UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE

FACULDADE DE MEDICINA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS MÉDICAS

ANA PAULA BLACK DREUX

EFEITOS DA DIETA HIPOPROTEICA NOS NÍVEIS DE TOXINAS URÊMICAS DE

PACIENTES RENAIS CRÔNICOS EM TRATAMENTO CONSERVADOR: O PAPEL
DA MICROBIOTA INTESTINAL

NITERÓI-RJ
2017
 ANA PAULA BLACK DREUX

EFEITOS DA DIETA HIPOPROTEICA NOS NÍVEIS DE TOXINAS

URÊMICAS DE PACIENTES RENAIS CRÔNICOS EM TRATAMENTO
CONSERVADOR: O PAPEL DA MICROBIOTA INTESTINAL

Tese submetida ao Programa de Pós-

Graduação em Ciências Médicas da
Universidade Federal Fluminense como parte
dos requisitos necessários à obtenção do Grau
de Doutor. Área de Concentração: Ciências
Médicas.

ORIENTADORA: PROFa. DRa. DENISE MAFRA

CO-ORIENTADOR: PROF. DR. JOSÉ CARLOS CARRARO-EDUARDO

NITERÓI-RJ
2017

II
 Autorizo a reprodução e divulgação total ou parcial deste trabalho, por qualquer meio
convencional ou eletrônico, para fins de estudo e pesquisa, desde que citada a fonte.

Dreux, Ana Paula Black.

Efeitos da dieta hipoproteica nos níveis de toxinas urêmicas de pacientes renais

crônicos em tratamento conservador: o papel da microbiota intestinal. Ana Paula
Black Dreux – Niterói: UFF, 2017.
Número de páginas: 84
Orientadora: Denise Mafra
Co-orientador: José Carlos Carraro Eduardo
Tese (Pós-Graduação Stricto-Sensu) – UFF/ FN- Programa de Pós-Graduação em
Ciências Médicas, 2017.
Referências Bibliográficas: f. 64-80
1. Doença renal crônica 2. Dieta com restrição de proteínas 3. Microbiota
intestinal 4.Toxinas urêmicas

I. Mafra, Denise. II. Universidade Federal Fluminense, Faculdade de Nutrição

Emília de Jesus Ferreiro, Programa de Pós-Graduação em Ciências Médicas. III.
Título.

III
 ANA PAULA BLACK DREUX

EFEITOS DA DIETA HIPOPROTEICA NOS NÍVEIS DE TOXINAS URÊMICAS DE

PACIENTES RENAIS CRÔNICOS EM TRATAMENTO CONSERVADOR: O PAPEL
DA MICROBIOTA INTESTINAL

Tese submetida ao Programa de Pós-

Graduação em Ciências Médicas da
Universidade Federal Fluminense
como parte dos requisitos necessários
à obtenção do Grau de Doutor. Área
de Concentração: Ciências Médicas.

Aprovado em:
BANCA EXAMINADORA
______________________________________________________________________
Prof. Dr. Clóvis Orlando Pereira da Fonseca
Universidade Federal Fluminense

______________________________________________________________________
Profa. Dra. Ludmila Ferreira Medeiros de França Cardozo
Universidade Federal Fluminense

______________________________________________________________________
Profª. Drª Milena B. Stockler-Pinto
Universidade Federal Fluminense

______________________________________________________________________
Profa. Dra. Flávia Lima do Carmo
Universidade Federal do Rio de Janeiro

______________________________________________________________________
Prof. Dr. Alvimar Gonçalves Delgado
Universidade Federal do Rio de Janeiro

NITERÓI-RJ
2017

IV
 Ao Meu amado Deus, sou muito grata por este presente maravilhoso. Agradeço também pelas
pessoas que o Senhor colocou em meu caminho. Algumas delas me inspiraram, me ajudaram, me
desafiaram e me encorajaram a ser cada dia melhor.

V
 Agradecimento
Ao meu amado amigo e marido Fernando, pelo grande incentivo e pela compreensão em
adiarmos nossos planos familiares em detrimento do meu sonho profissional.
À minha família, pelo amor e torcida por mais uma conquista.
Às minhas amigas, Cassia, Juliana e Rosane por entenderem minha ausência durante suas
gestações, mas por terem certeza do meu amor sincero por elas. Às minhas amigas Deise e Fátima
e à minha querida tia Eridane, pelo companheirismo e incentivo em cada etapa da minha vida.
À minha querida orientadora Denise Mafra por me dar essa oportunidade de aprender um
pouquinho mais, por compartilhar comigo toda sua experiência no cuidado com os pacientes e no
mundo da pesquisa.
Ao meu amigo e coorientador Carraro por me ensinar a dar valor às pessoas, além de
dividir comigo todo seu conhecimento científico.
Às excelentes estagiárias Bruna, Daiane, Drielly e Greice, pela ajuda em todas as etapas
da pesquisa.
A todos os pacientes que concordaram em participar desse estudo, permitindo o
aprimoramento do conhecimento científico em Nefrologia.
À professora Nara Xavier Moreira e suas estagiárias pela colaboração nas oficinas
culinárias no laboratório de Técnica Dietética da Faculdade de Nutrição – UFF.
À professora Vivian Wahrliche e à técnica Ana Paula Santos por cuidarem tão bem dos
pacientes no Laboratório de Avaliação Nutricional e Funcional da UFF-LANUFF.
Ao professor Beni Olej coordenador da Unidade de Pesquisa Clínica (HUAP/UFF) onde
foram realizadas algumas etapas da pesquisa e ao LABNE-UFF por realizar as análises
bioquímicas.
Aos professores Dennis Carvalho e Flávia L. Carmo do Instituto de microbiologia da
UFRJ, por me ajudarem na análise da microbiota intestinal, etapa fundamental da minha
pesquisa.
À chefia do Serviço de Nutrição e à Direção do HUAP/UFF por todo incentivo dado a
mim.
A todos os professores e às secretárias da Pós-Graduação em Ciências Médicas, em
especial a Orlandina, sou muito grata por toda a ajuda.

VI
“Que seu remédio seja seu alimento, e que seu alimento seja seu remédio”.
Hipócrates

VII
RESUMO
Introdução: A dieta hipoproteica é uma das intervenções mais importantes para o paciente com
doença renal crônica (DRC) em tratamento conservador, pela sua atuação na modulação da
disbiose intestinal, reduzindo o influxo para o plasma de toxinas urêmicas, tais como indoxyl
sulfato (IS), ácido indol-3-acético (AIA), p-cresyl sulfato (p-CS) produzido pela microbiota
intestinal. Portanto, o objetivo deste estudo foi avaliar os efeitos da dieta hipoproteica sobre o
perfil microbiano intestinal, bem como sobre a geração de toxinas urêmicas em pacientes com
DRC em tratamento conservador. Métodos: Trata-se de um estudo longitudinal, com 30
pacientes com DRC em tratamento conservador, acompanhados por 6 meses após intervenção
nutricional com dieta hipoproteica. A adesão à dieta foi monitorada através do Equivalente
Proteíco do Aparecimento de Nitrogênio (nPNA). Foi considerada adesão à dieta quando a
ingestão de proteína estava entre 90 e 110% da quantidade prescrita (0,6g/kg/dia). A ingestão
alimentar foi analisada pelo método de recordatório de 24 horas. Os parâmetros antropométricos,
bioquímicos e perfil lipídico foram medidos de acordo com métodos padrão. As concentrações
séricas de toxinas urêmicas (IS, p-CS, AIA) foram obtidas por cromatografia líquida de fase
reversa (HPLC). As amostras fecais foram coletadas para avaliar o perfil da microbiota intestinal
por meio da Reação de Polimerização em Cadeia (PCR) e da Eletroforese em Gel com Gradiente
Desnaturante (DGGE). Os pacientes foram divididos em 2 grupos: pacientes com boa adesão à
dieta (N=14) e pacientes que não apresentaram boa adesão à dieta (N=16). A análise estatística
foi realizada pelo software do programa SPSS 23.0.
Resultados: Pacientes com boa adesão à dieta (nPNA = 0,7 ± 0,2g/kg/dia) tiveram aparente
melhora da função renal e apresentaram redução significativa das concentrações séricas de
colesterol total e LDL-c (183,9±48,5 a 155,7±37,2 mg/dL, p=0,01; 99,4±41,3 a 76,4±33,2 mg/dL,
p=0,01, respectivamente). Após 6 meses de intervenção nutricional, os níveis séricos de p-CS
foram significativamente reduzidos no grupo com boa adesão à dieta prescrita [ de 19,3 (9,6-24,7)
para 15,5 (9,8-24,1) mg/L, p=0,03] e, em contraste, suas concentrações foram aumentadas em
pacientes que não tiveram boa adesão [ de 13,9 (8,0-24,8) para 24,3 (8,1-39,2) mg/L, p=0,004].
Não houve diferença no número médio de bandas de acordo com a técnica de DGGE, após
intervenção nutricional (grupo adesão: de 29,2 ± 9,6 para 27,1 ± 4,2 bandas, p = 0,56; grupo não
adesão: de 26,1 ± 6,8 para 28,3 ± 5,8 bandas, p = 0,36). No entanto, o número médio de bandas
foi positivamente associado à ingestão de proteína (r = 0,44, p = 0,04). Além disso, utilizando a
técnica de DGGE, observou-se mudança no perfil da microbiota intestinal após intervenção em
ambos os grupos, mas não foi possível perceber similaridade entre eles.
Conclusão: Além da melhora da função renal, a dieta hipoproteica pode ser boa estratégia para
reduzir a produção de toxinas urêmicas produzidas pela microbiota intestinal. Estudos utilizando
técnicas moleculares mais robustas são necessários para confirmar a eficácia da dieta hipoproteica
na modulação da microbiota intestinal de pacientes com DRC em tratamento conservador.

Palavras chave: Doença renal crônica, dieta com restrição de proteínas, microbiota intestinal,
toxinas urêmicas.

VIII
ABSTRACT
Introduction: Low protein diet (LPD - 0.6g/kg/d) is one of the most important interventions for
chronic kidney disease (CKD) patients in conservative treatment, for its role in modulating
intestinal dysbiosis by reducing the influx of uremic toxins such as indoxyl sulfate (IS), indole-3-
acetic acid (IAA) and p-cresyl sulphate (p-CS) which are produced by fermentation of amino
acids by the gut microbiota. Thus, the aim of this study was to evaluate the effects of the LPD in
the gut microbial profile, as well as the generation of uremic toxins in non-dialysis CKD patients.
Methods: Longitudinal study with 30 non-dialysis CKD patients followed for 6 months after
nutritional intervention with LPD. Adherence to the diet was evaluated based on the calculation
of protein equivalent of nitrogen appearance (nPNA). Good adherence to LPD was considered
when protein intake was from 90 to 110% of the prescribed amount (0.6g/kg/day). Food intake
was analyzed by the 24-hour recall method. The anthropometric, biochemical and lipid profile
parameters were measured according to standard methods. Uremic toxins serum levels (IS, p-CS,
IAA) were obtained by high-performance liquid chromatography (RP-HPLC). Fecal samples
were collected to evaluate the gut microbiota profile through polymerase chain reaction (PCR)
and Denaturing Gradient Gel Electrophoresis (DGGE). Patients were divided into 2 groups:
patients who adhered to LPD (N=14) and patients who did not adhere to the diet (N=16).
Statistical analysis was performed by the SPSS 23.0 program software.
Results: Patients who adhered to the diet (nPNA = 0.7 ± 0.2 g / kg / day) had an apparent
improvement in renal function and significant reduction in total and LDL cholesterol (183.9
±48.5 to 155.7 ± 37.2 mg/dL, p=0.01; 99.4 ± 41.3 to 76.4 ± 33.2 mg/dL, p=0.01, respectively).
After 6 months of nutricional intervention, p-CS serum levels were reduced significantly in
patients who adhered to the LPD [19.3 (9.6-24.7) to 15.5 (9.8-24.1) mg/L, p=0.03] and in
contrast, the levels were increased in patients who did not adhere [13.9 (8.0-24.8) to 24.3 (8.1-
39.2) mg/L, p=0.004]. There was no change in the average number of bands according DGGE
after LPD intervention (adhesion group: from 29.2 ± 9.6 to 27.1 ± 4.2 bands, p=0.56; non-
adhesion group: from 26.1 ± 6.8 to 28.3 ± 5.8 bands, p=0.36; data not shown). However, the
average number of bands was positively associated with protein intake (r=0.44, p= 0.04). In
addition, using the DGGE technique, it was observed change in the intestinal microbiota profile
after LPD intervention in both groups, but it was not possible to perceive a clustering microbial
profile within each group. Conclusion: Besides the improvement of renal function, LPD may be
a good strategy to reduce the uremic toxins production by the gut microbiota. More studies using
molecular techniques are needed to confirm the effectiveness of LPD in the the gut microbiota
modulation in non-dialysis CKD patients.

Key words: chronic kidney disease, dietary protein restriction, gut microbiota, uremic toxins.

IX
 LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Quadro 1 Categorias da doença renal crônica de acordo com a taxa de filtração glomerular e
albuminúria.....................................................................................................................................20
Quadro 2 Cálculo da estimativa de ingestão proteica (nPNA) para pacientes com DRC em fase
pré-diálise.......................................................................................................................................41
Quadro 3 Classificação do estado nutricional de adultos de acordo com o IMC, baseado nos
critérios da WHO............................................................................................................................43
Quadro 4 Valores de referência para percentuais de gordura corporal........................................44
Figura 1 Representação esquemática da origem e síntese das principais toxinas urêmicas do
microbioma do intestino em disbiose, modificação subsequente no fígado e secreção na
circulação........................................................................................................................................33
Figura 2 Disbiose e doença renal crônica (DRC)........................................................................36

Figura 3 Fluxograma de avaliação de pacientes com DRC em tratamento conservador antes e

após intervenção nutricional……………………………………………………………………...40
Figura 4 Fluxograma do estudo………………………………………………………………...50
Figura 5 Correlação entre a ingestão proteica e perfil da comunidade microbiana de amostras
fecais...............................................................................................................................................56

Figura 6 Análise de componente principal (PCA) e clustering de perfis de DGGE para genes de
16S rRNA..…………..…………………………………………..................................................57

X
LISTA DE TABELA

Tabela 1 Efeito da LPD nos parâmetros antropométricos e de ingestão alimentar em pacientes

com DRC em tratamento conservador............................................................................................52
Tabela 2 Efeito da LPD nos parâmetros bioquímicos em pacientes com DRC em tratamento
conservador……………………………………………………………………………………….53
Tabela 3 Efeito da LPD nas concentrações séricas de toxinas urêmicas em pacientes com DRC
em tratamento conservador.............................................................................................................55

XI
 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

AGCC Ácidos Graxos de Cadeia Curta

AIA Ácido indol-3-acético
AhR Receptor de Aril Hidrocarboneto
CC Circunferência da Cintura
DCV Doença Cardiovascular
DGGE Denaturing Gradient Gel Electrophoresis (Eletroforese em Gel com Gradiente
Desnaturante)
DRC Doença Renal Crônica
DXA Absorciometria com Raio-x de Dupla Energia
EDTA Etilenodiaminotetracético
IL Interleucina
IS Indoxyl Sulfato
IMC Índice de Massa Corporal
LPD Low Diet Protein (Dieta Hipoproteica)
LPS Lipopolissacarídeo
MDRD Modification of Diet in Renal Disease
NKF National Kidney Foundation
NUU Nitrogênio Uréico Urinário
PAMPS Padrões Moleculares Associados à Patógenos
PCR Polymerase Chain Reaction (Reação de Polimerização em Cadeia)
PCR-us Proteína C Reativa Ultrasensível
p-CS P-Cresyl Sulfato
nPNA Equivalente Protéico do Aparecimento do Nitrogênio Total
PTH Paratormônio
R-24 Recordatório de 24 horas
TFG Taxa de Filtração Glomerular
TGF Transforming Growth Factor
TIMP Metaloproteinase
TRS Terapia Renal Substitutiva

XII
TLR Toll Like Receptor (Receptor Toll-Like)
TNF-α Fator de Necrose Tumoral Alfa
VLPD Very low-protein diet (Dieta muito hipoproteica)
WHO World Health Organization

XIII
SUMÁRIO

1.0 INTRODUÇÃO E JUSTIFICATIVA...................................................................................16

2.0 REVISÃO DE LITERATURA..............................................................................................19
2.1 DOENÇA RENAL CRÔNICA...............................................................................................19
2.2 TERAPIA FARMACOLÓGICA E NUTRICIONAL NA DOENÇA RENAL CRÔNICA....23
2.3 DIETA HIPOPROTEICA NA DOENÇA RENAL CRÔNICA..............................................24
2.4 MICROBIOTA INTESTINAL................................................................................................27
2.5 TOXINAS URÊMICAS PROVENIENTES DA MICROBIOTA INTESTINAL...................31
2.6 MICROBIOTA INTESTINAL E DOENÇA RENAL CRÔNICA..........................................34
3.0 OBJETIVOS...........................................................................................................................38
3.1 GERAL....................................................................................................................................38
3.2 ESPECÍFICOS.........................................................................................................................38
4.0 MATERIAIS E MÉTODOS..................................................................................................39
4.1 CASUÍSTICA..........................................................................................................................39
4.2 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO........................................................................39
4.3 DESENHO EXPERIMENTAL...............................................................................................39
4.4 INGESTÃO ALIMENTAR E OFICINA CULINÁRIA..........................................................41
4.5 ESTADO NUTRICIONAL.....................................................................................................42
4.6 COLETA E ANÁLISE DE MATERIAL BIOLÓGICO..........................................................44
4.7 PARÂMETROS BIOQUÍMICOS DE ROTINA.....................................................................45
4.8 DETERMINAÇÃO DAS TOXINAS URÊMICAS................................................................45
4.8.1 Determinação dos níveis séricos das toxinas urêmicas p-CS, IS e AIA.......................45
4.9 DETERMINAÇÃO DA COMPOSIÇÃO DA MICROBIOTA INTESTINAL.......................46
4.9.1 Coleta e análise de espécimes (fezes)...............................................................................46
4.9.2 Extração de DNA..............................................................................................................46
4.9.3 Reação de polimerização em cadeia (PCR) do gene 16S rRNA....................................47
4.9.4 Eletroforese em gel com gradiente desnaturante (DGGE - Deanturing Gradient Gel
Electrophoresis).............................................................................................................................47
5.0 ANÁLISE ESTATÍSTICA.....................................................................................................49

XIV
6.0 RESULTADOS.......................................................................................................................50
7.0 DISCUSSÃO...........................................................................................................................58
8.0 CONCLUSÃO.........................................................................................................................63
9.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS..................................................................................64
10.0 APÊNDICES.........................................................................................................................81
10.1. TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO...........................................81
10.2. RECORDATÓRIO DE 24 HORAS.....................................................................................83
11.0 ANEXOS................................................................................................................................84
11.1. APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA DA FACULDADE DE MEDICINA/UFF........84

XV
1.0. INTRODUÇÃO E JUSTIFICATIVA

A doença renal crônica (DRC) é uma síndrome clínica decorrente da perda progressiva e
irreversível das funções renais, ocasionando diversas complicações e significante
morbimortalidade, uma vez que os rins desempenham importante papel na manutenção da
homeostasia corporal (KDIGO, 2009). Sua incidência e prevalência têm aumentado em todo o
mundo, apresentando alto custo para as instituições de saúde, principalmente em pacientes com
insuficiência renal terminal devido à necessidade de se iniciar a terapia renal substitutiva (TRS)
somado ao alto risco de complicações do tratamento e à piora da qualidade de vida (Scalone et
al., 2010).
A falência renal e as doenças cardiovasculares (DCV) são os principais desfechos adversos da
DRC, os quais podem ser prevenidos pela identificação imediata e tratamento das complicações e
comorbidades associadas à doença (Bastos et al., 2009). Dentre os fatores de risco para o
desenvolvimento de DCV, existem os fatores de risco cardiovasculares tradicionais, já bem
estabelecidos na literatura, como hipertensão, dislipidemia, diabetes, tabagismo, entre outros, e os
fatores não tradicionais, tais como estresse oxidativo, disfunção endotelial, calcificação aórtica e
inflamação (Storino et al., 2015). Além disso, recentemente, tem-se estudado o acúmulo de
toxinas urêmicas como fator preditor de DCV e mortalidade em pacientes com DRC (Sallée et al.,
2014; Dou et al., 2015).
Muitas toxinas urêmicas são provenientes da fermentação de aminoácidos da dieta pela
microbiota intestinal (Briskey et al., 2016). Bactérias anaeróbias facultativas, incluindo os
gêneros Bacteroides, Lactobacillus, Enterobacter, Bifidobacterium, e especialmente Clostridium,
promovem a fermentação dos aminoácidos tirosina e fenilalanina com produção de p-cresyl. A
Escherichia coli metaboliza o triptofano, resultando na produção de indol que é
subsequentemente metabolizado a indoxyl sulfato (IS) ou a ácido indol-3-acético (AIA) (Salleè et
al., 2014; Briskey et al., 2016). Alguns destes compostos são encontrados na urina de seres
humanos saudáveis. Porém, em indivíduos com DRC, há o acúmulo dessas toxinas na corrente
sanguínea levando a um quadro de inflamação sistêmica e de estresse oxidativo com consequente
desenvolvimento de DCV (Meyer & Hostetter, 2012).

16
 Intervenções farmacológica e nutricional são utilizadas para reduzir as concentrações de
solutos urêmicos. Dentre as intervenções, tem-se a modulação da capacidade de absorção
intestinal, através da redução da quantidade ingerida de seus precursores ou das toxinas e
remoção extracorpórea. O uso de medicamentos, tais como o adsorvente oral AST-120 e
quelantes de fosfatos removem parte dos solutos acumulados no trato gastrointestinal. Já os
prebióticos e probióticos atuam na recolonização da microbiota intestinal. Como última instância,
tem-se a implementação de TRS (hemodiálise e diálise peritoneal) que removem parte dos solutos
acumulados no sangue (Barreto et al., 2014).
Outra alternativa para diminuir a produção de toxinas urêmicas seria limitar a produção de
solutos pela modificação do alimento fornecido à microbiota do cólon, uma vez que estes solutos
são derivados de aminoácidos dietéticos (Meyer & Hostetter, 2012). Sabendo-se que a ingestão de
proteína dietética apresenta forte relação com a produção destas toxinas, são necessários maiores
esclarecimentos sobre qual seria a quantidade de ingestão proteica recomendada para promover
tais benefícios (Mafra et al., 2013).
Dessa forma, o hábito alimentar é fundamental na determinação da modulação da composição
da microbiota intestinal e, alterações na dieta estão associadas com alterações na sua composição
(Sonnenburg & Bäckhed, 2016). Outros fatores também podem ocasionar a disbiose intestinal,
como por exemplo, fatores iatrogênicos ou a uremia per se. A perda da função renal leva a
secreção de ureia no trato gastrintestinal, sendo hidrolisado pela urease expressa por alguns
microrganismos do intestino, resultando na formação de grandes quantidades de amônia, o que
poderia afetar o crescimento de bactérias comensais (Ramezani & Raj, 2014).

A intervenção nutricional especificamente com a prescrição de dieta hipoproteica (LPD,

em inglês: low protein diet) tem sido proposta há décadas como um dos maiores componentes da
terapia na DRC, por lentificar a progressão da falência renal (Wang et al., 2014). A LPD mostra-
se eficaz e segura na melhora da retenção de resíduos de nitrogênio, na melhora da acidose
metabólica, na regulação do metabolismo de cálcio-fósforo e no retardo do início da TRS, sem
qualquer efeito deletério sobre o estado nutricional (Garneata & Mircescu, 2010). A prescrição
de LPD para pacientes com DRC em tratamento conservador pode também atuar na modulação
da microbiota intestinal de forma simples e fisiológica, promovendo modificações no perfil de
risco cardiometabólico nesses pacientes (Moraes et al., 2014).

17
 Assim, o presente estudo teve por objetivo avaliar os efeitos da dieta hipoproteica no
perfil microbiano intestinal e nos níveis de toxinas urêmicas em pacientes com DRC em
tratamento conservador.

18
2.0. REVISÃO DE LITERATURA
2.1. DOENÇA RENAL CRÔNICA

Atualmente, a DRC é considerada um problema de saúde pública mundial afetando de 10

a 16% da população geral da Ásia, Europa e Estados Unidos (Wang et al., 2016). Estima-se que
em 2030, aproximadamente 70% dos portadores de DRC sejam residentes de países em
desenvolvimento devido à rápida tendência no número de casos de obesidade e diabetes (Tohidi
et al., 2012). De acordo com o Censo da Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN) de 2013,
estima-se que no Brasil existam mais de dois milhões de brasileiros portadores de algum grau de
disfunção renal, sendo que aproximadamente mais de 100 mil encontram-se em terapia dialítica
(Bochnie et al., 2016).
As causas mais comuns para o desenvolvimento de DRC são a obesidade, a hipertensão
arterial e o diabetes mellitus, todos componentes da síndrome metabólica, sendo considerados
também fatores de risco para DCV (Panahi et al., 2016). Dentre outros fatores de risco estão a
história familiar de DRC, o uso de medicamentos nefrotóxicos e a idade avançada (Bastos et al.,
2010).
Segundo a National Kidney Foundation (KDIGO, 2013), a DRC é definida como
anormalidades de estrutura ou função renal apresentada por no mínimo três meses consecutivos,
apresentando implicações para a saúde, com estimativa da TFG usualmente menor que
60ml/min/1,73m² de superfície corporal associada a pelo menos um marcador de dano renal
parenquimatoso ou alteração no exame de imagem. Assim, albuminúria ≥ 30mg/dia, história de
transplante renal e anormalidades de sedimentos urinários e eletrólitos são considerados
marcadores de danos renais. Sua progressão é dividida em estágios de acordo com a TFG e
albuminúria persistente (Quadro 1).

19
 Quadro 1. Categorias da doença renal crônica de acordo com a taxa de filtração
glomerular e albuminúria
Categoria de Albuminúria Persistente
Descrição e Classe
Prognóstico da DRC por Categorias de TFG e A1 A2 A3
Albuminúria Normal ou
Moderadamente Severamente
levemente
aumentada aumentada
aumentada
<30mg/dia 30-300mg/dia >300mg/dia
Categorias

G1 Normal ou alta >90 G1A1 G1A2 G1A3

Descrição e Classe
(ml/min/1,73m2)

G2 Levemente reduzida 60-89 G2A1 G2A2 G2A3

G3a Leve a moderadamente reduzida 45-59 G3aA1 G3aA2 G3aA3
G3b Moderada a severamente reduzida 30-44 G3bA1 G3bA2 G3bA3
G4 Severamente reduzida 15-29 G4A1 G4A2 G4A3
TFG

G5 Falência renal <15 G5A1 G5A2 G5A3

DRC: doença renal crônica; TFG: taxa de filtração glomerular

Verde: baixo risco (se não há outros marcadores de doença renal, sem DRC); Amarelo: risco moderadamente
aumentado; Laranja: risco alto; Vermelho: risco muito alto.
Fonte: Adaptado de NKF/KDIGO, 2013.

As categorias da DRC que englobam de G1A1 até G4A3 compreendem a fase pré-
dialítica que corresponde ao tratamento conservador da doença (KDIGO, 2013) e caracterizam-se
pela contínua diminuição da função renal cujo resultado final é a combinação de múltiplos sinais
e sintomas decorrentes da incapacidade dos rins de manterem a homeostasia interna (Snively &
Gutierrez, 2004; Barbosa & Salomon, 2013; KDIGO, 2013). Geralmente, somente na categoria
G5 a TRS deve ser instituída, configurando-se como opções de tratamento a hemodiálise, diálise
peritoneal ou transplante renal (Sesso et al., 2014).
Os rins são considerados órgãos reguladores, responsáveis pela manutenção da
homeostase do organismo humano. Com a progressão da DRC, ocorre diminuição progressiva da
TFG juntamente com a perda das funções endócrinas, excretoras e regulatórias promovendo a
chamada síndrome urêmica, a qual ocasiona os seguintes comprometimentos em seus portadores
(Magnani et al., 2014):

- Expansão do volume extracelular: O volume do fluido extracelular altera-se nos

estágios mais avançados da DRC, nos quais a perda na capacidade de excretar sódio e água é
progressiva, ocasionando retenção dos mesmos, com consequente desenvolvimento de edema e
20
hipervolemia, associada com o aumento da pressão arterial (Phakdeekitcharoen & Boonyawat,
2012; Schork et al., 2016). A relação negativa entre o estado de hiper-hidratação e a
hipoalbuminemia pode ser explicada pela hemodiluição que estimula o balanço positivo entre
água e sal e expande o volume extracelular. Essa associação inversa entre a hiper-hidratação e a
razão urinária sódio/potássio poderia explicar o papel do hiperaldosteronismo no
desenvolvimento da sobrecarga de volume extracelular nesses pacientes (Caravaca et al., 2011).
Como tratamento deve-se prescrever o uso de diuréticos (Phakdeekitcharoen & Boonyawat,
2012).

- Acidose metabólica: ocorre pela queda da filtração glomerular e consequente diminuição da

excreção de hidrogênio. Como implicações clínicas da acidose metabólica pode-se observar
aumento do catabolismo protéico, diminuição da síntese de proteínas e balanço nitrogenado
negativo. A manutenção de concentrações séricas de bicarbonato maiores que 22mEq/L pode ser
alcançada com a prescrição de bicarbonato de sódio oral (Leal et al., 2008).

- Anemia: manifesta-se geralmente quando a TFG apresenta-se <70 ml/min/1,73m2 em homens e

50ml/min/1,73m2 em mulheres (Hsu et al., 2001). Em geral, a anemia é normocítica e
normocrômica sendo atribuída a deficiência de produção da eritropoietina pelos fibroblastos
peritubulares renais. Outros fatores podem determinar a ocorrência de anemia, tais como
deficiência de ferro (causada por perdas gastrointestinais imperceptíveis, desnutrição, múltiplas
intervenções cirúrgicas, exames laboratoriais frequentes), presença de fenômeno inflamatório e
outras causas não relacionadas à DRC (Ribeiro-Alves & Gordan, 2014). Anemia não tratada ou
seu tratamento tardio aumenta a probabilidade de hospitalização causada por insuficiência
cardíaca, transfusão sanguínea e risco de mortalidade (Besarab et al., 2015; Charytan et al., 2015).
Portanto, recomenda-se manter os níveis de hemoglobina entre 11-12g/dL. Para iniciar o
tratamento com eritropoietina é fundamental que o paciente tenha estoque normal de ferro,
mantendo o índice de saturação da transferrina >20% e a ferritina >100 ng/dL (Bastos et al.,
2010).

- Osteodistrofia renal ou distúrbio mineral e ósseo da DRC: pacientes com DRC podem
desenvolver osteomalácia, osso adinâmico, hiperparatireoidismo, calcificação vascular ou uma
combinação destes, que pode estar associado a fraturas. Isto ocorre por anormalidades da função

21
do hormônio da paratireóide (PTH), por distúrbios no metabolismo da vitamina D e dos minerais
cálcio e fósforo (Black et al., 2015). O sucesso do tratamento consiste no controle dos níveis
circulantes de cálcio, fósforo e PTH (Kasama et al. 2013), aliada à uma dieta equilibrada e ao uso
de medicamentos, tais como quelantes de fósforo, suplemento de vitamina D e uso de adsorvente
oral AST-120 (Lehmkuhl et al., 2009).

- Distúrbios metabólicos e endócrinos: Os dois principais fatores de risco para DRC são a
hipertensão arterial e diabetes mellitus tipo 2, ambos ligados ao desenvolvimento de síndrome
metabólica e obesidade (Lerman & Lerman, 2011). A uremia está associada à resistência
periférica à insulina, caracterizada por hiperglicemia de jejum, intolerância à glicose e
hiperinsulinemia, sugerindo-se que ela ocorra a partir de defeitos pós-receptor na via de
sinalização da insulina (Soulage et al., 2013). Também são observadas anormalidades no perfil
lipídico que variam dependendo do nível da proteína urinária e do estágio da DRC, tais como
altos níveis de quilomícrons, lipoproteínas de muito baixa densidade (VLDL-c) e triglicerídeos,
níveis normais de lipoproteína de baixa densidade (LDL-c) e colesterol total, e baixos níveis de
lipoproteína de alta densidade (HDL-c) (Kanda et al., 2016; Wang et al, 2016). A dislipidemia
leva à aterosclerose e é considerada importante fator de risco para DCV, sendo as principais
causas de morte em pacientes com DRC (Wang et al, 2016).

- Estado nutricional: Anorexia urêmica ou perda de apetite é um importante componente da

protein-energy wasting (PEW) observada em pacientes com DRC. Anormalidades do paladar
(palatabilidade, acuidade, sabor metálico), boca seca, revestimento da língua, inflamação das
mucosas ou ulceração oral, maior prevalência de periodontite e sintomas gastrointestinais
(distensão gástrica, constipação, distúrbios de motilidade e esvaziamento gástrico lento) podem
contribuir para a inapetência (Carrero, 2011). Outros fatores que poderiam ocasionar prejuízo no
estado nutricional desses pacientes seriam distúrbios no metabolismo proteico e energético,
desregulações hormonais e redução espontânea da ingestão alimentar (Barbosa & Salomon,
2013).

- Complicacões cardiovasculares: Pacientes com DRC têm como principal causa de morte a
DCV, o que frequentemente se manifesta com eventos cardiovasculares mesmo antes que se
desenvolva a doença renal em estágio final. A patogênese da DCV nessa população é complexa e

22
parece ser determinada por elevada prevalência de fatores de risco tradicionais como hipertensão
arterial, diabetes mellitus e dislipidemia e pela presença de outros fatores inerentes à DRC, tais
como anemia, distúrbios do metabolismo mineral, presença de inflamação sistêmica e
exacerbação de estresse oxidativo (Bucharles et al., 2010).

Dessa forma, os principais objetivos relacionados ao cuidado do paciente com DRC

envolvem a desaceleração da diminuição da taxa de filtração glomerular com consequente
desaceleração da progressão da doença renal, redução da toxicidade urêmica, dos transtornos
metabólicos da insuficiência renal, da proteinúria e manutenção do bom estado nutricional com
consequente redução do risco de complicações secundárias, tais como DCV, doenças ósseas e
controle de pressão arterial (Gluba-Brzózka et al. 2017).

2.2. TERAPIA FARMACOLÓGICA E NUTRICIONAL NA DOENÇA RENAL CRÔNICA

A terapia farmacológica e nutricional constitui a base para prevenção e tratamento dos

sinais e sintomas da DRC, tendo como objetivo retardar o início da diálise (Caria et al., 2014). O
tratamento farmacológico baseia-se na redução da pressão arterial, com prescrição de inibidores
da enzima conversora da angiotensina e de bloqueadores de receptores da angiotensina II. Para
reduzir o risco de desenvolvimento de DCV são também indicados o uso de estatinas e
empagliflozina (Briskey et al., 2016).
No tratamento nutricional pré-dialítico, também conhecido como tratamento conservador,
tem sido recomendado a prescrição de LPD (Mafra et al., 2013; Garneata & Mircescu, 2013;
Giordano et al., 2013; Kanda et al., 2014). Porém, ainda não se tem definido qual seria a TFG
indicada para iniciá-la. Uma opinião comum para nefrologistas e nutricionistas é iniciar a LPD
quando a TFG for menor que 60ml/min/1,73m2 de superfície corporal (estágio 3 da DRC) (Lai et
al., 2015).
A LPD para pacientes adultos com DRC em tratamento conservador deve conter de 0,6-
0,7g/kg de peso ideal/dia de proteínas (> 50% com alto valor biológico, como carne, peixe e ovo).
A recomendação de energia deve ser normo a hipercalórica, isto é, 30-35kcal/kg/dia, a fim de
evitar balanço nitrogenado negativo. Além disso, deve conter aproximadamente 35% de lipídeos,
preferencialmente de origem vegetal, com colesterol menor que 300mg/dia e gordura saturada

23
inferior a 5% e, cerca de 55% de carboidratos. A dieta deve conter concentrações controladas de
fósforo (600-800 mg/dia), sódio (2-3g/dia), ácidos orgânicos, potássio e cálcio, podendo ser feita
suplementação de cálcio, quando necessário (400-800 mg de cálcio elementar por dia) (Bellizzi et
al., 2016). No entanto, é de suma importância compreender que a populaão brasileira tende a
apresentar ingestão protéica acima do recomendado para a população aparentemente saudável
(0,8g/kg/dia), podendo este ser um fator negativo na adesão à LPD (Mafra & Leal, 2016).

2.3. DIETA HIPOPROTEICA NA DOENÇA RENAL CRÔNICA

A restrição de proteínas na dieta de pacientes com DRC foi descrito pela primeira vez há
140 anos, e tem sido utilizada durante 60 anos para o tratamento da DRC, azotemia e sintomas
urêmicos. Vários estudiosos concluíram que o balanço de nitrogênio poderia ser mantido com
LPD e dieta muito baixa em proteína (VLPD) suplementada com aminoácidos essenciais e/ou
cetoácidos (Dumler, 2011).
O primeiro médico-cientista a usar a dieta hipoproteica foi Mariano Semmola em 1850,
seguido por Dr. L. S. Beale, que, em 1869, aconselhou a ingestão de dieta hipoproteica para
pacientes com DRC em tratamento conservador. A próxima contribuição significativa para a
terapia nutricional renal foi feita por Franz Volhard em 1918, sendo adotada também por Bull,
Joekes e Lowe. Em seguida, Kempner em 1934 utilizou dieta hipoproteica, hipolipídica e
hipossódica para pacientes com DRC e observou diminuição da pressão arterial. A partir dos anos
60, os pesquisadores Giordano e Giovannetti mostraram que a LPD foi capaz de melhorar os
sintomas urêmicos, retardando o início de diálise, influenciando positivamente a qualidade de
vida dos pacientes e, reduzindo a mortalidade (Di Iorio et al., 2013).
Deste modo, enquanto as LPDs eram a única forma de adiar a diálise, elas foram
amplamente seguidas, até que em 1980 o transplante renal desviou a atenção das LPDs. Assim, o
interesse renovado entre os pesquisadores para a dieta LPD está baseado em três conceitos
principais: o custo elevado da diálise na crise financeira mundial, as vantagens de evitar a diálise
nos idosos e a ineficiência da introdução precoce da diálise em aumentar a sobrevida desses
pacientes (Piccoli et al., 2014).

24
 Em 1994, o estudo Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) publicou resultados
primários a respeito da eficácia dessa intervenção, porém não obteve resultados satisfatórios.
Após uma reavaliação comparando-o com vários estudos randomizados controlados concluiu-se
que a LPD deve ser recomendada para pacientes com DRC em tratamento conservador (Levey et
al., 1999) uma vez que permite prolongar a expectativa de vida por cerca de 1 ano, sendo
considerada segura desde que corrigido o déficit em particular de ferro, vitamina B12 e vitamina
D (Piccoli et al., 2015). De fato, uma metanálise com 2000 participantes com insuficiência renal
moderada a grave, acompanhados por pelo menos um ano mostrou uma redução de 32% na
ocorrência de morte renal naqueles participantes que tiveram menor ingestão proteica quando
comparado ao grupo com alta ingestão (Fouque & Laville, 2009).
Porém, um ponto que pode contribuir para que alguns estudos sejam inconclusivos sobre a
eficácia da prescrição da LPD no retardo do aparecimento da doença renal de estágio final, é que
modificar o hábito alimentar do paciente é altamente invasivo, e com o passar do tempo eles
tendem a retornar as suas dietas habituais. Como contrapartida, um aconselhamento adequado por
médicos e nutricionistas permitiria fazer melhor avaliação da sua eficácia (Piccoli et al., 2015).
Em um artigo de revisão abordando 10 estudos sobre LPD em pacientes com DRC em
tratamento conservador, foi concluído que a redução moderada na ingestão de proteínas (0,8
g/kg/d) pode ser recomendada para indivíduos com DRC estágio 3 e, redução mais acentuada
para aqueles em estágio 4 (Giordano et al., 2013).
No estudo conduzido por Lai et al. (2015) com 16 pacientes com DRC em estágio 3 e 4
submetidos a LPD (0,7±0,1g/kg de peso ideal) por 12 meses foi observado significante aumento
da concentração dos níveis séricos de bicarbonato e vitamina D, e significante redução da
concentração sérica de fósforo e marcadores inflamatórios, tais como proteína C reativa (PCR) e
razão de sedimentação de eritrócitos. Apesar de não significativa, a análise da composição
corporal mostrou redução do tecido adiposo com manutenção da massa magra. Não houve
redução dos níveis séricos de albumina e proteínas totais, e a função renal permaneceu estável
com significante redução da excreção proteica urinária. Marcadores de aterosclerose e de
disfunção endotelial também permaneceram estáveis.
Para avaliar a possível correlação entre LPD e desnutrição, 41 pacientes com DRC
estágios 3b/4, foram submetidos à LPD (0,7g/kg de peso ideal) por 6 semanas, observando-se

25
retardo da progressão da doença renal, com redução significativa da creatinina e da azotemia e
piora do estado nutricional. Houve diminuição significativa dos valores de albumina sérica e
aumento de PCR, seguido por comprometimento da porcentagem de massa livre de gordura e
aumento da relação entre massa extracelular e massa celular corporal, indicando prejuízo do
estado nutricional após intervenção. Também foi observado redução do ângulo de fase, que é
fator prognóstico negativo para a sobrevida (Noce et al., 2016).
Assim, a intervenção nutricional com dieta hipoproteica para pacientes com DRC ainda é
tema de pesquisas nos dias atuais, uma vez que ainda existem resultados de ensaios clínicos não
concordantes (Garneata & Mircescu, 2010). As vantagens para sua prescrição estão relacionadas à
eficiência do manejo de certos distúrbios metabólicos, tais como na melhoria da retenção de
resíduos de produtos nitrogenados, da acidose metabólica, do metabolismo de cálcio-fósforo,
além de retardar o início da TRS (Garneata & Mircescu, 2013).
Por outro lado, sua segurança nutricional tem sido frequentemente questionada
principalmente quanto às consequências negativas sobre a morbimortalidade quando os pacientes
precisam se submeter à TRS (Chauveau et al., 2009). Para alcançar o objetivo proposto com essa
intervenção nutricional, o profissional de saúde deverá controlar periodicamente o estado
nutricional do paciente e prover um aconselhamento dietético detalhado (Garneata & Mircescu,
2010).
De uma forma geral, a prescrição de dieta hipoproteica (0,6g/Kg/d) para pacientes com
DRC em tratamento conservador mostra-se eficiente em proteger a função renal residual, reduzir
a perda de nefróns remanescentes, melhorar a resistência à insulina, reduzir o stress oxidativo e a
proteinúria, reduzir os níveis do paratormônio (PTH), minimizar os efeitos da osteodistrofia,
reduzir a albuminúria e prevenir os sintomas urêmicos, além de melhorar o perfil lipídico e a
hipertensão arterial sistêmica (Fouque & Aparicio, 2007; Ikizler et al., 2009; Kovesdy et al.,
2013; Mafra et al., 2013).
Alguns pesquisadores sugerem ainda que dieta hipoproteica possa modular as
concentrações séricas de toxinas urêmicas como o indoxyl sulfato (IS), ácido indol-3-acético
(AIA) e p-cresyl sulfato (p-CS) visto que essas são produzidas pela fermentação de proteínas pela
microbiota intestinal (Mafra et al., 2013; Mafra et al., 2014; Barreto et al., 2014; Poesen et al.,
2015). Nesse contexto, cabe ressaltar que recentes estudos apontam para a presença de disbiose

26
intestinal nesses pacientes causada por diversos fatores relacionados à DRC (Meijers et al., 2008;
Musso et al., 2011; Mafra et al., 2013; Briskey et al, 2016). Porém, as consequências da disbiose
intestinal na progressão da DRC ainda não são totalmente compreendidas no campo da
nefrologia, sendo necessários estudos clínicos para elucidá-los (Koppe et al., 2015).

2.4. MICROBIOTA INTESTINAL

O corpo humano é habitado por um grande número de bactérias, arqueias, vírus e células
eucarióticas (Nallu et al., 2017). A coleção de microrganismos que vivem em coexistência
pacífica com seus hospedeiros é conhecida como microbiota. A composição e os papéis das
bactérias que fazem parte desta comunidade têm sido intensamente estudados nos últimos anos
enquanto que os demais são menos conhecidos (Sekirov et al., 2010). Distintas comunidades
microbianas são encontradas na boca, na vagina, na pele e no trato gastrointestinal assemelhando-
se nos seres humanos de acordo com o sítio corporal (Clemente et al., 2012).

A composição da microbiota intestinal humana é influenciada por múltiplos fatores,

incluindo o tipo de parto, o tempo de aleitamento materno, as condições sanitárias e o uso de
antibióticos (Bergström et al., 2014). Os lactentes, amamentados exclusivamente ao seio,
possuem uma microbiota dominada por bifidobactérias e sua composição no primeiro ano de vida
passa a se caracterizar por uma diversidade de espécies e alta instabilidade, tornando-se mais
complexa, estável e adulta somente a partir de 2,5 anos de idade (Claesson et al, 2011; Bergström
et al., 2014). Já na senilidade, devido alterações fisiológicas e mudança de hábito alimentar,
ocorre novamente alterações na composição da microbiota do cólon, com predomínio de
Bacteroidetes e redução de Firmicutes, além de menor diversidade bacteriana (Scott et al., 2013).

A microbiota é taxonomicamente classificada através da nomenclatura biológica

tradicional (filo-classe-ordem-família-gênero-espécie) e, atualmente, mais de 50 filos de bactérias
têm sido descritos, dos quais 10 habitam o cólon intestinal (Dethlefsen et al., 2007). Em
indivíduos saudáveis, os filos Bacteroidetes e Firmicutes contribuem com mais de 90% de todas
as espécies, incluindo gêneros como Bacteroides spp., Alistipes spp., Prevotella spp.,
Porphyromonas spp., Clostridium spp., Dorea spp., Faecalibacterium spp., Eubacterium spp.,
Ruminococcus spp., E Lactobacillus spp. Em menor proporção existem Actinobacteria
27
(Bifidobacterium spp. e Collinsella spp.), Proteobacteria (Enterobacteriaceae, Sutterella spp. e
Helicobacter spp.), Verrucomicrobia (Akkermansia spp.) e Arquea metanogênica. A densidade e
a composição das espécies oscilam entre as diferentes regiões do trato gastrointestinal, no qual
aumenta do estômago (102-104/ml) em direção ao íleo (106-108/ml), atingindo o máximo no cólon
(>1012 células/ml) (Anders et al., 2013).
O intestino humano possui cerca de 10–100 trilhões de microrganismos, principalmente
anaeróbios (95% dos microrganismos totais) e abriga o maior e mais diversificado ecossistema de
micróbios do corpo humano, cerca de 500 a 1000 espécies de bactérias vivem no intestino
humano, superando em dez vezes o número de células do corpo humano (Sekirov et al., 2010;
Mitreva et al., 2012). O genoma coletivo da microbiota intestinal, conhecido como microbioma,
contém ao menos 150 vezes mais genes que o genoma humano, com a maioria desempenhando
funções fisiológicas humanas (Qin et al., 2010).
A homeostase da microbiota intestinal (simbiose) mantém funções bioquímicas e
fisiológicas que são fundamentais para a saúde humana (Prakash et al., 2011). Microrganismos
comensais competem por nutrientes e locais de fixação com patógenos potenciais impedindo
assim sua colonização (Reid et al., 2003; Saad, 2006; Nallu et al. 2017). A microbiota intestinal
tem um importante papel na metabolização de substratos, tais como polissacarídeos não
digeríveis e amido resistente, originando os ácidos graxos de cadeia curta (AGCC), que serão
utilizados como fonte de energia pelas células epiteliais colônicas, promovendo sua proliferação e
diferenciação com manutenção da integridade da barreira intestinal através da regulação da
expressão de proteínas do complexo juncional e da produção de muco (Krishnan et al., 2015).
Atua também na biotransformação de ácidos biliares com efeito no metabolismo de glicose e
colesterol e na degradação de oxalato. Promove absorção de íons cálcio, ferro e magnésio, e
produzem vitaminas K, B12, biotina, ácido fólico e ácido pantotênico (Hill, 1997; Vaziri, 2012).
Além disso, a microbiota intestinal regula muitos aspectos da imunidade inata e adquirida,
protegendo o hospedeiro da invasão de patógenos e da inflamação crônica (Sanz et al., 2007;
Medina et al., 2007; Anders et al, 2013).
A microbiota intestinal no cólon é composta principalmente por quatro filos bacterianos:
Firmicutes (64%), Bacteroidetes (23%), Proteobactéria (8%) e Actinobacteria (3%) (Frank et al.,
2007; Tremaroli & Bäckhed, 2012). Deste modo, os dois filos dominantes são: as Firmicutes

28
(bactérias gram-positivas, estritamente anaeróbicas) e as Bacteroidetes (bactérias gram-negativas,
estritamente anaeróbicas) e a razão entre eles (Firmicutes/Bacteroidetes) possui relevância
bastante significativa na composição da microbiota intestinal, no entanto, essa razão pode se
modificar dramaticamente, com o uso de antibióticos, alguns nutrientes dietéticos e em condições
patológicas (Ley et al., 2006; Marteau, 2009; Musso et al., 2011).
O desequilíbrio na composição da microbiota intestinal tem sido associado à maior
susceptibilidade a infecções, desordens imunológicas, inflamação, estresse oxidativo e resistência
à ação da insulina, por meio de mecanismo denominado endotoxemia, que envolve o aumento da
exposição a produtos provenientes do intestino, particularmente os lipopolissacarídeos (LPSs)
(Cani et al., 2008; Manco et al., 2009).
LPSs são endotoxinas encontradas na membrana externa de bactérias gram-negativas, tais
como γ-proteobacterias, que em situações patológicas podem ser absorvidas pela circulação
sanguínea provocando reações inflamatórias (Pussinen et al., 2011, Anders et al., 2013). Os LPSs
iniciam respostas pró-inflamatórias ao se ligarem aos receptores Toll-like-receptor-4 (TLR-4) em
células epiteliais, macrófagos e monócitos. Estes receptores são responsáveis por reconhecerem
padrões moleculares associados à patógenos (PAMPs) tais como o LPS, peptideoglicanos,
flagelina e ácidos nucleícos bacterianos, iniciando uma cascata de sinalização que conduz à
ativação de fatores nucleares como fator nuclear κB (NF-κB), Proteina ativadora-1 (AP-1) e
interferon. Essas vias aumentam a transcrição de diversas moléculas inflamatórias, incluindo
citocinas tais como fator de necrose tumoral alfa (TNF-α), interleucina (IL) 6 e IL-1, quimiocinas,
e outros fatores, sendo os mesmos ativados em doenças como aterosclerose (Seki & Brenner,
2008).
Existem diversos fatores envolvidos no aumento das concentrações plasmáticas de LPS,
como por exemplo, ingestão excessiva de álcool, estresse e exposição à radiação. Além desses
fatores, uma dieta rica em gordura pode também elevar os níveis de LPSs, uma vez que aumenta
a permeabilidade intestinal por meio da secreção de mediadores, tais como TNF-α, IL-1β, IL-4 e
IL-13, bem como via receptor ativado por protease-2, que favorecem a translocação de LPSs para
circulação (Moraes et al., 2014) e promove desequilíbrio na composição da microbiota intestinal
(Ramezani & Raj, 2014).

29
 De fato, ratos alimentados com dieta rica em gordura apresentaram aumento da razão de
bactérias gram-negativas em relação a gram-positivas e, essa modulação da microbiota intestinal
foi associada com aumento significativo nas concentrações plasmáticas de LPSs (Cani et al., 2007
e 2008).
No estudo de Caesar et al. (2015), ratos alimentados com banha de porco (gordura
saturada) por 11 semanas apresentaram aumento da ativação de TLR-2 e TLR-4, com aumento
das concentrações de LPSs, inflamação de tecido adiposo branco e redução da sensibilidade à
insulina comparado a ratos alimentados com óleo de peixe (gordura polinsaturada). Esta alteração
pode ser parcialmente atribuída a diferenças na composição da microbiota intestinal, observando-
se aumento dos gêneros Bacteroides, Turicibacter e Bilophila nos ratos alimentados com banha
de porco e Actinobacteria (Bifidobacterium e Adlercreutzia), bactérias ácido láctica
(Lactobacillus e Streptococcus), Verrucomicrobia (Akkermansia muciniphila),
Alphaproteobacteria e Deltaproteobacteria nos ratos alimentados com óleo de peixe.
Curiosamente, mudança na dieta a longo prazo promove alterações nos enterótipos. Indivíduos
com dieta rica em gordura animal têm um enterótipo dominado por Bacteroides, enquanto que
uma dieta rica em carboidratos está associada com predomínio de Prevotella (Wu et al., 2011).
Além disso, o ser humano não codifica enzimas necessárias para degradar os polissacarídeos
dietéticos estruturais e necessita da microbiota colônica para sua degradação (Scott et al., 2013).
As principais formas de carboidratos incluem amido resistente, polissacarídeos não amiláceos e
oligossacarídeos, que podem ser metabolizados no intestino grosso pelas bactérias produzindo
AGCC: acetato, propionato e butirato, numa proporção de 3: 1: 1. Quantidades elevadas de
AGCC evitam o crescimento de bactérias potencialmente patogênicas, tais como E. coli e outros
membros da família Enterobacteriaceae (Zimmer et al., 2012), atuam na melhora da função de
barreira da mucosa intestinal, na redução dos níveis plasmáticos de lipopolissacarídeos (LPS) e de
marcadores inflamatórios (Frota et al., 2015). Ruminococcus champanellensis é a bactéria
celulolítica mais ativa isolada a partir do cólon humano, enquanto Ruminococcus bromii tem
papel na fermentação do amido resistente. Butirato em particular é a principal fonte de energia
para os colonócitos, propionato é transportado para o fígado, onde tem papel na gliconeogênese,
enquanto o acetato entra na circulação sistêmica e é utilizado na lipogênese (Scott et al., 2013).

30
 Aproximadamente 12-18g de proteína atingem o cólon humano diariamente. O cólon é um
local ativo de turnover proteico o qual provém nitrogênio para o crescimento de bactérias
sacarolíticas e aminoácidos para fermentação por espécies não sacarolíticas. As bactérias
proteolíticas predominantes identificadas nas fezes humanas são espécies de Bacteroides
(especialmente o grupo B. fragilis) e também Clostridium perfringens, propionibacteria,
streptococci, bacilli e estafilococos. A fermentação de aminoácidos no cólon humano por meio da
desaminação produz AGCC, amônia e ácidos graxos de cadeia ramificada. As concentrações de
amônia fecal variam de 12 a 30 mM e podem aumentar com maior ingestão proteica. A amônia
produzida é rapidamente absorvida e metabolizada em ureia pelo fígado e excretada na urina. Já a
desaminação bacteriana de aminoácidos aromáticos leva à produção de compostos fenólicos p-
cresol, fenilpropionato (a partir de tirosina), fenilacetato (a partir de fenilalanina) e propionato de
indol e acetato de indol (a partir de triptofano). As bactérias envolvidas nesta conversão incluem
espécies dentro de Clostridium, Bacteroides, Enterobacterium, Bifidobacterium e Lactobacillus
(Scott et al., 2013).
Logo, além dos nutrientes influenciarem na composição da microbiota intestinal, as
bactérias intestinais também promovem a conversão de componentes dietéticos levando à
formação de grande variedade de metabólitos, que podem ter efeitos benéficos ou adversos à
saúde humana (Blaut & Clavel, 2007).

2.5. TOXINAS URÊMICAS PROVENIENTES DA MICROBIOTA INTESTINAL

Dietas hiperproteicas promovem maior entrada de proteínas no cólon intestinal, resultando

em aumento da fermentação de produtos que incluem metabólitos nitrogenados nocivos para a
integridade da microbiota intestinal (Gill & Rowland, 2002; Mafra et al., 2013). De fato, diversos
estudos têm demonstrado haver correlação entre a microbiota intestinal, os metabólitos gerados
por ela a partir da alimentação e o desenvolvimento de doenças como diabetes, obesidade, DCV e
progressão da DRC (Mafra et al., 2014, Poesen et al., 2015; Briskey et al., 2016).
A microbiota colônica é também importante contribuidor do metaboloma em pacientes
com DRC. A retenção de solutos urêmicos tais como p-CS e IS são na realidade co-metabólitos
do microbioma humano (Poesen et al., 2015).

31
 O aminoácido triptofano pode ser metabolizado a indol pela triptofanase no intestino
grosso por bactérias intestinais, tais como Escherichia coli. Indol é absorvido no sangue, sofrendo
oxidação e sulfatação no fígado sendo então metabolizado a IS e aproximadamente 90% dele está
ligado à albumina sérica (Taki & Niwa, 2007; Meyer & Hostetter, 2012). É excretado na urina
por secreção tubular, principalmente pelas células tubulares proximais, e, secundariamente, por
filtração glomerular (Barreto et al., 2014). O acúmulo de IS está associado a altas concentrações
de IL-6, estimula a fibrose tubulointesticial progressiva, esclerose glomerular e progressão da
DRC pelo aumento da expressão de transforming growth factor (TGF)-β1 que atua inibindo a
produção de metaloproteinase (TIMP)-1 e pro-α 1 (I) colágeno, levando a perda de néfrons e
completando um ciclo vicioso de injúria renal (Niwa, 2011; Barreto et al., 2014). IS induz a
produção celular de radicais livres, tais como superóxido pela ativação de NADPH oxidase,
especialmente NOx4, prejudicando o sistema antioxidante tubular renal (Niwa, 2010).
Em um estudo in vitro sobre o efeito de IS na ativação de macrófagos em resposta ao LPS
de E. coli foi confirmada sua participação no processo inflamatório através do aumento
significativo na produção de óxido nítrico (NO), do fator de necrose tumoral-a (TNF-a), de IL-6,
de NF-kB, de espécies reativas de oxigênio (EROs) e alteração nas concentrações de cálcio,
principalmente pela sobrecarga de cálcio mitocondrial (Adesso et al., 2013). Um estudo feito pelo
nosso grupo, também observou correlação positiva entre concentração plasmática de IS e IL-6 (r
= 0,6: p = 0,01) em estudo transversal onde participaram 46 pacientes com DRC em hemodiálise
(Brito et al., 2016).
A toxina urêmica ácido indol-3-acético (AIA) também é produzida a partir do triptofano
sendo metabolizada a indol diretamente no intestino ou no tecido via triptamina. O AIA é
comumente excretado na urina e acumula-se no sangue de pacientes com DRC (Sallée et al.,
2014). É um agonista de transcrição do receptor de aril hidrocarboneto (AhR), que regula a
resposta das células por meio xenobióticos, como tetraclorodibenzo-p-dioxina. A ativação do
AhR por ligantes exógenos promove inflamação vascular, estresse oxidativo e aterosclerose, e
desempenha um papel importante no desenvolvimento de DCV (Dou et al., 2015; ).
Já os aminoácidos tirosina e fenilalanina provenientes da proteína dietética sofrem ação
das bactérias putrefativas da microbiota intestinal e se convertem a ácido 4-hidroxifenilacético
que é então descarboxilado a p-cresol por uma enzima que se mostrou mais presente no

32
Clostridium difficile (Meyer & Hostetter, 2012; Stockler-Pinto et al., 2014). O p-cresol é então
convertido a p-CS pela ativação da sulfotransferase no tecido submucosal do intestino curto,
sendo transportado para a corrente sanguínea, ligando-se, em sua maioria, à albumina plasmática
(Watanabe et al., 2013). Pesquisas têm mostrado sua relação com o aumentado risco
cardiovascular e mortalidade em pacientes com DRC (Meijers et al., 2010a; Wu et al., 2012;
Koppe et al., 2013; Liabeuf et al., 2013; Barreto et al., 2014).
Recentemente, foi demonstrado que o p-CS causa aumento do estresse oxidativo por
induzir a atividação da NADPH oxidase, levando desta forma ao dano tubular renal. Contudo, o
mecanismo pelo qual o p-CS induz a toxicidade tubular renal ainda não foi identificado
(Watanabe et al., 2013). A Figura 1 mostra como as toxinas urêmicas provenientes de
aminoácidos da dieta são produzidas pela microbiota intestinal até atingirem a corrente
sanguínea:

Bactéria intestinal
Ingestão de
alimento (dieta) Circulação
Fígado • Fenol
Colina
- p-Cresyl Sulfato

• Indol
Fenil
- Indoxyl Sulfato
alanina
- Ácido Indol-3-Acético
Triptofano
Tirosin
• Amina -TMAO
a

Aumento da permeabilidade intestinal

Figura 1. Representação esquemática da origem e síntese das principais toxinas urêmicas

do microbioma do intestino em disbiose, modificação subsequente no fígado e secreção na
circulação. TMA, trimetilamina; TMAO, trimetilamina-N-óxido.
Fonte: Adaptado de Nallu et al., 2017.

A produção dessas toxinas urêmicas tem sido associada com progressão da doença renal e
mortalidade (Wu et al., 2011; Adesso et al., 2013). De fato, observou-se maiores concentrações
séricas de AIA, IS e p-CS em pacientes em estágios mais avançados da DRC. A média das
concentrações séricas de AIA, IS e PCS foram 2,12, 1,03 e 13,03 mM, respectivamente, em

33
indivíduos saudáveis, 3,21, 17,45 e 73,47 mM em pacientes com DRC em tratamento
conservador e, 5,9, 81,04 e 120,54 mM em pacientes hemodialisados (Calaf et al., 2011).
Wu et al. (2011) observaram que enquanto o IS é independentemente associado com a
progressão da DRC, sua associação é diminuída após correção para p-CS. Por outro lado, a
associação independente entre p-CS e progressão da DRC persiste após a correção para IS e
permanece diretamente associado com todas as causas de mortalidade. Desta forma,
concentrações séricas de IS e p-CS poderiam ser utilizadas como marcadores da função tubular e
da progressão da DRC (Meijers & Evenepoel, 2011).
Em outro estudo, pacientes submetidos à hemodiálise apresentaram altos níveis séricos de
toxinas urêmicas, tais como, β2-microglobulina, homocisteína, p-CS, IS e AIA e 42% deles
apresentaram história de DCV, quando comparado ao grupo controle. Além disso, os altos níveis
séricos das toxinas urêmicas AIA e β2-microglobulina e a presença de injúrias vasculares,
afetaram negativamente o número de células progenitoras endoteliais e mielóides,
respectivamente, as quais estão envolvidas na regeneração endotelial (Jourde-Chiche et al., 2009).
O paciente com DRC parece apresentar perfil microbiano diferente de indivíduos
saudáveis. De fato, nosso grupo de pesquisa observou nos pacientes em tratamento conservador
diferenças (analisada pelo sequenciamento do DNA - polymerase chain reaction) no tipo de
bactérias quando comparados com indivíduos saudáveis e esta alteração na microbiota intestinal
pode estar relacionada com o aumento da produção de toxinas urêmicas (Barros et al., 2015).

2.6. MICROBIOTA INTESTINAL E DOENÇA RENAL CRÔNICA

Em condições normais, o epitélio intestinal mantém a integridade com seus tight junctions
(parte do complexo juncional da barreira intestinal) formando uma barreira eficaz contra a
entrada de microrganismos, toxinas microbianas, antígenos, enzimas digestivas, produtos
alimentares degradados e de outras substâncias nocivas. No entanto, o comprometimento da
barreira intestinal, permite a passagem de antígenos luminais e produtos pró-inflamatórios no
tecido intestinal, levando à ativação de macrófagos, células dendríticas e linfócitos T, liberação de
citocinas pró-inflamatórias, quimiocinas e infiltração inflamatória, ocasionando inflamação local
e sistêmica (Vaziri, 2012).

34
 DRC afeta profundamente o ambiente gastrintestinal, influenciando assim o metabolismo
microbiano do cólon. Em pacientes com DRC a assimilação de proteína intestinal é prejudicada,
fazendo com que cheguem aminoácidos intactos no cólon, os quais sofrerão fermentação por
bactérias proteolíticas, sendo então convertidos em toxinas urêmicas (Koppe et al., 2015). A
perda de função renal leva à secreção de ureia no trato gastrointestinal que é hidrolisada pela
urease expressa por alguns microrganismos no intestino, resultando na formação de grande
quantidade de amônia, o que aumenta o pH intestinal, afetando o crescimento de bactérias
comensais (Vaziri, 2012). O tempo de trânsito intestinal é prolongado devido às restrições
dietéticas, principalmente de frutas e legumes, para impedir a sobrecarga de potássio,
ocasionando diminuição significativa da ingestão de fibras e menor produção de AGCC,
importante fonte de nutriente para os enterócitos (Poesen et al., 2015). Uso de medicamentos,
como antibióticos, quelantes de fósforo e suplementação de ferro também podem influenciar a
composição da microbiota intestinal (Vaziri et al., 2013).
Além disso, pacientes com DRC estão constantemente expostos a diversos fatores como:
desnutrição, que aumenta a permeabilidade da barreira intestinal; falência cardíaca e edemas;
estresse oxidativo ou mesmo, psicológico ou farmocológico que podem reduzir o fluxo sanguíneo
intestinal; além de constipação e uremia per se que podem desencadear atrofia da barreira
intestinal, aumento da permeablilidade, levando à translocação de endotoxinas e aumento do
processo inflamatório (Charalambous et al., 2007; Lambert, 2009; Hauser et al., 2011), conforme
descrito na Figura 2. De fato, estudos mostram forte associação entre a disfunção da barreira
intestinal, toxicidade urêmica e inflamação (Gonçalves et al., 2006; Szeto et al., 2008; Raj et al.,
2009; Feroze et al., 2012).

35
 DRC

Baixa ingestão de fibras: Motilidade Acidose metabólica Antibióticos, bloqueadores de Excreção intestinal aumentada de
intestinal reduzida fosfato, antimetabólitos ureia, ácido úrico e oxalato

Fermentação de proteínas e carboidratos

Metabolismo de ácidos biliares
Luz intestinal
Disfunção da barreira intestinal Ureia
ꜛ Toxinas urêmicas (fenol, indol e TMAO)
ꜜ Muco ꜜ AGCC
ꜜ Defensin ꜜ Ácido deoxicólico, ácido litocólico
ꜜ Sobrevida epitelial Amônia
ꜜ Tight junction Muco

Enterócitos
Hipoperfusão

Macrófagos

Desrregulação da Toxinas urêmicas

resposta imune Lâmina própria
TNF-α, IL1-β
Simbiontes
Citocinas pró-inflamatórias Inflamação
Patobiontes

Lipopolisacarídeos
Citocinas pró-inflamatórias Vasos
Toxinas urêmicas

Dismetabolimo
Infecções
Complicações cardiovasculares

Figura 2. Disbiose e doença renal crônica (DRC). DRC prejudica o equilíbrio entre simbiontes e
patobiontes de forma a favorecer o crescimento excessivo de patobiontes. As conseqüências são
as seguintes: (A) comprometimento da barreira intestinal pela ruptura colônica epitelial de tight
junctions (ETJ) e diminuição da sobrevida epitelial. O aumento da permeabilidade intestinal
permite a translocação de bactérias e lipopolisacarídeo (LPS). (B) Desregulação de resposta
imune e inflamação. LPS poderá ativar células imunes inatas através de um receptor Toll-like 4
(TLR4) - dependente e pelo fator nuclear kappa B (NF-κ B). Os patobiontes estimulam células
dendríticas (DCs) que ativam resposta de células T Th17 / Th1 e aumentam a produção de
citocinas inflamatórias. (C) Modificação da fermentação de carboidratos, proteínas e ácido biliar
(AB). As proteínas são fermentadas por patobiontes intestinais, que são então convertidos
preferencialmente em indoxyl-sulfato (IS), p-cresyl sulfato (p-CS) e trimetilamina n-oxidase
(TMAO). A redução de simbiontes, especificamente Bifidobacterium, induz a uma diminuição
nos ácidos graxos de cadeia curta (AGCC). Disbiose modifica os níveis de AB e sua composição.
INF-γ, interferon γ; IL-1, interleucina-1; TNF-α, fator de necrose tumoral-α.
Fonte: Adaptado de Koppe et al., 2015.

No estudo de Poesen et al. (2015), foi explorado a influência da DRC no metabolismo

microbiano intestinal, observando-se que a DRC está associada a um distinto metabolismo
microbiano que pode ser atribuída a grande restrição dietética e em menor extensão, à perda da
função renal. Foram demonstradas diferenças substanciais nos perfis de metabólitos fecais de
pacientes em hemodiálise e controles saudáveis, identificando-se 81 metabólitos fecais

36
significativamente diferentes entre os grupos. Pacientes em hemodiálise apresentaram altos níveis
de p-cresol, indol, aldeídos, benzenos, ácidos graxos de cadeia ramificada, furanos, ácidos graxos
de cadeia média e curta, e menor produção de cetonas, podendo contribuir para disfunção da
barreira intestinal associada à DRC, possivelmente levando à translocação bacteriana e
endotoxemia. Quando comparado pacientes em hemodiálise e habitantes da mesma residência, os
perfis dos metabólitos fecais foram semelhantes, apontando-se influências externas como hábito
alimentar, ambiente físico e interações sociais. Neste mesmo estudo foi observado o perfil
metabólico fecal em ratos nefrectomizados comparado com ratos que sofreram operação
simulada, submetidos a uma dieta regular, sendo observadas diferenças substanciais nos perfis de
metabólitos fecais entre os grupos, o que aponta importante e independente influência da perda de
função renal per se.
Adicionalmente, além da ativação do processo inflamatório pela presença de LPSs das
bactérias intestinais, a microbiota intestinal nesses pacientes também está envolvida na geração
de toxinas urêmicas a partir da metabolização de aminoácidos (Schepers et al., 2007; Meijers et
al., 2010b). Como falado anteriormente, fatores que elevam a geração e absorção dessas toxinas
urêmicas incluem aumento da proporção de proteínas e carboidratos na dieta, insuficiente
ingestão de fibra e/ou redução da absorção intestinal de proteínas, bem como tempo de trânsito
colônico prolongado. Até o momento, existem apenas duas estratégias para reduzir a absorção
intestinal dessas toxinas: intervenções que modulam o crescimento e o metabolismo bacteriano
intestinal (por exemplo, probióticos, prebióticos e modificação dietética) e terapia com
adsorventes que se ligam aos precursores de solutos urêmicos, reduzindo sua absorção (Meijers &
Evenepoel, 2011).
Como o desequilíbrio da microbiota intestinal parece estar envolvido com todas essas
complicações supracitadas, estudos têm sido feitos no sentido de equilibrar a microbiota em
pacientes renais para minimizar os efeitos negativos causados pela endotoxemia e pelo acúmulo
dessas toxinas urêmicas. Desta forma, emerge a hipótese de que além de todos os benefícios já
conhecidos, a dieta hipoproteica para os pacientes com DRC em tratamento conservador, possa
também contribuir para modulação da microbiota intestinal e consequente redução de produção
de toxinas urêmicas.

37
3.0. OBJETIVOS

3.1. OBJETIVO GERAL

- Avaliar os efeitos da dieta hipoproteica no perfil microbiano intestinal e nas concentrações
séricas de toxinas urêmicas em pacientes com DRC em tratamento conservador.

3.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS

- Avaliar a adesão à dieta hipoproteica;
- Avaliar o estado nutricional e a ingestão alimentar dos pacientes antes e após intervenção
nutricional;
- Avaliar o perfil lipídico e bioquímico antes e após intervenção nutricional;
- Avaliar as concentrações séricas das toxinas urêmicas IS, AIA e p-CS antes e após intervenção
nutricional;
- Avaliar o perfil microbiano intestinal antes e após intervenção nutricional.

38
4.0. MATERIAIS E MÉTODOS
4.1. CASUÍSTICA

Estudo longitudinal com pacientes com DRC em fase pré-dialítica encaminhados ao

Ambulatório de Nutrição Renal na Universidade Federal Fluminense, Niterói, Rio de Janeiro.
Todos os pacientes foram informados previamente sobre a coleta de dados e uso de material
biológico e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Os dados demográficos,
clínicos e bioquímicos foram obtidos através da análise de prontuários e entrevistas com os
pacientes, como parte da consulta nutricional ou no momento da coleta do material biológico
(sangue, fezes e urina). Ressalta-se que após a pesquisa, os pacientes continuam sendo atendidos
no Ambulatório.
O projeto de pesquisa foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética da Faculdade de
Medicina -UFF, sob o número 26698914.7.0000.5243 (Anexo 1).

4.2. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO

Foram incluídos pacientes em estágios de 3A a 4 da DRC (TFG entre 15-59 mL/min),

maiores de 18 anos de idade. Foram excluídos fumantes, grávidas, pacientes em uso de
suplementos (probióticos, prebióticos, simbióticos, antioxidantes, L-carnitina, lecitina), com
doenças autoimunes, hepáticas, AIDS, câncer e pacientes com prescrição de dieta hipoproteica.

4.3. DESENHO EXPERIMENTAL

Conduziu-se um ensaio clínico onde foram selecionados por amostragem de conveniência

pacientes com DRC (segundo cálculo amostral prévio, considerando p< 0,05 e poder de teste de
0,8 precisaríamos de 45 pacientes).
Os pacientes receberam a prescrição de dieta hipoproteica, com 0,6g de proteína/kg de
peso ideal/dia, contendo de 55 a 60% de carboidratos e 30 a 35% de lipídeos. A ingestão calórica
foi calculada de acordo com avaliação nutricional individual, sendo prescrita dieta contendo 35
kcal/kg/dia para pacientes com menos de 60 anos de idade ou abaixo do peso, 30 kcal/kg/dia para

39
 pacientes acima de 60 anos, com sobrepeso ou obesidade. Além disso, foi solicitado aos pacientes
que reduzissem a ingestão de sal (5g/dia) e fósforo (800-1000mg/dia). A recomendação de
ingestão de potássio e cálcio foi individualizada, levando-se em conta os resultados dos exames
laboratoriais. Foram realizadas consultas de acompanhamento nutricional bimestralmente após o
início da intervenção e, se necessário, os ajustes eram feitos para a dieta prescrita com base em
oscilações de peso e preferências individuais. Todas as análises referentes ao estudo (avaliação
nutricional, exames laboratoriais e clínicos) foram realizadas no momento basal e após 6 meses
de intervenção nutricional, conforme apresentado na Figura 3.

Fluxograma do estudo
Dieta Hipoproteica (0,6g/kg/d)

Início 6 meses
a
1 Análise 2 a Análise

Composição Corporal
Composição Corporal Ingestão Alimentar
Ingestão
1.1. Alimentar Parâmetros Bioquímicos
Parâmetros Bioquímicos Determinação das Toxinas
Determinação das Toxinas Urêmicas (p-CS, IS , AIA)
Urêmicas (p-CS, IS , AIA) Perfil da Microbiota Intestinal
Perfil da Microbiota Intestinal

Figura 3. Fluxograma de avaliação de pacientes com DRC em tratamento conservador antes e

após intervenção nutricional.

Já a adesão à dieta foi avaliada com base em dois parâmetros: recordatório de 24 horas (R-
24) e cálculo da estimativa de ingestão proteica (―Protein Equivalent of Nitrogen Appearance” -
nPNA) a partir da análise de urina de 24h. As fórmulas usadas para o cálculo da nPNA são
mostradas no Quadro 2.

40
 Quadro 2. Cálculo da estimativa de ingestão proteica (nPNA) para pacientes com DRC
em fase pré-diálise.

NUU – Nitrogênio Uréico Urinário

NUU = Ureia/2,14 X Volume Urinário
nPNA= (NUU + (0,031 x Peso) x 6,25
Fonte: www.sbn.org.br
Considerou-se boa adesão à LPD quando a ingestão de proteínas foi de 90 a 110% da
quantidade prescrita (0,6g/kg/dia). Sendo assim, os pacientes foram divididos em dois grupos:
grupo adesão e grupo não adesão.

4.4. INGESTÃO ALIMENTAR E OFICINA CULINÁRIA

A análise da ingestão alimentar foi realizada por equipe de nutricionistas previamente

treinadas, antes e após a intervenção nutricional pela aplicação do recordatório de 24 horas (R-24;
apêndice 2- Recordatório de 24 horas) referentes a um dia da semana e um dia de final de semana.
Para auxiliar na coleta de dados do R-24 foram utilizados utensílios, tais como copos e talheres
de diversos tamanhos, juntamente com réplicas de alimentos para melhorar a memória e a
precisão do registro do paciente. Também foram mostrados, como forma ilustrativa, tubos
contendo diferentes quantidades de sal em associação com fotos de alimentos ricos neste
ingrediente para facilitar o entendimento pelos pacientes e familiares.
Após a obtenção do R-24, foi estimada a ingestão de energia, macronutrientes e
micronutrientes usando o Software Office Excel® (2010), sendo a composição de nutrientes
obtida através da Tabela Brasileira de Composição de Alimentos (TACO) (2011). As quantidades
dos alimentos ingeridos foram estimadas em medidas caseiras e os resultados obtidos do R-24
foram comparados com tabelas de referência para pacientes com DRC.
No final da consulta, os pacientes recebiam uma cartilha de orientações nutricionais,
desenvolvido especificamente para pacientes com DRC não dialisado. Neste material educativo
continha, dentre outras informações, diretrizes dietéticas para controlar a ingestão de sal, manejo
em caso de hiperglicemia, dislipidemia, hiperfosfatemia, hipercalemia e problemas intestinais
(diarréia e constipação).

41
 Para maior adesão à dieta, foram promovidas duas oficinas culinárias como estratégia
pedagógica de articulação teórica-vivencial pautada na participação, na integração, na apropriação
ativa do saber, na troca de experiências e na criatividade. O objetivo principal foi sensibilizar e
instrumentalizar os pacientes e seus familiares a desenvolverem ações de cuidado à saúde e
nutrição. Além disso, foi possível desenvolver habilidades culinárias, debater e aprofundar
conceitos sobre fontes de proteínas, sal, potássio e fósforo e as quantidades adequadas para
pacientes com DRC. Nas vivências culinárias, os participantes puderam compartilhar o ato de
criar e preparar novas receitas, e degustá-las. Assim, os mesmos foram estimulados a ocuparem
uma posição de protagonistas, sujeitos em ação. Suas histórias, saberes, crenças, dificuldades e
potencialidades, afetos e gostos puderam emergir e foram compartilhados (Rotenberg et al.,
2011).
Em cada encontro, além das discussões fomentadas no grupo, foram realizadas avaliações
individuais escritas nas quais os participantes puderam registrar livremente suas impressões sobre
as atividades desenvolvidas, incluindo os conteúdos apresentados, a metodologia empregada, a
reflexão de como tal experiência poderia contribuir para o cuidado à saúde na sua prática
cotidiana, além de sugestões. As opiniões registradas nas avaliações das oficinas reorientaram o
planejamento e execução da próxima. Assim, foi possível obter subsídios para discutir a oficina
como ferramenta que reflete na prática à adesão dos pacientes à dieta. Como produto final da
oficina culinária, foi elaborado um livro de receitas, contendo sugestões de lanches e grandes
refeições, incluindo receitas festivas. Em todas as receitas constavam fotos das porções das
preparações, baseado em uma dieta de 2000 calorias diárias.

4.5. ESTADO NUTRICIONAL

O estado nutricional foi avaliado em cada consulta por uma nutricionista da equipe
devidamente treinada. O paciente foi avaliado em relação aos seguintes parâmetros: peso corporal
seco, estatura e circunferência da cintura (CC). A aferição do peso (kg) foi realizada em balança
da marca Filizola com capacidade de 150kg e precisão de 0,1kg com o indivíduo posicionado de
pé, no centro da base da balança. A estatura (cm) foi medida com estadiômetro vertical acoplado
à balança com o indivíduo descalço, com os calcanhares juntos, costas retas e braços estendidos

42
no prolongamento do corpo. A CC foi aferida com o indivíduo em pé utilizando uma fita métrica
inextensível, no nível natural da cintura, na região mais estreita entre o tórax e o quadril, no ponto
médio entre a crista ilíaca anterior superior e a última costela, com precisão de 0,1cm. A leitura
foi feita em apnéia após uma expiração (Lohman et al., 1991).
O acúmulo de gordura na cintura, ou obesidade abdominal foi classificado em elevado
quando os valores de CC encontravam-se entre 80,0 e 87,9 cm para as mulheres, e 94,0 a 101,9
cm para os homens; muito elevado quando a CC foi maior ou igual a 88,0 cm e 102,0 cm para
mulheres e homens, respectivamente. Valores abaixo de 80,0 cm para as mulheres e 94,0 cm para
os homens foram classificados como adequados (WHO, 2000).
O estado nutricional foi avaliado segundo o IMC, obtido pela razão entre o peso seco e o
quadrado da estatura, e sua classificação seguiu o proposto por World Health Organization
(Quadro 3) (WHO, 2000).

Quadro 3. Classificação do estado nutricional de adultos de acordo com o IMC, baseado nos
critérios da WHO.
Classificação IMC

Baixo Peso ≤ 18,4 kg/m2

Eutrofia 18,5-24,9kg/m2

Sobrepeso 25-29,9Kg/m2

Obesidade ≥ 30Kg/m2
Fonte: WHO, 2000.

Adicionalmente, os pacientes realizaram o exame de absorciometria com raio-x de dupla

energia (DXA, Lunar Prodigy Advance Plus, General Electric Madison, Wisconsin, USA) no
início e após 6 meses de intervenção no LANUFF-UFF. A obtenção dos compartimentos
corporais foi feita pela medida de atenuação de picos fotoelétricos que permitiu realizar a
mensuração corporal total e por segmentos (cabeça, tronco e membros). O DXA é o único
método capaz de informar a composição corporal de gordura, de massa magra e de tecido
mineralizado por segmentos. Cada paciente foi submetido à pesagem e à aferição da estatura
antes do procedimento e em seguida foi colocado em posição supinada para a realização do

43
exame. Os valores de referência para o percentual de gordura corporal (%GC) foram adotados
conforme estabelecido por Lohman et al. (1991) (Quadro 4).

Quadro 4. Valores de referência para percentuais de gordura corporal

Homens Mulheres

Risco de distúrbios associados à desnutrição ≤5 ≤8

Abaixo da média 6 a 14 9 a 22

Média 15 23

Acima da Média 16 a 24 24 a 31

Risco de doenças associadas à obesidade ≥ 25 ≥ 32

Fonte: Lohman et al., 1991.

4.6. COLETA E ANÁLISE DE MATERIAL BIOLÓGICO

As coletas de sangue, fezes e urina de 24 horas foram realizadas no início e 6 meses após
a intervenção, na UPC–UFF. A coleta de sangue foi realizada com 12 horas de jejum. Foram
coletados 10mL de sangue em tubos Vacutainer® contendo etilenodiaminotetracético (EDTA)
como anticoagulante (1mg/mL) e 10mL sem anticoagulante e centrifugados (3500rpm por 15
minutos a 4oC) para obtenção de plasma e soro, respectivamente, os quais foram acondicionados
em tubos eppendorfs de polipropileno de 1,5mL e conservados a –80°C na UPC-UFF, para
posteriores análises.
Foi solicitado ao paciente que levasse o exame de fezes em pote adequado seguindo-se
protocolo pré-determinado, tomando-se o devido cuidado para não haver contaminação com a
urina ou com a água do vaso sanitário. O paciente deveria coletar um pouco de fezes com a
pazinha do pote, colocá-la dentro do frasco, escrever o nome completo e guardar na geladeira por
24 horas até ser levado para a UPC-UFF.
Também foi solicitado ao paciente que levasse a urina coletada em 24 horas armazenada
em recipiente adequado, o qual foi entregue por nossa equipe juntamente com o protocolo de
coleta. No dia anterior à consulta, pela manhã, após acordar, o paciente foi orientado que a
primeira urina da manhã deveria ser feita no vaso sanitário, com anotação da hora exata. A partir
44
daí, o mesmo deveria coletar todo o volume urinário do dia e da noite no recipiente, sendo que
a última urina a ser coletada no recipiente deveria ser à mesma hora da urina do dia anterior que
fez no vaso sanitário, com uma tolerância de 10 minutos. Entre as coletas de urina, o recipiente
deveria estar na geladeira. A análise da urina de 24 horas foi realizada pelo laboratório Rocha &
Fonseca.

4.7. PARÂMETROS BIOQUÍMICOS DE ROTINA

Os níveis plasmáticos de glicose (<100mg/dL), ureia (15-40mg/dL), creatinina (0,4-

1,4mg/dL), ácido úrico (1,5-6mg/dL para mulher/ 2,5-7,0mg/dL para homem), albumina
(≥3,8mg/dL), sódio (136-146mmol/L), potássio (3,5-5,1mmol/L), fósforo (2,5-4,8mg/dL) e perfil
lipídico (colesterol total ≤200mg/dL; HDL-colesterol 40-60mg/dL; LDL-colesterol <160mg/dL;
triglicerídeos<150mg/dL) foram analisados através de aparelho de automação BioClin® com kits
comerciais da BioClin® apropriados no LABNE-UFF. As análises foram realizadas no início do
estudo e após 6 meses de intervenção. A TFG foi estimada pela equação CKD-Epi (Levey et al.,
2009).

4.8. DETERMINAÇÃO DAS TOXINAS URÊMICAS

4.8.1. Determinação dos Níveis Séricos das Toxinas Urêmicas p-CS, IS e AIA

As toxinas urêmicas séricas (p-CS, IS e AIA) foram analisadas por Cromatografia Liquida
de Fase Reversa (High-performance liquid chromatography HPLC), utilizando um dispositivo
Waters Alliance 2695 (Waters, Zellik, Bélgica) conectado a um detector de fluorescência Waters
2475. A separação foi realizada à temperatura ambiente em uma coluna de fase reversa
Ultrasphere ODS (150 3 4, 6 mm, tamanho de partícula 5-lm; Beckman Instruments, Fullerton,
CA) e com uma coluna de guarda Ultrasphere ODS (45 3 4,6 mm, 5-lm de partícula; mentos
Beckman Instruments). A separação cromatográfica consistiu de um gradiente linear de metanol e
tampão de formiato de amônio (50 mM, pH 3,0) de 35 a 70% de metanol em 15 minutos a uma

45
taxa de fluxo de 1 mL/min. O detector de fluorescência foi fixado em kex 265 nm/290 nm kem.
Para análise dos dados foi utilizando o software Empoder 2 (Waters).
Para determinar as concentrações totais das toxinas urêmicas, as amostras foram diluídas
com água e aquecidas a 95°C durante 30 minutos. Depois foram resfriadas (10 minutos em gelo)
e filtradas (Centrifree filter - Millipore, Billerica, MA). O ultrafiltrado (60uL) foi injetado na
coluna. Espectros de emissão de fluorescência e excitação foram registrados a partir de soluções-
padrão e de amostras urêmicas e não urêmicas, permitindo selecionar os comprimentos de onda
ideais e excluir interferências. A curva de calibração foi construída com soluções-padrão das
toxinas. As áreas de pico foram representadas graficamente em função das concentrações e todas
as concentrações foram expressas como miligramas por litro. Estas análises foram realizadas na
Universidade Federal do Paraná com colaboração da Profa. Dra. Lia S. Nakao.
Foi utilizado o banco de dados EUTox para quantificação das toxinas urêmicas avaliadas
(Vanholder et al., 2003).

4.9. DETERMINAÇÃO DA COMPOSIÇÃO DA MICROBIOTA INTESTINAL

4.9.1. Coleta e análise de espécimes (fezes)

Amostras de fezes frescas foram coletadas no mesmo dia da coleta do sangue na UPC-
UFF. Ao chegar ao laboratório, cada amostra foi imediatamente homogeneizada e armazenada a -
80°C para posteriores análises.
A determinação do perfil da microbiota intestinal foi realizada no Laboratório de Ecologia
Molecular do Instituto de Microbiologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), sob
supervisão da Profa. Dra. Flávia Lima do Carmo.

4.9.2. Extração de DNA

O DNA das amostras fecais foi extraído através do Kit Xpedition ™ Soil/Fecal
DNA MiniPrep (Zymo, Irvine, California, USA), de acordo com as instruções do fabricante. A

46
integridade e a qualidade do DNA extraído foram avaliadas por eletroforese em gel de agarose a
0,8% com tampão TBE 0,5 (45 mM Tris-borato, 1 mM EDTA, pH 8,0).

4.9.3. Reação de Polimerização em Cadeia (PCR) do Gene 16S rRNA

Os iniciadores selecionados para esta análise foram o U968f-GC1 (―grampo‖ + 5’ AAC

GCG AAG AAC CTT AC 3') e o L1401r (5'GCG TGT GTA CAA GAC CC 3') (Nübel et al.,
1996). O iniciador U968f é homólogo à região 968-1401 do gene 16S rRNA de Escherichia coli,
enquanto que o iniciador L1401r é homólogo à região 1385-1401 deste mesmo gene. As reações
de 50µL contêm uma mistura de tampão da enzima Taq-polimerase 1x, 2,5mM de MgCl2,
200µmol de cada dNTP, 20µmol de cada iniciador, 2,5U Taq-polimerase (Invitrogen) e água
Milli-Q estéril. Em cada reação, foram aplicados cerca de 4ng de DNA. O programa de reação de
PCR utilizado compreende um ciclo de desnaturação das fitas de DNA por 3 minutos a 94°C,
seguidos de 35 ciclos de 1 minuto a 94°C, 1 minuto a 55ºC e 1 minuto a 72°C, e da extensão a
72°C por 10 minutos.

4.9.4. Eletroforese em Gel com Gradiente Desnaturante (DGGE - Denaturing Gradient Gel
Electrophoresis)

O experimento com DGGE foi realizado com uma unidade DGGE da Bio-Rad
(Richmond, USA). Os produtos de PCR foram aplicados diretamente no gel contendo 6% (P/V)
de poliacrilamida e 0.5 x TAE (20 mM Tris-acetato [pH 7.4], 10mM de acetato de sódio, 0.5mM
EDTA). O gradiente de 45% e 65% foi formado a partir de soluções de estoque de poliacrilamida
(6%) contendo 0 a 100% de desnaturantes (100% correspondem a 7M de ureia e 40% de
formamida deionizada com resina AG501-X8 Bio-Rad, Inc). O tempo de eletroforese foi de 16
horas a 60°C e 75V.
Após a eletroforese, o gel foi corado por 40 minutos com SYBR Gold I (Molecular
Probes) e digitalizado em sistema de captura de imagem STORM (Pharmacia, Amersham). Para a
análise do gel de DGGE foi montado um dendrograma baseado nos perfis de bandas observados
utilizando-se o coeficiente de similaridade de Pearson e o método de agrupamento UPGMA,

47
através da utilização do software Bionumerics v 6.0 (Applied Maths, BE) (Strathdee & Free,
2013).
As bandas presentes em cada perfil representaram a população dominante na comunidade
microbiana e seu aparecimento ou desaparecimento representaram mudanças na composição de
comunidade microbiana. Já a análise de clustering separou as amostras em grupos que
compartilharam características semelhantes (perfis de conjunto de bandas) gerada a partir de uma
matriz de similaridade. O coeficiente de similaridade entre duas amostras levou em conta o
número total de bandas e o número total de bandas em comum.

48
5.0. ANÁLISE ESTATÍSTICA

O teste de Kolmogorov-Smirnov foi utilizado para testar a distribuição das variáveis,

sendo os resultados expressos como média ± DP (desvio-padrão), mediana (distância
interquartílica) ou percentual, conforme adequado. Foi utilizado Teste-t pareado ou teste de
Wilcoxon para avaliar a diferença nas variáveis de interesse em decorrência da intervenção, e o
Teste t-Student ou Mann-Whitney para a comparação entre os grupos. O coeficiente de correlação
de Pearson ou Spearman foi considerado para avaliar a correlação entre as variáveis. Os testes
foram fixados com valores de confiança em 95% (p < 0,05), sendo considerados significativos.
Também foi usado o delta percentual (Δ) para verificar as diferenças nas variáveis antes e após
intervenção. As análises estatísticas foram realizadas utilizando-se o programa SPSS (23.0).
A Análise de Componentes Principais (PCA) foi realizada em software de Estatística
Paleontológica (PAST) (versão 3.04) utilizando os dados de abundância relativa bacteriana (%)
após a normalização (x-média/desvio padrão). Testes significativos para o clustering das
amostras na análise PCA foram realizados em PAST usando análise unidirecional de
similaridades (ANOSIM). Os dados da análise DGGE provenientes do software Bionumerics
foram exportados como tabela de correspondência de banda e análise ANOSIM unidirecional
realizada em PAST.

49
 6.0. RESULTADOS

Foram selecionados para participar do estudo 48 pacientes com DRC em tratamento

conservador. Desses, 7 pacientes não preenchiam os critérios de inclusão da pesquisa por
apresentar TFG≥60mL/min/1,73m2 (n=06) ou Lupus (n=01). Sendo assim, 41 pacientes
participaram do estudo, porém somente 30 deles concluíram todas as etapas da coleta de dados no
momento basal e 6 meses após intervenção (avaliação nutricional, exames laboratoriais e
clínicos), conforme mostrado na Figura 4.

Pacientes Selecionados: 48

Não Preencheram os Critérios

de Inclusão: 07
06 TFG ≥ 60mL/min
01 Lupus

Iniciaram a Pesquisa: 41

Completaram Todas as Não Completaram todas as

Etapas da Pesquisa: 30 Análises após Intervenção: 11

Grupo Adesão: 14 Grupo Não Adesão: 16

Figura 4. Fluxograma do estudo.

Os pacientes selecionados a participar da pesquisa apresentaram no momento basal TFG

média de 35,6±12,2 mL/min/1,73m2, idade média de 55,5 ± 14,5 anos, sendo 16 deles do sexo
masculino, e IMC médio de 29,1 ± 5,9 kg/m2.
O perfil etiológico da DRC revelou nefrosclerose hipertensiva (n=27; 90%), nefropatia
diabética (n=1; 3,3%), glomerulonefrite crônica (n=1; 3,3%) e doença renal policística (n=1;
3,3%). As medicações utilizadas durante o período de investigação foram: inibidores da enzima
conversora da angiotensina ou antagonistas dos receptores da angiotensina II (n=24; 80%),

50
diuréticos (n=14; 46,7%), estatinas (n=12; 40%), alfa e beta bloqueadores (n =11; 36,7%),
bloqueadores adrenérgicos (n=10; 33,3%), bloqueadores dos canais de cálcio (n=8; 26,7%),
vasodilatadores (n=2; 6,7%), bicarbonato de sódio (n=11; 36,7%), sulfato ferroso (n=6; 20,0%) e
eritropoietina humana recombinante (n=2; 6,7%). Esses medicamentos não foram alterados
durante o período de estudo.
Os parâmetros antropométricos, clínicos e de ingestão dietética são apresentados nas
Tabelas 1 e 2. Conforme mostra a Tabela 1, 14 pacientes apresentaram boa adesão à LPD,
segundo o nPNA, com manutenção dos parâmetros antropométricos após intervenção nutricional.
Neste mesmo grupo, 35,7% dos pacientes apresentaram sobrepeso e 28,6% apresentaram
obesidade. Já no grupo não adesão, 1 (6%) paciente apresentou baixo peso (IMC <18,5 kg/m2),
25,0% foram classificados com sobrepeso e 44,0% com obesidade. Após 6 meses, este grupo
apresentou redução significativa no % de gordura corporal, IMC e CC. Quanto aos parâmetros
bioquímicos foi observado no grupo adesão aparente melhora da função renal (não significativa),
e redução significativa nas concentrações séricas de colesterol total e LDL-c (tabela 2).

51
Tabela 1. Efeito da LPD nos parâmetros antropométricos e de ingestão alimentar em pacientes com DRC em tratamento conservador.
Adesão (n=14) Não-Adesão (n=16)
Parâmetros Basal Após p valor Basal Após p valor
Idade (anos) 59,6 ±16,1 - - 52,0 ±12,2 - -
Sexo (F/M) (8/6) - - (6/10) - 0,8
% Gordura Corporal 36,8 ± 6,1 36,2 ± 8,2 0,47 35,8 ± 9,2 34,5 ± 9,6 0,03
% Massa Magra 57,3± 8,7 60,4± 11,3 0,20 60,4± 8,9 61,7± 9,5 0,16
IMC (kg/m2) 28,0 ± 5,0 27,6 ± 5,1 0,35 30,1 ± 6,6 29,3 ± 6,6 0,02
CC (cm) 91,0 ± 10,8 91,8 ± 12,7 0,27 99,9 ± 17,2 96,3 ± 16,2 0,01
nPNA (g/kg/dia) 0,9 ± 0,3 0,7 ± 0,2 0,01 0,7 ± 0,2 0,9 ± 0,2 0,001
Ingestão Calórica
(kcal/dia) 1593,2 ± 406,9 1325,0 ± 300,1 0,13 1627,1 ± 417,2 1316,2 ± 379,7 0,04
Os dados são apresentados como média ± DP ou números absolutos. N: número; F / M: feminino / masculino; IMC: índice de massa
corporal; nPNA: equivalente proteico do aparecimento de nitrogênio; CC: circunferência da cintura.

52
Tabela 2. Efeito da LPD nos parâmetros bioquímicos em pacientes com DRC em tratamento conservador.

Adesão (n=14) Não-Adesão (n=16)

Parâmetros Basal Após p valor Basal Após p valor
Albumina (mg/dL) 3,7 ± 0,3 3,7 ± 0,3 0,93 3,6 ± 0,3 3,6 ± 0,3 0,65
Potássio (mg/dL) 4,4 ± 0,5 4,5 ± 0,6 0,43 4,3 ± 0,6 4,4 ± 0,5 0,89
Sódio (mg/dL) 138,9 ± 4,4 134,9 ± 8,9 0,26 136,1 ± 6,8 136,3 ± 12,2 0,96
Fósforo (mg/dL) 3,3 ± 1,0 3,3 ± 0,9 0,94 2,9 ± 0,3 3,0 ± 0,4 0,74
Ureia (mg/dL) 78,2 ± 30,4 62,9 ± 32,5 0,20 63,2 ± 22,9 63,6 ± 28,7 0,90
Creatinina (mg/dL) 1,9 ± 0,5 2,0 ± 1,7 0,62 2,3 ± 1,1 2,3 ± 1,3 0,80
Ácido Úrico (mg/dL) 6,1 ± 0,8 5,7 ± 0,9 0,22 6,6 ± 1,6 5,7 ± 1,0 0,02
Glicose (mg/dL) 113,3 ± 70,5 87,6 ± 18,7 0,20 96,4 ± 27,5 95,6 ± 20,2 0,92
TFG (mL/min/1,73m2) 36,5 ± 11,7 42,2 ± 20,0 0,10 34,8 ± 12,8 36,9 ± 15,6 0,29
Colesterol Total (mg/dL) 183,9 ± 48,5 155,7 ± 37,2 0,01 180,3 ± 46,2 167,0 ± 48,1 0,16
HDL-c (mg/dL) 54,8 ± 13,7 50,4 ± 14,3 0,20 47,9 ± 14,3 47,6 ± 12,8 0,87
LDL-c (mg/dL) 99,4 ± 41,3 76,4 ± 33,2 0,01 104,8 ± 36,9 95,7 ± 38,7 0,17
Triglicerídeos (mg/dL) 145,8 ± 72,0 140,5 ± 109,9 0,83 137,8 ± 48,0 118,4 ± 56,0 0,31
Os dados são apresentados como média ± DP. TFG: Taxa de Filtração Glomerular; HDL-c: Lipoproteína de Alta Densidade; LDL-c:
Lipoproteína de Baixa Densidade.

53
 Nos pacientes que apresentaram boa adesão à dieta prescrita, foi observada redução
significativa nos níveis séricos de p-CS e redução, embora não significativa, de AIA. Em
contraste, os pacientes que não tiveram boa adesão à LPD apresentaram maiores concentrações
séricas dessas toxinas urêmicas após 6 meses de intervenção (Tabela 3). Quanto ao número médio
de bandas, não foi observada diferença estatística significativa entre os grupos, apesar de ser
notado pequena redução no grupo adesão e pequeno aumento no grupo não adesão (grupo adesão:
de 29,2±9,6 para 27,1±4,2, p=0,56; grupo não adesão: de 26,1±6,8 para 28,3±5,8, p=0,36) (dados
não apresentados). No entanto, o número médio de bandas foi positivamente associado à ingestão
proteíca (r=0,4, p=0,04) (Figura 5).
Além disso, utilizando-se a técnica de PCR-DGGE, observou-se mudança no perfil da
microbiota intestinal após o período de intervenção em ambos os grupos, mas não foi possível
separar as amostras por agrupamentos devido à baixa similaridade entre os perfis gerados (Figura
6).

54
Tabela 3. Efeito da LPD nas concentrações séricas de toxinas urêmicas em pacientes com DRC em tratamento conservador.
Adesão (n=14) Não-Adesão (n=16)

Parâmetros Basal Após  p valor Basal Após  p valor p

IS (mg/L) 2,5 (1,8-3,8) 2,9 (1,6-7,2) 1,0 (-0,3; 2,3) 0,30 2,9 (1,7-4,0) 3,01 (1,2-5,7) 0,02 (-0,3; 1,3) 0,44 0,8

p-CS (mg/L) 19,3 (9,6-24,7) 15,5 (9,8-24,1) -3,8 (-6,6; 0,5) 0,03 13,9(8,0-24,8) 24,3 (8,1-39,2) 8,4 (0,18;13,1) 0,02 0,004

AIA (µg/L) 646,4 (476-1054) 571,6 (366-1125) - 68,7 (- 237;111) 0,36 718,6 (398 994) 783,9 (537-1105) 77,4 (-108;322) 0,13 0,09
Dados são apresentados como mediana (percentil 25, percentil 75). IS: indoxyl sulfato, p-CS: p-cresyl sulfato, AIA: ácido indol-3-
acético.

55
 Número de Bandas (DGGE)

r = 0,4; p= 0,04

Ingestão Proteica (g/dia)

Figura 5. Correlação entre a ingestão proteica e perfil da comunidade microbiana de amostras

fecais.

56
 1,6
P1T1
P2T2
P3T0
1,2 P4T0
Componente Principal Score 2

P4T1
P5T1
0,8 P6T1
P7T0
P8T0
P3T1
0,4
P8T1
Component 2

P9T0
P10T0
0,0 P10T1
P11T0
P7T1
-0,4 P11T1
P12T0
P9T1
P12T1
-0,8 P13T1
P14T0
P15T0
-1,2 P16T0
P16T1
P17T0
-1,6 P5T0
P18T0
P18T1
P19T0
-2,0 P19T1
-3,0 -2,5 -2,0 -1,5 -1,0 -0,5 0,0 0,5 1,0 1,5 P20T0
Component 1 P20T1
Componente Principal Score 1 P14T1
P17T1
P21T0
P21T1
P15T1
P13T0
P6T0
P2T0
P1T0
Figure A Figure B
Figura 6. Análise de componentes principais (PCA) e classificação através de clustering de perfis DGGE para genes 16R rRNA.
Figura 6.A) PCA de genes 16S rRNA. Círculos pretos: momento basal do grupo adesão; Círculos azuis: grupo adesão após intervenção
nutricional; Quadrados pretos: momento basal do grupo não adesão; Quadrados azuis: grupo não adesão após intervenção nutricional.
Figura 6.B) Análise de clustering de genes 16S rRNA. Os números no eixo x correspondem ao coeficiente de similaridade (%) e cada
código no eixo y representa um paciente (número: identificação do paciente; T0: momento antes da intervenção e T1: momento após a
intervenção).

57
7.0. DISCUSSÃO

Sabe-se que a prescrição de LPD para pacientes com DRC em tratamento conservador foi
descrita há mais de 140 anos para o tratamento dos sintomas urêmicos e, atualmente tem-se
estudado o seu papel, na modulação da microbiota intestinal e seus efeitos na redução da
produção de toxinas urêmicas. Desta forma, surge a necessidade de novas pesquisas que
comprovem tais benefícios. Assim, o presente estudo teve como objetivo avaliar os efeitos da
dieta hipoproteica no perfil microbiano intestinal e nas concentrações séricas de toxinas urêmicas
em pacientes com DRC em tratamento conservador.
Os resultados deste estudo mostraram diminuição significativa nos níveis séricos de p-CS
após 6 meses de intervenção nutricional em pacientes com boa adesão à LPD quando comparados
aos pacientes do grupo não adesão. Além disso, tais pacientes apresentaram redução das
concentrações séricas de colesterol total e LDL-c, e não houve alteração nos parâmetros
nutricionais. Em contraste, os pacientes que não tiveram boa adesão à LPD apresentaram ingestão
proteica e níveis séricos de p-CS aumentados. Somado a isso, os parâmetros nutricionais como
IMC, CC e % de gordura corporal foram reduzidos.
Após 6 meses de intervenção nutricional, foi possível observar mudança no perfil da
microbiota intestinal, porém não foi observado agrupamento do perfil microbiano através de
clusters nos dois grupos avaliados. No entanto, o número médio de bandas foi positivamente
associado à ingestão de proteínas, sugerindo que a quantidade de proteína presente na dieta pode
interferir na composição da microbiota intestinal.
Sabe-se que a dieta tem impacto significativo no perfil da microbiota intestinal decorrente
das diferentes funções metabólicas exigidas para digerir a alimentação ingerida pelo hospedeiro
(Nallu et al., 2017). Além do hábito alimentar, outros fatores também podem levar à disbiose
intestinal, como os fatores iatrogênicos ou a uremia per se. A perda de função renal leva à
secreção de ureia no trato gastrointestinal que é hidrolisada pela urease expressa por alguns
microrganismos no intestino, resultando na formação de grande quantidade de amônia, o que
pode afetar o crescimento de bactérias comensais. O uso de antibióticos, a acidose metabólica, o
edema da parede intestinal e a prescrição de ingestão oral de ferro para corrigir casos de anemia
também podem influenciar a composição da microbiota intestinal (Ribeiro-Alves & Gordan,

58
2014; Ramezani & Raj, 2014; Ramezani et al, 2016). Vaziri et al. (2013) identificaram maior
quantidade de unidades taxonômicas operacionais bacterianas (OTUs) das famílias
Brachybacterium, Catenibacterium, Enterobacteriaceae, Halomonadaceae, Moraxellaceae,
Nesterenkonia, Polyangiaceae, Pseudomonadaceae e Thiothrix em pacientes em hemodiálise
quando comparados ao grupo controle. Para corrigir variações interindividuais, um estudo
experimental foi realizado com ratos e diferença significativa na abundância de OTUs bacterianas
foi observada entre os ratos urêmicos e controle, com diminuição das famílias Lactobacillaceae e
Prevotellaceae, confirmando que a uremia per se altera a composição do microbioma intestinal.
Achados indicam que o perfil do microbioma pode estar alterado em pacientes com DRC
(Poesen et al., 2015; Ranganathan et al., 2010) apresentando maior quantidade de bactérias
potencialmente patogênicas e pró-inflamatórias, que são capazes de produzir toxinas urêmicas
que, por sua vez, contribuem para a progressão da doença renal e resultam em complicações
cardiovasculares (Poesen et al., 2015; Briskey et al, 2016). Barros et al. (2015) não encontraram
mudança no perfil da microbiota intestinal gerados pela técnica de DGGE em pacientes com DRC
em tratamento conservador quando comparados com indivíduos saudáveis, mas o
sequenciamento das bandas mostrou diferença na microbiota e foi observado correlação negativa
entre o número da bandas e os níveis de VCAM-1, importante marcador de risco cardiovascular.
Como citado anteriormente, a ingestão alimentar pode alterar o perfil da microbiota
intestinal e nos últimos anos, alguns estudos parecem confirmar que a ingestão de proteínas está
relacionada à produção de toxinas urêmicas pela microbiota intestinal (Patel et al., 2012; Mafra et
al., 2013; Poesen et al., 2015). Patel et al. (2012) observaram que a alta ingestão de proteína por
omnívoros provocou maior excreção urinária de IS quando comparado aos vegetarianos,
sugerindo que a ingestão de proteínas, principalmente de origem animal, poderia ser responsável
por aumentar a produção de toxinas urêmicas produzidas pela microbiota intestinal.
Wu et al. (2011), em uma pesquisa envolvendo 98 indivíduos saudáveis, confirmaram que
a dieta LPD interfere na saúde humana modulando a composição da microbiota intestinal. Depois
de coletar amostras de fezes, analisar amostras de DNA e realizar o pirosequenciamento 454
parcial do gene 16S rRNA, observou-se predominância de Bacteroides relacionada a maior
ingestão de proteína animal e de gordura, típico da dieta ocidental, e predominância de Prevotella
quando a dieta era rica em carboidratos.

59
 A hipótese proposta pelo nosso grupo foi que a LPD prescrita aos pacientes com DRC em
tratamento conservador poderia ser boa estratégia para diminuir as concentrações séricas de
toxinas urêmicas (Mafra et al., 2013). Em um estudo publicado por Poesen et al. (2015)
mostraram que o triptofano e os metabólitos fenólicos da dieta aumentaram a produção de toxinas
urêmicas, como IS, indoxyl glucuronido, ácido quinurênico, ácido quinolínico e p-CS, concluindo
que a ingestão de proteínas pode exercer influência sobre o metabolismo da microbiota intestinal.
Marzocco et al. (2013) observaram que dieta muito pobre em proteínas (0,3g/kg/dia)
suplementada com cetoácidos para pacientes com DRC na fase não-dialítica foi capaz de reduzir
as concentrações de IS. Um estudo transversal que incluiu 40 participantes com DRC em
tratamento conservador demonstrou que a razão proteína/fibra dietética estava associada a
elevados níveis séricos de IS e p-CS e esses autores especularam que a modificação da dieta com
o intuito de reduzir a razão proteína/fibra dietética poderia contribuir para diminuir essas toxinas
(Rossi et al., 2015). No entanto, no melhor do nosso conhecimento, não há estudo sobre os efeitos
da LPD (0,6g/kg/dia) nos níveis séricos de toxinas urêmicas em pacientes com DRC na fase não-
dialítica.
A prescrição de LPD para pacientes com DRC em tratamento conservador não é um
conceito novo (Dumler, 2011). Beale (1869) propôs que a LPD pudesse melhorar os sintomas
urêmicos (Di Iorio et al., 2013) e, hoje em dia, existem muitos estudos que confirmam tais efeitos
benéficos com a prescrição desta dieta (Marzocco et al., 2013; Rossi et al., 2015, Lai et al., 2015).
De fato, no presente estudo foi possível observar aparente melhora clínica da função renal e
melhora significativa do perfil lipídico do grupo adesão, provavelmente pela redução da ingestão
proteica de origem animal, como a carne vermelha, que favoreceu a redução do declínio da
função renal e do risco de desenvolvimento de DCV (Mafra et al, 2018).
No entanto, é muito difícil realizar estudos utilizando esta intervenção, porque mudar o
hábito alimentar é altamente invasivo e ao longo do tempo os participantes tendem a retornar às
suas dietas habituais, contribuindo para uma baixa adesão à LPD (Piccoli et al., 2015). Além do
hábito alimentar de ingerir grande quantidade de proteínas pela população da América do Norte,
os nefrologistas americanos raramente prescrevem a LPD (0,6g/kg/dia). Entre outras justificativas
para a não prescrição desta dieta, estão a falta de conhecimento sobre sua eficácia e segurança,
pouco treinamento e experiência relacionada a sua prescrição e o risco de desenvolvimento de

60
protein energy wasting pelos pacientes renais crônicos (Kalantar-Zadeh et al., 2016). No Brasil,
dados da Pesquisa de Orçamento Familiar, mostraram que os alimentos mais consumidos pelos
brasileiros, dentre outros, foram feijão e arroz (fontes de proteína vegetal), e carne (fonte de
proteína animal) (IBGE, 2010). Desta forma, o hábito alimentar do brasileiro inclui dieta rica em
proteínas com ingestão média de carne de aproximadamente 180g/dia, o que também dificultaria
o seguimento dessa proposta nutricional (Mafra & Leal, 2016). De fato, apenas 50% dos
pacientes deste estudo apresentaram boa adesão à dieta.
Além disso, é importante enfatizar que os pacientes que não tiveram boa adesão à
prescrição de LPD apresentaram diminuição significativa no IMC, no % de gordura corporal e
nos valores de CC e, curiosamente, redução significativa na ingestão de energia, o que nos levou
a acreditar que o foco desses pacientes era a perda de peso e não a função renoprotetora da dieta.
Diversos estudos tem mostrado baixa adesão ao tratamento, tanto em relação ao planejamento
dietético quanto farmacológico, o qual varia de 20% a 70% dependendo do método de avaliação
utilizado, confirmando que nenhuma estratégia educacional ou clínica foi consistentemente eficaz
nesta população até o presente momento (Kirsztajn et al., 2014, Beto et al., 2016; Briskey et al.,
2016).
Koya et al. (2009) também encontraram dificuldade de 112 pacientes com nefropatia
diabética de seguirem a prescrição de dieta com 0,8g de proteínas /kg/dia a longo prazo. Este fato
pode ter contribuído para que os pesquisadores não encontrassem correlação entre LPD e
renoproteção. Já Lai et al. (2015) apresentaram resultados semelhantes aos encontrados no
presente estudo. Após um ano com prescrição de LPD para 16 pacientes com DRC na fase não-
dialítica, os mesmos apresentaram redução do IMC e manutenção da massa magra, manutenção
dos níveis séricos de albumina e proteína, enquanto que a função renal permaneceu estável.
Dessa forma, o papel da dieta restrita em proteína com a finalidade de retardar a
progressão da DRC ainda é controverso. A principal razão para isso seria a dificuldade de adesão
à LPD, não sendo possível concluir de forma convincente que a restrição proteica a longo prazo
pudesse retardar a evolução da doença renal em estágio final (Kirsztajn et al., 2014). Somado a
isso, a segurança nutricional da prescrição de LPD tem sido muitas vezes questionada,
principalmente quanto às consequências negativas sobre morbidade e mortalidade quando os
pacientes precisam ser submetidos à terapia renal substitutiva (Chauveau et al., 2009). Assim, a

61
seleção de pacientes motivados, juntamente com o acompanhamento periódico dos profissionais
de saúde para controlar o estado nutricional, o aconselhamento dietético e o uso adequado de
medicamentos, podem ser de suma importância para a eficácia do tratamento (Garneata &
Mircescu, 2010; Piccoli et al., 2015).
Por fim, este estudo apresentou algumas limitações, uma vez que envolveu somente 30
participantes, e apenas 14 deles conseguiram seguir a dieta durante os 6 meses de intervenção,
mesmo após a utilização de diversas estratégias de educação nutricional, tais como oficinas
culinárias e aconselhamento nutricional individualizado bimestralmente. Não foi estimada a
ingestão dos aminoácidos precursores das toxinas urêmicas estudadas, tais como triptofano,
tirosina e fenilalanina, os quais poderiam nortear os reais motivos da redução sérica de p-CS e
AIA. O número amostral também pode ter sido insuficiente para determinar a eficácia na
detecção do agrupamento do perfil da microbiota intestinal nos 2 grupos de pacientes com DRC
na fase pré-dialítica, já que não só o hábito alimentar, mas outros fatores podem interferir na
composição da microbiota intestinal do indivíduo. Somado a isso, a técnica de PCR-DGGE não
apresenta a sensibilidade necessária para determinar qual a diversidade da microbiota. Para
obtenção de resultados mais detalhados sobre o surgimento ou a extinção de grupos de bactérias
após a intervenção nutricional seria necessário a utilização de técnicas moleculares mais
modernas, como o sequenciamento de nova geração. A metagenômica tem sido muito utilizada
para mapear o microbioma intestinal humano, sendo aplicada em 2 importantes projetos: Human
Microbiome Project e o MetaHIT. No entanto, no presente estudo não foi realizado este tipo de
análise.
Além disso, o período de estudo pode ter sido muito curto para realmente mudar o estilo
de vida de todos os participantes. Alterar o hábito alimentar requer tempo, e as mudanças na dieta
podem ter efeitos variados em diferentes pessoas devido às características individuais. Estudos de
intervenção a longo prazo são necessários para entender o efeito da LPD na função renal. No
entanto, não acreditamos que essas limitações tenham alterado nossas principais descobertas.

62
8.0. CONCLUSÃO

Desta forma, os resultados deste estudo nos possibilitaram concluir que:

 LPD prescrita para pacientes com DRC não-dialisados parece ser uma importante

estratégia para reduzir a progressão da falência renal e a produção de toxinas urêmicas

sem efeito deletério no estado nutricional, quando propriamente monitorada por médicos e

nutricionistas.

 Utilizando a técnica PCR-DGGE, observou-se que a intervenção nutricional foi capaz de

promover alteração no perfil da microbiota intestinal em ambos os grupos, mas não foi

possível perceber um agrupamento da comunidade microbiana devido à baixa

similaridade entre os perfis gerados.

 Após análise do perfil da microbiota intestinal, não foi observada mudança da média do

número de bandas em ambos os grupos. Porém, o número de bandas foi positivamente

associado com maior ingestão proteica.

 Pacientes com boa adesão à dieta prescrita tiveram redução significativa das

concentrações séricas de colesterol total, LDL-c e p-CS, aparente melhora da TFG e não

apresentaram alterações nos parâmetros antropométricos e de ingestão alimentar.

 Nos pacientes do grupo não adesão houve redução da ingestão calórica, do IMC, da CC e

do percentual de gordura corporal e aumento significativo da concentração sérica de p-CS.

Porém, não foi observado mudança nos parâmetros bioquímicos e no perfil lipídico após

intervenção nutricional.

63
9.0. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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80
10.0. APÊNDICES

10.1. Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

Título do Projeto: Efeitos da dieta hipoproteica na expressão dos fatores transcricionais Nrf2
e Nf-B, no sistema cardiovascular e nos níveis de toxinas urêmicas em pacientes com
doença renal crônica em tratamento conservador

Pesquisador Responsável: Denise Mafra.

Instituição a que pertence o Pesquisador Responsável: Universidade Federal Fluminense.

Nome do voluntário:________________________Idade:___R.G.: ______________________

O(A) Sr.(ª) está sendo convidado(a) a participar do projeto de pesquisa “Efeitos da dieta
hipoproteica na expressão dos fatores transcricionais Nrf2 e Nf-B, no sistema
cardiovascular e nos níveis de toxinas urêmicas em pacientes com doença renal crônica em
tratamento conservador”, de responsabilidade da pesquisadora Denise Mafra.
Estas informações estão sendo fornecidas para sua participação voluntária neste estudo,
que tem como objetivo verificar se uma dieta com baixa concentração de proteína pode alterar os
níveis de alguns compostos do sangue (Nrf2, Nf-B e toxinas urêmicas), da urina (proteínas
totais, sódio e ureia) e fezes (microbiota intestinal) presente nos pacientes renais crônicos que são
atendidos no Ambulatório de Nutrição Renal da UFF.
Esta pesquisa tem como principal benefício verificar se a dieta hipoproteica pode reduzir a
inflamação e os níveis de toxinas urêmicas no plasma e urina dos pacientes. Além de entender o
papel dos microrganismos presentes no intestino na produção dessas toxinas.
Será feito o preenchimento do formulário em que constará uma sequência de perguntas
sobre a sua ingestão de alimentos nas últimas 24 horas. Estas perguntas serão feitas em 2 datas
distintas, o que é muito importante para conhecermos seus hábitos alimentares. Para a avaliação
do estado nutricional serão coletadas medidas do seu corpo, como peso corporal e estatura,
necessárias para sabermos se você está dentro da faixa de peso adequada.
Uma amostra de seu sangue, urina e fezes serão coletados para realizarmos análise desses
compostos presentes no seu sangue em 2 momentos durante 6 meses do tratamento com uma
dieta pobre em proteína, que é nosso tratamento convencional no Ambulatório para pacientes
renais. Esta coleta de sangue será um procedimento comum já realizado mensalmente por
profissionais treinados tendo como desconforto a picada de agulha. Além da coleta de sangue,
você deverá coletar sua urina (por um período de 24 horas anteriores à consulta) e suas fezes.
Outro exame a ser realizado é o exame de imagem absorciometria com raio-x de dupla energia
(DXA), para verificar a sua composição corporal e o exame score de cálcio para verificar
entupimento da artéria carótida. Todos os medicamentos utilizados regularmente pelos pacientes
serão mantidos.
Durante este período de participação no estudo, você será convidado a participar de uma
oficina culinária para aprender a preparar pratos saudáveis com baixo teor proteico.
A qualquer momento você terá acesso aos resultados parciais da pesquisa, bem como a
qualquer dado referente ao resultado dos exames. Você tem a liberdade de querer não participar

81
desta pesquisa ou, no caso de aceitação, retirar seu consentimento a qualquer momento, sem
nenhum prejuízo à continuidade de seu tratamento.
A avaliação do seu prontuário médico e dos resultados dos exames somente será realizada
pelos pesquisadores envolvidos na pesquisa e médicos responsáveis pelo seu tratamento, sendo
usado exclusivamente para o seu tratamento e para pesquisa.
Não há despesas pessoais para o participante em qualquer etapa do estudo. Todos os dados
coletados assim como os resultados desta pesquisa serão publicados e divulgados no meio
científico sem qualquer identificação pessoal.
Esse documento será assinado em 2 (duas) vias por ambas as partes, uma pelo
pesquisador responsável e outra por você.
Eu, ________________________________________________, acredito ter sido suficientemente
informado a respeito das informações sobre o estudo citado, que li ou que foram lidas para mim.
Eu discuti com a pesquisadora Denise Mafra sobre a minha decisão em participar deste estudo.
Ficaram claros os propósitos do estudo, os procedimentos realizados, seus desconfortos e riscos,
as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes. Ficou claro também que
minha participação é isenta de despesas, e que tenho garantia de acesso a tratamento hospitalar
quando necessário. Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar meu
consentimento a qualquer momento, antes ou durante o mesmo, sem penalidades ou prejuízos ou
perda de qualquer benefício que eu possa ter adquirido ou no meu atendimento nesta instituição.
A qualquer momento posso contatar o responsável pelo estudo para maiores esclarecimentos
sobre minha participação no estudo e informações decorrentes dela, no telefone: 21 985683003.
Em caso de dúvida quanto à condução ética do estudo, entre em contato com o Comitê de
Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina da UFF. O Comitê de Ética é a instância que tem
por objetivo defender os interesses dos participantes da pesquisa em sua integridade e dignidade e
para contribuir no desenvolvimento da pesquisa dentro de padrões éticos. Dessa forma o comitê
tem o papel de avaliar e monitorar o andamento do projeto de modo que a pesquisa respeite os
princípios éticos de proteção aos direitos humanos, da dignidade, da autonomia, da não
maleficência, da confidencialidade e da privacidade‖.

___________________________________________ Data:___/___/___.
Assinatura do Paciente

___________________________________________ Data:___/___/___.
Assinatura da Testemunha

___________________________________________ Data:___/___/___.
Assinatura do Pesquisador

82
10.2. Recordatório de 24 Horas

CAFÉ DA MANHÃ
Horário

COLAÇÃO
Horário

ALMOÇO
Horário

LANCHE
Horário

JANTAR
Horário

CEIA
Horário

83
11.0. ANEXOS

11.1. Aprovação do Comitê de Ética da Faculdade de Medicina/UFF

84