Resumo

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P R O F . D I Ó G E N E S P A I V A
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I N F EC Ç Õ E S DAS V I AS
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A É R E AS S U P E R I O R E S
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( PA R T E 2 )
OTORRINOLARINGOLOGIA Prof. Diógenes Paiva |Infecções de Vias Aéreas Superiores - Parte 2 2
INTRODUÇÃO
PROF. DIÓGENES
PAIVA
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co
Fale, Estrategista! Tudo bem? Passaremos agora pelo resumo
do tema que tem mais questões na otorrinolaringologia: as
infecções das vias aéreas superiores. Como faremos isso?
Mostrarei a você em cada patologia e conceito aquilo que
s.
as bancas já cobraram sobre o assunto, mas lembre-se: isso é
um resumo e, se você quiser se aprofundar e garantir pontos
que podem ser valiosos, veja nosso livro digital. Vamos lá?
♥
eo
o
Neste livro, falarei sobre dois frequentes tipos de IVAS nas

ub
provas de Residência: as otites e laringites. Além disso,

ro
também estudaremos as linfadenites que podem acompanhar

id
várias IVAS, bem como manifestar-se de forma isolada.

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Có
@ dr.diogenespaiva
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/estrategiamed Estratégia Med
@estrategiamed t.me/estrategiamed
Estratégia
MED
OTORRINOLARINGOLOGIA Prof. Diógenes Paiva |Infecções de Vias Aéreas Superiores - Parte 2 3
m
IVAS NOS ÚLTIMOS 10 ANOS
5%
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Faringites
25% 33% Otes

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Laringites
ub
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Rinossinusites
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13%
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Linfadenites
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24%
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Có
As otites foram o segundo tema mais cobrado das IVAS, as laringites vêm em seguida, com 13%. Porém, veja que juntas elas
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são mais prevalentes do que as faringites e as rinossinusites, justificando sua atenção para garantir pontos preciosos em sua
aprovação.
Estratégia
MED
OTORRINOLARINGOLOGIA Infecções de Vias Aéreas Superiores - Parte 2 Estratégia
MED
SUMÁRIO
1.0 OTITES 5
1.1 OTITE EXTERNA 5
1.2 CERUME 7
1.3 OTITE MÉDIA AGUDA 7
1.4 COMPLICAÇÕES DA OTITE MÉDIA AGUDA 11
m
1.4.1 MASTOIDITE 11
co
1.5 OTITE MÉDIA SEROSA (COM EFUSÃO) 12
1.6 OTITE MÉDIA CRÔNICA 13
2.0 LARINGITES 14
s.
2.1 LARINGITE/LARINGOTRAQUEÍTE VIRAL (CRUPE) 14
2.2 EPIGLOTITE 16
♥
2.3 TRAQUEÍTE/LARINGOTRAQUEÍTE BACTERIANA

eo
17
o
ub
2.4 LARINGITE ESTRIDULOSA 19

ro
3.0 LARINGOMALÁCIA 20
id
4.0 LINFADENITES CERVICAIS 21

é
5.0 LISTA DE QUESTÕES 23

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6.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 24

a
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7.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS 25

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Prof. Diógenes Paiva | Resumo Estratégico| 2023 4

MED
CAPÍTULO
1.0 OTITES
Conforme já apresentado acima, as otites foram o terceiro
tema mais cobrado nas provas, sendo a otite média aguda o assunto
predileto dos examinadores, necessitando que você saiba todos os
OTITE NAS PROVAS
principais detalhes sobre os assuntos descritos a seguir.
4%
5%
1.1 OTITE EXTERNA 11%
a. Etiologia e epidemiologia
Otite externa refere-se à inflamação do pavilhão auricular
m
e do conduto auditivo externo. Doenças infecciosas, alérgicas
e dermatológicas podem levar à otite externa, mas a infecção
co
bacteriana é a causa mais comum. 80%
Pode ocorrer em todas as faixas etárias, mas a frequência
de consultas por essa patologia é maior na infância e diminui com
s.
a idade.
Essa IVA é mais provável no verão, sendo descrita nos
Ote externa Ote média serosa
enunciados a associação de crianças em colônias de férias e/ou que
passaram o dia inteiro na piscina. Ote média aguda Ote média crônica
♥
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A etiologia foi o principal assunto cobrado sobre o tema,

o
sendo os principais agentes causadores por ordem de frequência:

ub
ro
Pseudomonas aeruginosa, S. epidermidis e S. aureus.
b. Apresentação clínica
id
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nã
O principal sintoma clínico associado à otite externa é

uma otalgia que piora à manipulação do pavilhão auricular
a
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ou conduto auditivo.
pi
Có
Além disso, esses pacientes apresentam-se, na maioria das

vezes, com queixas restritas ao conduto auditivo externo, sem
me
apresentar febre nem outros sintomas nas vias aéreas superiores.

O exame físico pode ser prejudicado pela dor à manipulação
do pavilhão auricular, do tragus ou do conduto auditivo externo.
Mas, frequentemente revela edema e hiperemia da pele do
conduto, podendo estar associada à já referida secreção purulenta.

MED
m
c. Diagnóstico e tratamento
O tratamento das infecções leves a moderadas é com
coinvasiva do conduto auditivo externo que pode se estender à base
do crânio.
s.
preparações tópicas à base de antibiótico, corticoide e analgésico. Ocorre, geralmente, em pacientes idosos e portadores de
O diagnóstico de otite externa é clínico, baseado nos sinais e diabetes mellitus.
sintomas descritos acima, sem exames complementares. A bactéria mais identificada nesse tipo de otite é a
d. Otite externa maligna Pseudomonas aeruginosa, a mesma que também é mais prevalente
♥
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a) Etiologia e epidemiologia nas otites externas comuns.

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A otite externa maligna (ou necrotizante) é uma infecção b) Apresentação clínica

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A otite externa maligna diferencia-se clinicamente das demais otites externas por apresentar uma dor intensa que não responde às
medicações tópicas padrão.
O tratamento é feito de forma empírica com ciprofloxacino, associado a outro beta-lactâmico com cobertura anti-pseudomonas, sem
papel para antibióticos tópicos.
Prof. Diógenes Paiva | Curso Extensivo | 2023 6

MED
1.2 CERUME
A principal sintomatologia da rolha de cerume é o desenvolvimento de uma

hipoacusia na ausência de otalgia e o principal fator predisponente para formação de
cerume impactado é o uso de cotonete.
O tratamento é feio através da aplicação de soluções emolientes e, após
verificação da fluidez do cerume dentro de 15 minutos ou após alguns dias de uso,
lavagem otológica.
Mas, existem outras condições que são contraindicações à lavagem otológica, já
cobradas em provas anteriores, sendo estas:
• Otite aguda (externa ou média).
m
• História pregressa ou atual de perfuração timpânica (pois a entrada de
água na orelha média pode predispor ao desenvolvimento de otite média).
co
• História de cirurgia otológica pregressa (pois a lavagem poderia romper
um “neotímpano” criado cirurgicamente).
• Paciente não cooperativo (pois a agitação durante a lavagem pode levar
Fonte: Shutterstock
a trauma do conduto).
s.
1.3 OTITE MÉDIA AGUDA
Agora, sim, respire fundo! Começaremos a estudar o líder

♥
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disparado entre as otites nas provas de Residência: a otite média

OTITE MÉDIA AGUDA
o
ub
aguda (OMA).
Essa é a principal causa de prescrição de antibiótico na
ro
infância, sendo um relevante motivo de consulta em urgências.

id
7%
é
No gráfico acima, trouxe a distribuição dos tópicos sobre esse

o
importante assunto. Nele, vemos que os detalhes do tratamento

nã
30%
correspondem a aproximadamente metade das questões, sendo
a
imprescindível o conhecimento desses detalhes para um bom

dv
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desempenho nas provas de pediatria.

Có
51%
a. Etiologia e Epidemiologia
5%
Aproximadamente 35% das infecções respiratórias agudas
7%
me
evoluem com otite média aguda (OMA), sendo mais prevalente

entre seis e 24 meses.
Embora possa acontecer em todas as idades, a maioria dos
casos ocorre até os dois anos. Além disso, nessa faixa etária ocorre
Eologia e epidemiologia Diagnósco
um predomínio de acometimento bilateral. O sexo masculino é
acometido com uma maior frequência. Apresentação clínica Tratamento
Rinites e rinossinusites infecciosas são importantes fatores

Complicações
predisponentes. Por isso, é comum nos enunciados o relato de
sintomas nasais associados ou antecedendo a OMA.

MED
Questionamentos sobre quais as bactérias mais frequentes são recorrentes em várias provas. As OMAs são causadas por um “trio
parada dura”, o mesmo responsável pela maior parte das rinossinusites bacterianas:
m
co
s.
Guarde o “pódio” acima, pois foram questões recorrentes (e fáceis) de provas anteriores. Você, como aluno do Estratégia MED, não
pode errar esse tipo de questão de forma alguma.
b. Apresentação Clínica
Como já relatado anteriormente, boa parte dos casos de OMA podem ser precedidos por IVAS, justificando a associação de rinorreia,
♥
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obstrução nasal e febre baixa.

o
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Otalgia associada à febre de intensidade moderada a alta são os principais sintomas clínicos que devem levantar a suspeita dessa
ro
infecção.
Lactentes e crianças pequenas, que não conseguem descrever os sintomas, podem apresentar: recusa alimentar, prostração,
id
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irritabilidade e quadro de choro persistente.

o
nã
a
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O exame físico é o que “carimbará” o diagnóstico na maioria dos enunciados, pois febre e sintomas nasais
pi
podem ocorrer nas mais diversas IVAS. Um sinal verificado à otoscopia, que é fundamental para fechar o diagnóstico
Có
de OMA, é o abaulamento da membrana timpânica.

me
Apenas hiperemia de membrana timpânica, mesmo com os demais sintomas, não é suficiente para
o diagnóstico.
Não “coma essa isca”! OMA quase sempre (mas não em todos os casos) tem abaulamento da
membrana timpânica.
Fonte: Shutterstock

MED
Fonte: Shutterstock
c. Diagnóstico dosagens, tipos de drogas e de grupos que devem, ou não, ser
m
O diagnóstico é totalmente clínico na maioria dos casos tratados farmacologicamente.
de OMA, baseado nos sintomas associados à identificação do Essas infecções, mesmo em casos que apresentam
co
abaulamento da membrana timpânica à otoscopia. diagnóstico clínico de etiologia bacteriana, podem evoluir de
d. Tratamento forma autorresolutiva.
Esse é o principal tópico deste livro abordado em provas Contudo, alguns grupos de pacientes podem se beneficiar do
anteriores, por isso fique atento e memorize todas as informações tratamento expectante, conforme as descrições da tabela a seguir,
s.
que descreverei agora. baseada nas recomendações da Academia Americana de Pediatria
O tratamento da OMA, apesar de não apresentar uma (2013):
grande variedade de opções, contempla vários detalhes sobre
♥
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o
QUANDO UTILIZAR ANTIBIÓTICOS NA OTITE MÉDIA AGUDA

nã
CRIANÇAS < 6 MESES Tratamento imediato em todos os casos

a
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OBSERVAÇÃO ANTIBIÓTICO
Có
6 MESES A DOIS ANOS - Unilateral Pela alta taxa de falha em alguns

- Sintomas leves (otalgia < 48h e pacientes = tratamento com
me
temperatura < 39 ºC) antibiótico
OBSERVAÇÃO ANTIBIÓTICO
Imunocompetentes Pareçam tóxicas

Sem anormalidades craniofaciais Otalgia persistente > 48h
> DOIS ANOS (24 MESES) Sinais e sintomas leves Febre > 39 ºC
Sem otorreia OMA bilateral
Cuidadores entendendo riscos/ Otorreia
benefícios Acesso incerto ao sistema de saúde

MED
Em relação à utilização dos antibióticos, devemos seguir as orientações da tabela abaixo:
ANTIBIÓTICOS NA OTITE MÉDIA AGUDA
Primeira escolha: Amoxicilina

Sem uso de terapia betalactâmica recente 90 mg/kg/dia
Sem conjuntivite purulenta associada < 2 anos por 10 dias
Sem histórico recorrente de OMA > 2 anos 5 a 7 dias
Amoxicilina-Clavulanato
Primeira escolha: Concomitância com conjuntivite aumenta a
m
Com uso de terapia betalactâmica recente e/ou probabilidade de infecção por H. influenzae não tipável
Conjuntivite purulenta associada e/ou 90 mg/kg/dia
co
Histórico recorrente de OMA < 2 anos por 10 dias
> 2 anos 5 a 7 dias
Axetilcefuroxima (cefalosporina de segunda geração)

s.
Clindamicina
Alergia à penicilina
Ceftriaxona (reservado para complicações ou
resistências)
♥
eo
Azitromicina e claritromicina (resistência ao

o
ub
Streptococcus)
ro
Não utilizar Sulfametoxazol-Trimetoprim (resistência ao

Streptococcus)
id
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Quinolonas em crianças
o
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Algumas observações ainda devem ser feitas em relação ao tratamento, por já terem sido avaliadas em provas anteriores. Inicialmente,
a
dv
temos que nos atentar à dose da amoxicilina no tratamento da OMA.

pi
Có
Ela é utilizada em outras situações em sua dose padrão de 45-50 mg/kg/dia. Mas, na OMA, para garantirmos
me
que terá uma maior penetração na orelha média, devemos utilizar a dose dobrada de 90 mg/kg/dia, mesmo nos
casos em que foi associado o ácido clavulânico.

MED
1.4 COMPLICAÇÕES DA OTITE MÉDIA AGUDA
1.4.1 MASTOIDITE
Essa é a complicação da OMA mais verificada na prática
clínica e mais abordada nas provas de Residência. Pode ser oriunda
de uma OMA em que o paciente foi submetido a um tratamento
irregular com antibiótico, ou quando este foi utilizado com uma
dose insuficiente.
É desencadeada por uma extensão da secreção purulenta da
orelha média para as células ósseas da mastoide, levando a uma
m
osteíte importante nessa região, que justifica o quadro clínico.
Pela proximidade da mastoide com a meninge e o sistema
co
nervoso central, essa complicação deve ser prontamente suspeitada
e tratada para evitar acometimentos centrais de maior gravidade.
a. Apresentação clínica
A mastoidite pode apresentar-se como uma OMA já tratada que apresentou melhora parcial dos sintomas, mas evoluiu com recidiva
s.
e intensificação do quadro clínico anterior.
Além disso, pode ocorrer uma progressão direta de uma OMA para uma mastoidite, sem o referido “alívio” da sintomatologia.
♥
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Os sinais clínicos mais característicos são:

o
ub
• Aumento de volume/abaulamento retroauricular.

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• Presença de sinais flogísticos (hiperemia, calor).

• Dor à palpação e à percussão.
id
é
• Deslocamento/Protrusão anterior do pavilhão auricular.

o
nã
b. Diagnóstico conservadora do que a doença exige.

a
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O diagnóstico é clínico na maioria das vezes, devendo ser Esse “alívio” na intensidade da conduta adequada tanto
Có
suspeitado em pacientes que apresentem os sinais e sintomas pode ser sugerido através da mudança de antibiótico via oral
característicos descritos anteriormente. que já vinha sendo usado para uma OMA quanto dando alta do
Os exames de imagem não são necessários para o atendimento para reavaliação posterior com ou sem exames.
me
diagnóstico, mas podem ajudar a confirmar os casos de otite média A mastoidite é uma complicação grave e potencialmente
aguda de difícil controle, que ainda não apresentaram os sinais letal, devendo ser manejada de imediato com internação hospitalar
clínicos característicos da mastoidite. e início de antibioticoterapia empírica no momento da suspeita
c. Tratamento diagnóstica.
Uma das alternativas mais descritas para tentar induzir Outras complicações são a labirintite e meningite. Os
ao erro nas questões de mastoidite, é tomar uma conduta mais detalhes estão descritos no livro completo.

MED
1.5 OTITE MÉDIA SEROSA (COM EFUSÃO)

A otite média aguda serosa, ou com efusão (OME), é definida
pela presença de efusão na orelha média sem sinais agudos de infecção.
Esta pode ocorrer após um quadro de OMA, mas também ocorre
independentemente dessa infecção, quando na vigência de disfunção da
tuba auditiva.
Vários fatores de risco para OMA que também podem causar essa
otite estão descritos no livro completo.
a. Apresentação clínica
m
O principal sintoma clínico decorrente da OME é uma hipoacusia
condutiva. Porém, boa parte dos pacientes não consegue verbalizar essa
co
queixa ou ainda estão em fase de aprendizagem da fala.
Essa sensação se manifestou nos enunciados de forma direta ou
indireta, através de: atraso na fala, sensação de orelha entupida, dificuldade de ouvir e
piora no rendimento escolar.
s.
Em semelhança com a OMA, temos uma maior presença de acometimento bilateral
nos pacientes com OME até os dois anos.
Mas, como diferença, não verificamos febre nem otalgia na OME, sintomas comuns
♥
eo
na OMA.
o
A OME apresenta, de forma característica, à otoscopia, uma membrana timpânica

ub
retraída, com mobilidade reduzida, podendo ainda apresentar algumas áreas amareladas.
ro
A membrana timpânica nessa patologia geralmente é translúcida e apresenta um

id
líquido incolor associado a múltiplas bolhas na orelha média.

é
b. Diagnóstico
o
nã
O diagnóstico é feito com base nos sintomas descritos, associado à realização de uma otoscopia simples para verificação do derrame
na orelha média.
a
dv
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Dentre os exames audiológicos que auxiliam no diagnóstico, podemos lançar mão da audiometria, capaz de mostrar perda auditiva
Có
condutiva, e da timpanometria.
Por fim, como a hipertrofia da adenoide também é fator de risco para OME, deve ser investigada nesses pacientes. A investigação
pode ser por radiografia do cavum ou da endoscopia nasal.
me
c. Tratamento
Fonte: Shutterstock A base do tratamento para resolução “definitiva” da OME é a realização da miringoplastia/miringotomia
com introdução do tubo de ventilação.
Com a miringotomia, podemos fazer a aspiração da secreção acumulada na orelha média, que
adquire um aspecto de cola, ou glue. Após a perfuração e drenagem, podemos inserir o famoso tubo de
ventilação, uma pequena válvula de silicone que manterá uma comunicação aérea entre a orelha média e o
ouvido externo.
Podemos, também, fazer uma vigilância sem intervenção em alguns pacientes.

MED
A decisão entre a conduta expectante e cirurgia depende de características clínicas da criança, associadas a características dos exames
audiológicos.
• Crianças com problemas na fala, linguagem e aprendizado devem ser encaminhadas de forma precoce para avaliação auditiva.
Caso se confirme uma perda condutiva, é indicada a utilização do tubo de ventilação (TV).
• Crianças com diagnóstico de OME, mas sem alterações na fala nem no aprendizado, podem ser submetidas à avaliação auditiva
apenas se a otite persistir por três meses. Após esse período, deve ser realizada nova avaliação e, caso persista, realizar exames audiológicos
além de verificação do estado da membrana timpânica. Esses resultados auxiliarão na decisão sobre utilizar ou não o TV.
1.6 OTITE MÉDIA CRÔNICA
Tema pouco recorrente, sendo ainda menos cobrado que queratinizada e descamativa (escamas epidérmicas), que se
a otite média por efusão. Descreverei agora as características desenvolve na orelha média e pode ocorrer secundária a uma
m
do principal tipo de OMC, a colesteatomatosa, com os detalhes perfuração da membrana timpânica.
abordados em provas anteriores. Além disso, também desenvolve-se de forma primária
co
a. Definições e etiologia através de uma retração da membrana.
A otite média crônica (OMC) é definida como uma infecção Na ilustração abaixo, à esquerda em miniatura, temos a
recorrente do ouvido médio e das células da mastoide, na presença, representação da anatomia normal da orelha média. À direita, a
ou não, de perfuração detectável da membrana timpânica. formação do tecido de granulação decorrente do colesteatoma.
s.
Esse tipo de otite se relaciona a uma coleção epitelial
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No quadro clínico da OMC supurativa e da OMC colesteatomatosa, há a presença marcante de uma otorreia fétida, que diferentemente
da OMA não vem acompanhada por otalgia.
Quando o colesteatoma é a etiologia, geralmente otorreia apresenta-se com períodos mais prolongados de duração, menores
intervalos de recorrência e maior tendência à bilateralidade.
c. Tratamento
O tratamento definitivo para todos os tipos de otite média crônica supurativa e colesteatomatosa é cirúrgico, através da
timpanomastoidectomia.

MED
CAPÍTULO
2.0 LARINGITES
Iniciaremos, agora, o estudo do quarto tipo de IVAS
LARINGITES E LARINGOMALÁCIA mais frequente nas provas, as famosas laringites. Manifestam-
se clinicamente com estridor em boa parte dos casos, sendo
importante o diagnóstico diferencial com outras patologias
13%
Laringite viral frequentes nas provas, que também abordarei aqui neste livro.
9%
Epiglote Pelo gráfico acima, mantendo o compromisso com a
9% 49% Laringotraqueíte
bacteriana
engenharia reversa, temos que a laringite viral/crupe foi responsável
Laringinte por metade das questões sobre esse assunto, sendo importante
m
estridulosa
20%
Laringomalácia
o conhecimento de detalhes referente ao quadro clínico e ao
tratamento.
co
Vamos, então, começar por esse tipo peculiar de laringite.
2.1 LARINGITE/LARINGOTRAQUEÍTE VIRAL (CRUPE)

s.
Pelo gráfico abaixo, vemos que etiologia/epidemiologia e Mas, estou aqui para descomplicar tudo para você, e trazer
tratamento foram os temas preferidos em questões anteriores. prontinho o mais importante que caiu sobre esses temas.
♥
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LARINGITE VIRAL (CRUPE) A maioria das laringotraqueobronquites é causada pelo vírus

ub
Parainfluenzae, sendo mais frequente no outono e no inverno.

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Guarde esse nome na memória, pois

é
várias questões exigiram apenas isso.

o
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36% b. Apresentação clínica

40%
Como a maioria das etiologias é viral,
a
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apesar do tropismo específico de cada vírus

Có
por cada órgão acometido, é frequente vermos

7% 17% no início um quadro de sintomas comuns a várias infecções virais
das vias aéreas superiores, como febre baixa, tosse discreta e
me
coriza hialina.
Eologia e
epidemiologia Diagnósco
Apresentação clínica Tratamento

Mas, são sintomas que caracterizam a laringite viral e
As de etiologia foram questões fáceis, descrevendo o quadro estarão descritos em conjunto na maioria dos enunciados:
clínico padrão e solicitando o agente mais comum. • Rouquidão/disfonia.
As de tratamento são mais “complexas”, pois necessitam do • Tosse rouca/ladrante/“de cachorro”.
conhecimento da gravidade da doença para a seleção da terapêutica • Estridor/ruído inspiratório.
adequada.

MED
A tosse tende a ser intensa e a disfonia pode não se manifestar leve, sem necessidade de internação hospitalar.
apenas na fala, mas também através de um “choro rouco”. Diferentemente de outras IVAS, o crupe apresenta resolução
A laringite viral apresenta uma classificação clínica que de sintomas em um tempo curto, sendo geralmente três dias
auxiliará na propedêutica a ser escolhida, sendo classificada como: necessários para sua resolução.
• Leve: não apresenta estridor em repouso (embora o c. Diagnóstico
estridor possa estar presente quando agitado ou chorando) nem Em semelhança com a maior parte das IVAS, o diagnóstico deve
retrações na parede torácica. Porém, pode apresentar tosse ser realizado com base na suspeita clínica, sem a obrigatoriedade
ladrante, grito rouco e retrações subdiafragmáticas. de outros exames complementares para instituição da terapêutica
• Moderada: estridor em repouso associado a retrações adequada.
leves na parede torácica. Podem apresentar outros sintomas ou A laringoscopia direta pode auxiliar no diagnóstico, bem
sinais de dificuldade respiratória, mas com pouca ou nenhuma como a radiografia de tórax, que é capaz de mostrar o sinal da
m
agitação. “ponta do lápis” ou “em torre”.
• Grave: estridor significativo em repouso, retrações são Porém, tanto eles como o hemograma não são essenciais ao
co
graves (incluindo a retração do esterno), aparência ansiosa, agitada, diagnóstico.
pálida e cansada. d. Tratamento
A maioria das crianças com laringite viral NÃO apresenta Agora, comentarei o tema mais cobrado sobre laringite viral/
sintomas intensos que levem à obstrução progressiva das vias crupe. O tratamento deve ser realizado baseando-se na classificação
s.
aéreas. descrita anteriormente, orientada pela presença e intensidade dos
A apresentação mais comum na prática clínica é a forma sinais e sintomas clínicos.
DIAGNÓSTICO DE LARINGITE VIRAL (CRUPE)

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LEVE MODERADO GRAVE

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Dose única de dexametasona Minimizar o desconforto/ansiedade. Minimizar o desconforto/ansiedade.

(0,15 a 0,6mg/kg) ou predinisona Administrar ar ou oxigênio umidificados Administrar: oxigênio umidificado +
1mg/kg via oral se necessário dexamenatona IM + nebulização com
a
dv
epinefrina racêmica ou adrenalina

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Có
Alta domiciliar se tolerar fluidos Dar uma dose única de dexametasona

via oral com orientação de retorno 0,6 mg/kg via oral, IV (se o paciente Boa melhora dos
se piora dos sintomas estiver com acessor) ou IM sintomas
me
Fazer nebulização com epinefrina

racêmica ou adrenalina
Sim Não
Observar por 4 a
6 horas
Observar por 4 a 6 horas. Repetir nebulização
Após dar alta domiciliar se tolerar com epinefrina
ingestão de flúidos via oral, antitérmicos,
Alta com Antitérmicos, hidratação
retorno para atendimentos se recidiva
oral ou IV e as mesmas orientações
dos sintomas. Encaminhar para
dos quadros leves
UTI pediátrica

MED
2.2 EPIGLOTITE
Esse foi o segundo tipo de laringite mais frequente nas b. Apresentação clínica
provas, porém pouco prevalente em relação à laringite viral, visto Diferentemente da laringite viral, a disfonia e a tosse rouca
ser menos predominante também na prática clínica atualmente, ou ladrante não são essenciais ao diagnóstico.
pelo advento da vacinação.
a. Etiologia e epidemiologia Em crianças com epiglotite,
O termo epiglotite refere-se a uma inflamação na epiglote verificamos um início abruto e uma rápida
e na supraglote adjacente, que pela sua localização, pode levar a progressão de:
desconforto respiratório importante por obstrução das vias aéreas • Disfagia
superiores. • Sialorreia
m
Pode ser causada por uma variedade de bactérias, fungos • Angústia respiratória (dispneia)
ou vírus. Porém, em crianças saudáveis e em questões de prova, • Febre alta
co
a epiglotite é de etiologia bacteriana causada pelo Haemophilus • Sinais de Toxemia
influenzae tipo B.
A vacinação completa tem um papel importante na Embora alguns pacientes apresentem sintomas
prevenção dessa infecção, pois a vacina pentavalente, que faz antecedentes do trato respiratório superior, o período desde o
s.
parte do calendário básico vacinal, desenvolve imunidade contra a início do desenvolvimento dos sintomas até a hospitalização é
referida bactéria. frequentemente < 12 horas pela gravidade da infecção.
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Os pacientes apresentam-se frequentemente sentados, com o tronco e o queixo inclinados para frente e o pescoço hiperestendido
em uma posição denominada tripé (também demonstrada na figura acima). Essa posição é um esforço para maximizar o diâmetro das vias
aéreas obstruídas.
c. Diagnóstico
O diagnóstico deve ser puramente clínico em pacientes imunizados ou não. Nenhum exame complementar deve retardar a instituição
imediata do tratamento adequado.
Nem a tentativa de visibilização direta ou indireta da epiglote, através de laringoscopia ou exames de imagem deve ser realizada ou
retardar o manejo inicial com as vias aéreas.
d. Tratamento
Começarei a descrição do tratamento de forma simples e direta, para não deixar dúvidas:
m
Na suspeita de epiglotite, devemos providenciar a intubação orotraqueal precoce!
co
Independentemente da gravidade da doença no momento do diagnóstico, a deterioração pode ocorrer rapidamente.
s.
Com o paciente já intubado, sempre que possível, deve-se colher uma cultura antes da administração do antibiótico. Considerando
os patógenos mais comuns, o tratamento antimicrobiano de escolha é empírico, utilizando cefalosporina de terceira geração (ceftriaxona ou
cefotaxima).
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Agora, descreverei causas menos frequentes de estridor, mas presentes em provas anteriores, abordando apenas os pontos centrais.
eo
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Maiores detalhes sobre esses assuntos estão na versão completa deste livro.
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2.3 TRAQUEÍTE/LARINGOTRAQUEÍTE BACTERIANA

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A traqueíte bacteriana é uma infecção exsudativa invasiva dos tecidos moles da
a
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traqueia, que acomete a laringe subglótica e a árvore brônquica superior.

Có
O Staphylococcus aureus é a bactéria causadora mais comum dessa patologia,

seguida pelo S. pneumoniae, S. pyogenes e M. catarrhalis.
me
Diferentemente da epiglotite, que apresenta um início súbito dos sintomas, evoluindo

rapidamente para desconforto respiratório, a laringotraqueíte bacteriana geralmente
evolui de um quadro prévio de laringite viral que apresentava disfonia e tosse ladrante.
Porém, na laringotraqueíte bacteriana, ocorre uma intensificação desse quadro
clínico prévio, através de uma evolução clínica mais insidiosa do que a verificada
anteriormente na epiglotite.

MED
Os sinais e sintomas clínicos cobrados em questões anteriores foram:

• Febre alta.
• Tosse.
• Dispneia intensa.
• Estridor ins- e expiratório (bifásico) em repouso (mas pode apresentar só inspiratório).
• Sinais de toxemia.
• Secreção purulenta em oro e nasofaringe.
• Tiragem subcostal e de fúrcula.
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TRAQUEÍTE
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c. Diagnóstico
O diagnóstico é feito de forma presuntiva, através da apresentação clínica e da característica insidiosa de sua apresentação.
Geralmente, são pacientes com febre alta, aparência tóxica, dispneia e má resposta ao tratamento com adrenalina nebulizada (fazendo
diagnóstico diferencial importante com a laringite viral).
Enunciados anteriores também já descreveram piora ou refratariedade dos sintomas após uso da dexametasona.
d. Tratamento
O manejo inicial, em casos suspeitos, faz-se através do suporte respiratório adequado, com avaliação da necessidade de intubação, que,
no entanto, não é obrigatório como na epiglotite. Dependendo da gravidade do caso, deve-se associar a hidratação venosa e a administração
de antibioticoterapia empírica.
Os antibióticos mais utilizados são: vancomicina associada a ceftriaxona, ou ampicilina/sulbactam.
Por fim, pelo risco de piora do quadro respiratório, esses pacientes são manejados preferencialmente na UTI pediátrica.
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2.4 LARINGITE ESTRIDULOSA
co
A laringite estridulosa (ou laringite espasmódica) apresenta uma diferença crucial em relação às demais citadas anteriormente: não é
desencadeada por agentes infecciosos.
Porém, pela semelhança de seus sintomas com os da crupe viral, também pode ser chamado de crupe espasmódico.
s.
Os sintomas relatados nas provas anteriores em relação a laringite estridulosa foram:
• Estridor inspiratório (ou inspiração ruidosa).
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• Tosse seca ou “metálica”.

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• Dispneia com aumento do esforço respiratório.

ub
• Ausência de febre.
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a. Apresentação clínica b. Diagnóstico e tratamento

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nã
Pode manifestar-se como crises que ocorrem O diagnóstico é puramente clínico e, como o processo de
de forma súbita e noturna, apresentando-se obstrução das vias aéreas é flutuante, no momento do atendimento,
a
dv
os sintomas podem estar ausentes.

pi
totalmente assintomática no intervalo entre elas.

O tratamento é através de nebulização com ar ou oxigênio
Có
O enunciado pode, ainda, apresentar a

umidificados. Apesar de os sintomas serem “assustadores” para os
associação do estridor com uma coriza ou tosse leve
pais, geralmente, já se resolveram espontaneamente quando os
diurna que cedeu e, à noite, de forma súbita, apresentou o quadro
me
pacientes chegam ao pronto atendimento.

clínico descrito acima.
Podem ocorrer por dois ou três noites seguidas e apresentar
Essa preponderância noturna é um importante fator na
um grande período intercrises assintomático.
diferenciação entre esta forma de dispneia e as demais, que se
Também pode manifestar melhora com a utilização de
apresentam de maneira contínua e diuturna.
adrenalina racêmica, conforme descrito no tópico anterior.

MED
CAPÍTULO
3.0 LARINGOMALÁCIA
Essa é uma causa congênita de estridor, sendo a causa não cartilaginoso da laringe de recém-nascidos e lactentes, levando a
infecciosa mais comum nas provas de Residência. uma oclusão das vias aéreas superiores.
A principal suspeita deve ser em pacientes com história de Na figura abaixo, temos, à esquerda, como ocorre a
estridor intermitente desde o nascimento. passagem de ar normal das vias aéreas superiores até a traqueia e,
Revisaremos, agora, os principais detalhes abordados. à direita, a obstrução que ocorre na laringomalácia, causando um
a. Etiologia turbilhonamento no fluxo aéreo.
Essa patologia é causada por uma imaturidade do arcabouço
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É a principal causa de estridor em crianças com idade inferior a 30 meses e a segunda causa mais prevalente nas provas de Residência,
ficando atrás apenas da laringite viral (crupe).
me
A principal manifestação clínica dessa entidade é uma respiração ruidosa ou estridor inspiratório que começou após o nascimento e
ocorre de forma intermitente em pacientes previamente hígidos.
Os fatores que podem levar à piora desse estridor cobrados em provas anteriores foram:
• Amamentação ou choro.
• Agitação.
• Durante processos infecciosos virais das vias aéreas superiores.

MED
Se o choro for fraco, pode melhorar o estridor. Mas, essa melhora dificilmente é notada pelo
barulho do choro.
O estridor da laringomalácia pode, também, causar dificuldade de alimentação, pela
necessidade de deglutição em uma via aérea já obstruída.
Em relação à posição, esses pacientes apresentam melhora em decúbito ventral (prono).
Retrações e deformidades torácicas definitivas podem ocorrer em virtude do repetido esforço
respiratório
Uma característica importante, que ajuda a diferenciar essa patologia das outras causas de
estridor, é a ausência de sintomas e sintomas relacionados a processos infeciosos.
Nos enunciados das questões anteriores, isso foi reforçado pela descrição de ausência de: febre,
prostração, adinamia, vômitos, náuseas e diarreia.
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c. Diagnóstico e tratamento
Fonte: Shutterstock
O diagnóstico é clínico, baseado em sinais e sintomas sugestivos, e confirmado através de uma
co
laringoscopia com ótica flexível.
O manejo da laringomalácia depende da gravidade, mostrando-se, na maioria das crianças, com sintomas leves, pouco risco e
apresentando resolução espontânea.
Maiores detalhes sobre etiologia e tratamento estão no livro completo.
s.
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CAPÍTULO
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4.0 LINFADENITES CERVICAIS

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Conforme apresentado nas estatísticas anteriores, esse tema é menos prevalente que as outras IVAS.
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O que mais caiu foi diferenciar as características do linfonodo inflamatório/reacional (o mais comum da infância), com os atípicos
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(neoplásicos ou com infecções bacterianas).

a
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Aprenda essas diferenças básicas e acertará quase tudo o que já caiu.

pi
a. Linfonodos atípicos/neoplásicos
Có
Linfonodos de consistência endurecida associados à perda de peso,

manifestam grande chance de etiologia maligna, devendo apresentar investigação
me
direcionada para essa suspeita.

Além disso, a presença de linfonodomegalia generalizada associada à febre
por mais de sete dias, palidez cutâneo mucosa, hepato ou esplenomegalia devem
levantar a suspeita de doença linfoproliferativa.
Fonte: Shutterstock
Ambas as situações descritas são indicativas de biópsia.
b. Linfadenite reacional

MED
Na prática clínica, é a causa mais comum de aumento de linfonodos cervicais, sendo a maioria das
linfonodomegalias cervicais em reacionais a causas infecciosas.
Como as linfonodomegalias entram no diagnóstico diferencial das massas cervicais, podemos considerar que a identificação dessas
massas em crianças ou adolescentes também apresentam, em sua maioria, origem infecciosa ou inflamatória.
São de forma característica: bilaterais, simétricos, consistência fibroelástica, lisos e móveis.
A regressão dos linfonodos inflamatórios/reacionais ocorre de forma espontânea, sem a necessidade de utilização de nenhum
m
medicamento para esse fim, dentro de um intervalo médio de 12 semanas.
c. Linfadenite (ou adenite) cervical
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Esse termo se refere aos quadros em que ocorrem infecções bacterianas agudas diretamente nos linfonodos cervicais.
Apresenta o S. aureus e o estreptococo beta hemolítico do grupo A como os principais responsáveis, podendo também
ser causada por anaeróbios da cavidade oral.
Os sinais e sintomas desenvolvem-se de forma progressiva após quatro ou cinco dias do início da infecção, os principais
s.
já cobrados nas provas anteriores foram:
• Aumento de volume unilateral (na reacional é bilateral)

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• Febre
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• Dor local
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• Calor e rubor
• Sem pontos de flutuação (importante para diagnóstico
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diferencial com abscesso cervical)

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O diagnóstico é feito através da suspeita clínica e não é obrigatória a solicitação de nenhum exame complementar para iniciar a
Có
terapêutica adequada.
Em relação ao tratamento, o primeiro ponto importante é que, diferentemente das linfonodomegalias reacionais/inflamatórias que
me
apresentam melhora espontânea, esses casos indicam obrigatoriamente a instituição de antibioticoterapia, não sendo indicado apenas
acompanhamento com observação clínica.
Baseando-se nas bactérias mais comuns que desencadeiam essas infecções, podemos fazer uso de uma cefalosporina de primeira
geração (cefalexina) de forma empírica.
Maiores detalhes sobre as características diferenciais das linfonodomegalias estão no livro completo.

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MED
CAPÍTULO
6.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Laura A Goguen, MD. External otitis: Treatment. Post TW, ed. Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: Uptodate Inc. https://www.
UpToDate. Waltham, MA: Uptodate Inc. https://www.uptodate. uptodate.com (Acessed on April 09, 2020).
com (Acessed on April 09, 2020) 11. Stephen Pelton, MDTal Marom, MD. Otitis media with
2. Laura A Goguen, MD. External otitis: Pathogenesis, clinical effusion (serous otitis media) in children: Management. Post TW,
features, and diagnosis. Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: ed. UpToDate. Waltham, MA: Uptodate Inc. https://www.uptodate.
Uptodate Inc. https://www.uptodate.com (Acessed on April 09, com (Acessed on April 09, 2020).
2020) 12. Charles R Woods, MD, MS. Croup: Clinical features, evaluation,
3. Jennifer Rubin Grandis, MDVictor L Yu, MD. Malignant and diagnosis. Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: Uptodate Inc.
m
(necrotizing) external otitis. Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: https://www.uptodate.com (Acessed on April 09, 2020).
Uptodate Inc. https://www.uptodate.com (Acessed on April 09, 13. Charles R Woods, MD, MS. Management of croup. Post TW,
co
2020) ed. UpToDate. Waltham, MA: Uptodate Inc. https://www.uptodate.
4. Stephen Pelton, MDPaula Tähtinen, MD, PhD. Acute otitis com (Acessed on April 09, 2020
media in children: Epidemiology, microbiology, and complications. 14. Glenn C Isaacson, MD, FAAP. Congenital anomalies of the
larynx. Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: Uptodate Inc. https://
s.
Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: Uptodate Inc. https://www.
uptodate.com (Acessed on April 09, 2020). www.uptodate.com (Acessed on April 09, 2020).
5. Ellen R Wald, MD. Acute otitis media in children: Clinical 15. C Mary Healy, MD. Cervical lymphadenitis in children:
manifestations and diagnosis. Post TW, ed. UpToDate. Waltham, Diagnostic approach and initial management. Post TW, ed.
♥
eo
MA: Uptodate Inc. https://www.uptodate.com (Acessed on April UpToDate. Waltham, MA: Uptodate Inc. https://www.uptodate.
o
09, 2020). com (Acessed on April 09, 2020).

ub
6. Stephen Pelton, MD. Acute otitis media in children: Treatment. 16. Kenneth L McClain, MD, PhD. Peripheral lymphadenopathy in
ro
Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: Uptodate Inc. https://www. children: Etiology. Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: Uptodate
id
é
uptodate.com (Acessed on April 09, 2020). Inc. https://www.uptodate.com (Acessed on April 09, 2020).
17.
o
7. Jessica Levi, MDRobert C O'Reilly, MD. Chronic suppurative Robert L Ferrer, MD, MPH. Evaluation of peripheral
nã
otitis media (CSOM): Clinical features and diagnosis. Post TW, ed. lymphadenopathy in adults. Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA:
Uptodate Inc. https://www.uptodate.com (Acessed on April 09,
a
UpToDate. Waltham, MA: Uptodate Inc. https://www.uptodate.

dv
pi
com (Acessed on April 09, 2020). 2020).

Có
8. Ellen R Wald, MD. Acute mastoiditis in children: Clinical features 18. CHAMMAS, Maria Cristina et al. Linfonodos
and diagnosis. Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: Uptodate Inc. cervicais: um dilema para o ultra-sonografista. Radiol
Bras, São Paulo, v.37, n.5, p.357-364, Oct. 2004. Available
me
https://www.uptodate.com (Acessed on April 09, 2020).

9. Ellen R Wald, MD. Acute mastoiditis in children: Treatment and from <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_
prevention. Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: Uptodate Inc. arttext&pid=S010039842004000500010&lng=en&nrm=iso>.
https://www.uptodate.com (Acessed on April 09, 2020). access on 30 June 2020. https://doi.org/10.1590/S0100-
10. Stephen Pelton, MDTal Marom, MD. Otitis media with effusion 39842004000500010.
(serous otitis media) in children: Clinical features and diagnosis.

MED
CAPÍTULO
7.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Caro(a) estrategista, parabéns por finalizar mais este importante resumo, que abordou como "carro chefe" as famosas otites, muito
frequentes nas provas de pediatria bem como clinica médica. Você verá que, após esta atenta revisão, estará bem preparado para enfrentar
minha lista de questões selecionadas sobre este tema, retiradas de provas anteriores.
Não deixe de fazer as questões, assistir aos comentários quando persistirem dúvidas, e contatar-me no fórum de dúvidas para outros
esclarecimentos. Estou junto com você nesta caminhada, vamos lá!
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nã
a
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Resumo

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m

Neste livro, falarei sobre dois frequentes tipos de IVAS nas

provas de Residência: as otites e laringites. Além disso,

também estudaremos as linfadenites que podem acompanhar

várias IVAS, bem como manifestar-se de forma isolada.

/estrategiamed Estratégia Med

25% 33% Otes

1.3 OTITE MÉDIA AGUDA 7

1.4 COMPLICAÇÕES DA OTITE MÉDIA AGUDA 11

1.6 OTITE MÉDIA CRÔNICA 13

2.3 TRAQUEÍTE/LARINGOTRAQUEÍTE BACTERIANA

2.4 LARINGITE ESTRIDULOSA 19

4.0 LINFADENITES CERVICAIS 21

5.0 LISTA DE QUESTÕES 23

6.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 24

7.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS 25

Prof. Diógenes Paiva | Resumo Estratégico| 2023 4

A etiologia foi o principal assunto cobrado sobre o tema,

sendo os principais agentes causadores por ordem de frequência:

Pseudomonas aeruginosa, S. epidermidis e S. aureus.

O principal sintoma clínico associado à otite externa é

Além disso, esses pacientes apresentam-se, na maioria das

apresentar febre nem outros sintomas nas vias aéreas superiores.

Prof. Diógenes Paiva | Resumo Estratégico| 2023 5

a) Etiologia e epidemiologia nas otites externas comuns.

A otite externa maligna (ou necrotizante) é uma infecção b) Apresentação clínica

Prof. Diógenes Paiva | Curso Extensivo | 2023 6

A principal sintomatologia da rolha de cerume é o desenvolvimento de uma

Agora, sim, respire fundo! Começaremos a estudar o líder

disparado entre as otites nas provas de Residência: a otite média

infância, sendo um relevante motivo de consulta em urgências.

No gráfico acima, trouxe a distribuição dos tópicos sobre esse

importante assunto. Nele, vemos que os detalhes do tratamento

imprescindível o conhecimento desses detalhes para um bom

desempenho nas provas de pediatria.

evoluem com otite média aguda (OMA), sendo mais prevalente

Rinites e rinossinusites infecciosas são importantes fatores

Prof. Diógenes Paiva | Resumo Estratégico| 2023 7

obstrução nasal e febre baixa.

irritabilidade e quadro de choro persistente.

de OMA, é o abaulamento da membrana timpânica.

Prof. Diógenes Paiva | Curso Extensivo | 2023 8

c. Diagnóstico dosagens, tipos de drogas e de grupos que devem, ou não, ser

QUANDO UTILIZAR ANTIBIÓTICOS NA OTITE MÉDIA AGUDA

CRIANÇAS < 6 MESES Tratamento imediato em todos os casos

6 MESES A DOIS ANOS - Unilateral Pela alta taxa de falha em alguns

temperatura < 39 ºC) antibiótico

Imunocompetentes Pareçam tóxicas

Prof. Diógenes Paiva | Resumo Estratégico| 2023 9

Em relação à utilização dos antibióticos, devemos seguir as orientações da tabela abaixo:

ANTIBIÓTICOS NA OTITE MÉDIA AGUDA

Primeira escolha: Amoxicilina

Axetilcefuroxima (cefalosporina de segunda geração)

Azitromicina e claritromicina (resistência ao

Não utilizar Sulfametoxazol-Trimetoprim (resistência ao

temos que nos atentar à dose da amoxicilina no tratamento da OMA.

Prof. Diógenes Paiva | Curso Extensivo | 2023 10

1.4 COMPLICAÇÕES DA OTITE MÉDIA AGUDA

Os sinais clínicos mais característicos são:

• Aumento de volume/abaulamento retroauricular.

• Presença de sinais flogísticos (hiperemia, calor).

• Deslocamento/Protrusão anterior do pavilhão auricular.

b. Diagnóstico conservadora do que a doença exige.

25% 33% Otes