FICHA DE ANAMNESE

Nome completo: ___________________________________________________________________

Telefone: ( ) _____________________ Telefone auxiliar: ( ) _______________________
Endereço residencial:_______________________________________________________________
Cidade: ______________________ UF: _______ E-mail: _________________________________

A anamnese é de extrema importância para o conhecimento do estado de saúde geral do

paciente e interfere no tratamento a ser realizado. Informações omitidas ou incorretas
podem alterar o resultado esperado mediante o tratamento realizado.

1. Está em tratamento médico? 6. Possui alterações na coagulação do

( ) Sim ( ) Não sangue?
Qual? _________ _____________________________ ( ) Sim ( ) Não

2. Faz uso de algum medicamento de forma 7. Está fazendo dieta?

contínua? Se sim, qual? ( ) Sim ( ) Não
( ) Sim ( ) Não
_____________________________________________ 8. Pressão arterial
( ) Normal ( ) Alta ( ) Baixa
3. Já foi hospitalizado(a) por algum motivo? ___________________________________________
( ) Sim ( ) Não
Qual o motivo? _____________________________ 9. Você é fumante? ( ) Sim ( ) Não

4. Está grávida? ( ) Sim ( ) Não 10. Já foi submetido a anestesia

odontológica? ( ) Sim ( ) Não
5. Possui alguma alergia?
( ) Sim ( ) Não 11. Já sofreu algum acidente onde teve
Qual? _______________________________________ trauma na face? ( ) Sim ( ) Não

12. Você gostaria de acrescentar alguma informação que considera importante em relação à
sua saúde geral ou bucal?

13. Qual o motivo da sua consulta?

14. Como nos conheceu?

Declaro que li atentamente o questionário de anamnese e que o respondi verdadeiramente.

Estou ciente de que ocultar ou responder de forma incorreta pode interferir no diagnóstico e
no tratamento odontológico.

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Assinatura do paciente ou responsável

Anna Paula Veloso - annapaula_veloso@hotmail.com - CPF: 463.482.818-92