Glauce Hiromi Yonamine

Nutricionista
Unidade de Alergia e Imunologia – ICr - HCFMUSP
Unidade de Gastroenterologia – ICr - HCFMUSP
Especialista em Saúde, Nutrição e Alimentação Infantil - UNIFESP
Mestre em Ciências - Depto de Pediatria – FMUSP
Membro do Departamento Científico do Instituto Girassol

2017

Alergias não mediadas por IgE

Proctocolite/proctite Enteropatia alérgica Enterocolite alérgica
alérgica induzida por induzida por induzida por proteína
proteína alimentar proteína alimentar alimentar (FPIES)

 Sem manifestações de anafilaxia Agudo

 Resolução: 1 a 3 anos
 Exames de apoio limitados  Reações
 Reações tardias, inespecíficas imediatas/em poucas
 Maior dificuldade para o diagnóstico horas
 Risco de erro na identificação dos  Moderadas a
desencadeantes Graves
Resolução: 3 a 5
anos

Evidências da literatura e diretrizes

Nowak-Wegryn et al. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2017 Apr;14(4):241-257.

1
 Alergias não mediadas por IgE
Dieta de exclusão para Dieta de exclusão para
Diagnóstico Tratamento

 Duração limitada  Duração prolongada

 Menor tempo possível até
melhora dos sintomas
 Menor restrição alimentar
possível
 Desencadeamento para
diagnóstico
 Exclusão dos alimentos
confirmados
 Desencadeamento para
tolerância

Cuidados com a dieta de exclusão

Riscos nutricionais

2
Diagnóstico: dieta de exclusão por 2 a 4 semanas ou menor tempo até
melhora dos sintomas com reintrodução planejada e intencional

Tempo insuficiente ou prolongado: risco nutricional

3
 Orientar cuidados
com a dieta de
exclusão

Promover evolução
nutricional adequada

4
 Orientar cuidados
com a dieta de
exclusão

Promover evolução
nutricional adequada

Segurança

Do ponto de vista alérgico

Do ponto de vista nutricional

5
 Educação
Dieta de exclusão total

Ambiente de risco Produtos industrializados

Ambiente de risco

6
Consortium of Food Allergy Research

http://www.cofargroup.org/

Food Allergy Research & Education

http://www.foodallergy.org/

7
 O que é contato cruzado?

 Contato entre diferentes alimentos

 Pequenas quantidades da proteína alergênica são

capazes de desencadear reações em pessoas alérgicas

 Termo novo – conhecido como “contaminação cruzada”

www.foodallergy.org

Exemplos de contato cruzado

Contato cruzado direto Exemplo de contato cruzado

(alérgeno foi diretamente utilizado e
removido da preparação)
Tirar o queijo do cheesebúrguer para
transformá-lo em hambúrguer
Remover camarão da salada
Retirar pasta de amendoim de um
pedaço de pão e utilizá-lo para
preparar outro sanduíche
indireto
(alérgeno não foi diretamente
utilizado)
Preparar cheesebúrguer e utilizar a
espátula (sem lavar) para preparar um
hambúrguer
Não lavar as mãos após manipular
camarão antes de preparar a próxima
salada
Compartilhar a mesma faca para
pasta de amendoim e geleia (apenas
tirando o excesso de alimento com
papel toalha)

www.foodallergy.org

8
 Prevenção de contato cruzado

Garantir higienização apropriada

Alimento isento do alérgeno sem

contato com alimentos com o alérgeno

www.foodallergy.org

Rotulagem

9
 Como orientar a leitura de rótulos?

 Ler sempre: ato da compra, armazenamento e consumo

 Sinônimos e termos não relacionados

 Medicamentos

 Serviço de Atendimento ao Consumidor

Pieretti MM, Chung D, Pacenza R, Slotkin T, Sicherer SH. J Allergy Clin Immunol 2009; 124: 337-41.
Noimark L, Gardner J, Warner JO. Pediatr Allergy Immunol 2009: 20: 500–504.
Cardoso AL, Yonamine GH. Abordagem nutricional na alergia à proteína do leite de vaca. In: Nutrologia
básica e avançada, 2010.

Cuidado com produtos SEM

LACTOSE!

COM PROTEÍNAS DO LEITE!!!!

10
 Termos sinônimos e não sinônimos

Sinônimo de leite: Não sinônimo de leite:

Caseína Lactato
Caseinato Leite de coco
Proteína do soro Manteiga de cacau

FAAN. www.foodallergy.org
Steinman HA. “Hidden” allergens in foods. J Allergy Clin Immunol 98 (2): 241-50, 1996.
CoFAR. web.emmes.com/study/cofar/
Koerner CB, Sampson HA. Diets and nutrition. In: Metcalfe DD, Sampson HA, Simon RA. Eds. Adverse reactions to foods and food
additives. Oxford, UK: Blackweel Scientific 461-484, 1996.

RDC 26/2015 – alimentos e bebidas

 Trigo (centeio, cevada, aveia e suas estirpes hibridizadas); crustáceos;

ovos; peixes; amendoim; soja; leite de todos os mamíferos; amêndoa;
avelã; castanha de caju; castanha do Pará; macadâmia; nozes; pecã;
pistaches; pinoli; castanhas; além de látex natural.

 “Alérgicos: Contém...”, “Alérgicos: Contém derivados de...” ou “Alérgicos:

Contém ... e derivados”.

 “Alérgicos: Pode conter...”.

Outros alérgenos?

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 Exclusão de “traços” para todos?

 Não se recomenda exclusão rotineira de produtos com

declaração de alerta para alérgenos em pacientes com
FPIES.
 Força de recomendação: fraca.
 Força da evidência: IV
 Grau de evidência: D
 Individualizar

Nowak-Wegrzyn et al. J Allergy Clin Immunol 2017; 139: 1111-26.

Orientar cuidados
com a dieta

Promover evolução
nutricional adequada

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 Terapia nutricional

 Mãe e/ou criança

 Idade da criança

 Alérgenos excluídos

 Substitutos adequados

Terapia nutricional
 Avaliação do estado nutricional:
 Antropométrica: peso, estatura, perímetro cefálico
 Evolução na curva de crescimento
 Alimentação: alimentos consumidos e não consumidos
 Exames laboratoriais

 Plano alimentar:
 Adequado à idade e condição nutricional
 Correção de erros alimentares: refeições, composição, variação,
administração e disciplina
 Recomendações nutricionais – recomendações para crianças
saudáveis (Dietary Reference Intakes - IOM)

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 Terapia nutricional: 0 a 6 meses
 Aleitamento materno exclusivo até 6 meses:
 Dieta de exclusão materna de alérgenos alimentares
 Orientação nutricional à mãe – avaliar risco vs benefício
 FPIES (raro) – não excluir alérgenos alimentares rotineiramente,
se tolerados
 Proctocolite – até 20% das crianças em aleitamento materno
apresenta resolução espontânea do sangramento sem
mudanças na dieta materna

Luyt et al. Clin Exp Allergy 2014: 44, 642-672.

Caubet et al. Pediatr Allergy Immunol 2017; 28: 6-17.
Sicherer et al. Management of food allergy: avoidance. UpToDate, 2017.
Nowak-Wegrzyn et al. J Allergy Clin Immunol 2017; 139: 1111-26.

Terapia nutricional: 0 a 6 meses

 Na APLV, se necessário utilizar fórmula:
 Fórmula extensamente hidrolisada de soro ou caseína
 Melhora a barreira epitelial
 Modula a diferenciação de células T
 Diminui a inflamação
 Fórmula extensamente hidrolisada de arroz (relativamente nova)

 Se diagnóstico com fórmula de aminoácidos, realizar teste de

provocação com fórmula extensamente hidrolisada

Luyt et al. Clin Exp Allergy 2014: 44, 642-672.

Vandenplas Y. Nutrients 2017; 9: 731.

14
 Terapia nutricional: maiores de 6
meses
 6 a 11 meses:
 Manutenção do aleitamento materno ou fórmula especial
 Introdução lenta e gradual dos alimentos
 Observação

 Maiores de 1 ano:
 Dieta geral isenta do (s) alérgeno (s)
 Aleitamento até 2 anos
 Fórmula especial, manter se necessário:
 Desnutrição
 Alergias múltiplas

Fleischer et al. J Allergy Clin Immunol: in practice 2013; 1: 29-36.

Introdução de alimentos
Food Protein Induced Enterocolitis Syndrome (FPIES)
Sugestão de introdução de alimentos. Importante individualizar.

Grupo de Menor risco (iniciar Maior risco (postergar

alimentos introdução) introdução)
Vegetais Brócolis, abóbora, couve-flor Batata doce
Frutas Abacate, pêssego, melancia, Banana
ameixa, morango
Cereais Quinoa Aveia, arroz
Carnes Carne bovina (risco moderado) Aves, peixe, ovo
Leguminosas Feijão Ervilha
Soja (se alergia a leite de vaca)

Oferecer um alimento por vez

Alimentos de alto risco – a cada 4 dias

Nowak-Wegrzyn et al. J Allergy Clin Immunol 2017; 139: 1111-26.

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 Riscos nutricionais
Alimentos Principais nutrientes
Leite de vaca Proteína, cálcio, magnésio, fósforo, vitamina A, B6, B12, D,
riboflavina, ácido pantotênico
Soja Proteína, cálcio, fósforo, magnésio, ferro, zinco, tiamina,
riboflavina, vitamina B6, ácido fólico
Ovo Proteína, ferro, selênio, biotina, vitamina A, B12, ácido
pantotênico, ácido fólico, riboflavina
Trigo Carboidrato, zinco, selênio, tiamina, niacina, riboflavina,
ácido fólico, ferro, magnésio, fibra dietética
Amendoim/frutas Proteína, selênio, zinco, manganês, magnésio, niacina,
oleaginosas fósforo, vitamina E e B6, ácido alfa linolênico, ácido linoleico
Peixes/Crustáceos Proteína, iodo, zinco, fósforo, selênio, niacina
Peixes gordurosos: vitamina A e D, ômega-3
Groetch et al. J Allergy Clin Immunol Pract 2017; 5: 312-24.

Riscos nutricionais
Grupo Porções por Exemplos de alimentos Porção recomendada
alimentar dia (avaliar permitidos (1 – 3 anos)
individualmente)
Grãos 6 Arroz, milho, batata, quinoa, 2 a 3 colheres de sopa
Raízes e amaranto, mandioca,
tubérculos mandioquinha, inhame, cará,
batata doce, macarrão
Pães, biscoitos, bolos sem ¼ a ½ fatia
alérgenos
Frutas e 5 Frescos ou congelados ¼ xícara
vegetais
Substitutos 3–4 Fórmulas especiais 120 ml
do leite Bebidas alternativas fortificadas
Proteína 2–3 Carnes frescas ou congeladas 2 a 3 colheres de sopa
Leguminosas 2 a 4 colheres de sopa
Óleos de 3 (depende da Margarina sem leite e sem soja e 1 colher de chá (5ml)
gorduras necessidade óleos vegetais
de energia

Adaptado de: Groetch et al. J Allergy Clin Immunol Pract 2017; 5: 312-24.

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 Bebidas vegetais
 Não indicadas < 1 ano. Preferencialmente > 2 anos.
 Bebidas de arroz (> 4,5 anos)
 Risco nutricional
 Grande variabilidade de composição nutricional
 Calorias
 Proteínas
 Gorduras
 Fortificação
 Custo
 Uso em culinária

Luyt et al. Clin Exp Allergy 2014: 44, 642-672.

Hojsak et al. JPGN 2015; 60(1): 142-145.

Adaptação à alimentação
 Produtos específicos para alérgicos, locais de compra
 Receitas de acordo com faixa etária
 Como substituir o alérgeno em receitas
 Leite: água ou suco de frutas ou bebidas alternativas; creme de
soja/arroz
 Ovo: 1 colher de chá de fermento, 1 colher de sopa de água, 1
colher de sopa de vinagre ou 1 colher de sopa de farinha de
linhaça ou chia misturado em 3 colheres de sopa de água
 Trigo: mix de farinhas de glúten - 1kg de farinha de arroz, 330g de
fécula de batata, 165g de araruta ou 3 xícaras de farinha de arroz,
1 xícara de fécula de batata, ½ xícara de polvilho doce
 Alimentação fora de casa
 Recursos online

Groetch et al. J Allergy Clin Immunol Pract 2017; 5: 312-24.

www.acelbra.org.br

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 Comportamento alimentar
 Dificuldade alimentar:
 Seletividade / pouca variedade
 Disfagia
 “Lentidão” para comer
 Motivos: número de alimentos excluídos, retardo no diagnóstico,
doença orgânica, baixo ganho de peso e alimentação mecânica,
dificuldade de transição de textura, eventos traumáticos

 Proctocolite / proctite alérgica menor risco de dificuldades

alimentares

Maslin K, et al. Pediatr Allergy Immunol. 2015 Sep;26(6):503-8.

Maslin K, et al. Pediatr Allergy Immunol. 2016 Mar;27(2):141-6.
Shanahan L et al. J Psychosom Res. 2014 Dec;77(6):468-73.
Meyer R et al. J Gastroenterol Hepatol 2014; 29: 1764-1769.

Impacto da dieta de exclusão

 Sobrecarga pelos sintomas:
 Sangue nas fezes (proctocolite / proctite)
 Dificuldade de sono
 Choro persistente
 Dor abdominal
 Qualidade de vida comprometida:
 Transgressões acidentais e demora na melhora dos sintomas
 Riscos:
 Medo de introdução de alimentos
 Prejuízo ao desenvolvimento motor oral
 Riscos nutricionais

Lozinsky et al. Children 2015; 2, 317-329.

Meyer et al. World Allergy Organization Journal 2017; 10:8

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 Aceitação da alimentação

 Não postergar introdução de alimentos

 Diferentes texturas (de acordo com idade/alimento): cru, purê

fino ou grosso, purê com pedaços, cozidos macios em
pedaços (“finger food”), crocantes (congelados, assados,
chips)

 Local apropriado: à mesa, sem distrações

 Utensílios: copo, canudo, colher

 Relação positiva com alimentação

 Avaliar necessidade de encaminhamento para fonoaudiologia

Groetch et al. J Allergy Clin Immunol Pract 2017; 5: 312-24.

Mattingly et al. J Pulm Respir Med 2015; 5(4).

Mensagem final

Aspectos
psicológicos

Aspectos Qualidade Aspectos

clínicos de vida nutricionais

Aspectos
financeiros glauce.yonamine@hc.fm.usp.br

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