeça e peça intermediária (GADELLA; LUNA, 2014). Porém, esse
processo pode não ser realizado perfeitamente, resultando em espermatozoides
anormais.

O espermograma é a primeira ferramenta utilizada na investigação da


produção de espermatozoides e do funcionamento adequado do eixo hipotálâmico-
hipofisário masculino (FATHI NAJAFI et al., 2015). É um exame muito importante,
porque nele são observados fatores que estão estritamente relacionados com o
funcionamento dos órgãos genitais masculinos.

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Segundo a OMS, devem ser analisados, durante um espermograma,
parâmetros macro e microscópicos. Os parâmetros macroscópicos são: tempo de
liquefação, viscosidade, turgidez, cor, volume e pH. Os parâmetros microscópicos
são: concentração, motilidade, presença de outros tipos celulares no sêmen,
vitalidade e morfologia (WORLD HEALTH ORGANIZATION., 2010).

A avaliação da morfologia espermática é muito importante não só para


avaliação do funcionamento do testículo, mas também como indicador de estresse
causado pelo meio. Essas alterações da morfologia dos espermatozoides são um
reflexo de estresse negativo que atuam no corpo sem afetar a saúde como um todo
(MENKVELD, R.; HOLLEBOOM; RHEMREV, 2011).

Para definir a morfologia de um espermatozoide normal foi analisada a


morfologia dessas células encontradas na secreção cervical na parte superior do
canal endocervical pós-coito (MENKVELD, R. et al., 1990). Com esse experimento
em que foi retirando essa secreção de mulheres horas depois da relação sexual, foi
possível observar que os espermatozoides nesse material tinham uma morfologia
mais homogênea, ou seja, os espermatozoides eram mais parecidos entre si. O que
sugere que antes mesmo da fecundação, ocorra uma seleção dos espermatozoides
que serão capazes de fecundar um ovócito. Sendo assim, os espermatozoides com
esse tipo de morfologia teriam mais chance de chegar à tuba uterina
(FREDRICSSON; BJORK, 1977).

A tentativa de padronizar a análise da morfologia é grande, porém ainda


existe uma disparidade entre os laboratórios. Um estudo realizado na França
comparando os métodos das clínicas do país mostrou que fatores como preparação
da amostra antes do esfregaço, método de coloração, número de espermatozoides
contados, classificação, entre outros parâmetros, variam muito (GATIMEL;
MANSOUX; et al., 2017). Os critérios de avaliação da morfologia têm sido
modificados com o passar dos anos. Eles têm se tornado mais estritos devido ao
avanço dos métodos de coloração e estudos na área. A OMS disponibiliza um
manual de análise seminal desde 1980 para tentar diminuir as diferenças neste
exame. O ponto de corte de normalidade na primeira edição desse manual era de
80,5% de espermatozoides morfologicamente normais no sêmen, muito diferente da
quinta edição, publicada em 2010, em que o ponto de corte é de 4% (GATIMEL;
11
MOREAU; et al., 2017). Estes dados da literatura corroboram para a ideia de que,
nos últimos 30 anos, esta avaliação apresentou grande evolução.

Os principais critérios para avaliação morfológica dos espermatozoides são: o


liberal, que era aceito pela OMS até 1999; e o estrito, que é o método recomendado
pelo manual da OMS de 2010. O critério liberal considerava como anormais apenas
espermatozoides com alterações claras e bem definidas, enquanto o critério estrito
de Tygerberg desenvolvido por Menkveld e Kruger tem uma definição mais precisa
da morfologia normal (GATIMEL; MOREAU; et al., 2017). De acordo com o manual
da OMS de 2010, um espermatozoide normal deve ter a cabeça regularmente
contornada e oval, a região acrossômica deve ocupar 40 a 70% da cabeça e não
deve apresentar mais de dois vacúolos pequenos. A peça intermediária deve ser
delgada, regular e aproximadamente do mesmo comprimento da cabeça. E a cauda
deve ser uniforme e mais fina que a peça intermediária, sendo considerados
anormais todos os espermatozoides que fujam dessa definição. Resíduos de
citoplasma são considerados anormais apenas quando em excesso (WORLD
HEALTH ORGANIZATION., 2010).

Além destes métodos adotados pela OMS, outros critérios existem, como o
critério modificado de David, muito utilizado na França e outros países francófonos;
e o critério de Dusseldorf. No primeiro, a morfologia normal é a mesma do critério
estrito, porém tamanhos e formas subnormais são considerados normais (AUGER,
2010). O segundo apresenta uma morfologia normal mais precisa do que o critério
liberal, porém espermatozoides com região acrossômica ligeiramente reduzida são
considerados normais (HOFMANN et al., 1995).

Outro fator que difere entre os laboratórios é a coloração utilizada. O manual


da OMS de 2010 recomenda a utilização de Diff-quick (panotico rápido),
Papanicolau ou Shorr. Além desses, existem outros kits que também são usados,
como Testsimplets que é um método simples que utiliza uma lâmina pré-corada em
que é adicionado o sêmen, não sendo necessária a adição de reagentes (NATALI et
al., 2013); e Spermac, que era usada originalmente para análise seminal de animais
domésticos, mas tem se mostrado uma boa escolha para o espermograma humano
por ser metodologicamente simples e rápido e por marcar detalhes importantes do
espermatozoide, como o acrossoma (CHAN et al., 1999).
12
A automação é algo comum na análise de diversos fluidos corporais, portanto,
a tentativa da implementação desse avanço na análise seminal não é surpresa. O
uso de sistema computadorizado apresenta alta precisão e reprodutibilidade, mas
pode apresentar erros, como classificar espermatozoides com cabeça extremamente
grande ou pequena como normais ou ainda com dupla cabeça como artefatos de
coloração, excluindo-os, assim, da contagem (GARRETT; BAKER, 1995). Além
disso, a preparação da lâmina pode interferir com o resultado fornecido pela
máquina e fatores como qualidade do esfregaço, uniformidade da coloração e
iluminação igual em toda a lâmina podem alterar o resultado (LACQUET et al.,
1996). Outro empecilho encontrado é o fato do sêmen humano apresentar muitas
partículas, debris e restos celulares, o que pode confundir os aparelhos
(MORTIMER; VAN DER HORST; MORTIMER, 2015).

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2. OBJETIVOS

Realizar uma revisão de literatura com o objetivo de comparar os diferentes


métodos de coloração e análise de morfologia espermática, além de relatar os
avanços da técnica nos últimos dez anos.

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3. METODOLOGIA

A presente monografia é um trabalho de revisão da literatura. Para sua


elaboração foram utilizados livros e artigos científicos. Os últimos foram localizados
através dos seguintes locais de busca:

 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/
 http://www.periodicos.capes.gov.br/portugues/index.jsp
 http://www.scielo.org/php/index.php

A busca dos artigos científicos foi realizada dentro do período de anos de


publicação de 2007 a 2018, sendo utilizadas as seguintes palavras-chave: “sperm
morfology”, “sperm analysis”, “infertility”, “male infertility”, “spermogram” “sperm
morphology computer-assisted”.

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4. DESENVOLVIMENTO

4.1 Infertilidade Masculina


A infertilidade é diagnosticada pela não obtenção de gravidez clínica após um
ano de relações sexuais regulares sem o uso de contraceptivos (MCLAREN, 2012).
Ela é definida como uma doença do sistema genital pela OMS (ZEGERS-
HOCHSCHILD et al., 2009).
Estima-se que, em média, 9% dos casais ao redor do mundo apresentem
esse diagnóstico (BOIVIN et al., 2007). O fator masculino é responsável, sozinho
ou combinado com o feminino, por 50% dos casos. A porcentagem de diagnósticos
gerada apenas pelo fator masculino é de 20 a 30% dos casos e apenas pelo fator
feminino é de 50% dos casos (AGARWAL et al., 2015). Existe ainda a infertilidade
sem causa aparente, em que nem o fator feminino nem o masculino são
identificados, porém o casal não consegue ter filhos. Esse quadro representa de 8
a 28% dos casos (GELBAYA et al., 2014).
O exame que avalia os parâmetros seminais é o espermograma. Parâmetros
anormais são encontrados em 50% dos homens que realizam avaliação de
infertilidade, sendo a alteração mais comum a oligoastenoteratozoospermia (HU et
al., 2013). Oligoastenoteratozoospermia é a combinação de anormalidade em três
parâmetros seminais: oligozooespermia, astenozooespermia e teratozooespermia
(WEI et al., 2013). Oligozooespermia é a baixa concentração de espermatozoides
no sêmen, astenozooespermia é a baixa porcentagem de espermatozoides móveis
e teratozooespermia é a baixa porcentagem de espermatozoides morfologicamente
normais (JUNGWIRTH et al., 2012). A qualidade seminal pode ser afetada por
várias causas, entre elas: estilo de vida, obesidade, diabetes, trauma na região do
testículo, varicocele, infecções, criptorquidia, distúrbios hormonais, quimioterapia
ou radioterapia, entre outros fatores (PIZZOL; BERTOLDO; FORESTA, 2014).

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4.2 Espermatogênese e Maturação

Os espermatozoides são formados nos túbulos seminíferos dos testículos por


um processo chamado espermatogênese (SMITH; WALKER, 2014). Presentes no
espaço intertubular, estão as células de Leydig, responsáveis pela secreção de
testosterona, hormônio essencial para formação de espermatozoides (ILIADOU et
al., 2015). Esse processo ocorre em uma temperatura de 2 a 3 ºC menor que a do
corpo, que é temperatura nos testículos (THIJSSEN et al., 2014). Antes da
puberdade esses túbulos não apresenta luz e são compostos por células de
sustentação e células germinativas primordiais, as espermatogônias-tronco
(MOORE, 2016). Na puberdade, essas células de sustentação se diferenciam nas
células de Sertoli que são células somáticas muito importantes para
espermatogênese, elas fornecem suporte físico e nutricional para células
germinativas, além de secretar substâncias necessárias para o processo (ALVES et
al., 2013). Nesse período de puberdade a espermatogênese se inicia, quando as
espermatogônias-tronco, presentes desde o nascimento, começam a se diferenciar
em espermatogônias, devido a estímulos hormonais (GALUPPO, 2015). As
espermatogônias se dividem em dois grupos: espermatogônias A escuras, que
funciona como reserva regenerativa, e espermatogônias A claras que funcionam
como células progenitoras. As espermatogônias A claras podem dar origem a outras
espermatogônias A claras, mas também podem dar origem a espermatogônias B,
que por sua vez se diferenciam em espermatócitos primários (JUNQUEIRA, 2013).
Os espermatócitos primários, células diploides passam, então, pela meiose I, que é
reducional, dando origem aos espermatócitos secundários, células haploides. Essas
células passam pela meiose II, que é equacional, resultando em espermátides
haploides. (NETO et al., 2016).
Durante a espermiogênese, as espermátides sofrem modificações que
resultam na formação de espermatozoides. Esse processo pode ser dividido em três
etapas: do complexo de Golgi, do acrossoma e de maturação. Na etapa do
complexo de Golgi, grânulos pró-acrossômicos se acumulam nessa organela e
depois se fundem para formar um único grânulo acrossômico, no interior de uma
vesícula chamada vesícula acrossômica. Ainda nessa fase, os centríolos migram
para posição oposta da vesícula para formar um axonema (o eixo central do flagelo).

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Na etapa do acrossoma, a vesícula e o grânulo se posicionam na metade anterior do
núcleo, formando o capuz acrossômico, que vai originar o acrossoma. Além disso, o
flagelo é formado a partir dos centríolos, enquanto mitocôndrias se acumulam na
porção proximal dessa estrutura, formando assim, a peça intermediária. O núcleo,
nessa etapa, se torna mais condensado e alongado. Na etapa de maturação, grande
parte do citoplasma da espermátide é desprendido. Esses corpos residuais são
fagocitados pelas células de Sertoli. Após todas essas mudanças, são formados os
espermatozoides maduros que são liberados no lúmen dos túbulos seminíferos e
levados ao epidídimo (JUNQUEIRA, 2013). Um esquema do processo de
espermiogênse e de um espermatozoide após esse processo está representado na
Figura 1.

Figura 1. (A)Esquema do processo de espermiogênese. (B)Esquema de um


espermatozoide. Fonte: (JUNQUEIRA, 2013).

Os espermatozoides que chegam ao epidídimo não tem motilidade


progressiva e não possuem potencial para fertilização natural. Eles passam por um
período entre 1 a 2 semanas de maturação no epidídimo, que possui
aproximadamente 6 a 7 metros em humanos (WU et al., 2015). Muitas alterações
ocorrem durante essa maturação, um exemplo é o glicocálix presente na membrana
espermática que é diferente em espermatozoides maduros e imaturos, a formação
de um glicocálix maduro é relacionada com a capacidade de fertilização (FABREGA
18
et al., 2012). Além disso, são adicionadas proteínas diversas à membrana
espermática com diferentes funções. A adição de proteínas como lactoferrina,
clusterina e fosforiletanolamina, junto com a apolipoproteína A1 e glicoproteínas do
glicocálix, confere proteção contra aglutinação dos espermatozoides pela cabeça.
Outra proteção conferida é a das enzimas como glutationa peroxidase e tiorreduxina,
secretadas no fluido epididimal, que podem estar envolvidas na redução das
espécies reativas de oxigênio presentes. O mecanismo que leva à obtenção de
motilidade ainda não está bem elucidado (DACHEUX; DACHEUX, 2014).
Algumas condições podem afetar o processo da espermatogênese levando a
alterações nos parâmetros seminais. O criptorquidismo é uma anomalia congênita
que afeta recém-nascidos do sexo masculino, ela se caracteriza pela não migração
dos testículos para o escroto, os mesmos permanecendo na cavidade abdominal,
canal inguinal ou tecido subcutâneo. Essa condição pode ser resolvida
espontaneamente em até um ano do nascimento, mas caso não seja, é
recomendada a realização de uma cirurgia para correção. A criptorquidia pode afetar
diretamente as células presentes nos túbulos semíferos, já que a temperatura dos
testículos nesses casos é maior do que a ideal. A gravidade do dano causado
depende de diversos fatores como posição do testículo, se a condição é uni ou
bilateral, o tempo até a correção. Sendo assim, indivíduos que apresentaram esse
problema na infância podem não apresentar nenhuma alteração seminal em alguns
casos e, em outros, podem se tornar inférteis (AGOULNIK; HUANG; FERGUSON,
2012).
Outro problema relacionado ao aumento de temperatura na região dos
testículos é a varicocele. Ela é caracterizada pela dilatação das veias do plexo
pampiniforme, que drenam os testículos. Esse aumento de calor pode levar a várias
alterações como diminuição de motilidade e aparecimento de padrões de estresse
morfológicos que são: formas imaturas, células amorfas e formas cônicas. Essas
alterações morfológicas não são específicas da varicocele. Além disso, há um
aumento nas espécies reativas de oxigênio, podendo levar à fragmentação do DNA
espermático. Existe tratamento para essa condição e foi observado que há uma
melhora nos parâmetros seminais em alguns pacientes que o realizam
(PASTUSZAK; WANG, 2015).

19
Desequilíbrios hormonais também podem prejudicar a espermatogênese. A
falta do hormônio testosterona leva à parada da meiose, resultando em poucas
espermátides e o não acontecimento da espermiogênese. Além disso, ocorre a
liberação de formas imaturas, devido ao prejuízo do sistema de adesão entre a
espermátide e as células de Sertoli (SMITH; WALKER, 2014).
O diabetes mellitus (DM) é uma doença que pode afetar diversos sistemas do
corpo, como o renal e cardiovascular. Entretanto, essa enfermidade também pode
afetar o sistema genital (RAMA RAJU et al., 2012). Essa desordem metabólica
caracterizada por uma hiperglicemia crônica apresenta dois tipos, o tipo 1 é uma
doença autoimune que leva à destruição das células secretoras de insulina; e o tipo
2 é causado pela resistência à insulina. Os dois tipos de DM apresentam prejuízo
para a qualidade seminal, principalmente pela formação de espécies reativas de
oxigênio, que levam à fragmentação do DNA nuclear e mitocondrial dos
espermatozoides. Os pacientes também podem apresentar diminuição da motilidade
e modificações epigenéticas que podem ser passadas para os descendentes (DING
et al., 2015).
O estilo de vida é um fator que pode ter relação com uma espermatogênese
ineficaz. Evidências apontam que a obesidade e sedentarismo têm um efeito
negativo nesse processo que só é agravado pela exposição à poluição atmosférica,
porém, confirmar essas hipóteses é difícil, devido aos diversos fatores
confundidores. Mesmo com essa dificuldade, a diminuição da qualidade seminal
entre os homens jovens indica a necessidade de estudos que relacionem o estilo de
vida com a espermatogênese (SHARPE, 2010).

4.3 Espermograma

O espermograma é o primeiro exame laboratorial realizado na investigação da


infertilidade masculina. É disponibilizado pela OMS um manual que tem o objetivo de
padronizar as técnicas utilizadas e os valores de referência. A primeira edição desse
manual foi publicada em 1987 (VIEIRA, 2013). A edição mais atual desse manual é
a quinta, que foi publicada em 2010. Os parâmetros que devem ser analisados no
sêmen, de acordo com o manual, são: volume, cor, liquefação, pH e concentração,
motilidade, vitalidade e morfologia dos espermatozoides (WORLD HEALTH

20
ORGANIZATION., 2010). Os pontos de corte de todos os manuais da OMS estão
ilustrados na tabela 1.

Tabela 1. Ponto de corte de cada parâmetro analisado no espermograma, de acordo com as


cinco edições dos manuais da OMS. Modificado de (ESTEVES, 2014).
Características OMS OMS OMS OMS OMS
Seminais 1980 1987 1992 1999 2010
Volume (mL) -- ≥2 ≥2 ≥2 1,5
Concentração/mL 20-200 ≥20 ≥20 ≥20 ≥15
(10⁶/mL)
Concentração -- ≥40 ≥40 ≥40 ≥39
Total (10⁶)
Motilidade ≥60 ≥50 ≥50 ≥50 ≥40
Total (%)
Motilidade ≥2 ≥25 ≥25 ≥25 ≥32
Progressiva (%) (Tipo a) (Tipo a) (Tipo a+b)
Vitalidade -- ≥50 ≥75 ≥75 ≥58
(% de vivos)
Morfologia 80,5 ≥50 ≥30 14 ≥4
(% de normais)
Contagem <4,7 <1 <1 <1 <1
de leucócitos

Para realização desse exame o paciente deve estar com abstinência


ejaculatória de 2 a 7 dias (WORLD HEALTH ORGANIZATION., 2010). Esse tempo é
indicado, pois uma abstinência muito curta pode levar a diminuição do volume e
concentração da amostra, por outro lado se esse tempo for muito longo, a motilidade
dos espermatozoides pode ser afetada, já que o longo período de armazenamento
pode levar ao aumento de espermatozoides mortos no ejaculado (MAYORGA-
TORRES et al., 2015). O material deve ser coletado por masturbação,
preferencialmente numa sala privada do laboratório em que o exame será realizado.
Coletas domiciliares podem ser realizadas e nestes casos, o material deve ser
21
analisado pelo laboratório em até 60 minutos após a ejaculação, além disso, o
material deve ser mantido próximo ao corpo como uma tentativa de manter a
temperatura fisiológica (ESTEVES; MIYAOKA; AGARWAL, 2011).
O exame começa com a avaliação da liquefação e do aspecto seminal. A
liquefação normalmente ocorre 15 minutos após a ejaculação, mas pode levar ate 60
minutos. O sêmen liquefeito pode apresentar grânulos gelatinosos que não parecem
ter importância clínica (WORLD HEALTH ORGANIZATION., 2010).
Na análise do aspecto, deve-se observar a cor e opalescência do material.
Uma amostra normal apresenta a cor branca acinzentada e se mostra opalescente.
A presença de uma cor diferente ou translucidez da amostra devem ser relatadas no
laudo do paciente (BJÖRNDAHL, 2010).
Em seguida, é medido o volume, sendo o ponto de corte mínimo de 1,5 mL.
Mesmo não havendo ponto de corte máximo, volumes muito altos podem refletir
inflamação das glândulas acessórias (WORLD HEALTH ORGANIZATION., 2010).
Também é medido o pH seminal cujo valor de referência mínimo é 7,2. O
sêmen com pH inferior a 7,2 pode indicar uma obstrução da vesícula seminal
(BANJOKO; ADESEOLU, 2013).
Para as análises microscópicas são retirados 10 µL para realização de um
esfregaço que será posteriormente corado para leitura de morfologia, a figura 2
mostra um esquema de uma das formas de como deve ser realizado o esfregaço de
sêmen.

Figura 2. Esquema representando uma das formas de como dever ser feito o esfregaço de
sêmen. Fonte: (BJÖRNDAHL, 2010).

Para análise da motilidade e concentração são retirados 10 µL para leitura em


uma câmara de contagem. O ponto de corte atual para morfologia dos
espermatozoides é o mínimo de 4% de formas normais ejaculado. O ponto de corte
para concentração por mL é de 15 milhões de espermatozoides e para concentração

22
total, ou seja, a concentração por mL multiplicada pelo volume, é de 39 milhões. A
motilidade da amostra seminal é considerada normal se sua amostra apresentar
32% ou mais de espermatozoides com motilidade progressiva (WORLD HEALTH
ORGANIZATION., 2010).

4.4 Morfologia Espermática

A avaliação da morfologia dos espermatozoides é uma das etapas do


espermograma de acordo com o manual da OMS de análise seminal (WORLD
HEALTH ORGANIZATION., 2010). Essa avaliação é muito relevante para a
investigação de infertilidade. Estudos indicam que pacientes com menos de 4% de
formas normais no ejaculado têm menores taxas de fecundação utilizando as
técnicas de reprodução assistida (ESTEVES, 2014).
A morfologia dos espermatozoides está diretamente relacionada com sua
função. A dimensão da cabeça, por exemplo, é um fator determinante para seu
movimento progressivo (GILLIES et al., 2009). Para essa avaliação, é necessária a
preparação de um esfregaço de sêmen em uma lâmina limpa que será
posteriormente fixada de acordo com o método de coloração escolhido
(BJÖRNDAHL, 2010). Com esse exame, foi possível concluir que as mudanças
ocorridas durante a espermiogênese e maturação no epidídimo não são livres de
erros, o que resulta em espermatozoides anormais (AUGER, 2010).
Erros na formação dos espermatozoides podem levar à teratozooespermia,
ou seja, presença de uma porcentagem de espermatozoides morfologicamente
normais no sêmen menor do que a apresentada pelos valores de referência
(COUTTON et al., 2015). Esses erros podem acontecer em diversas partes do
espermatozoide, na cauda, na cabeça e na peça intermediária.

4.4.1 Cabeça

A cabeça do espermatozoide contém o seu núcleo com a cromatina muito


condensada e o acrossoma que contém enzimas que serão necessárias para o
processo de fecundação (GADELLA; LUNA, 2014). Sendo assim, deformidades na
cabeça podem levar a impossibilidade de fertilização. Para ser considerada normal,

23
a cabeça do espermatozoide deve ser lisa, com um contorno regular, de forma oval
e a região acrossomica deve ocupar 40 a 70% de sua área (WORLD HEALTH
ORGANIZATION., 2010). A cabeça deve ter de 3 a 5 μm de comprimento e 2 a 3 μm
de largura (MENKVELD, R. et al., 2011). A figura 3 mostra diferentes imagens que
representam uma cabeça normal.

Figura 3. Fotomicrografia de espermatozoides corados que apresentam morfologia da


cabeça normal. Fonte: (WORLD HEALTH ORGANIZATION., 2010).

Alterações do acrossoma podem levar à globozoospermia, uma condição que


afeta aproximadamente 0,1% dos homens inférteis. Nela, os espermatozoides têm a
cabeça arredondada (CHANSEL-DEBORDEAUX et al., 2015). Existem dois tipos de
globozoospermia: no tipo I os espermatozoides não possuem o acrossoma, o que
impede a penetração no ovócito II; no tipo II, os espermatozoides apresentam
apenas resquícios do acrossoma (NERI et al., 2014). A figura 4 mostra
espermatozoides de pacientes com essa condição.

24
Figura 4. Fotomicrografia de um esfregaço de sêmen corado onde podem ser observados
espermatozoides com a cabeça arredonda de paciente com globozoospermia. Fonte:
(CHANSEL-DEBORDEAUX et al., 2015).

A macrocefalia é caracterizada por um aumento anormal da cabeça. Essa


condição é diretamente associada a anomalias cromossômicas (GUICHAOUA et al.,
2009). Uma mutação que pode estar associada a esse problema é a do gene Aurkc.
Pacientes com essa mutação podem apresentar espermatozoides com mais de uma
cauda, além da macrocefalia. Esse gene é envolvido na regulação meiótica, sua
mutação bloqueia a meiose levando à tetraploidia e ao aparecimento de múltiplas
caudas (CHIANESE et al., 2015).
A presença de um vacúolo na cabeça dos espermatozoides ocorre
naturalmente durante o processo de condensação do núcleo e, portanto, não deve
ser considerada uma anormalidade (TANAKA et al., 2012).
Outra alteração que pode ocorrer na espermiogênese é a formação de
espermatozoides sem cabeça. Essa é uma condição considerada rara em humanos
e pode estar associada com erros na migração nuclear e posicionamento da cauda
(SHA et al., 2017). A figura 5 mostra um esfregaço de sêmen em que podem ser
observados espermatozoides sem cabeça, cabeças desacopladas e outras
deformidades.

25
Figura 5 Fotomicrografia de um esfregaço de sêmen corado onde podem ser observados
espermatozoides sem cabeça (seta preta), cabeças desacopladas (seta verde) e outras
alterações (seta vermelha).Fonte: (SHA et al., 2017).

4.4.2 Peça Intermediária

Conectada a cabeça do espermatozoide está a peça intermediária. Durante


a espermiogênese, as mitocôndrias desta célula migram para essa região. Estas
mitocôndrias vão fornecer energia para o movimento do espermatozoide e desta
forma uma alteração nesta região pode gerar problemas de motilidade do
espermatozoide (GADELLA; LUNA, 2014). Para a peça intermediária ser
considerada normal ela deve ser delgada, uniforme e ter aproximadamente o mesmo
tamanho da cabeça (WORLD HEALTH ORGANIZATION., 2010). A figura 6 mostra
um espermatozoide com a peça intermediaria normal (a) e um espermatozoide com
a peça intermediária alterada (b).

26
Figura 6. Fotomicrografia de espermatozoides observados em microscópio óptico de alta
magnificação, (a) mostra um espermatozoide com peça intermediária normal e (b) com a
peça alterada. Fonte: (UGAJIN et al., 2010).

Uma deformidade que pode afetar a peça intermediária é a displasia da


bainha fibrosa (UGAJIN et al., 2010). Essa é uma condição genética e se apresenta
pela hipertrofia da bainha fibrosa, que é um componente do axonema (DAVILA
GARZA; PATRIZIO, 2013).
A extrusão citoplasmática é um acontecimento muito importante da
espermiogênese, em que grande parte do citoplasma é desprendido e fagocitado
pelas células de Sertoli. Podem ser formados corpos residuais, chamados gotas
citoplasmáticas, na região proximal da peça intermediária, sendo um processo
fisiológico e que não causa problemas ao espermatozoide. Além disso, estas gotas
são removidas durante a preparação das lâminas quando as mesmas são secas ao
ar antes de serem fixadas. Porém, podem também ser formados excessos residuais
de citoplasma que, diferente das gotas, podem ocupar toda área da peça
intermediária, apresentam grandes quantidades de enzimas citoplasmáticas e não
são removidas pela secagem ao ar, permitindo assim sua visualização nas lâminas
coradas. Essas enzimas produzem espécies reativas de oxigênio, causando
estresse oxidativo no espermatozoide (RENGAN et al., 2012).

4.4.3 Cauda

A cauda do espermatozoide é composta por uma estrutura de nove


diplomicrotúbulos em volta de um par central; por toda extensão dos microtúbulos
estão presentes complexos proteicos, os braços de dineína internos e externos
(COUTTON et al., 2015). Para a cauda do espermatozoide ser considerada normal
27
ela deve ter um calibre uniforme, ser mais fina que a peça intermediária e ter o
comprimento de 45 μm (WORLD HEALTH ORGANIZATION., 2010). A figura 7
mostra espermatozoides com cauda normal.

Figura 7. Fotomicrografia de um esfregaços de sêmen com espermatozoides com cauda


normal e peça intermediária dobrada. Fonte: (WORLD HEALTH ORGANIZATION., 2010)

Alterações na organização dos microtúbulos da cauda dos espermatozoides


também podem levar a deformidades. A falta dos braços externos de dineína, do
par central de microtúbulos ou dos diplomicrotúbulos pode levar à ausência,
encurtamento, alterações na grossura ou enrolamento da cauda (MITCHELL et al.,
2015). A figura 8 mostra um esfregaço contendo diversos espermatozoides com
cauda enrolada.

Figura 8. Fotomicrografia de um esfregaço de sêmen corado onde podem ser observados


espermatozoides com cauda enrolada. Fonte: (YEUNG et al., 2009).

28
4.5 Coloração

Para avaliação da morfologia dos espermatozoides é necessário que as


lâminas com o esfregaço de sêmen sejam coradas. O manual da OMS recomenda o
uso de três métodos de coloração: Papanicolau, Shorr e Panótico (ou diff-quick)
(WORLD HEALTH ORGANIZATION., 2010). Porém, diferentes métodos são
utilizados dependendo do laboratório em que é realizada a análise. A coloração ideal
seria a que causa o mínimo de alterações na morfologia e morfometria dos
espermatozoides e marca claramente as diferentes partes da célula (MAREE et al.,
2010). Todas as colorações apresentam vantagens e desvantagens, cabe ao
laboratório decidir qual representa o melhor custo benefício.

A coloração de Papanicolau tem sido considerada o padrão ouro para esse


exame, porém, é uma técnica que demanda muito tempo e incluiu o uso de 12
soluções químicas, o que leva à procura de um método mais simples e rápido. As
colorações Panótico, Giemsa, Spermac e Spermblue são alternativas menos
laboriosas para lâminas de morfologia espermática (VAN DER HORST; MAREE,
2009). Além destes métodos, outra opção mais rápida é a Testsimplets, que são
lâminas pré-coradas onde é adicionada uma gota do sêmen. Nessa técnica, não é
necessária a adição de nenhum reagente, porém como não exige a etapa de
secagem ao ar, o número de espermatozoide com gotas citoplasmáticas nessa
coloração é muito maior, o que pode levar ao uma superestimação dos
espermatozoides anormais (NATALI et al., 2013). A coloração Panótico apresenta
sua vantagem na rapidez e praticidade do método, porém pode levar ao inchaço do
espermatozoide. A coloração Spermac cora bem o acrossoma humano, o que é
muito importante, porém nesse método ocorre coloração de fundo. Na coloração
Spermblue, esta coloração de fundo não ocorre, entretanto esta é uma coloração
nova que necessita de mais estudos que comprovem sua eficácia (VAN DER
HORST; MAREE, 2009).

Com o objetivo de validar o uso das técnicas de coloração, estudos são


realizados comparando-as. Um estudo comparando Papanicolau, Shorr e
Testsimplets mostrou que não houve diferença significativa entre os resultados
obtidos com Papanicolau e Shorr, porém os resultados de Testsimplets

29
apresentaram uma média de espermatozoides normais muito menor do que nas
outras colorações (HENKEL et al., 2008). Também não foram encontradas
diferenças significativas quando comparadas a técnica Papanicolau e Diff-quick.
Entretanto, quando o Testsimplets foi comparado com Diff-quick, o resultado obtido
foi o mesmo encontrado na comparação com as outras técnicas, o número de
espermatozoides normais na contagem feita com Testsimplets foi muito menor
(NATALI et al., 2013).

4.6 Critérios de Classificação

O critério de classificação é muito importante na avaliação da morfologia


espermática, é necessário um critério que apresente uma definição clara de um
espermatozoide normal (MENKVELD, ROELOF, 2013). O primeiro (1980) e segundo
(1987) manuais de análise seminal da OMS recomendavam o critério livre para essa
avaliação. Esse critério dizia que todo espermatozoide que não apresentasse uma
anormalidade bem definida deveria ser considerado normal. Com essa classificação,
o ponto de corte para esse parâmetro era de 80,5% de formas normais no sêmen
ejaculado. Em 1982, a forma de um espermatozoide normal foi definida pela retirada
dessas células do muco cervical, útero e tubas uterinas pós-coito, e observação das
mesmas, comparando-as com as encontradas no sêmen ejaculado (GATIMEL;
MOREAU; et al., 2017). Com essa definição, foi criado o critério estrito ou de
Tygerberg, que define que o espermatozoide é normal se sua cabeça for oval,
medindo de 3 a 5 μm de comprimento e 2 a 3 μm de largura, possuindo um
acrossoma bem definido, ocupando 40 a 70% da cabeça. Não apresentar defeitos na
peça, que deve ter aproximadamente 1,5 do comprimento da cabeça, ou na cauda,
que deve ser uniforme, ligeiramente mais fina que a peça intermediária, não estar
enrolada e ter aproximadamente 45 μm de comprimento. Os espermatozoides são
classificados como normais ou com alteração na cabeça, peça ou cauda. Esse
critério foi aceito parcialmente na terceira edição do manual da OMS, publicada em
1992, e se tornou o critério recomendado pela quarta (1999) e quinta (2010) edições
do manual (MENKVELD, R. et al., 2011).
Além do critério livre e do estrito, outros critérios são utilizados para esse
exame, como o critério de David, criado em 1975 e modificado por Jouannet e
colaboradores em 1988, e o critério de Dusseldorf, criado em 1985 (BLANCHARD et
30
al., 2011). O critério de Dusseldorf tem a definição de espermatozoide normal muito
parecida com a do critério estrito, com a diferença que é considerado normal um
espermatozoide com a área do acrossoma ligeiramente reduzida (HENKEL et al.,
2008). O critério modificado de David também apresenta a mesma definição de
espermatozoide normal, porém aceita como normais espermatozoides com
alterações limítrofes. Além disso, neste critério, os espermatozoides são
classificados de acordo com a anomalia que possuem, existindo sete tipos de
alteração de cabeça (microcefalia, macrocefalia, cônica, múltipla, alongada, região
acrossômica anormal e região pós-acrossômica anormal), três alterações de peça
intermediária (presença de resíduo citoplasmático, peça fina e peça dobrada), e
cinco alterações de cauda (ausência, curta, múltiplas, de calibre irregular e enrolada)
(AUGER; JOUANNET; EUSTACHE, 2016).

4.7 Automação

A morfologia espermática tem uma grande relação com a capacidade de


fertilização, porém sua avaliação pode ser influenciada por diversos fatores, como
interpretação, sistema de classificação e experiência do técnico (WANG et al.,
2014). Por isso, diversos sistemas automatizados foram desenvolvidos para tentar
diminuir essa discrepância entre os laboratórios e tornar os resultados das análises
mais precisos (BLANCHARD et al., 2011). Estes sistemas são muito utilizados na
análise seminal de animais, porém o sêmen humano, diferente do animal, possui
muitas partículas e debris celulares que podem confundir os aparelhos (MORTIMER
et al., 2015).

Um desses sistemas é o Sperm Quality Analyzer (SQA). Ele funciona com o


princípio do processamento do sinal óptico em combinação com algoritmos de
computador (AGARWAL; SHARMA, 2007). As principais vantagens desse método
são a retirada da subjetividade na análise e baixo custo, e a principal desvantagem é
que a peça intermediária e a cauda não são avaliadas (SINGH et al., 2011).

Outro sistema automatizado é o Integrated Visual Optical System (IVOS) que


utiliza um parâmetro baseado no critério estrito para classificar as células entre
normais, anormais ou subnormais. Ele também apresenta as vantagens de rapidez e

31
objetividade, entretanto, o aparelho tem sua atenção voltada para cabeça do
espermatozoide, não incluindo análise da cauda (BLANCHARD et al., 2011).

O uso de métodos automatizados é valido. Porém, é importante a avaliação de


uma lâmina corada para quantificação e determinação dos defeitos encontrados, o
que auxilia o médico na decisão pela técnica de reprodução assistida adequada ou
tratamento (SINGH et al., 2011).

32
5. DISCUSSÃO

A infertilidade tem se tornado uma das doenças mais prevalentes em jovens


adultos (FARHI; BEN-HAROUSH, 2011). Por isso é importante que existam exames
confiáveis e com bom prognóstico para essa doença. O espermograma é o exame
mais utilizado para determinar o potencial de fertilidade masculina. Com ele, é
possível obter informações importantes sobre o funcionamento hormonal, dos
túbulos seminíferos, epidídimo, glândulas anexas e dos próprios espermatozoides
(ESTEVES, 2014). Os espermatozoides dos mamíferos são células altamente
especializadas que passam por diversas alterações morfológicas durante a
espermiogênese (AUGER, 2010). A morfologia do espermatozoide é um ótimo
biomarcador para sua função e ajuda na escolha do tratamento do paciente
(FRANKEN, 2015).

Mesmo existindo estudos que indicam que a porcentagem de


espermatozoides normais no ejaculado tem relação com o sucesso ou fracasso de
fertilizações in vivo ou in vitro (ABU HASSAN ABU et al., 2012), esse parâmetro
apresenta um grande problema, que é a falta de padronização. O manual da OMS
de análise seminal recomenda o uso do critério estrito de Tygerberg e de alguns
métodos de coloração (WORLD HEALTH ORGANIZATION., 2010), porém esse
manual não é seguido por todos os laboratórios, sendo utilizados outros critérios e
colorações (GATIMEL; MOREAU; et al., 2017). Colorações diferentes podem causar
alterações diferentes nos espermatozoides, sendo assim, o mesmo paciente pode
apresentar resultados discordantes com o uso de outras colorações (VAN DER
HORST; MAREE, 2009). Além disso, os critérios utilizados apresentam certas
diferenças na classificação do que é um espermatozoide anormal, podendo um
espermatozoide ser considerado normal por um técnico que utiliza um critério e
anormal por um que utilize outro (GATIMEL; MOREAU; et al., 2017). Essa falta de
padronização leva à diferença de resultados entre os laboratórios (FILIMBERTI et
al., 2013), o que impede a comparação de dados para uma confirmação mais
específica da relevância desse parâmetro (MENKVELD, R. et al., 2011). Além disso,
por ser uma avaliação subjetiva, podem existir diferenças na análise de técnicos de
um mesmo laboratório (WANG et al., 2014), mesmo com o uso de sistemas
automatizados, o problema persiste, pois o processo continua dependendo da
33
operação de um técnico, resultando nas mesmas disparidades da análise manual
(MENKVELD, R. et al., 2011).

Para confirmação da validade da avaliação da morfologia espermática é


necessário que sejam realizados mais estudos comparando os diferentes métodos
de coloração e classificação, selecionando os mais adequados para o teste. Além
disso, os laboratórios que realizam esse exame devem ter um bom controle de
qualidade interno e externo, e um treinamento adequado para seus técnicos.

34
6. CONCLUSÃO

Atualmente, a procura por exames que ajudem na investigação da


infertilidade tem crescido muito. O espermograma é o principal exame utilizado para
detecção do funcionamento dos espermatozoides. Todos os parâmetros analisados
nesse exame apresentam sua importância para um diagnóstico adequado. A
morfologia espermática é um parâmetro que, por muito tempo, foi negligenciado,
apesar de ser um bom biomarcador para função espermática. No entanto, a falta de
padronização entre os laboratórios, o uso de diferentes colorações e critérios de
classificação utilizados, gera discrepância nos resultados. Estudos na área de
morfologia espermática são importantes para definição dos melhores métodos a
serem utilizados, para que assim, essa análise possa se tornar mais confiável.

35
7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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