FICHA DE AVALIAÇÃO DE DEPILAÇÃO

Nome: FLAVIO HENRIQUE DE OLIVEIRA SILVA

Data de Nascimento: 14/05/1971
Endereço: AV INDL URBANA, S/N, RES VERDE VILLE II, BLOCO 14, APTO 201
Bairro: PONTO CERTO Cep: 42.800-315 Estado:BAHIA
Email: fhosilva@gmail.com Tel: (71) 99186-1837
RG: 02998502-18 CPF 510.127.585-91

Histórico do Cliente:

Costuma fazer Depilação? Sim ( ) Não (x)

Qual técnica usada? Cera Quente ( ) Fria ( ) Roll-On ( )
Possui alergia? Sim (x) Não () Qual? Pelo de gato
Realizou alguma cirurgia? Sim( ) Não (x) Onde?______________
Quanto tempo?_____________________
Hipertensão ou hipotensão? Sim (x) Não ()
Alteração cardíaca? Sim ( ) Não (x ) Diabetes? Sim(x ) Não ( ) Tipo
Tem nódulos? Sim ( ) Não (x) Onde?________________________________
Está gravida? Sim ( ) Não ( ) Quanto tempo? _______________________________
Amamenta? Sim ( ) Não ( )
Disturbio hormonal? Sim ( ) Não (x)Qual? __________________________________
Está em tratamento dermatológico? Sim ( ) Não (x ) Onde? _____________________
Algum corte ou machucado? Sim ( ) Não (x ) Onde?_______________________
Tem foliculite? Sim ( ) Não (x) Onde? _______________________________
Faz uso de medicamento? Sim (x ) Não ( ) Qual? Pro diabetes Xigduo/ Losartana/
Glifage______ Porque?__________________
Apresenta lesão na área a ser depilada? Sim ( ) Não (x)
Qual?_______________________
Fuma? Sim ( ) Não (x)
Consome bebida alcoólica? Sim ( ) Não (x)
Bebe água diariamente? Sim (x) Não ( ) Qtos copos em média? ____________
Faz exercícios físicos? Sim (x) Não ( ) Qual frequência? Fisioterapia, bicicleta
errgométrica
Vazos ou varizes? Sim ( ) Não (x) Especifique ?__________________________
Epiletico? Sim ( ) Não (x)
Informações Adicionais:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________

Eu Flavio Henrique de Oliveira Silva, portador do RG 02.998.502-18

declaro que as informações prestadas são expressões de verdade, isentando o
profissional de qualquer responsabilidade por informações mentidas ou negadas por
mim!
Local:_______________________________________________
Data: _______/______/__________

_____________________________________________
Assinatura do Cliente