PERIODONTIA

PA R A T O D O S
da prevenção ao implante
Rui Vicente Oppermann | Cassiano Kuchenbecker Rösing

COORDENAÇÃO:
Patricia Weidlich | Tiago Fiorini
 periodontais e periimplantares

periodontais e periimplantares
PREVENÇÃO DAS DOENÇAS
e diagnóstico das doenças
Como a epidemiologia ajuda a entender
PERIODONTAIS E PERIIMPLANTARES
EPIDEMIOLOGIA DAS DOENÇAS

ETIOPATOGENIA

Quais as perspectivas atuais?

os problemas do paciente
PRÓLOGO

PERIODONTIA MÉDICA
00 02 04
O papel da pesquisa
como base para a
clínica periodontal
Magda Feres
Luciene Cristina de Figueiredo
01 Periodontite e periim-
plantite são doenças
distintas?
Sheila Cavalca Cortelli
Poliana Mendes Duarte
03 Abordagem de fatores
de risco em comum.
É possível ir além do
controle do biofilme
supragengival?
016 José Roberto Cortelli
Ocorrência e fatores 060 As doenças perio- Isaac Suzart Gomes Filho
de risco às doenças Diagnóstico periodontal dontais são capazes Simone Seixas da Cruz
Johelle de Santana Passos-Soares
periodontais: uma e periimplantar: o que de gerar inflamação Soraya Castro Trindade
visão para o clínico há de novo? sistêmica de baixa 160
Alex Nogueira Haas
Rodrigo Otávio Rego
intensidade? O desafio da mudança
João Augusto Peixoto de Oliveira Giuseppe Alexandre Romito
Fernando Silva Rios
Flávia Aparecida Chaves Furlaneto
Adriana Moura Foz
comportamental. É
Ricardo dos Santos Costa
Virgínia Régia Souza da Silveira
Maria Mônica Studart M. Moreira Mariana de Sousa Rabelo possível alterar hábitos
030
072 Marinella Holzhausen de saúde?
Ocorrência e fatores Aspectos microbiológi-
Cláudio Mendes Pannuti
114
Cláudio Mendes Pannuti
de risco às doenças cos: pode a presença
Ecinele Francisca Rosa

periimplantares Doenças periodon- Mariana Rocha Guglielmetti

ou ausência de tais e gestação Marinella Holzhausen
Fernando Oliveira Costa Giuseppe Alexandre Romito
Luís Otávio Miranda Cota
bactérias identificar Patricia Weidlich 172
Renata Magalhães Cyrino indivíduos saudáveis Tiago Fiorini
Sergio Diniz Ferreira e doentes? Carlos Heitor Cunha Moreira
044 Cassiano Kuchenbecker Rösing
Sabrina Carvalho Gomes
Rui Vicente Oppermann
Patrícia Daniela Melchiors Angst 124
086
Aspectos imunológi- Doenças perio-
cos: como a imuno- dontais e doenças
logia pode auxiliar no cardiovasculares
Ricardo Guimarães Fischer
diagnóstico e trata- 138
mento do paciente? Doenças periodon-
Claudia Cristina Biguetti
Carlos Eduardo Palanch Repeke tais e sua relação
Elcia Maria Varise Silveira com diabetes, obe-
Andreia Espindola Vieira sidade e síndrome
Gustavo Pompermaier Garlet
096 metabólica
Patricia Weidlich
Juliano Cavagni
Marta Liliana Musskopf
Cassiano Kuchenbecker Rösing
Rui Vicente Oppermann
146
 periodontais e periimplantares
TRATAMENTO DAS DOENÇAS

periodontal e periimplantar

saúde pública no Brasil

PERIODONTIA NA
REGENERAÇÃO PERIODONTAL

periodontal e periimplantar
MANUTENÇÃO DA SAÚDE
Quanto investimos e até

ESTÉTICA
E PERIIMPLANTAR

onde chegamos?

05 07 09
Diferenças e seme-
lhanças no trata-
mento periodontal e
periimplantar
Sérgio Luís Scombatti de Souza
06 Estética no paciente
tratado com sequelas
de doença periodontal
avançada
Joni Augusto Cirelli
08 Doença periodontal
é um problema de
saúde pública?
Fernando Neves Hugo
358
Umberto Demoner Ramos Regeneração perio- Andressa Vilas Boas Nogueira Avaliação longitudinal É possível reduzir
Paula Gabriela Faciola P. Oliveira Rafael Scaf de Molon
Jamil Awad Shibli dontal. Indicações e Luiz Antônio Borelli Barros
do paciente periodon- as necessidades de
Adriana Maria Mariano S. Souza previsibilidade do uso Carolina Chan Cirelli tal tratado e reabilitado tratamento periodontal
184 de biomateriais para o 284 com implantes na população?
Terapia fotodinâmica tratamento de defeitos Recobrimento radi- Marilene Issa Fernandes Luís Otávio Miranda Cota
no tratamento perio- infra-ósseos e lesões cular: previsibilidade Juliano Cavagni Fernando Oliveira Costa
Cassiano Kuchenbecker Rösing Renata Magalhães Cyrino
dontal e periimplantar de furca e possibilidades 334 366
Arthur Belém Novaes Júnior Elton Gonçalves Zenóbio Fernanda Vieira Ribeiro
Flávia Adelino Suaid Jamil Awad Shibli Sandro Bittencourt Sousa
Estratégias de ma-
Umberto Demoner Ramos Leandro Chambrone Mauro Pedrine Santamaria nutenção de saúde
200 Guilherme J. P. Lopes de Oliveira Karina Gonzalez Silvério Ruiz no paciente tratado e
Uso de antimicrobia- Rosemary Adriana C. Marcantonio Marcio Zaffalon Casati
reabilitado
260 Enilson Antonio Sallum
nos e antissépticos no 298 Eduardo Jorge Feres Filho
tratamento periodontal Regeneração periim- Carmelo Sansone
plantar. Indicações e Estratégias para pre- German Eduardo Miguel Villoria
e periimplantar
Carina M. da Silva-Boghossian previsibilidade do uso servação/aumento Anna Thereza Thomé Leão
Maria Cynésia M. de Barros Torres
Ana Paula Vieira Colombo de biomateriais para de rebordo na região 346
218
re-osseointegração anterior
Há indicação para Rubens Spin Neto Ricardo de Souza Magini
anti-inflamatórios no Andreas Stavropoulos Marco Aurélio Bianchini
Cintia Schiochett
Cláudio Marcantonio
tratamento periodon- Elcio Marcantonio Junior João Gustavo Oliveira de Souza
tal e periimplantar? 272 Cesar Augusto Magalhães Benfatti
Marinella Holzhausen 316
Cristina Cunha Villar
Henrique A. Bueno da Silva

SUMÁRIO
Cláudio Mendes Pannuti
Giuseppe Alexandre Romito
234
Como avaliar a
necessidade de
re-intervenção no
tratamento periodontal
e periimplantar?
Cassiano Kuchenbecker Rösing
Eduardo José Gaio
Rui Vicente Oppermann
248
 05 Tratamento das doenças periodontais e periimplantares

Neste capítulo abordaremos a

utilização da Terapia Fotodinâ-
mica Antimicrobiana (TFDa) no TERAPIA FOTODINÂMICA NO
tratamento das doenças pe-
riodontais e periimplantares. A
TFDa surgiu por volta de 1900
TRATAMENTO PERIODONTAL
quando Oscar Raab descreveu
a morte de protozoários quan-
E PERIIMPLANTAR
do da presença de um corante ARTHUR BELÉM NOVAES JUNIOR | FLÁVIA ADELINO SUAID | UMBERTO DEMONER RAMOS

(acridina) e luz. Com isso, foi

postulado que a presença de um sensibili-
zador e uma fonte luminosa possui potencial
de danificar células/tecidos. Esta descoberta
por Raab, porém, foi concomitante ao apare-
cimento e descrição da penicilina, o que fez
com que as propriedades antibióticas da TFDa
tivessem sido esquecidas em detrimento da
utilização da penicilina.
Até a metade dos anos 90, a terapia fotodinâ-
mica foi extensamente estudada e utilizada no
campo da Oncologia como uma forma menos
invasiva de remoção de tumores. Porém, com
a crescente preocupação quanto à resistência
de bactérias aos antimicrobianos, a TFDa tem
se tornado objeto de estudo no campo da Der-
matologia e, mais recentemente, na Odontolo-
gia, por ser uma abordagem não invasiva para
controle de infecções, chamada de terapia foto-
dinâmica antimicrobiana (TFDa), que combina
a aplicação de um agente químico não-tóxico
(fotossensibilizador) com uma fonte de luz de
baixa intensidade, tem recebido destaque no
tratamento das doenças orais .
1
A terapia fotodinâmica antimicrobiana não deve
ser confundida com laserterapia. Apesar de, ge-
ralmente, utilizar o laser como fonte luminosa,
sua ação é diferente de quando é usado na lase-
rerapia. Na TFDa o sensibilizador tem predileção
para se ligar às células bacterianas, o que torna
esta terapia segura2.
A molécula de fotossensibilizador absorve a luz
em sua potência máxima no comprimento de
onda de 600-700nm e gera espécies altamente
reativas de oxigênio, como íons superóxidos,
hidroxilas, outros radicais livres e, em particu-
lar, o oxigênio singleto, que podem danificar
uma grande variedade de proteínas, lipídios
e carboidratos. O oxigênio singleto tem uma
meia-vida muito curta e, portanto, o seu raio
de ação é pequeno, resultando em efeitos fo-
torreativos apenas em locais muito próximos
de onde o fotossensibilizador está localizado
(Figura 01). Esta reação localizada e o fato de
que as células bacterianas não apresentam a
mesma capacidade para eliminar os compos-
tos de oxigênio reativos que as células eucari-

P E R I O D O N T I A PA R A T O D O S
200
 CONVERSÃO
LUZ
INTERSISTEMAS

ESTADO SINGLETO DE ESTADO TRIPLETO

FOTOSSENSSIBILIZADOR REAÇÕES FOTODINÂMICAS
VIDA CURTA EXCITADO

DECAIMENTO AO ESTADO ESTÁVEL

FLUORESCÊNCIA
E EMISSÃO DE LUZ

01. Desenho esquemático da TFDa. O fotossensibilizador sofre a ação da fonte luminosa e se converte em uma forma energética mais excitada (estado
tripleto). Desta forma ele pode absorver mais energia luminosa se convertendo a um estado ainda mais reativo e com uma meia vida (tempo de reação) maior,
chamado estado tripleto ou voltar ao seu estado não excitado original, emitindo luz, o que dá origem ao fenômeno da fluorescência. A conversão para o estado
tripleto é a mais desejável por permitir as ações fotodinâmicas, responsáveis pelo fotodano às células bacterianas alvo.

óticas fazem com que a TFDa bactecida, sem
causar danos aos tecidos adjacentes3.
Estudos in vitro demonstraram que a TFDa au-
menta a morte bacteriana3,4,5. Assim, estudos
menos complexos com aplicações únicas co-
meçaram a ser desenvolvidos e, de acordo com
os resultados obtidos, técnicas mais complexas
com aplicações múltiplas e diferentes tempos
estão sendo estudados e avaliados para aumen-
tar a eficácia e efetividade da terapia fotodinâmi-
ca antimicrobiana (TFDa).
periodontite agressiva. Foi aplicado um compri-
mento de onda de 660nm (Figura 02) com potên-
cia de 0.06W/cm2 por 10 segundos e fluência de
212.23J/cm2. O fotossensiblizador utilizado foi o
cloreto de fenotiazina (Figura 03), recomendado
pelo fabricante do laser. Como técnica padrão de
aplicação do fotossensibilizador, a ponta do apli-
cador é inserida no interior da bolsa periodontal
e o agente químico é continuamente depositado
da apical para coronal por 1 minuto, seguido por
irrigação com solução salina estéril para remo-
ção dos excessos. A aplicação da luz foi reali-
zada nos seis sítios de cada dente por uma fibra

O TRATAMENTO PERIODONTAL E A TERAPIA

FOTODINÂMICA ANTIMICROBIANA

A terapia fotodinâmica antimicrobiana (TFDa)

tem sido amplamente utilizada em casos de do-
ença periodontal crônica e agressiva, associa- DA PREVENÇÃO AO IMPLANTE
02. Aparelho laser (HELBO® TheraLite Laser, Helbo Medizintechnik GmbH,
da ou não à terapia mecânica convencional de Áustria) utilizado nas pesquisas e nos casos clínicos apresentados neste
capítulo.
raspagem e alisamento radicular. Independen-
temente da escolha do fotossensibilizador e do
aparelho emissor da luz de baixa intensidade a
serem utilizados, a ação e o objetivo a serem al-
cançados serão sempre os mesmos.

Estudos clínicos avaliaram o efeito da TFDa no

03. Fotossensibilizador cloreto de fenotiazina 10mg/mL (Helbo Blue, Helbo
tratamento da periodontite. Novaes Jr. et al.6 tes-
Medizintechnik GmbH, Áustria) utilizado nas pesquisas e nos casos clínicos
taram a efetividade da TFDa em pacientes com apresentados neste capítulo.

201
 05

ótica (Figura 04) totalizando 3 minutos (Figuras
05 a 07). A terapia mecânica convencional (RAR)
foi realizada em outros elementos dentais com
o tempo total de 8 minutos. Todas as espécies
bacterianas avaliadas foram detectadas em dife-
rentes níveis antes dos tratamentos (sete dias).
No baseline, a contagem de A. actinomycetem-
comitans foi semelhante em ambos os grupos.
Após 90 dias, significante redução foi observada
no grupo da TFDa em relação ao grupo da RAR.
Por outro lado, a RAR mostrou-se mais eficiente
na redução de patógenos periodontais do com-
plexo vermelho. Estes resultados indicam que a
TFDa e a RAR afetam diferentemente as espé-
cies bacterianas. Adicionalmente, a recoloniza-
ção dos sítios tratados pela TFDa foi observada,
especialmente para T. forsythia e P.gingivalis.
95-99% em várias espécies testadas (A. actinomi-
cetemcomitans, F. nucleatum, P. gingivalis, P. Inter-
media e S. sanguis)12. Da mesma forma, o laser
de He/Ne foi capaz de matar grandes proporções
de bactérias presentes em amostras de biofilme
subgengival de pacientes com periodontite crô-
nica, sensibilizados por azul de toluidina13, o que
também foi observado em biofilmes de S. sanguis,
P. gingivalis, F. nucleatum e A. actinomycetemco-
mitans14. Uma significativa redução no número de
P. gingivalis também foi detectada nas cavidades
orais de ratos em que o azul de toluidina foi utiliza-

Em outros estudos realizados no tratamento da

periodontite para investigar mudanças microbio-
lógicas na microbiota subgengival, a associação 04. Fibra ótica difusora com 60º de inclinação e 8mm de comprimento
(HELBO®3D pocketprobe, Helbo Medizintechnik GmbH, Áustria)
da TFDa à RAR levou a uma maior redução na
profundidade de sondagem e ganho no nível clí-
nico de inserção7,8.

A TFDa reduziu significativamente a porcentagem

de sítios positivos para A. actinomycetemcomi-
tans, P. gingivalis, P. intermedia, P.nigrescens e T.
forsythia em 180 dias após o tratamento quando
comparado à RAR isoladamente9. Em outro estu-
do, foram observadas reduções estatisticamente
significantes de F. nucleatum e E. nodatum 3 me- 05. Aplicação do cloreto de fenotiazina 10mg/mL após raspagem e alisa-
ses e E. corrodens e espécies de Capnocytophaga mento radicular. É esperado um tempo pré-irradiação de 5 minutos, seguido
de leve irrigação com soro fisiológico (cerca de 1mL por dente).
6 meses após o tratamento com TFDa10. Da mes-
ma forma, também foi observada uma diferença
significativa na presença de F. nucleatum entre os
sítios tratados com TFDa e os sítios tratados ape-
nas com RAR, 12 semanas após o tratamento11.

A capacidade que a TFDa tem de eliminar as bac-

térias foi demonstrada em estudos in vitro. A ex-
posição de culturas bacterianas a laser de diodo
na presença de azul de metileno como fotosen-
sibilizador levou a uma taxa de morte celular de 06. Aplicação do laser.

P E R I O D O N T I A PA R A T O D O S
202
 TRATAMENTO DAS DOENÇAS
PERIODONTAIS E PERIIMPLANTARES

do em conjunto com laser vermelho15. Esse efeito

da TFDa também tem sido observado em estudos
clínicos. Em amostras de biofilme subgengival de
33 pacientes com periodontite crônica, uma redu-
ção significativa na proporção de sítios positivos
para periodontopatógenos (A. actinomycetemco-
mitans, P.gingivalis, P. intermedia, T. forsythia e P.
nigrescens) foi observada 180 dias após o trata-
mento periodontal no grupo em que a TFDa foi as-
sociada à RAR quando comparado com o grupo
que recebeu somente RAR10. Além disso, a TFDa
foi capaz de suprimir a concentração de F. nuclea-
tum em 24 pacientes com periodontite crônica lo-
calizada, e um estudo realizado em pacientes sob
terapia periodontal de suporte mostrou uma redu-
ção estatisticamente significante de F. nucleatum e
E. nodatum no grupo onde foi realizada a TFDa11.
A

B C

DA PREVENÇÃO AO IMPLANTE

D E

07. A-E Esquema passo a passo da TFDa. Da esquerda para a direita: bolsa periodontal devidamente instrumentada; irrigação com soro fisiológico para
remoção de possíveis debris decorrentes da raspagem; aplicação do fotossensibilizador cloreto de fenotiazina 10mg/mL e espera de 5 minutos; irrigação
com soro para remoção dos excessos pois a concentração do fotossensibilizador é alta; irradiação com laser e uma fibra ótica difusora.

203
 05

Embora um efeito adicional da TFDa pudesse

ser esperado mesmo em situações clínicas mais
desafiadoras, como em fumantes ou em diabé-
ticos, principalmente descontrolados (Figuras
08 a 12), alguns estudos não foram capazes de
mostrar melhoras nos parâmetros microbiológi-
cos quando a TFDa foi aplicada. Em um estudo
com 58 indivíduos com periodontite crônica, P.
gingivalis, T. forsythia e T. denticola foram ava-
liados por análise de DNA após o tratamento
periodontal. Não foram encontradas diferenças 08. Aspecto inicial do paciente diabético tipo 2 usuário de nifedipina, apre-
sentando hiperplasia gengival associada à PSR 4 em S2 e S5.
significativas entre o grupo controle (somente
raspagem ultrasônica subgengival) e o grupo 010 000 00‘2 ‘10‘1 ‘100 300
teste (adicionalmente tratado com TFDa16. Da 636 837 725 528 95‘0 613

mesma forma, em outro estudo que avaliou 24

pacientes com periodontite crônica, não houve
diferenças significativas entre RAR somente e
RAR + TFDa em relação às alterações micro-
biológicas (A. actinomycetemcomitans, P.gingi-
valis, P. intermedia, T. forsythia, T. denticola, P. 6 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25

micra, F. nucleatum, C. rectus, E. nodatum, E.

corrodens e Capnocytophaga)23. Ruhling et al.17
concluíram que a TFDa não foi superior ao trata-
mento mecânico convencional em sítios que não
responderam bem ao tratamento inicial, depois
de analisar A. actinomycetemcomitans, P. gingi-
446 656 644 656 768 854
valis, T. forsythia, T. denticola, F. nucleatum e P. 00’1 010 000 000 000 000
0 0 0 I II 0
intermedia por meio de PCR. Além disso, uma
publicação recente da Academia Americana
0 0 0 I I I I I I 0
de Periodontologia concluiu que as evidências 000 222 002 010 000 000 100 110 122
021
atuais mostram que a terapia fotodinâmica an- 222 354 624 645 351 252 257 322 414 252

timicrobiana (TFDa), quer como monoterapia

ou adjuvante à RAR, parece ser imprevisível e
inconsistente em sua capacidade de reduzir as
cargas microbianas subgengivais além do que
já é alcançado com a RAR ou, na melhor das hi-
6 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35
póteses, que as evidências são insuficientes ou
conflitantes (AAP, 2011).

09. Periograma da situação inicial do paciente com

presença de bolsas profundas. Foi realizada a RAR
em toda a boca em sessão única com aplicação de
TFDa imediata à finalização da RAR. A TFDa foi repeti- 534 326 724 525 637 835 527 624 533 313
da por mais 3 sessões até 14 dias pós-tratamento. 561 02‘1 020 000 010 ‘130 02‘1 ‘220 030 000

P E R I O D O N T I A PA R A T O D O S
204
 TRATAMENTO DAS DOENÇAS
PERIODONTAIS E PERIIMPLANTARES

10. Situação do paciente na 4a aplicação de TFDa. 11. Situação clínica final do paciente 1 mês pós-terapia.

Os efeitos da TFDa nos mediadores

000 001 210 011 010 000
inflamatórios que participam da pato- 334 636 434 634 435 324
genia da doença periodontal ainda não
estão bem esclarecidos e, atualmente,
poucos estudos controlados avaliaram
esses aspectos18.

De Oliveira et al.19, no mesmo modelo 6 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25

de estudo de Novaes Jr. et al.6, reali-
zou a coleta da fluido crevicular gen-
gival previamente (baseline), no dia
da intervenção, 1,7, 30 e 90 dias após
o tratamento. Os valores do baseline
e a relação ao TNF-α foram 0.42 ±
0.02pg/ml e 0.41 ± 0.02pg/ml para a 335 636 534 435 445 734
100 111 110 010 000 011
TFDa e RAR, respectivamente. Após I I I I I
1 dia de tratamento, os níveis de TN-
F-α aumentaram e, após este perío-
do, um decréscimo progressivo foi I I I I I I I I I
200 000 000 000 000 000 000 000 000 001
observado. Para o TNF-α, ambos os 445 444 434 533 324 433 435 533 434 466
tratamentos mostraram resultados si-
milares. Além disso, o tempo foi uma DA PREVENÇÃO AO IMPLANTE
importante variável, independente-
mente do tratamento (P = 0.047). Os
níveis do TNF-α foram diminuindo de
acordo com a evolução do tempo de
46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35

12. Periograma de 1 mês pós-tratamento.

205
 05
avaliação, com os menores valores em 90 dias
pós-tratamento. Em relação ao RANKL, os va-
lores no baseline foram 394.4 ±29.5pg/ml e
378.9 ± 35.6pg/ml para a TFDa e a RAR, res-
pectivamente. Além disso, os níveis do RANKL
obtiveram um progressivo decréscimo, assim
como no TNF-α, nenhuma mudança significa-
tiva foi observada. Assim, a RANKL obteve um
comportamento similar para ambos os trata-
mentos (P = 0.515). Neste caso, o tempo não
foi uma variável significativa (P = 0.101). Ne-
nhuma interação foi encontrada entre o tipo de
tratamento e o tempo para o RANKL.
A capacidade da TFDa de inativar citocinas in-
flamatórias encontradas em sítios periodontal-
mente doentes foi testada in vitro. Uma com-
pleta inativação de IL-1β foi obtida quando as
citocinas foram expostas à TFDa por 60 se-
gundos3. Este achado também está de acordo
com um estudo que avaliou o efeito adjuvante
da TFDa em 24 adultos não-fumantes com pe-
riodontite crônica não-tratada8. Os autores tam-
bém observaram um nível significativamente
menor de IL-1β no grupo em que a TFDa
foi associada à RAR, uma semana após o
tratamento periodontal. Os níveis de IL-1β e
MMP-8 no FCG também foram quantificados
pela técnica de ELISA em 58 pacientes com
periodontite crônica, comparando-se os efeitos
da RAR, RAR associada a uma sessão de TFDa
e RAR associada a duas sessões de TFDa20. As
amostras de FCG foram obtidas antes do tra-
tamento periodontal, 6 semanas e 12 semanas
após o tratamento. Os resultados revelaram
que 12 semanas após o tratamento houve su-
pressão significativa dos níveis de IL-1β e MMP-
8 nos sítios tratados com TFDa.
Em relação aos efeitos da TFDa nos parâme-
tros clínicos, pode-se dizer que a melhora ou a
piora, na maioria deles, tais como profundidade
de sondagem, nível clínico de inserção e san-
P E R I O D O N T I A PA R A T O D O S
206
gramento à sondagem, está relacionada com o
aumento ou a diminuição de alguns mediado-
res inflamatórios e patógenos periodontais.
Um ensaio clínico avaliou a eficácia do efeito
adjuvante da TFDa associada à RAR em fuman-
tes21. Em cada paciente, pelo menos um dente
recebeu RAR e TFDa (grupo teste) e um dente
contralateral recebeu somente RAR (grupo con-
trole). Três meses após o tratamento periodon-
tal, houve uma melhora estatisticamente signi-
ficante na PS (profundidade de sondagem), no
NCI (nível clínico de inserção), no SS (sangra-
mento à sondagem) e no IP (índice de placa)
após o tratamento periodontal em ambos os
grupos e uma redução estatisticamente signi-
ficante maior da PS e maior ganho no NCI no
grupo teste quando comparado com o grupo
controle. A metodologia aplicada foi com uma
única aplicação de TFDa e uso de fotossensibli-
zador da família das fenotiazinas.
Apesar de alguns estudos terem observado um
efeito positivo da TFDa como coadjuvante no
tratamento de pacientes com doença periodon-
tal7,8,11,22, outros ensaios clínicos9,10,20,23,24 não
conseguiram demonstrar diferenças clínicas
entre a RAR e RAR + TFDa.
Uma revisão sistemática mostrou que a TFDa
como adjuvante à RAR não foi superior ao trata-
mento com RAR, embora isso não signifique que
os resultados relatados indiquem que a TFDa
não seja eficaz25. A maioria dos estudos anterio-
res8,9,10,16,20,23,24 realizou apenas uma aplicação de
TFDa nos sítios contaminados e testados uma
vez que a RAR é capaz de atingir bons resulta-
dos clínicos.
A falta de efeitos adicionais com o uso de
aplicação única de TFDa pode também ser
explicada pela quantidade proteica presente
no interior da bolsa periodontal após a ras-
 TRATAMENTO DAS DOENÇAS
PERIODONTAIS E PERIIMPLANTARES
pagem. Um estudo in vitro demonstrou que a
presença de sangue e conteúdo proteico re-
duz a eficácia fotodinâmica in situ, porém sem
afetar significantemente as taxas de morte26.
No entanto, quando em uma situação clínica,
estes dados podem ser mais prejudiciais do
quem em condições in vitro. Tendo isso em
vista, propostas de protocolos de aplicações
múltiplas (0, 3, 7, 10 e 14 dias pós RAR) têm
sido testadas com resultados mais animado-
res do que os protocolos de aplicação única22.
A questão ainda não respondida é se a adição
de um maior número de aplicações é mais efe-
tivo devido à redução dos fatores prejudiciais
como sangue e conteúdo proteico, ou pela
maior dose luminosa consequente.
De Oliveira et al.27, na mesma metodologia
que analisaram a presença dos mediadores
inflamatórios19 e dos patógenos periodontais6,
citados anteriormente, também analisaram
a alteração dos parâmetros clínicos. Tanto
no baseline como três (3) meses após o tra-
tamento com a TFDa e a RAR, os seguintes
parâmetros clínicos foram analisados: pro-
fundidade de sondagem (PS), sangramento
à sondagem (SS), nível clínico de inserção
(NCI), recessão gengival (RG) e índice de
placa (IP). Inicialmente, o índice de placa foi
1.0±0.6 em ambos os grupos. Após 3 meses,
o índice de placa foi bruscamente reduzido e
nenhuma diferença significativa foi observada
entre os grupos (TFD a e RAR). No baseline,
57% das superfícies do grupo da TFDa e 60%
no grupo com RAR mostraram sangramento à
sondagem. No tratamento, uma grande redu-
ção nos índices de sangramento foi observada
sendo 19% no grupo da TFDa e 21% no grupo
com RAR (P<0.05). Uma significante redução
da profundidade de sondagem e um signifi-
cante ganho no nível clínico de inserção foram
registrados em ambos os grupos com valores
maiores no baseline (P<0.05). Após 3 meses,
a redução de profundidade de sondagem foi
207
mais pronunciada no grupo da TFDa do que
no grupo da RAR, no entanto, sem diferença
significativa entre os grupos. Bolsas periodon-
tais com PS entre 4 – 6mm (moderadas) e en-
tre 1 – 4mm (rasas) demonstraram as maiores
mudanças em termos de redução.
Muitos fatores podem alterar os resultados es-
perados do tratamento periodontal com TFDa.
Várias condições tais como a concentração
da droga, o período de retenção do fármaco
no interior do tecido, o tempo de resposta bio-
lógica, o pH tecidual, a presença de exsuda-
tos e fluido gengival e o modo de aplicação
de drogas podem influenciar a resposta bio-
lógica para TFDa17. Verificou-se que apenas
fotossensibilizadores catiônicos ou não-cati-
ônicos associados a estratégias capazes de
tornar a barreira de bactérias Gram-negativas
permeável podem levar à morte de espécies
Gram-negativas. Corantes fenotiazínicos são
naturalmente catiônicos e têm sido largamente
utilizados em TFDa para inativar uma grande
variedade de microrganismos Gram-positivos,
bactérias Gram-negativas e também células
fúngicas28,29. O comprimento de onda do laser
pode ser relacionado com o dano a teciduais
colaterais: em geral, os lasers de comprimento
de onda mais curtos, tais como laser de diodo
com um comprimento de onda de 660nm, pe-
netram mais profundamente nos tecidos mo-
les. A extensão da penetração no tecido por
comprimentos de onda mais curtos está rela-
cionada com a sua afinidade com tecidos pig- DA PREVENÇÃO AO IMPLANTE
mentados e um coeficiente de absorção baixo
em água. O conceito da TFDa é plausível e
pode promover novos protocolos terapêuticos
no tratamento de doenças periodontais. O co-
nhecimento disponível até o momento justifica
o investimento em novas pesquisas para estu-
dar seus efeitos17. Pode-se sugerir que modifi-
cações no protocolo clínico aplicado possam
conduzir a mudanças microbiológicas estatis-
ticamente significantes.
 05
TERAPIA FOTODINÂMICA ANTIMICRO-
BIANA NO TRATAMENTO DAS DOENÇAS
PERIIMPLANTARES
Como visto no capítulo anterior (Diferenças e seme-
lhanças no tratamento Periodontal e Periimplantar),
as doenças periimplantares se diferem em muito
das doenças periodontais apesar de compartilha-
rem os mesmos agentes etiológicos. O grande
desafio no tratamento das superfícies de implantes
contaminados é a sua total desinfecção, que permi-
tiria a re-osseointegração e, por conseguinte, a re-
generação dos tecidos periimplantares perdidos30.
O desafio de desinfecção da superfície periim-
plantar não foi superado pelo tratamento mecâni-
co sem o uso de terapias adjuntas31. Um grande
número de fármacos tem sido utilizado na tenta-
tiva de desinfecção adicional da superfície dos
implantes, sendo geralmente os mesmos utiliza-
dos na terapia auxiliar no tratamento periodontal,
porém, até então, com efeitos variados e pouco
consistentes32,33. A utilização de uma terapia auxi-
liar é dada como importante, principalmente pela
dificuldade em se debridar efetivamente as su-
perfícies rugosas dos implantes atuais.
A terapia fotodinâmica antimicrobiana demonstra
um grande potencial na descontaminação adicio-
nal da superfície de implantes rugosos, visto que,
como anteriormente explanado, ela possui um efei-
to estritamente local e demonstrou ação antimicro-
biana tanto em bactérias planctônicas como em
biofilmes formados (situação que possivelmente
ocorre dentro das rugosidades da superfície dos
implantes atuais)34. Além disso, a TFDa apresen-
ta a vantagem de não modificar a superfícies dos
implantes, uma característica importante para a
re-osseointegração. A manutenção da superfície
intacta representará, caso a terapia seja bem su-
cedida, um contato osso-implante semelhante ao
que havia antes da infecção se instalar. Alguns es-
tudos em animais avaliaram a utilização da TFDa
no tratamento das doenças periimplantares no tra-
tamento cirúrgico e não cirúrgico35,36.
P E R I O D O N T I A PA R A T O D O S
208
Quando foi utilizada na terapia não cirúrgica,
como monoterapia, a TFDa alcançou os mes-
mos resultados que a raspagem com curetas
de teflon e foi proposta como uma alternati-
va de tratamento não invasivo para situações
como a mucosite (Figuras 13 a 17), onde não
há perda óssea35.
Quando utilizada no tratamento cirúrgico da
periimplantite induzida em cães, juntamente ao
procedimento de regeneração óssea guiada,
adjuvante ao debridamento mecânico, apre-
sentou indícios de melhores resultados que
apenas o debridamento mecânico36. O que
se pode concluir até então é que o tratamento
necessita ser cirúrgico, mesmo que precedido
de um debridamento em campo fechado para
melhora da qualidade tecidual da área a ser
operada.Em alguns casos, a TFDa pode ser
utilizada como tratamento prévio de redução
da inflamação de uma área de infecção agu-
da, previamente a um procedimento cirúrgico.
Os estudos, tanto clínicos como em modelo
animal, ainda estão em um reduzido número
para que se chegue a uma conclusão quanto
ao protocolo a ser utilizado para o tratamento
da periimplantite com a TFDa; os protocolos
variam desde o fármaco utilizado, como sua
concentração e o tempo de espera antes da
irradiação com a fonte luminosa, geralmen-
te, o laser de baixa potência. A nosso ver, o
tempo de pré-irradiação deve ser o ótimo, 5
minutos26, e a exposição luminosa deve ser o
maior possível conquanto que não estenda o
tratamento em demasia (60 segundos). O im-
portante, porém, é saber se a dose luminosa
utilizada. Diferentes tipos de lasers possuem
muitas diferenças entre suas potências, as
fibras óticas utilizadas também apresentam
diferenças de área de superfície, dois fatores
que influenciam na dose luminosa a ser entre-
gue à área tratada. A terapia regenerativa terá
seus resultados de acordo com as configura-
ções do defeito37.
 TRATAMENTO DAS DOENÇAS
PERIODONTAIS E PERIIMPLANTARES

13. Situação inicial. Paciente se queixava de dor na área distal do cicatriza-

dor e apresentava um quadro de mucosite.

14. Agulha romba inserida no fundo do sulco. 15. Aplicação do cloreto de fenotiazina 10mg/mL e espera de 5 minutos
seguida de irrigação com soro fisiológico.

DA PREVENÇÃO AO IMPLANTE

16. Irradiação com laser de baixa intensidade 660nm, com potência de 17. Aspecto da região 7 dias pós-tratamento. Notar redução da inflamação e
70mW e uma ponta difusora de 60º de angulação, 8mm de comprimento, aspecto normal da mucosa periimplantar.
perfazendo uma densidade de potência de 28mW/cm² e dose de aproxima-
damente 18J/cm² (60 segundos de irradiação) por sítio, 6 sítios ao redor do
cicatrizador (dose total de 108J/cm²).

209
 05
Em nossa experiência, o protocolo ideal para
o tratamento da periimplantite com a utilização
da terapia fotodinâmica consiste na remoção
de cálculo supra-gengival, abertura de um
retalho total (Figura 18), seguido do debrida-
mento cirúrgico e remoção de todo o tecido de
granulação (Figura 19), seguido da aplicação
do corante (Figura 20), espera de 5 minutos,
remoção do excesso de corante com soro fi-
18. Desenho esquemático de um sítio apresentando periimplantite.
20. Desenho esquemático representando o debridamento do tecido de gran-
ulação e limpeza mecânica da superfície afetada.
P E R I O D O N T I A PA R A T O D O S
210
siológico (Figura 21), irradiação por 1 minuto/
sítio (Figura 22), preenchimento do defeito
com biomaterial e posicionamento de mem-
brana para a ROG (Figura 23), sutura (Figura
24). A remoção da prótese e volta à fase 1 de
instalação do implante nos parece interessan-
te para que se consiga um melhor resultado38.
Para uma melhor ilustração apresentamos um
caso clínico (Figuras 25 a 36).
19. Desenho esquemático com a remoção da prótese e exposição da área
através de um retalho total.
21. Aplicação do fotossensibilizador.
 TRATAMENTO DAS DOENÇAS
PERIODONTAIS E PERIIMPLANTARES

22. Após a espera de 5 minutos de ação, irrigação com soro fisiológico para a remoção do excesso de fotossensibilizador.

DA PREVENÇÃO AO IMPLANTE

23. Irradiação com laser de baixa intensidade, por 1 minuto, 6 sítios por implante, totalizando 6 minutos de irradiação.

211
 05

24. Posicionamento do enxerto ósseo na área afetada.

25. Posicionamento da membrana para Regeneração Óssea Guiada. 26. Sutura da ferida cirúrgica e espera de 4 meses para que se prossiga
com a reabilitação.

P E R I O D O N T I A PA R A T O D O S
212
 A

B
27. Raio x periapical demonstrando perda óssea ao redor do cicatrizador. 28. A,B Aspecto clínico da região com grande profundidade de sondagem e
Paciente faltou à consulta de acompanhamento para a remoção da sutura e fístula na área vestibular.
prosseguimento da reabilitação protética. Retornou 3 meses após com um
quadro de periimplantite.

A B
29. A,B Aplicação do cloreto de fenotiazina 10mg/mL ao redor do implante e diretamente na fístula (A). Aspecto da área após aplicação da Terapia Fotodinâmi-
ca Antimicrobiana: após aguardar 5 minutos para a sensibilização, a área foi irrigada com soro fisiológico para a remoção dos excessos de fotossenssibiliza-
dor. A fístula foi irradiada com uma ponta difusora acoplada a um LASER de baixa potência (70mW) por 60 segundos, totalizando uma dose de 18J/cm². O
mesmo protocolo foi seguido nos seis sítios da bolsa periimplantar, totalizando 126J/cm² ao final da aplicação (B).

DA PREVENÇÃO AO IMPLANTE

A B
30. A,B Resultado da TFDa pré-operatória. Fechamento da fístula e resolução da fase aguda da lesão, porém a profundidade de sondagem e sangramento
perduraram (A). Aspecto da região após exposição com retalho total e remoção do tecido de granulação. Foi realizada a limpeza mecânica da região por meio
de fricção com gaze estéril e curetas de teflon (B).

213
 05

A B C
31. A-C Aplicação do cloreto de fenotiazina 10mg/mL,espera de 5 minutos, irrigação com soro fisiológico para a remoção dos excessos de fotossensibilizador.
A área vestibular frenestrada foi irradiada com uma ponta difusora acoplada a um LASER vermelho (660nm) de baixa potência (70mW) por 60 segundos, total-
izando uma dose de 18J/cm². O mesmo protocolo foi seguido nos seis sítios do defeito infraósseo, totalizando 126J/cm² ao final da aplicação (A).Aspecto do
pós-cirúrgico imediato após preenchimento do defeito com enxerto ósseo e posicionamento de membrana colágena em dupla camada (B). Raio-x periapical
3 meses pós-cirúrgico demonstrando preenchimento do defeito (C).

A B
32. A,B Aspecto da área após 3 meses (A). Aspecto clínico da área após 1 ano (B).

A B C
33. A-C Raio-x periapical da área após 1 ano (A). Aspecto da área na reabertura para instalação do cicatrizador (B). Aspecto final pós-instalação do
cicatrizador (C).

A B
34. A,B Remoção do cicatrizador para aplicação da TFDa anteriormente à instalação do pilar protético (A). Aplicação do cloreto de fenotiazina 10mg/mL (B).

P E R I O D O N T I A PA R A T O D O S
214
 TRATAMENTO DAS DOENÇAS
PERIODONTAIS E PERIIMPLANTARES
A a extensão do tempo de irradiação do laser ain-
B
35. A,B Depois de passados 5 minutos, irrigação com soro fisiológico (A).
Irradiação com laser por 60 segundos através de ponta difusora (B).
36. Aspecto final do provisório 90 dias após cimentação.
215
CONCLUSÃO
Com base na literatura disponível e em nossa
experiência, a TFDa ainda aparece como um tra-
tamento adjuvante promissor em casos de do-
ença periodontal, principalmente na periodontite
agressiva casos com envolvimento sistêmico
como o Diabetes tipo 2, como substituto aos an-
timicrobianos sistêmicos. O potencial da utiliza-
ção de um protocolo de aplicações múltiplas ou
da deve ser explorado para melhor compreen-
são e estabelecimento de um protocolo ótimo. A
grande variedade de fotossensibilizadores com
diferentes concentrações, além dos diferentes
lasers utilizados (diferentes potências, fluências
e fibras óticas), torna difícil o entendimento dos
protocolos. Para driblar essas dificuldades, o clí-
nico deve estar atento à dose luminosa utilizada
nos estudos para melhor estabelecimento de um
protocolo e entendimento dos resultados.
A utilização da TFDa pode se estender a qual-
quer situação em que uma desinfeção tópica é
bem vinda. Por exemplo, na desinfecção da co-
nexão interna de implantes antes da instalação
do pilar protético e em caso de exposição de
membranas. A utilização neste último, porém,
ainda é incipiente, e estudos comparativos de-
vem ser conduzidos para testar a eficácia deste
frente aos protocolos já estabelecidos utilizan-
do antimicrobianos sistêmicos.
DA PREVENÇÃO AO IMPLANTE
No tratamento das doenças periimplantares, a
TFDa tem demonstrado uma eficiência razoável
em nossa experiência. A literatura científica ain-
da é escassa e necessita de mais estudos para
a comprovação da eficácia, além do aumento de
possibilidade de re-osseointegração.
 05
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Takasaki AA, Aoki A, Mizutani K, Schwarz F, Sculean A,
Wang CY, et al. Application of antimicrobial photodynamic
therapy in periodontal and peri-implant diseases. Periodon-
tol 2000. 2009;51:109-40.
2. Luan XL, Qin YL, Bi LJ, Hu CY, Zhang ZG, Lin J, et al. His-
tological evaluation of the safety of toluidine blue-mediated
photosensitization to periodontal tissues in mice. Lasers
Med Sci. 2009 Mar;24(2):162-6.
3. Braham P, Herron C, Street C, Darveau R. Antimicrobi-
al photodynamictherapy may promote periodontal healing
through multiple mechanisms. Journal of Periodontol. 2009;
80(11):1790-1798.
4. Fontana CR, Abernethy AD, Som S, Ruggiero K, Doucette
S, Marcantonio RC, Boussios CI, Kent R, Goodson JM, Tan-
ner AC, Soukos NS. Theantibacterial effect of photodynamic
therapy in dental plaque-derived biofilms. Journal of Period.
Res. 2009; 44(6):751-759.
5. Goulart Rde C, Bolean M, Paulino Tde P, Thedei G, Jr.,
Souza SL, Tedesco AC, Ciancaglini P. Photodynamic thera-
py in planktonic and biofilm cultures of Aggregatibacter ac-
tinomycetemcomitans. Photomedicine and Laser Surgery
2010; 28 Suppl 1:S53-60.
6. Novaes AB, Jr., Schwartz-Filho HO, de Oliveira RR, Feres
M, Sato S, Figueiredo LC. Antimicrobial photodynamic ther-
apy in the non-surgical treatment of aggressive periodonti-
tis: microbiological profile. Lasers in medical science 2012;
27(2):389-395.
7. Braun A, Dehn C, Krause F, Jepsen S. Short-term clinical
effects of adjunctive antimicrobial photodynamic therapy in
periodontal treatment: a randomized clinical trial. Journal of
Clin Periodontol. 2008;35:877-884.
8. Lui J, Corbet EF, Jin L. Combined photodynamic and
low-level laser therapies as an adjunct to nonsurgical
treatment of chronic periodontitis. Journal of Period. Res.
2011;46:89-96.
9. Theodoro LH, Silva SP, Pires JR, et al. Clinical and micro-
biological effects of photodynamic therapy associated with
nonsurgical periodontal treatment. A 6- month follow-up.
Lasers in Med Sci 2011.
10. Chondros P, Nikolidakis D, Christodoulides N, Rossler R,
Gutknecht N,Sculean A. Photodynamic therapy as adjunct
to non-surgical periodontal treatment in patients on peri-
odontal maintenance: a randomized controlled clinical trial.
Lasers in Med Sci 2009; 24(5):681-688.
P E R I O D O N T I A PA R A T O D O S
216
11. Sigusch BW, Engelbrecht M, Volpel A, Holletschke A,
Pfister W, Schutze J. Full mouth antimicrobial photodynam-
ic therapy in Fusobacterium nucleatuminfected periodon-
titis patients. Journal of Periodontol. 2010; 81(7):975-981.
12. Chan Y, Lai CH. Bactericidal effects of different laser
wavelengths on periodontopathic germs in photodynamic
therapy. Lasers in Medical Science.2003;18(1):51-5.
13. Sarkar S, Wilson M. Lethal photosensitization of bacteria
in subgingival plaque from patients with chronic periodonti-
tis. Journal of Period. Res. 1993; 28(3):204-210.
14. Dobson J, Wilson M. Sensitization of oral bacteria in bio-
films to killing by light from a low-power laser. Archives of
oral biology 1992; 37(11):883-887.
15. Komerik N, Nakanishi H, MacRobert AJ, Henderson B,
Speight P, Wilson M. In vivo killing of Porphyromonas gin-
givalis by toluidine blue-mediated photosensitization in an
animal model. Antimicrobial Agents and Chemotherapy
2003; 47(3):932-940.
16. Polansky R, Haas M, Heschl A, Wimmer G. Clinical ef-
fectiveness ofphotodynamic therapy in the treatment of peri-
odontitis. Journal of Clin Periodontol 2009; 36(7):575-580.
17. Ruhling A, Fanghanel J, Houshmand M, Kuhr A, Meisel
P, Schwahn C, Kocher T. Photodynamic therapy of persistent
pockets in maintenance patients-a clinical study. Clinical
Oral Investigations 2010; 14(6):637-644.
18. Giannopoulou C, Cappuyns I, Cancela J, Cionca N,
Mombelli A. Effect of Photodynamic Therapy, Diode Laser
and Deep Scaling on Cytokine and Acute-Phase Protein
Levels in Gingival Crevicular Fluid of Residual Periodontal
Pockets. Journal of Periodontol. 2011
19. de Oliveira RR, Schwartz-Filho HO, Novaes AB, et al. An-
timicrobial photodynamic therapy in the non-surgical treat-
ment of aggressive periodontitis: cytokine profile in gingival
crevicular fluid, preliminary results. Journal of Periodontol
2009;80:98-105.
20. Ge L, Shu R, Li Y, Li C, Luo L, Song Z, et al. Adjunctive
effect of photodynamic therapy to scaling and root planing
in the treatment of chronic periodontitis. Photomedicine and
Laser Surgery. 2011;29(1):33-7.
21. Al-Zahrani MS, Austah ON. Photodynamic therapy as
an adjunctive to scaling and root planing in treatment of
chronic periodontitis in smokers. Saudi Medical Journal.
2011;32(11):1183-8.
 TRATAMENTO DAS DOENÇAS
PERIODONTAIS E PERIIMPLANTARES
22. Lulic M, Leiggener Gorog I, Salvi GE, Ramseier CA, Mat-
theos N, Lang NP. One-year outcomes of repeated adjuncti-
ve photodynamic therapy during periodontalmaintenance: a
proof-of-principle randomized-controlled clinical trial. Jour-
nal of Clin Periodontol. 2009;36(8):661-6.
23. Christodoulides N, Nikolidakis D, Chondros P, Becker
J, Schwarz F, Rossler R, et al. Photodynamic therapy as
an adjunct to non-surgical periodontal treatment: aran-
domized, controlled clinical trial. Journal of Periodontol.
2008;79(9):1638-44.
24. Cappuyns I, Cionca N, Wick P, Giannopoulou C, Mom-
belli A. Treatment of residual pockets with photodynamic
therapy, diode laser, or deep scaling. A randomized, split-
mouth controlled clinical trial. Lasers in Med Sci. 2011.
25. Azarpazhooh A, Shah PS, Tenenbaum HC, Goldberg
MB. The effect of photodynamic therapy for periodontitis: a
systematic review and meta-analysis. Journal of Periodon-
tol. 2010;81(1):4-14.
26. Bhatti M, MacRobert A, Meghji S, Henderson B, Wilson
M. Effect of dosimetric and physiological factors on the le-
thal photosensitization of Porphyromonas gingivalis in vitro.
Photochem Photobiol. 1997 Jun;65(6):1026-31.
27. de Oliveira RR, Schwartz-Filho HO, Novaes AB, Jr., Taba
M, Jr. Antimicrobial photodynamic therapy in the non-sur-
gical treatment of aggressive periodontitis: apreliminary
randomized controlled clinical study. Journal of Periodontol.
2007;78(6):965-73.
28.Dai T, Huang YY, Hamblin MR. Photodynamic therapy for
localized infections--state of the art. Photodiagnosis and
Photodynamic Therapy. 2009;6(3-4):170-88
29.Jori G, Fabris C, Soncin M, Ferro S, Coppellotti O, Dei
D, et al. Photodynamic therapy in the treatment of microbi-
al infections: basic principles and perspective applications.
Lasers in Surg and Med. 2006;38(5):468-81.
30. Persson LG, Berglundh T, Lindhe J, Sennerby L. Re-os-
seointegration after treatment of peri-implantitis at different
implant surfaces. An experimental study in the dog. Clin
Oral Implants Res. 2001 Dec;12(6):595-603.
31. Kotsovilis S, Karoussis IK, Trianti M, Fourmousis I. Ther-
apy of peri-implantitis: a systematic review. J Clin Periodon-
tol. 2008 Jul;35(7):621-9.
217
32. Ntrouka VI, Slot DE, Louropoulou A, Van der Weijden
F. The effect of chemotherapeutic agents on contaminated
titanium surfaces: a systematic review. Clin Oral Implants
Res. 2011 Jul;22(7):681-90.
33. Schwarz F, Sahm N, Iglhaut G, Becker J. Impact of the
method of surface debridement and decontamination on
the clinical outcome following combined surgical therapy
of peri-implantitis: a randomized controlled clinical study. J
Clin Periodontol. 2011 Mar;38(3):276-84.
34. Wood S, Nattress B, Kirkham J, Shore R, Brookes S,
Griffiths J, et al. An in vitro study of the use of photo-
dynamic therapy for the treatment of natural oral plaque
biofilms formed in vivo. J Photochem Photobiol B. 1999
May;50(1):1-7.
35. Hayek RR, Araujo NS, Gioso MA, Ferreira J, Baptista-So-
brinho CA, Yamada AM, et al. Comparative study between
the effects of photodynamic therapy and conventional ther-
apy on microbial reduction in ligature-induced peri-implanti-
tis in dogs. J Periodontol. 2005 Aug;76(8):1275-81.
36. Shibli JA, Martins MC, Ribeiro FS, Garcia VG, Nociti FH,
Jr., Marcantonio E, Jr. Lethal photosensitization and guid-
ed bone regeneration in treatment of peri-implantitis: an
experimental study in dogs. Clin Oral Implants Res. 2006
Jun;17(3):273-81.
37. Schwarz F, Sahm N, Mihatovic I, Golubovic V, Becker J.
Surgical therapy of advanced ligature-induced peri-implan-
titis defects: cone-beam computed tomographic and histo-
logical analysis. J Clin Periodontol. 2011 Oct;38(10):939-49.
38. Schwarz F, Jepsen S, Herten M, Sager M, Rothamel D,
Becker J. Influence of different treatment approaches on
non-submerged and submerged healing of ligature induced
peri-implantitis lesions: an experimental study in dogs. J
Clin Periodontol. 2006 Aug;33(8):584-95.
DA PREVENÇÃO AO IMPLANTE
ISBN 978-85-60842-49-0