Questionário de Segurança – Ressonância Magnética

Nome:_Iza Simão Yokoyama

__________________________________Data de Nasc.:____25/02/1955______

01) Você possui algum tipo de Alergia?

( ) Sim ( X )Não ( ) Não sei
Se SIM, que tipo?______________________________________________________________
02) Você já utilizou Contraste Endovenoso ou por via oral em Tomografia, Ressonância,
Urografia, Arteriografia ou Colecistografia?
( ) Sim ( ) Não ( X) Não sei
03) Já fez algum tipo de cirurgia?
( x) Sim ( ) Não ( ) Não sei
Se SIM, qual?
__________cesaria_______________________________________________________
04) Está amamentando?
( ) Sim ( X ) Não
05) Tem Rinite Alérgica ou Asma Brônquica?
( ) Sim ( X ) Não ( ) Não sei
06) Usa lente de contato? (Se SIM, deve retirar antes da realização do exame)
( ) Sim ( X ) Não

07) Já foi ferido por arma de fogo?

( ) Sim ( X ) Não ( ) Não sei
08) Usa MARCA-PASSO CARDÍACO, CLIPS DE ANEURISMA,VÁLVULA METÁLICA,
aparelho odontológico ou próteses ortopédicas?
( ) Sim ( X ) Não
09) Tem alguma limitação física ou mental?
( ) Sim (X) Não ( ) Não sei
10) Faz uso de fralda? Se SIM trazer uma fralda reserva para a realização do exame
( ) Sim ( X ) Não ( ) Não sei
11) Tomou Antialérgicos para realização deste exame?
( ) SIM ( X ) NÃO

Para a realização do exame: Vir com cabelo seco, sem nenhum metal no corpo (jóias,
piercing)

OBS: TRAZER QUESTIONÀRIO PREENCHIDO PARA A RELIZAÇÂO DO EXAME

Altura:______155____ Peso:_____59.5_______
Ciente:_______________________________________________________________
Assinatura do paciente ou responsável