Termo de Responsabilidade para Tattoo / Piercing

Não deverá fazer uma tatuagem / piercing nos seguintes casos:

 Estando com alguma infeção (pois o seu sistema imunitário se encontra debilitado);
 Se tiver dermatite, herpes, verrugas, ou outra infeção dermatológica, na zona onde
pretende realizar a tatuagem;
 Ter tendência para queloide;
 Sob o efeito do álcool e/ou estupefacientes (ou se os consumiram nas últimas 24
horas).
 Outras Informações:
 Ser-lhe-ão aconselhados produtos de desinfeção / cicatrização para aplicar na
 Tatuagem / piercing. Em caso de reação adversa ou dúvida deverá contatar-nos;
 Existem vários fatores que determinam o tempo de cicatrização da tatuagem /
 A realização de uma tatuagem / piercing envolve riscos, como por exemplo: reação.
 Alérgica e infeção, podendo estes ser minimizados /evitados através do cumprimento.
 Dos cuidados aconselhados / indicados.

Informações clínicas:

Sim Não
Sofre de algum problema cardíaco ou epilepsia?
Sofre de hemofilia, hemorragias ou sangra facilmente?
Tem alguma doença relacionada com alteração do sistema imunitário?
Sofre de diabetes?
Alimentou-se bem nas últimas 24 horas?
Dormiu na última noite?
Está grávida ou a amamentar?
Desmaia ou tem quebras de tensão com frequência?
A sua tensão arterial mantém valores normais e constantes?
Sofre de reação alérgica a algum dos seguintes materiais?
a) Adesivos
b) Metais (Níquel)
c) Látex
d) Outro. Qual?

Tem algum problema de saúde?

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Declaração

Eu,__________________________________________ nascido em ____/____/____, Idade

_____ estado civil ________________, RG ___________________________, Residente e
domiciliado à rua ____________________________________________, Bairro
________________________________________ CEP __________________, Telefone (___) -
_________________, no gozo pleno de minhas faculdades mentais e psíquicas, pelo presente
e na melhor forma de direito, autorizo o artista_________________estabelecido
à_______________________, a executar sobre a pele de meu filho (a)
____________________________________, menor de idade, nascida (o) em ____/____/____,
_______________________ / ____ (Cidade / UF), portador do RG
______________________________, que em minha companhia reside e pelo qual sou
inteiramente responsável, a gravação da tatuagem representada pelo desenho
______________________________________________, assumo ainda, na qualidade do
genitor do menor, plena responsabilidade pela gravação, eximindo de quaisquer
responsabilidades civil ou criminal o agente elaborador.

São Paulo, ________ de _____________________________ de ___________.

Ass. Do Tatuador: ______________________________________________

Ass. Do Menor: ________________________________________________

Ass. Do Responsável: ___________________________________________

Favor reconhecer firma da assinatura do responsável