U N IV ER SIDA DEF EDER A L DO PA R Á

C A M PU S U N IV ER SIT Á R IO DEA B A ET ET U B A
F A C U L DA DEDEF O R M A Ç Ã O EDESEN V O L V IM EN T O DO C A M PO
L ICEN CIA TU RA EM EDUCA Ç Ã O DO CA M PO

N A T Á L IA DE O L IV EIR A PEIX O T O

IN C IDÊ N C IA DE H EP A T IT E V IR A L N O B R A SIL DE 2 0 0 9 A 2 0 1 8

A baetet uba- PA
M arç o- 2 0 2 1
 N A T Á L IA DE O L IV EIR A PEIX O T O

IN C IDÊ N C IA DE H EP A T IT E V IR A L N O B R A SIL DE 2 0 0 9 A 2 0 1 8

Trabal h o de C oncl
usã o de C urso apresentado a
F aculdade de F ormaç ã o e Desenvol vimento do
C ampo da U niversidade F ederaldo Pará ,
C ampus U niversitá rio de A baetetuba, como
requisito para obtenç ã o do grau de
L icenciaturaem Educaç ã odoC ampo.

Datade Defesa: 2 3 de març o de 2 0 2 1 .

R esul
tado: _____________________

B A N C A EX A M IN A DO R A :

______________________________________
Prof. ª M sc. ª A l
essandraPereiradaSil
va
Programade Pó sG raduaç ã o em V irol
ogia/ IEC ( A nanindeua) - O rientadora

______________________________________
Prof. Dr. Y vensEl
y M artinsC ordeiro
F acul
dadedeF ormaç ã o eDesenvol
vimento doC ampo/ U F PA ( C ampusA baetetuba) - M embro interno

______________________________________
Prof. Dr. L uí sA ntô nio L oureiro M aué s
F acul
dade de M edicina/ U F PA ( C ampusA l
tamira) - M embro externo

A baetetuba- Pará
M arç o- 2 0 2 1
" O sfenô menosh umanossã o biol ó gicosem suas
raí z es, sociaisem seusfinse mentaisem seus
meios"

( JeanPiaget)
 A G R A DEC IM EN T O S

A gradeç o primeiramente a Deus que me deu oportunidade, forç a de vontade, coragem para
superartodososdesafios, porsempre estarao meul
ado nosmomentosmaisdifí ceisde minh a
vidae deste trabal
h o.
Dedico atodososmeusprofessores, que foram de fundamentalimportâ ncianaconstruç ã o da
minh avidaprofissional
, dentre el
es:
À minh aprofessorae orientadoraA l
essandraPereiradaSil
va, pel
asuapaciê ncia, consel
h ose
ensinamentos que foram essenciais para o desenvol
vimento do T rabal
h o de C oncl
usã o de
C urso.
A o meuprofessorY vensEl
y M artinsC ordeiro, pel
asuacontribuiç ã o e participaç ã o ao l
ongo
de minh avidaacadê mica.
Dedico este trabal
h o a todos aquel
es que de al
guma forma contribuí ram com meu
desenvol
vimento.
 R esum o

A h epatite viralé uma grande preocupaç ã o de sa de p bl ica, assim, é necessá rio entender as
epidemiasdeh epatitesviraisesuasparticul aridades e aassociaç ã o entrefatoresderisco biol ó gicos,
sociodemográ ficose cará terepidemiol ó gico. N este sentido, a referida pesquisa, trata- se de um
estudo epidemiol ó gico ecol ó gico do tipo anal í tico. Para tanto, foi utiliz ado dados de casos
confirmados e notificados no Sistema de Informaç ã o de A gravosde N otificaç ã o ( SIN A N ) . O
perí odo do estudo compreendeuosanosde2 0 0 9 até o ano de 2 0 1 8 . De acordo com o ( SIN A N ) , de
2 0 0 9 a2 0 1 8 , foram rel atados4 0 4 . 0 0 3 casosconfirmadosde h epatite viralno B rasil , com 1 2 , 4 9 %
de casosde h epatite A , 3 7 , 0 6 % de h epatite B e 4 8 , 2 8 % de h epatite C . Em consonâ ncia com
levantamento real iz ado, amaioriadoscasosde h epatiteA está concentrada nasregiõesN orte e
N ordeste, que representam 3 3 , 6 % e 3 0 , 8 % , respectivamente, sendo estes, casos confirmados de
acordo com dadosdo IB G Eque está condicionado ao acesso aserviç osde saneamentobá sico.
O presente estudo retrataque amaiorocorrê nciadecasosdeh epatiteB faz está nafaixaetá ria
entre os( 2 0 - 3 9 anos) . De acordo com aO PA S, entende- se como pré - vacina, que abrangeuos
anos8 0 até o iní cio dosanos2 0 0 0 . A spessoasnascidasnesse perí odo teriam maisch ancesde ser
infectado com o ví rus. N a l timadé cada, no B rasil , ah epatite C tem sido aprincipalcausade
morte entreh epatitesvirais, afetando principal mente, adul tos acimade 4 0 anos. A incidê ncia
de h epatite A permaneceumaiorem crianç asmenoresdedez anosem comparaç ã o com outras
faixasetá rias, independentemente do sexo, até o ano de 2 0 1 8 . A distribuiç ã o da h epatite B
casosporidade e sexo mostraque, do totalde casos acumul ados, amaioria concentradaem
indiví duosde 2 0 a3 9 anos. A fal tade divul gaç ã oe informaç ã o sobre casos de h epatite C
dificul tam acaracteriz aç ã o dasprová veisfontesde infecç ã o.
Pal
avras- ch ave: H epatiteV iral
H umana. Epidemiol
ogia. Sa deP bl
ica. H epatite
( A , B eC) .
 A bstract

V iralh epatitisisamajorpubl ich eal th concern, so itisnecessary to understand viralh epatitis

epidemics and th eir particul arities and th e association between biol ogical , sociodemograph ic
risk factors and epidemiol ogicalch aracter. In th is sense, th is research is an ecol ogical
epidemiol ogicalstudy ofth e anal yticaltype. F orth is, datafrom confirmed and notified cases
were used inth e N otificationDisease InformationSystem ( SIN A N ) . T h e study period ranged
from 2 0 0 9 to 2 0 1 8 . A ccording to ( SIN A N ) , from 2 0 0 9 to 2 0 1 8 , 4 0 4 , 0 0 3 confirmed cases of
viralh epatitis were reported in B raz il , with 1 2 . 4 9 % ofh epatitis A cases. 3 7 . 0 6 % ofh epatitis
B and 4 8 . 2 8 % of h epatitis C . In l ine with th e survey, most cases of h epatitis A are
concentrated in th e N orth and N orth east, wh ich represent3 3 . 6 % and 3 0 . 8 % , respectivel y.
T h ese are cases confirmed according to data from IB G E, wh ich is subjectto access to basic
sanitationservices. T h e presentstudy portraysth atth e h igh estoccurrence ofh epatitisB cases
is in th e age group ( 2 0 - 3 9 years) . A ccording to PA H O , itis understood as a pre- vaccine,
wh ich spanned th e 1 9 8 0 s th rough th e earl y 2 0 0 0 s. Peopl e born during th is period woul d be
more l ikel y to be infected with th e virus. Inth e l astdecade, inB raz il , h epatitisC h asbeenth e
l eading cause ofdeath among viralh epatitis, affecting mainl y adul ts over 4 0 years. T h e
incidence ofh epatitisA remained h igh erinch il drenundertenyearsofage compared to oth er
age groups, regardl essofgender, until2 0 1 8 . T h e distributionofh epatitisB casesby age and
sex sh ows th atofth e totalaccumul ated cases, mostl y concentrated in individual s from 2 0 to
3 9 years ol d. L ack ofdiscl osure and information on h epatitis C cases make itdifficul tto
ch aracteriz e th e l
ikel y sourcesofinfection.

K eywords: H umanV iralH epatitis. Epidemiol

ogy. Publ
ich eal
th . H epatitis( A , B and C ) .
 IL U ST R A Ç Õ ES

F igura1 . Proporç õesde casosde h epatitesvirais. .................................................................... 1 5

F igura2 . T axasde incidê nciasde h epatitesvirais. ................................................................... 1 6
F igura3 . Incidê nciade casosde h epatite A . .............................................................................1 7
F igura4 . T axade detecç ã o de casosde h epatitesB . ................................................................ 1 8
F igura5 . C asosde h epatitesC segundo afaixaetá riae sexo. .................................................. 2 0
 SU M Á R IO

1 . IN T R O DU Ç Ã O ....................................................................................................................9
1 . 1 . V í rusdah epatite A .......................................................................................................... 1 1
1 . 2 . V í rusdah epatite B .......................................................................................................... 1 2
1 . 3 . V í rusdah epatite C .......................................................................................................... 1 3
2 . M etodol ogia........................................................................................................................1 5
3 . R esul tados...........................................................................................................................1 5
4 . DISC U SSÃ O ...................................................................................................................... 2 1
4 . 1 . V í rusdah epatite A .......................................................................................................... 2 1
4 . 1 . V í rusdah epatite B .......................................................................................................... 2 2
4 . 2 . V í rusdah epatite C .......................................................................................................... 2 3
5 . C O N C L U SÃ O ....................................................................................................................2 5
R EF ER Ê N C IA S..................................................................................................................... 2 6
A PÊ N DIC E1 . . ........................................................................................................................2 9
1. IN T R O DU Ç Ã O

A h epatite viralresul
ta da infl
amaç ã o do fí gado causado por uma infecç ã o viral
.
Segundo a O rganiz aç ã o M undialda Sa de ( O M S) , a h epatite viralh umana é cl
assificada pel
os
A gentes etiol
ó gicos: H epatoví rus A ( V H A ) , ví rus daH epatite B ( V H B ) , H epacivirus C ( V H C ) ,
V í rusdah epatite ( del
ta) e O rth oh epevirusA ( G ustetal
. , 1 9 8 5 ; Simmondsetal
. , 2 0 1 7 ; Z el
let
al
., 2 0 1 7 ) .
O V H A é um ví rus de R N A de fita simpl
es com 7 . 4 7 8 kb pertence à famí l
ia dos
P icornaviridae. V í rus nã o envel
opado, esfé rico, capsí deo icosaé drico com cerca de 3 0 nm de
diâ metro3 . T ransmissã o oral
- fecal
, por contato entre indiví duos ou por meio de á gua e/ ou
al
imentos contaminados. A vacina do V H A é de ví rus adaptado em cul
tura de cé l
ulas de
fibrobl
asto h umano, purificado e inativado com formal
ina e adsorvido geral
mente com
h idró xido de al
umí nio de adjuvante ( F erreira & Sil
veira, 2 0 0 6 ) . A mel
h or forma de evitar a
doenç aé mel
h orarascondiç õesde saneamento bá sico e de h igiene.
Sendo que o V H B é um ví rus de DN A circul
ar com 3 , 2 kb pertence à famí l
ia dos
H epadnav
iridae. V í rus envel
opado, esfé rico, capsí deo icosaé drico com diâ metro cerca de
4 2 nm ( X u etal
. , 2 0 1 3 ) . Em rara recombinaç ã o nã o especí fica, o genoma viralpode ser
integrado no cromossomo h ospedeiro. Isso inativa o ví rus integrado, mas pode dar à cé l
ula
h ospedeira uma vantagem repl
icativa, à s vez es l
evando ao h epatocarcinoma ( M oraes etal
.,
2 0 1 0 ) . A transmissã o ocorre atravé s de contato com o sangue ou outros fl
uidos corporais de
umapessoainfectada. Existe uma vacinacontrao V H B desde 1 9 8 1 que tem uma eficá ciade
9 0 % ( N avarro O rtega etal
. , 2 0 0 7 ) . O s famil
iares de um portador deste ví rus devem faz er a
vacinacontraah epatite B .
O V H C é um ví rus de R N A de cadeia positiva com 1 0 kb pertence à famí l
ia dos
Fl
aviviridae. V í rus envel
opado, esfé rico, com cercade 5 0 nm de diâ metro ( R oderburg etal
.,
2 0 1 6 ) . T ransmissã o atravé s de sangue contaminados. Existe um risco de 6 % de a mã e
infectada transmitir o ví rus ao feto. Este ví rus tem seis genó tipos diferentes e uma grande
capacidade de se modificar, o que dificul
ta aproduç ã o de uma vacina eficaz ( Jefferies etal
.,
2 0 1 8 ).
A h epatite viralé uma grande preocupaç ã o de sa de p bl
ica. Estima- se pel
o menos
4 0 0 mil
h õesde pessoasinfectadascronicamente porV H B e V H C mundial
mente, al
é m de 1 , 4
mil
h ã o de pessoasinfectadasanual
mente pel
o V H A ( M inisté rio daSa de, 2 0 1 8 ) . A sh epatites
viraiscrô nicas, inicial
mente sil
enciosas, demoram vá riosanosparadesenvol
vercompl
icaç ões.
A credita- se que 5 7 % doscasosde cirrose h epá tica e 7 8 % doscasosde câ ncerh epá tico estã o
diretamente rel
acionadosaosV H B e V H C ( IB G E, 2 0 1 3 ) . N asregiõescom al
taendemia, mais
de 9 0 % das crianç as sã o infectadas pel
o V H A aos 1 0 anos de idade, embora poucas
desenvol
vem compl
icaç ões ( B arata etal
. , 2 0 1 2 ) . Por fim é estimado 1 , 5 mil
h ã o de mortes
rel
acionadasà sh epatitesvirais.
 Sendo assim, é necessá rio entender as epidemias de h epatites virais e suas
particul
aridades como verificar a associaç ã o entre fatores de risco biol
ó gicos,
socioeconô micos e cará ter epidemiol
ó gico. Investigar a incidê ncia de casos confirmados de
h epatites virais nas cinco regiões brasil
eiras que util
iz am o sistema de sa de p bl
ica atravé s
dosdadosgeradospel
o Sistemade Informaç ã o de A gravose N otificaç ões( SIN A N ) .
N esta perspectiva, o trabal
h o encontra- se estruturado em sessões, inicial
mente se tem
um aparte introdutó riaque faz umabreve abordagem do que foi real
iz ado, posteriormente se
tem o desenvol
vimento, o qualtraz à tona os dados referentes as epidemias h epatites, por
conseguinte, se tem o proceder metodol
ó gico que se tratou de um estudo epidemiol
ó gico
ecol
ó gico do tipo anal
í tico, no qualobjetiva- se aval
iar as variá veis sociodemográ ficas. N a
terceirasessã o, tê m- se osresul
tadosdapesquisa, o qualse seuatravé sde um l
evantamento de
casos notificados que compreendeu desde 2 0 0 9 até o ano de 2 0 1 8 , sendo que foram
notificados no SIN A N 4 0 4 .0 0 3 casos confirmados de h epatites virais no B rasil
. F oram
notificados1 2 , 4 9 % casosde h epatite A , 3 7 , 0 6 % de h epatite B , 4 8 , 2 8 % de h epatite C . Porfim,
se tem adiscussã o dosresul
tados dapesquisaque apontouaincidê nciade caosno B rasil
, de
2 0 0 9 a2 0 1 8 , sendo um totalde 4 0 9 . 0 0 3 casosconfirmados, 1 2 , 4 9 % foram h epatite A . E para
concl
uir o trabal
h o, fiz emos a retomada do trabal
h o el
ucidando de forma sucinta as
concl
usõesobtidasmediante o estudo real
iz ado.

1.1. V í rusdah epatite A

O ví rus da h epatite A ( VH A ) pertence ao gê nero H epatoví rus, da famí l

ia
Picornaviridae e este é causadordaH epatite tipo A . O V H A é constituí do de um R N A positivo,
simpl
es e é responsá velpor doenç as infecciosas no fí gado. A proteí na 1 A l
ocal
iz ada no
H epatoví rus possui um diâ metro pequeno, com tamanh o 1 6 - 2 7 aa. Existem indí cios de uma
pequenafraç ã o de partí cul
ado R N A tercaracterí sticascom aproteí na1 A nã o cl
ivada, isso faz
com que as partí cul
as sejam encobertas e envel
opadas. A s membranas sã o removidas e
el
iminadasatravé sdo trato bil
iarparao intestino, causando ainfecç ã o ouinfl
amaç ã o. O V H A
sofre uma repl
icaç ã o no fí gado do h ospedeiro ( h omem ou macaco) , excretado pel
a bil
ee
el
iminado pel
as fez es, ocorrendo antes do iní cio dos sinais cl
í nicos de h epatite. O s sintomas
sã o doresabdominais, diarreia, icterí ciae febre ( Z el
letal
., 2 0 1 7 ) .
 A fil
ogenia util
iz ada no H epatoví rus A foi usada para identificar 5 genó tipos ( V H A -
IA , IB , IIA , IIB , IIIA e IIIB em h umanos, IV e V em primatas. O s resul
tados col
etados de
aná l
ise cl
í nicadainfecç ã o pel
os diferentesgenó tiposde V H A é porvias fecal
- oral
, atravé sde
á gua e al
imentos contaminados, baixos ní veis de saneamento bá sico e h igiene pessoal( W orl
d
H eal
th O rganiz ation, 2 0 1 7 ) . O ví rus do V H A é mais presente em crianç as, mas a transmissã o
també m se dá de contatossexuais nah omossexual
idade ( M el
lo etal
. , 2 0 1 9 ) . O diagnó stico da
infecç ã o é real
iz ado porexame de sangue, onde sã o detectadosapresenç anegativaoupositiva
de anticorpos anti- V H A IgM . O tratamento especí fico para casos de h epatite A está indicada
apenas em casos de insuficiê ncia h epá tica aguda ( B andeira et al
. , 2 0 1 8 ; W orl
d H eal
th
O rganiz ation, 2 0 1 7 ) .
A mel
h or forma de se prevenir é mel
h orando as condiç ões de h igiene e saneamento
bá sico. A vacina é composta por antí geno do ví rus da H epatite A , salde al
umí nio, amorfo,
cl
oreto de só dio ( 0 , 9 % ) , conté m neomicina, formal
deí do e fenoxietanol
. É indicada para
pessoas a partir de 1 2 meses de vida. É contraindicado para pessoas que tiveram reaç ã o aos
componentes da vacina ou em doses anteriores. A vacina nã o apresenta riscos de infecç ões e
tem cerca 1 0 % de efeitos adversos, podendo ser encontrada em unidades bá sicas de sa de
( U B S) para crianç as de 1 5 meses a4 anos, 1 1 meses e 2 9 dias de idade. A eficá cia da vacina
contra a H epatite A possui um el
evado grau de superproteç ã o, segundo uma demonstraç ã o
real
iz ada apó s dose nica da V acina A dsorvida H epatite A inativada apl
icada em 1 . 0 3 7
crianç as e adol
escentes saudá veis. Em indiví duos soronegativos, a eficá cia de dose nica
atingiu 1 0 0 % em 2 1 casos de H epatite A cl
inicamente confirmados. A soro conversã o é de
9 6 % a1 0 0 % de eficá cia( F erreira& Sil
veira, 2 0 0 5 , 2 0 0 6 ) .

1.2. V í rusdah epatite B

O ví rus da h epatite B pertence ao gê nero H epadnaví rus, famí l

ia H epadnaviridae,
causadordaH epatite B , constituí do de um genomaviralDN A dupl
o, incompl
eto e repl
icató rio
da enz ima transcriptase reversa. O s h epadnaví rus conté m um diâ metro de 4 2 - 5 0 nm, com
n cl
eo isocaedro composto porumaespé cie de proteí naprincipaloudo n cl
eo. A estruturado
nucl
eocapsí dio do ví rus da H epatite B tem cerca de 3 6 nm de diâ metro e 2 4 0 subunidades de
proteí na central
. A superproduç ã o de proteí nas da infecç ã o pel
o H epadnaví rus na superfí cie
l
ipoproteica, sã o secretadaspel
o sangue Pode serconsideradaarepl
icaç ã o do genomaem duas
etapas: entrada e saí da, no qualo genoma viralentra no n cl
eo e é convertido em DN A
fech ado, onde el
es sã o encapsidiados e sofrem a transcriptase reversa. C om isso, o DN A
resul
tante é segregado e transportado ( G ustetal
., 1 9 8 5 ) .
O ssintomasdah epatite B costumam manifestar- se apenasem fasesmaisavanç adasda
doenç a, podendo ser sil
enciosa. Q uando agravados os sinais sã o tontura, vô mitos, dor
abdominal
, febre e pel
e amarel
ados. Sã o consideradas pessoas com maior vul
nerabil
idade ao
ví rus, moradores de rua, profissionais do sexo e usuá rios de drogas. O s adul
tos sã o infectados
cronicamente pel
o ví rusdah epatite B desenvol
vendo aconh ecidacirrose oucâ ncerno fí gado.
É transmitida por contato materno, rel
aç ões sexuais sem preservativo, compartil
h amento de
objetospessoais, procedimentoscir rgicose odontol
ó gicos, transfusã o sanguí nea( L isboaetal
.,
2 0 1 2 ).
O diagnó stico é verificado pel
a presenç a do H B SA G na amostra de sangue e o
tratamento é real
iz ado com aprescriç ã o de antiviraisespecí ficos( seguido o Protocol
o Cl
í nico
de Diretriz es T erapê uticas paraH epatite B e coinfecç ões, PC DT H epatite B ) . A mel
h orforma
de se prevenir é o uso de preservativos em rel
aç ões sexuais e o nã o compartil
h amento de
objetos para uso pessoal
. O utro meio de prevenç ã o é a vacinaç ã o, principal
mente durante a
fase de gestaç ã o. Portanto, o indiví duo infectado e diagnosticado com o ví rus deve: ter seus
parceiros sexuais e famil
iares testados, vacinados , util
iz ar preservativos durante as rel
aç ões
sexuaiscaso o parceiro nã o tersido vacinado al
gumavez , cobrirferimentosousangue napel
e,
nã o ser doador de sangue e fertil
iz ador ( ó vul
o ou espermatoz oide) ( H emming etal
., 2 0 1 6 ;
L isboaetal
., 2 0 1 2 ) .
A vacinado ví rusé compostaporproteí nade superfí cie, purificado, inativado, conté m
h idró xido de A l
umí nio, cl
oreto de só dio, dil
uente em á gua, fosfato de só dio- potá ssio e borato
de só dio. Em redes p bl
icas de sa de é util
iz ada com mais de uma dose por frasco e conté m
derivado de merc rio. É indicada para pessoas de todas as faixas etá rias e, obrigatoriamente
apl
icada nas primeiras 1 2 - 2 4 h oras apó s o nascimento do recé m nascido, prevenindo assim a
h epatite crô nica e també m em gestantes nã o vacinadas contra o ví rus. É contraindicada em
pessoas que apresentaram qual
quer reaç ã o aos componentes da vacina ou desenvol
veram em
doses anteriores. A vacina possui cerca de 3 % a2 9 % de efeitos adversos apó s a apl
icaç ã o no
l
ocalpodendo ocorrer inch aç o e irritaç ã o no l
ocal
. Pode ser encontrada nos serviç os de rede
p bl
ica, vacinas( DT P- H B / h ib) paraasdosesdos2 , 4 e 6 mesesde idade. Segundo aA N V ISA
( A gencia N acionalde V igil
â ncia Sanitá ria) , a vacina contra o ví rus da H epatite B possui uma
eficá cia de soro proteç ã o igualou superior a 9 0 % , ch egando a 1 0 0 % em neonatos, crianç as e
adul
tosem risco de contrairadoenç a( M oraesetal
., 2 0 1 0 ) .

1.3. V í rusdah epatite C

O ví rus da H epatite C pertence ao gê nero H epaciví rus, famí l

ia F l
aviviridae, causador
dah epatite C , constituí do de um genomade R N A simpl
ese positivo ( Simmonds etal
., 2 0 1 7 ) .
O V H C compreende trê s proteí nas: a proteí na C do n cl
eo- capsí dio ( p1 9 - 2 1 ) e duas
gl
icoproteí nasdo envel
ope, E1 ( G p3 1 ) e capsí dio( p1 9 - 2 1 ) e duasgl
icoproteí nasdo envel
ope,
E1 ( G p3 1 ) e E2 ( G P 7 0 ) . O genomaviraldo V H C tem cercade 9 , 6 kb e 5 0 nm de diâ metro, o
n cl
eo viraltem cerca de 3 0 nm de diâ metro. O s diferentes tipos de partí cul
as encontradas em
h umanos, foram examinadas as partí cul
as de densidade mais baixa, as mais infecciosas. O
genoma do h epaciví rus engl
oba o R N A genô mico traduz ido em uma pol
iproteí na que é
rapidamente processada tanto antes quanto a pó s- traduç ã o pel
o h ospedeiro. O s sinais
pató genos da infecç ã o pel
o V H C em h umanos variam na forma subcl
í nica ( aguda e crô nica)
cirrose h epá ticae carcinomah epatocel
ular( H emmingetal
. , 2 0 1 6 ; Perone etal
., 2 0 0 8 ) .
O ví rus do V H C está em maiorpreval
ê ncia nas pessoas com idade superiora4 0 anos,
sendo originados por um do mais conh ecidos genó tipos ( tipo 1 ) no mundo, sendo responsá vel
por4 6 % de infecç õesporví rusdaH epatite C . A transmissã o do V H C pode ocorreratravé sdo
contato de sangue contaminado, equipamentos mé dicos e odontol
ó gicos, rel
aç ões sexuais
desprotegidas, transmissã o damã e parafil
h o ( menoscomum) . O uso de comida, á guae toques
nã o é umaviade transmissã o ( Pach eco etal
., 2 0 1 4 ) .
O s sintomas sã o muito raros, 8 0 % desses sintomas manifestam- se. O diagnó stico do
ví rus é geral
mente descoberto na sua forma crô nica durante a real
iz aç ã o de testes rá pidos ou
sorol
ó gicos. N aconfirmaç ã o do teste de A nti- V H C positivo é necessá rio real
iz arum exame de
carga viral( V H C - R N A ) para a confirmaç ã o da infecç ã o. O tratamento é real
iz ado apó s a
confirmaç ã o do teste sorol
ó gico e o paciente encaminh ado paraumaU nidade B á sicade Sa de
onde este recebe o tratamento com antivirais de aç ã o direta que possibil
itam a el
iminaç ã o da
infecç ã o por8 a1 2 anossemanascom taxade 9 5 % de cura. A mel
h orformade prevenç ã o é o
nã o compartil
h amento de qual
quer objeto de contato sanguí neo ( agul
h as, seringas, l
amina de
barbear) , usar preservativo durante as rel
aç ões sexuais, e obrigatoriamente mul
h eres gestantes
precisam real
iz ar os exames de pré - natalparadetectarse h á ví rus de h epatites B e C , sendo o
resul
tado positivo, mul
h eres grá vidas soropositivas só poderã o real
iz ar o tratamento apó s o
nascimento da crianç a ( G ower etal
. , 2 0 1 4 ) . N ã o existe vacinas contra a H epatite C . Existem
al
guns casos especiais na infâ ncia que ocorre em casos raros e total
mente assintomá ticos. Em
gestantes, sã o contraindicados o tratamento seja el
a aguda ou crô nica. Pacientes com doenç a
renalcrô nica, nã o h á contraindicaç ã o parao uso de antiviraisde aç ã o diretanem aal
teraç ã o da
dose dos medicamentos. Pacientescom coinfecç õespel
o H IV , o tratamento está indicado para
todos os maiores de 1 8 anos e seguem os mesmos crité rios para pacientes nã o coinfectados
pel
o ví rus da H epatite B e os casos com indicaç ã o de tratamento para a H epatite B devem
iniciá - l
o previamente com terapia antiviralde acordo com os ní veis de V H B - DN A ( M el
lo,
2 0 1 4 ).

2. M etodol
ogia

T rata- se de um estudo epidemiol

ó gico ecol
ó gico do tipo anal
í tico, no qualobjetiva-
se aval
iar as variá veis sociodemográ ficas tais como: escol
aridade, raç a, sexo, faixa etá ria e a
fonte de infecç ã o. Para a real
iz aç ã o do presente estudo foram util
iz ados dados de casos
confirmados e notificados disponí velno Departamento de Informá tica do Sistema Ú nico de
Sa de ( DA T A SU S) , segundo a regiã o de notificaç ã o, do SIN A N , obtidos via um tabul
ador
gené rico de domí nio p bl
ico denominado de T A B N ET v. 4 . 1 4 . O perí odo do estudo
compreendeuosanosde 2 0 0 9 a2 0 1 8 .

3. R esul
tados

De 2 0 0 9 a 2 0 1 8 , foram notificados no SIN A N 4 0 4 .0 0 3 casos confirmados de

h epatitesviraisno B rasil
. F oram notificados1 2 , 4 9 % casosde h epatite A , 3 7 , 0 6 % de h epatite
B, 4 8 , 2 8 % de h epatite C . F oram identificados no B rasil4 . 2 9 6 ó bitos associados à s h epatites
virais, sendo 3 6 , 6 6 % foram associados à h epatite B aguda. A distribuiç ã o proporcionaldos
casosvariaentre ascinco regiõesbrasil
eiras. A regiã o N ordeste concentraamaiorproporç ã o
dasinfecç õespel
o ví rusA ( 3 0 , 7 % ) . N aregiã o Sudeste verificam- se asmaioresproporç õesdo
ví rusC , conforme aF igura1 .

F igura1 . Proporç õesde casosde h epatitesvirais.

 F onte: SIN A N , 2 0 0 9 / 2 0 1 8 .

N o ano de 2 0 0 9 , no B rasil
, a taxa de incidê ncia de h epatite C era superior à das
demaisetiol
ogias( A e B ) , aproporç ã o do agravo apresentouumaimportante queda, atingindo
aproximadamente 1 4 milh abitantes em 2 0 1 8 . N esse mesmo perí odo, a taxa da h epatite B
apresentou comportamento simil
ar a h epatite C com decl
í nio de n mero de casos no ano de
2 0 1 6 em diante, ch egando a 1 0 milcasos confirmados aproximadamente em 2 0 1 8 ,
evidenciado naF iguraaseguir.

F igura2 . T axasde incidê nciasde h epatitesvirais.

 F onte: SIN A N , 2 0 0 9 / 2 0 1 8 .

O scasosde h epatite A concentram- se, em suamaioria, nasregiõesN orte e N ordeste

do paí s, que representam 3 3 , 6 % e3 0 ,8 % respectivamente de todos os casos confirmados no
perí odo de 2 0 0 9 a 2 0 1 8 . A s regiões Sudeste, Sule C entro- O este abrange 1 9 % , 8 , 4 % e8 ,3 %
dos casos do paí s, respectivamente. Segundo as U nidades da F ederaç ã o, A maz onas, Pará e
R io de Janeiro sã o os estados que mais concentram casos de h epatite A , com 9 , 8 % , 8 , 8 % e
8 % de todos os casos do paí s, respectivamente, enquanto Espí rito Santo é o estado que
apresentao menorvol
ume de casosnotificados, total
iz ando 0 , 4 % .
N o perí odo de 2 0 0 9 a2 0 1 8 , aproporç ã o de casosde h epatite A no sexo mascul
ino foi
de 5 4 , 8 5 % , e no sexo feminino, de 4 5 , 1 5 % . C om rel
aç ã o aos casos notificados no ano de
2 0 1 8 , a proporç ã o entre indiví duos do sexo mascul
ino foi de 6 8 , 8 6 % , e de 3 1 , 1 4 % entre
indiví duosdo sexo feminino.
A incidê nciade h epatite A permaneceumaisel
evadaem crianç asmenoresde dez anos
de idade em rel
aç ã o à s outras faixas etá rias, independentemente do sexo, até o ano de 2 0 1 8 .
Dos casos acumul
ados de h epatite A no paí s, aquel
es ocorridos nessa faixa etá ria
correspondem a 3 0 , 6 1 % ( 2 0 0 9 a 2 0 1 8 ) . Entretanto, em 2 0 1 8 , as maiores taxas ocorreram
entre osindiví duosnafaixaetá riade 2 0 a3 9 anos( F igura3 ) .
F igura3 . Incidê nciade casosde h epatite A .
 F onte: SIN A M , 2 0 0 8 / 2 0 1 9 .

N o perí odo de 2 0 0 9 a2 0 1 8 , foram notificados1 4 9 . 7 0 7 casosconfirmadosde h epatite

B no B rasil
; desses, a maioria está concentrada na regiã o Sudeste ( 3 3 , 6 % ) , seguida das
regiões Sul( 3 1 , 9 % ) , N orte ( 1 5 , 0 % ) , N ordeste ( 1 0 , 6 % ) e C entro- O este ( 8 , 9 % ) , segundo a
T abel
a1 ( F igura 1 ) . Entre 2 0 0 9 e 2 0 1 2 , as taxas de detecç ã o de h epatite B no B rasil
apresentaram poucas variaç ões, entretanto, h ouve um aumento dos n meros de casos,
atingindo aproximadamente 3 3 milh abitantes no anos de 2 0 1 3 e 2 0 1 4 , conforme aponta a
( F igura2 ) .
Segundo as U nidades da F ederaç ã o, Sã o Paul
o, Paraná e R io G rande do Sulsã o
estados que mais concentram casos de h epatites B , com 2 0 , 5 % , 1 2 , 5 % e9 ,9 % de todos os
casos do paí s, respectivamente. Enquanto, R io G rande do N orte, Piauí e A mapá que
apresentam osmenoresvol
umesde casosnotificados0 , 4 % , 0 , 3 % e0 , 2 % respectivamente.
Do totalde casosde h epatite B notificadosde 2 0 0 9 a2 0 1 8 , 8 1 . 2 7 5 ( 5 4 , 3 % ) ocorreram
entre h omens. Entre 2 0 0 9 e 2 0 1 8 , a raz ã o de sexos ( M : F ) variou entre 1 1 e 1 3 h omens para
cadadez mul
h eres. A staxasde incidê ncia, tanto em indiví duosdo sexo mascul
ino quanto do
sexo feminino, vê m apresentando tendê nciade quedadesde 2 0 1 5 .

F igura4 . T axade detecç ã o de casosde h epatitesB .

 F onte: SIN A M 2 0 0 9 / 2 0 1 8 .

A distribuiç ã o dos casos detectados de h epatite B segundo faixa etá ria e sexo mostra
que, do totalde casosacumul
ados, amaioria se concentrouentre indiví duos de 2 0 a 3 9 anos
( 4 5 ,5 % doscasos) . Em 2 0 1 4 , o maiorpercentualde casosnotificadosocorreuentre aspessoas
de 4 0 a5 9 anos( 1 2 , 4 % doscasos) .
A distribuiç ã o proporcionaldos casos segundo raç a/ cor, em 2 0 1 8 , mostrou maior
concentraç ã o entre as pessoas de raç a/ cor autodecl
arada branca ( 4 5 , 4 % ) , seguida da parda
( 4 2 , 1 % ) , preta ( 1 0 , 5 % ) , amarel
a ( 1 , 3 % ) e indí gena ( 0 , 7 % ) , descrito na T abel
a 2 no material
supl
ementar.
A informaç ã o sobre o ní velde instruç ã o dos indiví duos notificados com o ví rus da
h epatite B foi registrada como “ ignorada” em um percentualmé dio de 2 9 , 1 % dos casos
acumul
ados. Dentre os casos com essa informaç ã o disponí vel
, observa- se que maioria dos
casos acumul
ados, em ambos os sexos, ocorreu em pessoas que tinh am ensino mé dio
compl
eto ( 1 , 8 % ) , em oposiç ã o aos indiví duos que decl
araram anal
fabetismo, os quais
apresentaram o menorpercentualde casos( 1 , 8 % ) .
Entre os casos notificados no SIN A N no perí odo de 2 0 0 9 a 2 0 1 8 , 9 4 , 2 % incl
uem a
informaç ã o sobre a forma cl
í nica definida. N esse perí odo, verificou- se que a principalforma
cl
í nica quando da confirmaç ã o dos casos foi a crô nica, representando 8 1 , 8 % do total
. Os
casos agudos representaram 1 2 , 3 % , e os ful
minantes, 0 , 1 % . Q uando aval
iadas as formas
cl
í nicassegundo asfaixasetá rias, verificou- se que oscasosde h epatite B agudosal
canç aram
maiorproporç ã o entre osjovense adul
tos, ch egando a4 8 , 9 % doscasosentre vinte e trintae
nove anosde idade ( T abel
a3 do materialsupl
ementar) .
De 2 0 0 9 a2 0 1 8 , foram notificadosno B rasil1 9 5 . 0 3 9 casosde h epatite C com um dos
marcadoresanti- V H C ouV H C - R N A reagente. N aaná l
ise dadistribuiç ã o doscasoscom anti-
V H C e V H C - R N A reagentes por regiões, 5 0 , 6 5 % destes ocorreram no Sudeste, 3 2 , 1 8 % no
Sul
, 8 ,1 9 % no N ordeste, 4 , 5 9 % no N orte e 4 , 3 9 % no C entro- O este ( F igura 1 ) . Em 2 0 1 8 , as
capitais com os maiores casos confirmados de h epatite C , destaca- se Sã o Paul
o, R io G rande
do Sule R io de Janeiro com 3 5 % , 2 0 , 6 % e8 , 8 % respectivamente. L evando em consideraç ã o
somente oscasosconfirmados de h epatite C , temos 5 7 % ( 1 1 1 . 0 7 0 ) ocorreram em indiví duos
do sexo mascul
ino e 4 3 % ( 8 3 . 8 9 3 ) em indiví duosdo sexo feminino.
Em todo o perí odo, observa- se que os casos notificados de h epatite C ocorreram, em
suamaioria, nafaixaetá riaacimade 4 0 anos, essatendê nciatambé m é observadaem ambos
ossexos( F igura5 ) .

F igura5 . C asosde h epatitesC segundo afaixaetá riae sexo.

F onte: SIN A M , 2 0 0 9 / 2 0 1 8 .

Em 2 0 1 8 , entre oscasosque incl

uí ram ainformaç ã o referente à raç a/ cor, 5 8 , 9 % foram
referidos como brancos 2 9 , 6 % pardos, 1 0 , 1 % pretos, 1 , 0 % amarel
os e 0 , 3 % indí genas. Em
rel
aç ã o à escol
aridade de todos os casos notificados, 3 3 , 4 % dos registros tê m a informaç ã o
registrada como “ ignorada”. A maioria possuí a ensino mé dio compl
eto com 1 7 , 0 % . O s
indiví duosanal
fabetosrepresentavam 1 , 5 % de todososcasos.
A principalformacl
í nicadoscasosde h epatite C notificadosno SIN A N foi acrô nica
– acimade 8 7 , 1 % doscasosem todasasfaixasetá rias. O percentualde casosful
minantesfoi
de até 0 , 2 % e nã o apresentou grandes variaç ões ao l
ongo do perí odo anal
isado. Q uanto à
prová velfonte ou mecanismo de infecç ã o, ressal
te- se a fal
ta de informaç ã o em 5 5 , 7 % dos
casos notificados, tornando difí cila caracteriz aç ã o das prová veis fontes de infecç ã o.
V erificou- se que o maior percentualde prová velfonte de infecç ã o foi referente ao uso de
drogas ( 1 1 , 6 % ) , seguido de transfusã o sanguí nea ( 1 0 , 1 % ) e de rel
aç ã o sexualdesprotegida
( 9 , 4 % ) . Em 2 0 1 8 , aproporç ã o de infecç õesporviasexual( 1 0 , 1 % ) foi superiorao percentual
de infecç ões rel
acionadas ao uso de drogas ( 9 , 2 % ) , e a proporç ã o de infecç ões por via
transfusionalfoi de 7 , 0 % .

4. DISC U SSÃ O

4 . 1 . V í rusdah epatite A

N o B rasil
, de 2 0 0 9 a2 0 1 8 , de um totalde 4 0 9 . 0 0 3 casosconfirmados, 1 2 , 4 9 % foram
h epatite A . A principalvia de infecç ã o do V H A é o contato fecal
- oral
, inter- h umano ou
atravé s comida e á gua contaminadas. A dicione à transmissã o a estabil
idade do V H A no
ambiente e a al
ta quantidade de ví rus presente nas fez es dos indiví duos infectados.
T ransmissã o parenteralé incomum, mas pode ocorrer se o doador estiver na fase de viremia
do perí odo de incubaç ã o. O resul
tado está rel
acionado à reduç ã o da infraestrutura de
saneamento bá sico e dascondiç õesde h igiene praticado ( Popul
aç ã o B rasil
eira, 2 0 1 8 ) .
A incidê ncia de h epatite A permaneceu maior em crianç as menores de dez anos em
comparaç ã o para outras faixas etá rias, independentemente do sexo, até 2 0 1 8 . Dos casos
cumul
ativos de h epatite A no paí s, os que ocorreram nessa faixa etá ria representam 3 0 , 6 1 %
(2 0 0 9 a 2 0 1 8 ) . Q ue está em acordo com o B rasil
, 2 0 1 5 , porque as regiões com mais
probl
emas de infraestrutura de saneamento tratamento de á gua, as pessoas sã o expostas ao
V H A em idades mais precoces, apresentando subcl
í nicas ou formas icterí cia da doenç a. Em
muitoscasos, ah epatite A é autol
imitadae benigna, com gravesinsuficiê nciah epá ticaaguda
que ocorre em menos de 1 % dos casos. Em rel
aç ã o a este estudo, a maioria dos casos de
h epatite A está concentradanasregiõesN orte e R egiõesdo nordeste do paí s, que representam
3 3 ,6 % e 3 0 , 8 % , respectivamente, de todososcasosno perí odo de 2 0 0 9 a2 0 1 8 ( IB G E, 2 0 1 3 ) .
Esses resul
tados estã o de acordo com os dados do IB G E acesso a serviç os de
saneamento bá sico, pois ainda é um desafio no norte e nordeste do B rasil
, de acordo com
dados da Pesquisa N acionalpor A mostra de Domicí l
ios C ontí nuos - C aracterí sticas de
R esidentes e F amí l
ias. A s duas regiões permanecem abaixo da mé dia nacional de
abastecimento de á gua, col
etade esgoto e l
ixo ( W orl
d H eal
th O rganiz ation, 2 0 1 7 ) .

4.1. V í rusdah epatite B

O B ol
etim Epidemiol
ó gico da H epatite V iraldo M inisté rio da Sa de do B rasil
,
publ
icado em 2 0 1 8 , fornece uma visã o geraldos casos confirmados de h epatite B de 1 9 9 9 a
2 0 1 7 , e os resul
tados obtidos confirmam os ach ados do presente estudo. Isso mostra que a
maioria casos confirmados de V H B estã o no sudeste, seguidos pel
os paí ses sul
, norte,
nordeste e C entro- O este ( Popul
aç ã o B rasil
eira, 2 0 1 8 ) . T ambé m neste bol
etim, estratificando
osdadosde 2 0 0 7 a2 0 1 7 , h á umamaior preval
ê nciade casosno sexo mascul
ino ( 5 4 , 4 % ) , na
faixa etá ria de 2 5 a 3 9 anos ( 3 6 , 8 % ) . Em 2 0 1 7 , h ouve um maior concentraç ã o de casos
confirmados em brancos autodecl
arados ( 4 6 , 5 % ) , seguidos por pardos, pretos, amarel
os e
indí genas, com 4 1 , 2 % , 1 0 , 1 % , 1 , 5 % e 0 , 7 % , respectivamente ( IB G E, 2 0 1 3 ) . Estes dados,
mais uma vez , corroboram os ach ados deste estudo, em que a maioria dos indiví duos sã o
h omens, com idadesentre 2 0 e 3 9 anose brancosautodecl
arados( B arataetal
., 2 0 1 2 ) .
A O rganiz aç ã o Pan- A mericanadaSa de ( O PA S) rel
ataque, emborao n mero de as
mortes por h epatite estã o aumentando gl
obal
mente, novas infecç ões por V H B estã o em
decl
í nio e a O M S vincul
a esse reduç ã o da ocorrê ncia para aumento da cobertura vacinal
contra esse ví rus em crianç as ( W orl
d H eal
th O rganiz ation, 2 0 1 7 ) . N isso N esse sentido, é
possí velrel
acionarafaixaetá ria( 2 0 a3 9 anos) com amaiorocorrê nciade C asosde h epatite
B encontradosneste estudo, com o que aO PA S entende como pré - vacina, que abrange dé cada
de 1 9 8 0 até o iní cio de 2 0 0 0 . A s pessoas nascidas nesse perí odo teriam maior probabil
idade
de infectado com o ví rus.
B andeira etal
. ( 2 0 1 8 ) , em seu estudo, rel
atam que a h epatite B foi a segunda mais
rel
atada em M inas G erais de 2 0 1 0 a 2 0 1 7 , com 3 9 % do total
; destes, a principalvia de
transmissã o foi sexual
, seguidade transfusã o. O sautoresobservam aimportâ nciadah epatite
causada pel
o V H B e V H C devido ao grande n mero de infectados e à cronicidade potencial
dos patol
ogias causadas por esses ví rus. O Estado de M inas G erais pertence ao Sudeste
R egiã o do B rasil
, que neste estudo apresenta o maior percentualde casos de h epatite B , e
entre oscasosrel
atados, agrande maioriadospacientesapresentavah epatite crô nica( 8 1 , 8 % ) .
A O PA S ratifica a importâ ncia da prevenç ã o, diagnó stico precoce, tratamento e
atenç ã o à s h epatite como forma de impedir a evol
uç ã o da cronicidade da doenç a, como a
cirrose e câ ncer de fí gado. Q ue em 2 0 1 8 foi considerada a quarta principalcausa de
mortal
idade mascul
ina e a sé tima causa principalde mortal
idade por câ ncer feminino nas
A mé ricas, que é um notá velp bl
ico probl
ema de sa de ( C enters for Disease C ontroland
Prevention, 2 0 1 5 ) .
Estudo real
iz ado em uma cidade de M inas G erais mostra as principais causas de
V H B contaminaç ã o ( C enters for Disease C ontroland Prevention, 2 0 1 5 ) . N este estudo, os
autoresobservam que, entre osinfectados, 1 9 , 8 % rel
ataram tertrê soumaisparceirossexuais,
enquanto 1 0 , 7 % rel
ataram ter contato sexualcom h epatite Portadores do ví rus B e 5 , 4 %
rel
ataram ter contato ocupacionalcom pacientes com V H B . Estes dados demonstrar a
rel
evâ ncia da ocorrê ncia de campanh as educativas sobre a h epatite B , bem como como o
despertardainé rciaintel
ectualdapopul
aç ã o sobre adoenç a( F erreira& Sil
veira, 2 0 0 5 ) .

4.2. V í rusdah epatite C

N a l
timadé cada, ah epatite C tem sido aprincipalcausade morte no B rasilentre os
ví rush epatite, afetando principal
mente adul
tosacimade 4 0 anos. O B ol
etim Epidemiol
ó gico
da H epatite V iral
, publ
icado pel
o M inisté rio da Sa de do B rasil
, publ
icado em 2 0 1 2 , rel
ata
que entre 2 0 0 0 e 2 0 1 1 , 3 0 . 9 3 1 mortesporh epatite C , 1 6 . 8 9 6 como causasubjacente e 1 4 . 0 3 5
como causaassociadacausa, foram rel
atadosno Sistemade Informaç õessobre M ortal
idade, a
maioriano Sudeste ( 5 7 , 5 % ) e Sul( 2 5 , 5 % ) ( B arataetal
., 2 0 1 2 ) .
A infecç ã o pel
o V H C é basicamente transmitida atravé s do sangue. A maioria das
operadoras foi infectada transfusões real
iz adas antes de 1 9 9 2 ( quando nã o h avia testes
especí ficos para detecç ã o de ví rus em bancos de sangue) ou compartil
h ando agul
h as e
seringas, especial
mente entre usuá rios de drogas injetá veis ( C enters for Disease C ontroland
Prevention, 2 0 1 5 ) . N osEstadosU nidos, nos l
timoscinco anos, 6 0 % das2 5 a4 0 . 0 0 0 pessoas
que se tornaram infectados pel
o V H C o adquiriram atravé s do uso de drogas injetá veis.
O bservamos neste estudo que 5 5 , 7 % dos casos notificados nã o sabem a origem da infecç ã o
( transmissã o durante a gravidez , sexo desprotegido ou uso de sangue contaminado em
materiais domé sticos ou h ospital
ares sã o al
guns possibil
idades) . C omo as notificaç ões nã o
estã o compl
etas, é impossí veldetal
h ar quais sã o as principais fatores de risco para nossa
popul
aç ã o ( F erreira& Sil
veira, 2 0 0 5 ) .
5. C O N C L U SÃ O

A incidê ncia de h epatite A permaneceu maior em crianç as menores de dez anos em

comparaç ã o para outras faixas etá rias, independentemente do sexo, até 2 0 1 8 . A mel
h or
maneirade prevenirsurtosde H A V é mel
h orarascondiç õesde saneamento e h igiene.

Enquanto as mortes gl
obais por h epatite estã o em ascensã o, novas infecç ões por
H B V estã o em decl
í nio graç as a aumento da cobertura vacinalcontra ví rus entre crianç as. A
distribuiç ã o dos casosde h epatite B detectados de acordo com aidade e o sexo mostram que,
do totalde casos acumul
ados, a maioria del
es concentrado entre 2 0 e 3 9 anos. A
principalapresentaç ã o cl
í nica dos casos de h epatite C notificados no SIN A N foi crô nica
8 7 ,1 % dos casos em todas as faixas etá rias. Em rel
aç ã o à prová velfonte ou mecanismo de
infecç ã o, nó sdestacamosafal
tade informaç ã o em 5 5 , 7 % doscasosnotificados, dificul
tando a
caracteriz aç ã o as prová veis fontes de infecç ã o. M é todos mol
ecul
ares para a determinaç ã o do
genó tipo do ví rusdah epatite C .
R EF ER Ê N C IA S

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